Analyse de la prévalence des AVC au Maroc : le rôle des facteurs socioéconomiques et comportementaux

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1 UNIVERSITE HASSAN II Faculté des Sciences Juridiques Economiques et Sociales De Casablanca Master économétrie appliquée à la modélisation micro et macroéconomique Mémoire pour l obtention du master Sous le thème : Analyse de la prévalence des AVC au Maroc : le rôle des facteurs socioéconomiques et comportementaux Réalisé par : Melle. GHIZLANE HAZZAMI Sous la direction de : Mr. FOUZI MOURJI et de Mr. El Alaoui Faris El Mostapha ANNEE UNIVERSITAIRE : 2009/2010 1

2 SOMMAIRE : Introduction générale : Chapitre I : Analyse de la prévalence des AVC au Maroc Section I : Les Caractéristiques socioéconomiques et l état de santé Section II : L analyse de l effet des facteurs socioéconomiques et comportementaux sur la prévalence des AVC au Maroc II.1 : Définition des AVC et facteurs de risque II.2 : Données internationales sur la mortalité par AVC II.3 : Prévalence des AVC au Maroc II.3.1 : La transition démographique et épidémiologique au Maroc II.3.2 : Les objectifs de l enquête et les résultats globaux II.3.3 : Revue de littérature sur les liens entre AVC et facteurs socioéconomiques et comportementaux et médicaux. II.4 : Résultats d Analyse multicritères II.4.1 : La prévalence des AVC et les données démographiques II.4.2 : L effet des facteurs socioéconomiques II.4.3 : L Hygiène de vie et la prévalence des AVC II : Comportement des individus (tabac, pratique sport) Distinguer tabac et pratique du sport pr avoir II.431 et II.432 II.4.4 : L effet des facteurs médicaux de risques Conclusion du chapitre I 2

3 Chapitre II : Modélisation de l impact des déterminants socioéconomiques et comportementaux sur la survenance des AVC Section I : L analyse des effets directs I.1 : Présentation du modèle I.2 : Description des variables utilisées et de l échantillon I.3 : Les tests d hypothèses I. 4 : Analyse des résultats des estimations économétriques Section II : L analyse des déterminants de la prévalence : la prise en compte des effets indirects II.1 : Présentation des deux modèles et des variables retenues II.2 : Analyse des résultats des estimations Conclusion du chapitre II Conclusion générale Bibliographie Annexe 3

4 Introduction générale : Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) constituent une des premières causes de décès et d'invalidité chez les adultes dans le monde entier, également une des principales causes d'hospitalisation. Cette maladie représente ainsi un véritable fardeau pour la société, d'autant plus que ses séquelles entraînent souvent des incapacités et handicaps importants et parfois très graves pour 50% des personnes atteintes. Bien que la mortalité attribuable aux AVC ait diminué au cours des dernières années, les AVC s'avèrent tout de même un problème important de santé publique, et le phénomène de vieillissement de la population ne pourra désormais qu'accentuer ce problème. Les AVC provoquent 5,5 millions de morts et la perte de 49 millions d'années de vie ajustées sur l'incapacité dans le monde chaque année. Dans les pays développés, ils sont la deuxième plus fréquente cause de décès chez les hommes et les femmes après les maladies cardiaques. Dans les pays en développement, les deux tiers de tous les décès se produisant maintenant sont dus aux accidents vasculaires cérébraux. Les estimations suggèrent qu en l'année 2020, les AVC seront la deuxième cause de décès dans le monde et l'une des cinq principales causes d'handicaps. Le Maroc est sérieusement menacé par les maladies cardiovasculaires qui constituent un enjeu épidémiologique. Parmi celles-ci, on trouve les accidents vasculaires cérébraux qui constituent actuellement un véritable problème de santé au Maroc, à l'instar des autres pays du monde, pour des raisons telles que la fréquence des facteurs de risque vasculaires : le tiers de la population marocaine est hypertendu ; il y a 3 millions d'obèses dans le pays ; et le diabète touche plus d'un million et demi de Marocains. Ceci est dû au mode de vie «malsain» de la population marocaine, engendré par les comportements associés à la modernisation et l'urbanisation. Dans la présente étude, nous chercherons à explorer plus précisément les liens qui existent entre les facteurs socio-économiques et comportementaux de la population marocaine et la prévalence des AVC. Dans le premier chapitre, on analysera la prévalence des AVC, en étudiant sa répartition selon une analyse multicritères, et en s appuyant sur une revue des écrits, qui montre les liens entre les facteurs socioéconomiques, comportementaux 4

5 et les AVC. Le deuxième chapitre, sera consacré à la Modélisation économétrique de la survenance d un AVC en fonction des caractères socio-économiques et comportementaux, où nous analyserons les risques, et nous quantifierons leurs impacts sur la survenance de cette maladie. 5

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7 Section I : Caractéristiques socioéconomiques et état de santé Selon la définition donnée par l Organisation Mondiale de la Santé OMS 1978 : «La santé n est pas seulement une absence de maladie ou d infirmité, mais un état de bien-être global, physique, psychique, social, écologique et spirituel». Cette notion présente l'intérêt d'insister sur les différentes dimensions de la santé et rend compte de l entité complexe qu est la santé, influencée par l interaction de nombreux facteurs. Ces facteurs sont, d une part, caractéristiques de l individu proprement dites: facteurs génétiques, physiologiques, habitudes de vie ; d autre part, des facteurs émanant de l environnement familial, social, politique: systèmes sanitaires, éducatifs et de protection sociale, contextes socio-économiques, écologiques et culturels. Chacun de ces facteurs est d une manière ou d une autre, et à divers degrés, lié au statut socioéconomique. Cette notion rend compte aussi de l influence significative des facteurs socio-économiques sur la santé. D après Blane D le statut socioéconomique au cours de la vie entière démontre un lien causal avec la santé. Cette théorie causale part de la supposition que le statut socio-économique via des facteurs intermédiaires a une influence sur l état sanitaire (N. Bossuyt et H. Van Oyen 2001). Ces facteurs intermédiaires forment les facteurs de comportement et les habitudes de vie comme les habitudes alimentaires, le comportement vis-à-vis du tabac, les activités physiques, le comportement vis-à-vis des risques et l'utilisation des préventions en matière de santé es facteurs de structure, qui comprennent entre autre les conditions matérielles dans le travail et l'habitat, la situation financière individuelle et l'assurance maladie ; ainsi que les facteurs psychosociaux qui ont aussi une influence sur la santé. Sous cette dénomination on inclut d'une part les facteurs stressants (tels que life-events) et d'autre part les mécanismes allant avec ces facteurs de stress tels que la manière individuelle de recevoir les évènements et le réseau social. De manière générale, et d après les résultats de plusieurs études, les caractéristiques socio-économiques des individus ou de leur milieu de vie, tant durant l'enfance qu'à l'âge adulte, sont reconnues comme exerçant une influence sur leur santé, Seeman TE, Crimmins 7

8 E. 2001, et plus particulièrement sur le risque de développer une maladie cardiovasculaire ou un accident vasculaire cérébral. Et selon Jérôme Martinez, Robert Pampalon (2003), parmi les caractéristiques souvent associées à une incidence et à un taux de mortalité plus élevés suite à un AVC, on retrouve un faible revenu, un manque de scolarité et l 'appartenance à une catégorie socioprofessionnelle non qualifiée. Les lignes qui suivent seront consacrées à une analyse approfondie des liens qui existent entre les facteurs socioéconomiques, comportementaux et les facteurs médicaux de risque, et la prévalence des accidents vasculaires cérébraux. Section II : L analyse de l effet des facteurs socioéconomiques et comportementaux sur la prévalence des AVC au Maroc II.1 : Définition des AVC et facteurs de risque II.1.1 : Présentation des AVC L OMS définit un accident vasculaire cérébral comme un déficit neurologique focal causé par une atteinte d un ou de plusieurs vaisseaux sanguins cérébraux. Si les symptômes durent plus de 24 heures, on parle d une attaque ischémique transitoire (AIT), s ils persistent plus de 24 heures d un accident vasculaire cérébral ou d une apoplexie. En fait, il se produit lorsque les vaisseaux sanguins, qui alimentent le cerveau par le sang transportant l oxygène et les nutriments, éclatent ou sont bloqués par un caillot de sang ou par d autres particules. Le blocage ou la rupture des vaisseaux entraînent un arrêt du transport du sang à une ou à plusieurs parties du cerveau. Dépourvues d oxygène, les cellules nerveuses dans la partie affectée du cerveau meurent après quelques minutes de leur privation. Comme elles sont irremplaçables, la partie du corps sous leurs commandes arrête de fonctionner créant ainsi ce qu on appelle un ou des handicaps qui sont souvent permanents. Les accidents vasculaires cérébraux peuvent être hémorragiques ou ischémiques. Ceux classés ischémiques sont causés par un manque de sang au cerveau engendré par des caillots de sang ou autres particules. Ils sont subdivisés en deux sous-catégories qu on appelle la thrombose et l embolie. 8

9 La thrombose et l embolie cérébrales sont les AVC les plus fréquents, représentant environ 70 à 80 % de tous les AVC. La thrombose se produit lorsqu un caillot de sang ou une particule se forme le long de la paroi vasculaire et bloque la circulation sanguine dans des artères conduisant du sang dans une partie du cerveau. Ces caillots sont, par ailleurs, souvent formés dans des artères endommagées par l athérosclérose. L embolie, quant à elle, survient spécifiquement lorsqu un embole (caillot errant ou tout autre matériel non dissous) transporté par la circulation sanguine obstrue une artère causant ainsi un infarctus cérébral. L embolie la plus fréquente est causée par un caillot de sang formé, durant la fibrillation auriculaire, dans la chambre haute du cœur (souvent l oreillette gauche) ou dans une paroi malade d une artère du cou. De façon générale, les emboles peuvent se produire n importe où dans le corps; ceux qui se logent dans une artère cérébrale causant un AVC, sont appelés des emboles cérébraux. On estime que les emboles sont responsables d environ 20 % de tous les AVC. Les accidents vasculaires cérébraux de nature hémorragique, représentant 5 à 20 % de tous les accidents vasculaires cérébraux, sont causés par l échappement du sang des vaisseaux sanguins. Ils sont également subdivisés en deux sous-catégories : l hémorragie cérébrale et l hémorragie sous-arachnoïdienne. Ces dernières sont causées, comme mentionné précédemment, par une rupture des vaisseaux sanguins. On appelle hémorragie sousarachnoïdienne (HSA) un saignement non contrôlé dans le liquide céphalorachidien, la région entre le cerveau et le crâne. La cause la plus courante de l HSA est la rupture d un anévrisme, souvent associée à l hypertension artérielle. L hémorragie intracérébrale est causée par des saignements dans le tissu profond du cerveau. 9

10 II.1.2 : les facteurs de risques : L OMS définit le risque comme la probabilité d un résultat indésirable, ou un facteur qui augmente cette probabilité (Organisation mondiale de la santé 2002). Les facteurs qui affectent ou modifient la survenance d un événement sont appelés les facteurs de risque. La notion de facteur de risque en termes épidémiologiques est apparue en 1961 avec l'étude de Framingham qui a principalement étudié le retentissement des taux de cholestérol, de l'hypertension et du tabagisme sur une population donnée, La présence chez l'individu de certains facteurs augmente la possibilité de développer une maladie donnée. Dans le cas des accidents vasculaires cérébraux, le risque est la probabilité individuelle d avoir ces accidents. Les facteurs de risque sont évalués chez les groupes de personnes en comparant le taux de l événement (de l apparition de la maladie) chez une population exposée aux facteurs de risque avec celui chez une population qui ne l est pas. Plusieurs facteurs de risque sont associés de façon directe ou indirecte à la survenance des accidents vasculaires cérébraux. Ces facteurs sont divisés en deux grandes catégories : les facteurs de risque non modifiables comme l âge et le sexe, les antécédents familiaux ; et les facteurs de risque modifiables comme l hypertension artérielle, le diabète, les maladies cardiaques, l hypercholestérolémie et les habitudes de vie. Il existe d autres facteurs de risque directs et indirects qui influencent la survenance des accidents vasculaires cérébraux, par exemple : pour les facteurs directs, la consommation excessive d alcool et de drogue ; pour les facteurs indirects, l obésité et l inactivité physique, qui augmentent principalement le risque des maladies cardiaques et par ailleurs les accidents vasculaires cérébraux (Fondation des maladies du cœur du Canada, 1998). II.2 : Données internationales sur la mortalité par AVC I1 a été clairement démontré que l accident vasculaire cérébral contribue de manière significative à la mortalité et à la morbidité partout à travers le monde. L'OMS montre que les taux de mortalité par accident vasculaire cérébral en 2002 ont été plus élevés dans plusieurs pays des Caraïbes et que la proportion des décès attribuables aux AVC entres les différents pays de la région allant de 3% de tous les décès au Pérou à 11% au Trinidad et Tobago. 10

11 Dans une étude comparative internationale, les taux les plus élevés chez les hommes et les femmes ont été observés en Europe orientale, à l ile Maurice et en Trinidad et Tobago. Dans l Europe occidentale, la mortalité par AVC au Portugal a été nettement plus élevée et en Pologne ce taux était nettement le plus faible. L Amérique centrale et l Amérique du sud représentée par l argentine, le chili et l'uruguay, ont déclaré des taux environ deux fois plus élevées que ceux observés en Europe occidentale et au Mexique. Cuba a aussi noté des taux de mortalité par AVC relativement élevés, même s ils étaient deux fois inférieurs à ceux observés au Trinidad et Tobago. Les taux de mortalité par AVC les plus bas ont été enregistrés en Suisse, au Canada, aux Etats-Unis, en France et en Australie pour les deux sexes. «Cinzia Sarti, Daiva Rastenyte 2000» Au Canada, le taux de mortalité par un accident vasculaire cérébral a baissé d'environ 50 % depuis 20 ans pour atteindre le niveau actuel de 50 décès pour habitants par an, ce qui représente 7 % de toutes causes de mortalité. Cette baisse de la mortalité par accident vasculaire cérébral est attribué tant à une amélioration de la survie après un accident vasculaire cérébral qu'à une baisse de l'incidence. La gestion des facteurs de risque et la promotion de la santé ont toutes deux joué un rôle dans la baisse de l'incidence. Une autre étude a montré que la mortalité par les maladies vasculaires cérébraux a diminué au cours des 30 dernières années dans la plupart des pays d'amérique latine (il est stable au Mexique et au Venezuela). Cette baisse a été moins prononcée que celle observée au Canada et aux États-Unis, entraînant une mortalité par AVC étant de deux à quatre fois plus élevé en Amérique latine en l an Les raisons du recul de la mortalité ne sont pas connues, bien qu elles puissent être liées à la baisse de l'incidence des AVC associé à un meilleur contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaires. Rodriguez T, Malvezzi M, Chatenoud L, et al Selon une autre étude menée en Brésil, le taux de mortalité standardisé a diminué entre 1980 et 2000 passant de 68,2 à 40,9 pour habitants. La baisse a concerné les 2 sexes et toutes les tranches d âges, et a touché les régions qui sont socio-économiquement avancés. Cette baisse n est pas seulement expliquée par le contrôle des facteurs de risques classiques chez les sujets à risque élevé, mais aussi par une amélioration générale des conditions de santé, les progrès technologiques et l amélioration des soins dans la phase aigu de l AVC. André C, Curioni CC

12 II.3 : Prévalence des AVC au Maroc Après avoir présenté des données sur la mortalité par AVC au niveau mondial, on passera maintenant à l analyse de la prévalence des accidents vasculaires cérébraux au Maroc, qui sont apparus suite à une transition démographique et épidémiologique qu à connu le Maroc durant ces dernières années. II.3.1 : La transition démographique et épidémiologique au Maroc Le Maroc a connu une transition démographique avancée où le régime démographique de la population marocaine a profondément changé en un demi-siècle et a eu tendance à évoluer, avec une certaine accélération, sur les pas des pays à transition accomplie. C est en 1994 que le Maroc est entré en pleine transition démographique. Quand on examine l évolution croissante de la population marocaine âgée de 60 ans et plus par rapport à la population totale, d après les différents recensements nationaux effectués, on constate qu entre 1960 et 1994, c est-à-dire en 34 ans, cette population a plus que doublé (2,3 fois) avec une augmentation moyenne de individus de 60 ans et plus par an. «W.B. Chraïbi 2003» Le taux d'accroissement annuel moyen a est passé de 2,58% au cours de la période à 1,38% entre le recensement de 1994 et celui de L accroissement démographique est plus prononcé au milieu urbain qu'au rural. La population urbaine s'est accrue, entre les deux derniers recensements, à un rythme annuel moyen de 2,1%, tandis que la population rurale s est accrue de 0,6%. Tableau 1: population légale du Maroc aux recensements de 1960 à 2004 et taux d accroissement annuel Année Population totale Taux d accroissement % , , , , ,38 Accroissement global depuis ,17 12

13 Source : Haut Commissariat au Plan, rapport national sur le recensement général de la population et de l habitat, caractéristiques démographiques et socio-économiques de la population (année?). Les changements structurels majeurs qui sont intervenus au niveau de la pyramide des âges de la population sont liés à: L augmentation de l'espérance de vie à la naissance (EVN) qui n était que de 49,1 ans en 1967 (47,3 ans pour les femmes et 48,2 ans pour les hommes) atteint 71,8 ans (73 ans pour les femmes et 71,8 ans pour les hommes) en Le taux brut de mortalité a régressé de 20,8% en 1960 à 5,5% en 2003 grâce, en partie, à l'extension de la santé préventive (campagnes de vaccination, prévention contre les maladies hydriques...). et le recul de la fécondité (2,5 enfants par femme en 2004 contre 7,2 en 1962). Se poursuivraient, à l'avenir, selon les projections du Centre d'etudes et de Recherches Démographiques (CERED) par : une baisse de la part de la tranche 0-15 ans d'âge dans la population totale de 29,6% en 2004 à 22,3% en 2024 ; une progression de 62,7% en 2004 à 64,7% en 2024 de la part de la tranche d'âge ans dans la population totale ; un accroissement de la part de la tranche d'âge 60 ans et plus dans la population totale de 7,7% en 2004 à 12,9% en Cette transition démographique poussée par le développement socio-économique et l'amélioration de la santé de la population marocaine a mené le Maroc vers un vieillissement progressif de la population qui a donnée une transition épidémiologique, qui l'oblige à faire face à un double fardeau de la mortalité, dite de la «double charge» qui selon «rapport sur les perspectives du Maroc à l horizon 2025», veut dire que les maladies non transmissibles (MNT), telles que l hypertension artérielle, les maladies cardio-vasculaires, le diabète sucré, certains cancers, des affections psychiques, les lésions traumatiques, viennent s'ajouter aux maladies transmissibles qui continuent de sévir malgré les efforts déployés afin de réduire leurs incidences et éliminer ou éradiquer quelques unes d entre elles telles que le paludisme et bilharziose. 13

14 Par conséquent, le système de santé doit désormais être capable de faire face simultanément à toutes les maladies courantes, quel que soit leurs origines. Cette transition ressort clairement à travers l analyse des causes de décès prématurés en milieu urbain, classées selon les grands groupes de maladies, où la part du groupe I 1 n a cessé de régresser depuis plusieurs années passant de 50% en 1980 à 25% en 1990 et à 12% en 2003 alors que pour la même période, celles du groupe II 2 est passée respectivement de 40% à 67% puis à 81%. «Plan d action santé » Tableau 2 : Evolution par grand groupe de maladies, des causes de décès déclarées en milieu urbain ( ) Groupes de maladies Groupe I : maladies transmissibles, maternelles, maternelles et de la période périnatale Groupe II : maladies non transmissibles Groupe III 3 : traumatismes Source : rapport de synthèse de l étude de la charge de morbidité globale au Maroc, volume I ; Ministère de la santé, DPRF, septembre 2000 graphique Le Royaume du Maroc a mis, en collaboration avec l Organisation mondiale de la Santé (OMS), un système de surveillance épidémiologique. Ce dernier est basé sur un processus de décentralisation par la création des Observatoires Régionaux d Epidémiologie (ORE)/ Cellules Provinciales d Epidémiologie (CPE) et le renforcement de leurs compétences. Parmi les objectifs de ces structures, la création des bases de données locales, la détection précoce des phénomènes épidémiques, réaction locale rapide et adéquate aux épidémies, et l instauration de l utilisation des données pour la prise de Décision et l Action au niveau Local et Régional. 1 Groupe I : Maladies transmissibles, maternelles et de la période périnatale : groupe qui reflète en quelque sorte les maladies les plus communément rencontrées dans les pays en développement et qui sont liées essentiellement aux mauvaises conditions d'hygiène, la malnutrition, l'insuffisance de l'accès à l'eau potable et à l'assainissement, l'analphabétisme, la fécondité élevée...etc. 2 Groupe II : Maladies non transmissibles : groupe qui reflète des maladies dites de «progrès» qui sont la conséquence du stress et des modes de vie et comportements liés aux différentes mutations sociales que subit la population des pays industrialisés. 3 Groupe III : Traumatismes : il s'agît d'un regroupement de tout le chapitre qui concerne les lésions traumatiques et les empoisonnements qui sont la aussi des phénomènes qui s'accentuent avec le développement industriel et le changement dans? les modes de vie et comportement. 14

15 La SE au Maroc repose essentiellement sur la déclaration obligatoire des maladies aux autorités sanitaires. Cette déclaration est régie par : Le décret royal 4 n du 17 Rabii I 1387 (26 juin 1967), portant loi rendant obligatoire la déclaration de certaines maladies prescrivant les mesures prophylactiques propres à enrayer les maladies ; l'arrêté du ministre de la santé publique n du 30 Choual 1415 (31 mars 1995) fixant les modalités d'application du décret royal sus cité ; Les arrêtés du ministre des affaires sociales n du 6 rajab 1418 (6 novembre 1997) et celui du ministre de la santé n du 3 ramadan 1421 (30 novembre 2000) qui ont complété successivement l'arrêté du ministre de la santé publique n (sus cité). Liste des maladies à déclaration obligatoire : Maladies soumises au règlement sanitaire international ; Maladies pouvant donner lieu à des poussés épidémiques : (La diphtérie, Le tétanos, La rougeole, Le paludisme, La tuberculose) ; Autres maladies à déclaration obligatoire. Les autorités marocaines ont élaboré un cahier de charge, sous forme d un travail épidémiologique prospectif qui donnera des éléments objectifs pour une connaissance précise de la prévalence et de l incidence des AVC au Maroc. Les lignes qui suivent seront consacrées à la présentation des résultats globaux issus des traitements de la base de données de l enquête sur les accidents vasculaires cérébraux (AVC) au Maroc. II.3.2 : Les objectifs de l enquête et les résultats globaux Cette enquête a été réalisée sur les AVC entre février et avril 2009, et a porté sur ménages marocains de la région de Rabat Salé Zemmour Zaer et du Grand Casablanca (milieu urbain), à partir d un questionnaire qui contient 3 volets : ménage : il donne des informations sur les caractéristiques sociodémographiques, l hygiène de vie, caractéristiques du logement et l alimentation des membres du ménage ; 4 Promulgué dans le B.O du 5 Juillet 1967, p:

16 santé : il essaie de déterminer les cas présumés ; fiche médicale : des malades AVC. La comparaison entre la population enquêtée et l ensemble de la population Marocaine a permis de conclure que notre échantillon est assez représentatif au niveau de la structure démographique et socio-économique (cf. le rapport de restitution de l étude / 19 et 20 Juin 2009 / Université Mohamed V - Souissi. Cette étude initiée par le Pr. El Alaoui Faris Mustapha et réalisée par une équipe supervisée par le Pr. Mourji Fouzi a reçu le soutien financier de l acdémie Hassan II des sciences et techniques voir également le rapport final soumis par l équipe à l académie). Pour ces ménages, on a individus dont 127 cas ont eu un accident vasculaire cérébral. Le tableau ci-dessous présente la prévalence des AVC par les grands groupes d âges selon le sexe de l individu et le milieu de résidence. On note que toutes les analyses seront faites sur la population de plus de 15 ans, qui est une population à risque et que les prévalences sont exprimées pour habitants. Tableau 3 : prévalence des AVC par tranches d âge, milieu de résidence et sexe de l individu de 85 Total Urbain : Homme 37,09 0,00 48,61 54,88 430, , , ,10 228,92 Femme 0,00 35,74 0,00 269,40 373, , ,77 0,00 244,11 Total 17,96 19,36 22,05 163,13 403, , , ,79 236,83 HP & B : Homme 0,00 0,00 0,00 0,00 888, , , ,22 303,49 Femme 119,62 0,00 0,00 254,45 0, , ,41 0,00 292,40 Total 62 0,00 0,00 123,92 485, , , ,84 Rural : Homme 81,50 0,00 70,03 257, ,5 2184, , ,1 412,12 Femme 0,00 53,79 0,00 552,49 451, , ,42 0,00 276,54 Total 40,25 27,26 34,05 399,64 746, , , ,70 344,06 NB : Tableau élaboré par nos soins à partir de la base constituée. Les résultats montrent que la prévalence des AVC augmente avec l âge, ce qui confirme que ce dernier est un facteur de risque des AVC. On constate aussi qu entre la tranche d âge (45-54) et (55-64) on passe d une prévalence de 163,13 à 403,05 en milieu 16

17 urbain, de 123,92 à 485,44 en précaire et de 399,64 à 746,27 en milieu rural. Ce qui confirme que le risque de développer un AVC augmente après l âge de 55 ans. La prévalence des AVC dans le milieu rural (344,08) est la plus élevée comparativement à celle enregistrée pour l habitat précaire et bidonville (297,84) et le milieu urbain (236,83). Or selon la littérature, les ruraux ont moins de risque de développer un AVC par rapport aux personnes qui habitent le milieu urbain et l habitat précaire et bidonville, puisque les personnes habitant le milieu rural ont moins de chance d avoir des facteurs de risque des AVC. Essayons tout d abord de voir est-ce que cette différence de prévalence entre urbains, précaires et ruraux est statistiquement significative : H0 : indépendance des 2 variables (milieu de résidence et AVC) H1 : les 2 variables ne sont pas indépendants. On trouve un Chi2 de Pearson égal à avec Pr = 0.139, donc nous concluons au rejet de H1, ce qui nous permet de dire que la différence de prévalence entre les 3 milieux n'est pas statistiquement significative. Afin d expliquer cette différence, on suppose qu elle est dû peut être aux problèmes liés aux structures par âges différentes entre les populations à comparer (Urbain/Précaire/Rural). Et pour corriger l effet de l âge, nous allons utiliser la méthode de standardisation, que l on va présenter dans la partie II.3. Enfin, on remarque qu autant les hommes que les femmes peuvent avoir un accident vasculaire cérébral, mais les hommes sont plus susceptibles de développer un AVC que les femmes, que ça soit en milieu rural ou en habitat précaire et bidonville. Alors qu en ce qui concerne le milieu urbain on a le taux de prévalence des femmes est supérieur à celui des hommes. Nous allons voir si cette différence de prévalence entre sexe est statistiquement significative en calculant le Chi-deux. H0 : indépendance des deux variables (sexe et AVC). H1 : les deux variables ne sont pas indépendantes. On trouve que Chi2 égal à et Pr = 0.365, On peut conclure à partir de là qu il y a une indépendance entre le sexe et la prévalence de l AVC. Essayons alors de trouver une explication à cette différence de prévalence. 17

18 Le fait qu on a un taux de prévalence des femmes supérieur à celui des hommes au milieu urbain, pourrait faire penser que dans la population urbaine de 55ans et plus, qui est une population à risque, la part des femmes est supérieure à celle des hommes, alors qu en réalité on a autant d hommes (51,36%) que de femmes (48,64%). On peut donc conclure que l âge n explique pas cette différence entre hommes et femmes et on suppose qu il y a d autres facteurs qui l expliquent tels que les facteurs médicaux de risques des AVC, ou encore le mode de vie. Faisons à présent une analyse de la prévalence des AVC par facteurs médicaux de risque (HTA, diabète, maladie cardiaque) selon le milieu de résidence et le sexe de l individu. Tableau 4: Prévalence des AVC selon les facteurs de risques, milieu de résidence et sexe de l individu Urbain HTA Diabète m. cardiaque m. système nerveux Homme 2350, , , ,14 Femme 1182, , ,00 593,47 Total 1531, , , ,86 HP & B Homme 3846, , , ,34 Femme 1421, , ,18 - Total 2222, , ,73 515,46 Rural Homme 4870, , , ,60 Femme 1607,72 938, ,02 874,12 Total 2688, , , ,79 NB : Tableau élaboré par nos soins à partir de la base. D après les résultats du tableau ci-dessus, on constate que les taux de prévalence des hommes sont supérieurs à ceux des femmes pour tous les facteurs de risques (HTA, diabète, maladie cardiaque, et maladies du système nerveux) et à la fois en milieu urbain, en précaire 18

19 et aussi en milieu rural. On constate aussi que le taux de prévalence de la maladie cardiaque est le plus élevé suivi de l HTA ensuite le diabète et la maladie du système nerveux. Les résultats de ce tableau, nous permettent de rejeter l hypothèse selon laquelle les femmes urbaines ont plus de facteurs de risques des AVC que les hommes urbains, et de conclure que ni l HTA, ni le diabète, ni les maladies cardiaques, ni les maladies du système nerveux n expliquent la différence quant au taux de prévalence des femmes urbaines par rapport aux hommes urbains, sachant aussi que 0% des femmes habitant le milieu urbain fument. Ce qui nous mène à dire qu il y a d autres facteurs liés au mode de vie qui expliquent cette différence comme la sédentarité, l obésité, le stress et aussi l utilisation des contraceptifs oraux. Ces résultats globaux requièrent une analyse approfondie basée sur la prise en compte de plusieurs facteurs isolément ou simultanément. Avant de procéder à cette analyse, nous nous appuyons sur une revue des écrits qui nous a identifié les facteurs socioéconomiques et comportementaux qui influent sur la prévalence des AVC. II.3.3 : Revue de littérature sur les liens entre AVC et facteurs socioéconomiques et comportementaux D après plusieurs études (donner ref????), l'apparition d'un AVC chez un individu n'est cependant pas le fruit du hasard et l'on reconnaît maintenant le rôle d'un grand nombre de facteurs de risque, parmi ceux-ci on trouve le rôle des facteurs démographiques, socioéconomiques et comportementaux qui paraît central que ce soit directement ou indirectement, à travers les habitudes de vie. On note aussi que certaines études ont démontré que les hommes et les femmes issus de groupes socio-économiques inférieurs ont plus de chance de mourir d'un AVC avant d'atteindre la vieillesse. Les associations entre le statut socioéconomique et la mortalité par accidents vasculaires cérébraux ont été observés aux États-Unis, en Australie, en Angleterre et au Pays de Galles (considéré comme un ensemble), et aux pays nordiques (suède, Norvège, Danemark). Une vaste étude de cohorte des Etats-Unis au cours de décrit les rapports de taux de mortalité AVC en utilisant quatre groupes professionnels pour désigner le statut socio-économique. Pour les hommes qui appartiennent au dernier groupe socio-économique, 19

20 le taux de mortalité par accident vasculaire cérébral était de 2,25 (IC 95% 2,14-2,37) fois plus élevé que le taux du groupe socio-économique le plus haut. Pour les femmes dans le groupe socio-économique le plus faible, le taux était de 1,53 (1,44-1,62) fois supérieur aux femmes qui appartiennent au groupe socio-économique le plus élevé. Et d après A. Kaplan (1993), la hausse des taux de mortalité des accidents vasculaires cérébraux dans les groupes qui ont un statut socio-économique inférieur est sans doute lié à plusieurs facteurs. En règle générale, les groupes socio-économiques inférieurs sont plus fréquemment exposés aux facteurs de risque des accidents vasculaires cérébraux, y compris l'hypertension, la consommation excessive d'alcool, la consommation de tabac, et l'embonpoint. En outre, il a été suggéré que les groupes socio-économiques inférieurs ont moins d accès aux services qui sont importants à la détection précoce et le contrôle de l'hypertension. Maintenant on va traiter les facteurs liés au statut socioéconomique chacun à part, on se basant sur une revue des écrits. Les facteurs démographiques : Age et sexe : L âge tout d abord, se révèle un facteur de risque primaire relié aux AVC. Le risque de faire un accident vasculaire cérébral augmente dramatiquement avec l âge (Fondation des maladies du cœur du Canada, 1998). Et selon des études le risque d AVC double presque à chaque décennie après l âge de 55 ans. La prévalence des AVC chez les hommes est supérieure à celle des femmes, mais bien que le risque soit plus élevé chez l homme, plus de femmes que d'hommes meurent d'un AVC chaque année, en raison d'une espérance de vie plus longue. Milieu de résidence : Certaines études ont relevé la présence de variations territoriales bien particulières dans l'incidence et la mortalité par AVC. Au Royaume-Uni, les régions nord et nord-ouest du Pays de Galles connaissent des taux de mortalité par AVC plus élevés que le sud-est du pays, et en Écosse, les taux de mortalité semblent être plus faibles dans les milieux ruraux que dans les milieux urbains «Starr JM, Brenda T 1996». Les raisons de ces disparités territoriales ne 20

21 sont pas encore pleinement connues, mais on accorde toutefois une certaine part de responsabilité aux différences démographiques, socio-économiques et d'habitudes de vie ainsi qu'aux différences d'accès aux soins, notamment entre les milieux urbain versus rural. «Elliott P 1997». Une enquête de population à grande échelle a été menée par des auteurs chinois Xue GB, Yu BX, Wang XZ «1991», Afin de préciser le degré de dommage, et les caractéristiques de la distribution de l'avc en Chine. Les taux de prévalence étaient beaucoup plus élevés dans les villes que dans les zones rurales, et beaucoup plus élevés chez les hommes que chez les femmes. L'incidence, la prévalence et la mortalité augmentent avec l'âge. D après une autre étude menée en chine continentale, les personnes vivant dans les zones urbaines ont une prévalence plus élevée d'accident vasculaire cérébral indépendamment des niveaux de SSE. Mais les urbains ont plus accès aux soins de santé ce qui leur permettent d aboutir à une meilleure survie après un accident vasculaire cérébral et pourrait en partie expliquer les écarts de prévalence entre les zones urbaines et rurales. Fei Xu, Lap Ah Tse «2008» La race et / ou mode de vie et facteurs de risque: Les noires et certains afro-américains ont les taux de mortalité et d'incidence des AVC les plus élevés par rapport aux blancs, par exemple dans Atherosclerosis Risk in Communities study (ARIC), les noirs avaient une incidence de 38% plus élevée d'accidents vasculaires cérébraux que les blancs «Wayne D. Aaron R. 1999» et les raisons possibles de la forte incidence et des taux de mortalité des accidents vasculaires cérébraux chez les Noirs sont liées à une forte prévalence de l'hypertension, l'obésité et le diabète sucré au sein de cette population. «Giles WH, Kittner SJ, Hebel JR, et al 1995» 21

22 Les facteurs socio-économiques : Type d occupation : Le type d occupation a un effet négatif sur le taux de mortalité par AVC et a fait l objet de plusieurs recherches aux USA et au pays de l'europe du Nord afin d'analyser le lien entre le statut socioéconomique et le taux de mortalité par AVC, parmi elles celle menée par E. Kunst 1998, qui a démontré que le taux de mortalité par AVC en Angleterre et au Pays de Galles, en Finlande, en Norvège, en France et au Portugal était très élevé chez les personnes ayant une occupation manuelle que chez les personnes ayant une occupation non manuelle. Cette différence était relativement importante en Angleterre et au Pays de Galles, dans le groupe d'âge ans où le risque de décès par AVC dans la classe professionnelle manuel étaient 4,23 fois plus élevé par rapport à la classe non manuelle, et relativement faible en Suède, en Norvège, au Danemark, en Italie et en Espagne. Les différences de mortalité ont été intermédiaires aux États-Unis, en France et en Suisse. Dans une autre étude australienne, S. Bennett 1996 a constaté que les hommes exerçant des professions manuelles ont été 60% plus susceptibles de mourir d'un AVC que ceux exerçant des professions libérales. L'étude de Rotterdam qui a porté sur des femmes âgées a constaté que celles exerçant une activité manuelle présentent un risque significativement plus élevé d'avoir un accident vasculaire cérébral celles exerçant une activité non manuelle. Selon L. Hart, J. Hole, G. Smith 2000, une forte association a été observée entre la classe sociale du père et la mortalité par les accidents vasculaires cérébraux, d après une analyse faite sur 5765 hommes âgés entre 35 et 64 ans. Les hommes qui exercent une activité manuelle et dont les pères exerçaient une activité manuelle avaient presque le double du taux de subir un AVC comparativement aux hommes exerçant une activité non-manuelle. Le Revenu: Le revenu fournit un accès aux biens et aux services, y compris une éducation de qualité et des soins médicaux, qui permettent de se protéger contre les maladies. Cependant, un faible revenu peut refléter l influence d une mauvaise santé. 22

23 D après K. Asplund 2005 jusqu à 68% de la variation des taux de mortalité par accidents vasculaires cérébraux dans les pays d Europe peut s'expliquer par des variations du produit intérieur brut de la nation, avec une mortalité au pays à faible revenu comme la Russie et la Lettonie étant deux fois plus élevée que celle des plus riches comme la Suisse et la France. Education: Plusieurs études se sont basées sur l éducation comme proxy du statut socioéconomique et ont démontré qu il y a une relation inverse entre le niveau d instruction et le risque de subir un accident vasculaire cérébral. Selon E. Kunst 2004, qui a mené une étude longitudinal sur 10 pays européens à savoir la Finlande, Norvège, Danemark, Angleterre / Pays de Galles, Belgique, Suisse, Autriche, Italie (Turin), Espagne (Barcelone), et Espagne (Madrid) pour évaluer l'association entre le niveau d'éducation et la mortalité par les AVC. Dans l'ensemble, les hommes et les femmes ayant un faible niveau d'instruction avaient environ 26% à 28% un risque plus élevé de mourir d'un accident vasculaire cérébral que ceux qui ont un moyen ou un haut niveau d'éducation. Toutefois, dans toutes les populations, les différences des taux absolus augmentent avec l'âge et étaient plus importantes chez ceux âgés de plus de 75 ans. Les facteurs comportementaux : Tabac : De nombreuses études épidémiologiques ont montré que le tabagisme est un facteur de risque important des accidents vasculaires cérébraux. L étude de Framingham a été parmi les premières à évaluer la relation entre l usage de tabac et les AVC. Le risque relatif d'accident vasculaire cérébral chez les gros fumeurs (plus de 40 cigarettes par jour) était le double de celui des fumeurs légers (moins de dix cigarettes par jour) avec un risque relatif pour le groupe de fumeurs de 1,4 pour les hommes, 1,6 pour les femmes comparés au groupe non-fumeurs. Les résultats des études supposent que le risque est d autant plus élevé que la consommation de cigarettes est importante, mais que les différences de risque entre fumeurs et non fumeurs se limitent au court-terme. La différence de risque s atténue significativement deux années après avoir cessé de fumer. Après quelques années (l intervalle varie de 5 à 6 ans selon l étude et dépend du degré de 23

24 tabagisme antérieur), la différence de risque disparaît quel que soit l âge de début de consommation de tabac et atteint le même niveau que celui des personnes n'ayant jamais fumé. Donc Il ne semble pas y avoir d'effet relié à l'âge puisque l'arrêt du tabagisme entraîne une baisse du risque chez les personnes tant jeunes qu'âgées. Dans une méta-analyse de 32 études distinctes, Shinton et Beevers 1989 ont présenté des preuves solides d'un excès de risque d'avc chez les fumeurs de cigarettes et disent que les AVC devraient donc être ajoutés à la liste des maladies liées au tabagisme. Le risque relatif global d'avc associé à la consommation de cigarettes était de 1,5 (intervalle de confiance 95% 1,4 à 1,6). 24

25 Activité physique: L'activité physique est extrêmement intéressante pour l organisme, et elle exerce une influence bénéfique sur les facteurs de risque de l'athérosclérose en réduisant la pression artérielle, et permet une plus grande perte de poids. Elle rehausse le cholestérol HDL et réduit le cholestérol LDL, diminue l inflammation, améliore la sensibilité à l insuline et donc diminue le taux de sucre dans le sang. L exercice est associé à des choix relativement positifs au mode de vie, ce qui permet de préconiser l arrêt de la cigarette, promouvoir un mode de vie propice et maintenir un poids corporel sain. De tels changements permettraient ensuite d améliorer le profil des facteurs de risque de l accident vasculaire cérébral. Afin de tester l'hypothèse que l'inactivité physique est associée au risque d'avc accru chez les femmes et les hommes, plusieurs auteurs ont analysés cette liaison. Parmi eux F. Gillum, E. Mussolino 1996 qui ont montré que chez les femmes blondes, le taux d'incidence d'avc était plus élevé parmi celles qui ont déclaré de faibles niveaux d'activité de loisirs, intermédiaire parmi celles déclarant une activité modérée, et le plus bas parmi celles qui déclarent un niveau d'activité élevé. Alcool: Plusieurs études ont montré que la consommation d'alcool a été associée à un risque accru d'avc. D après une étude sur la population chinoise, la prévalence de la consommation d'alcool était associée à une augmentation de l'incidence et la mortalité par accident vasculaire cérébral. Cependant, l'effet de la consommation d'alcool sur le risque d'avc était inférieur à celui de l'hypertension. Jiang He, Michael J. Klag (1995) Une analyse écologique a constaté que les niveaux de consommation d'alcool ont été significativement et positivement corrélés à la mortalité par accidents vasculaires cérébraux dans 17 pays. Satoshi Sasaki, Xin-Hua Zhang (1995) 25

26 D'après une autre analyse écologique faite sur 46 préfectures du Japon, la consommation d'alcool était significativement corrélée à la mortalité par AVC. H Ueshima, T Ohsaka and S Asakura (1986) Les facteurs médicaux de risque : L hypertension artérielle : La tension artérielle est la force créée quand le cœur pompe le sang. Quand une personne a l'hypertension, le cœur doit pomper plus fort et les vaisseaux sanguins sont sous une pression accrue, ce qui peut mener aux lésions des vaisseaux et à l'accident vasculaire cérébral. L'hypertension est également associée à un plus grand risque de maladie cardiaque et des lésions aux niveaux des reins. Le risque ajusté selon l'âge chez les hypertendus, comparativement aux normo-tendus, est de 3,1 pour les hommes et de 2,9 pour les femmes. Par ailleurs, le risque d'accident vasculaire cérébral s'accroît avec une élévation, systolique ou diastolique, de la tension artérielle. On définit l'hypertension systolique isolée comme une tension artérielle systolique égale ou supérieure à 160 mm Hg et une tension diastolique inférieure à 90 mm Hg. (Les maladies cardiovasculaires et AVC au canada). L hypertension a été identifiée comme le principal facteur de risque d'avc, est considérée comme le plus puissant des facteurs de risque des AVC, quel qu en soit le type, ischémique ou hémorragique, ainsi que d autres complications vasculaires cérébrales. On considère qu entre la moitié et les 3/4 des AVC touchent des sujets précédemment hypertendus, et on sait que le traitement de l HTA réduit ce risque de complications. Et il a été supposé que l'amélioration du traitement de l'hypertension est une des principales raisons de la récente accélération de la baisse de la mortalité par accident vasculaire cérébral. «Klag MJ, Whelton PK 1993» Dans une analyse écologique de 35 populations du projet MONICA de l'oms 1994, la prévalence de l'hypertension était indépendamment associée à la mortalité par un AVC. Maladies cardiaques : Selon American Stroke Association, «Les gens souffrant de problèmes cardiaques sont deux fois plus risqués d'avoir un AVC que ceux qui ne souffrent d aucune maladie 26

27 cardiaque». La Fibrillation auriculaire (une évolution rapide, manque de coordination de battre des cavités supérieures du cœur), en particulier, augmente le risque d'accident vasculaire cérébral. La crise cardiaque est aussi la principale cause de décès chez les survivants d'un AVC. Obésité : Elle est évaluée par l indice de masse corporelle (poids/taille²) (IMC). Les normales sont de 20 à 25 chez l homme et de 19 à 24 chez la femme. On parle de surpoids lorsque l IMC est supérieur à 27 et d obésité au-delà de 30. L obésité est dite morbide pour des IMC supérieur à 40. Par ailleurs, cette obésité peut être de type gynoïde ou androïde. C est la répartition androïde des graisses, avec l augmentation de la masse grasse intra-abdominale, qui augmente le plus le risque cardiovasculaire en général et les accidents vasculaires cérébraux en particulier. Cependant, la prévalence de l'obésité augmente avec l'âge, et augmente la tension artérielle, la glycémie et des lipides sanguins. Sur la base de ces associations seules, il n'est pas étonnant que l'obésité soit liée à un risque accru d'avc. Toutefois, plusieurs grandes études supposent que l'obésité abdominale ou la circonférence abdominale (< 102 cm chez l homme et < 88 cm chez la femme.), plutôt que l'imc ou l'obésité générale, est plus étroitement liée au risque d'avc. «Walker SP, Rimm EB Diabète : Les personnes atteintes du diabète de type 1 ne peuvent pas produire d insuline, et chez celles qui sont atteintes du diabète de type 2, la production d insuline est limitée et n est pas efficace. Les gens diabétiques n'ont pas un contrôle normal de leurs taux du sucre dans le sang, et la concentration du sucre qui résulte de cette condition peut causer des dommages au niveau du système neurologique et des vaisseaux sanguins. Le diabète de type 2 est un facteur de risque pour les AVC pour 2 raisons : il augmente la prévalence de l athérosclérose et la prévalence d autres facteurs de risque comme l HTA, l obésité et l hyperlipidémie. «Goldstein LB, Adams R, Becker K et al. 2001». Les hommes diabétiques connaissent un risque de décès par accident vasculaire cérébral qui est 6 fois plus élevé que celui des non-diabétiques; chez les femmes, le risque de décès est multiplié par un facteur de 8,2 chez les diabétiques par rapport aux non-diabétiques. Des décès attribuables à 27

28 un accident vasculaire cérébral chez les hommes et chez les femmes, 16% et 33%, respectivement, sont imputables au diabète. L hypercholestérolémie : Il y a différents types de cholestérol dans le corps. Si le cholestérol du sang est aux niveaux malsains, il peut mener aux lésions des parois des vaisseaux sanguins. Les analyses sanguines peuvent montrer si le LDL est trop haut ou si le HDL est trop bas. La relation entre une élévation du taux de cholestérol sanguin et la cardiopathie ischémique est connue depuis longtemps, et a fait l objet de plusieurs études qui ont permis de démontrer que des niveaux élevés de triglycérides, des lipides ou de graisses qui circulent dans le sang, augmentent le risque d'accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire, et ont révélé que des niveaux plus élevés de HDL, le soi-disant «bon» cholestérol, ont été associés à un risque réduit d'avc. Ainsi, l utilisation des médicaments réduisant le cholestérol et les triglycérides, appelés statines, peut réduire le risque d AVC. L étude menée en Suède, qui a concerné une population de hommes et femmes âgés de 35-54ans entre 1974 et 1980, Monique-Verschuren (1995) a constaté une forte association positive entre le cholestérol et la mortalité coronarienne et les maladies cardiovasculaires à la fois chez les hommes et chez les femmes. II.3 : Résultats d Analyses multicritères II.3.1 : Les AVC et les données démographiques Parmi les facteurs qui affectent ou modifient la survenance des AVC, on trouve les facteurs sociodémographiques tels que l âge, le sexe et le milieu de résidence dont on a analysé l impact sur la survenance des accidents vasculaires cérébraux dans la section II.2.2. La méthode de standardisation va permettre de corriger l effet de l âge pour les résultats préalablement présentés. La standardisation comme outil de comparaison : L un des principes de base de l analyse de la situation sanitaire est la comparaison d indicateurs de santé, entre les sous-groupes d une même population ou entre deux populations ou plus, ou bien à différents moments dans une même population. Cela permet 28