Transcription

1 Erreur d administration d insuline analysée avec la méthode REMED EPSMR Septembre 2009 Anne-céline Ballet

2 Présentation d un cas suivant la méthode REMED Une REMED c est quoi? Revue d une Erreur MEDicamenteuse en plusieurs étapes Reconstitution de la chronologie des évènements Analyse des documents afférents au cas Identification des produits de santé incriminés Caractérisation de l erreur médicamenteuse Diagnostic et hiérarchisation des causes et facteurs contributifs Construction du scénario Analyse des mesures de «rattrapage» Identification des mesures d amélioration et leur priorisation Rédaction d un compte rendu d analyse approfondi

3 Les circonstances Un infirmier du pavillon Ylang vient à la pharmacie mercredi 16/09 récupérer le traitement de M. Paul. Le traitement a été délivré lundi 14/09 au pavillon JASMIN Le préparateur demande de récupérer le traitement à JASMIN «nous avons tout délivré sauf l insuline apportée par la famille dimanche» L infirmier récupère les traitements à JASMIN dont un stylo d HUMALOG MIX 50 et fait son injection (22ui) (dextro dextroà 2.67). Il rappelle la pharmacie car à la validation il réalise son erreur : il a injecté HUMALOG MIX 50 alors que c est HUMALOG MIX 25 qui est prescrite 22UI Humalog mix UI insuline rapide 16.5 UI insuline intermédiaire 22 UI Humalog mix UI rapide 11 UI intermédiaire

4 Enquête Stylo apporté par la famille Erreur de prescription du médecin MIX 25 au lieu de MIX 50? Appel de l infirmière libérale et du médecin traitant qui confirment tous les 2 que le patient reçoit bien de l insuline Humalog MIX 25 D où vient ce stylo d HUMALOG MIX 50?

5 Enquête Consultation de l historique des sorties de la pharmacie Stylo délivré à Jasmin en juin 2009 pour un autre patient C est donc ce stylo entamé depuis 3 mois, sans date d ouverture et patient unique qui a été utilisé pour l injection d insuline de Paul On retrouve bien à Jasmin, le stylo d HUMALOG 25 apporté par la famille On aurait pu s arrêter là.

6 Enquête On reprend la feuille de traitement les 2 feuilles de traitement 1 avec le traitement psychiatrique correctement administré ; 1 avec le traitement somatique Patient entré le samedi 12/09/2009 à 18H30 en état d agitation aigue, mis en chambre d isolement Le 12/09/2009 au soir compte tenu de son agitation, il ne reçoit pas son injection de LEVEMIR Les insulines (levemir 0/0/14 et humalog mix 25 22/0/0) sont apportées par la famille le dimanche 13 vers 12h Insulines injectées le 13/09/2009 mais rien le 14 et le 15/09 Patient transféré le 15/09 à Ylang sans ses traitements Aucun traitement somatique administré le 15/09 (gardenal 1/0/0, lamictal 1/0/0, amlor 1/0/0, bipréterax 1/0/0)

7 Caractérisation des erreurs Administration de la mauvaise insuline périmée d un stylo d un autre patient ERREUR D ADMINISTRATION ERREUR DE MEDICAMENT QUALITE DU MEDICAMENT NON-CONFORME Omission d administration de traitements majeurs Pas d antiépileptique 1 journée Pas d antihypertenseur : 1 journée Pas d insuline pendant 2 jours OMISSIONS D ADMINISTRATION

8 Gravité et conséquences pour le patient Glycémie perturbée ++ Patient sous surveillance glycémique dextro à 2.67g/l le 16/09 à 9h / Dextro à 3.14 le 16/09/ à 12h vu Dr pour prescription Actrapid ; rattrapage ok Pas de crise d épilepsie Pas de crise hypertensive Pas de coma hyperglycémique Grade D : Une erreur s'est produite et a provoqué une surveillance accrue pour le malade mais sans dommage pour le malade Grade E : Une erreur s'est produite et a motivé un traitement ou une intervention en provoquant un préjudice temporaire pour le malade

9 Facteurs favorisants ou contributifs Etat clinique du patient à l admission : agitation aigue nécessitant la mise en chambre d isolement. Patient malgache qui ne parle pas français Traitement psychiatrique et somatique prescrits sur 2 feuilles différentes [non habituel] Défaut de communication au sein du pavillon Jasmin puisque les insulines du patient ne seront pas injectées le lundi oubli Transfert de pavillon : Oubli de remettre la prescription avec les traitements somatiques (remise le lendemain) Les traitements non remis Défaut de communication sur la pathologie du patient transféré

10 Facteurs favorisants ou contributifs L IDE d ylang ne recontrôle pas la prescription avant de faire son injection d insuline il fait confiance Mauvaises pratiques : on ne note pas les dates d ouverture sur les stylos d insuline Confusion facile entre Humalog mix 25 et mix 50 les stylos sont quasiment identiques

11 Les mesures d amélioration Respect du protocole d administration des médicaments - Contrôle de l ordonnance et du médicament (dénomination, date d ouverture, péremption) avant d administrer - Vigilance et pas d excès de confiance - Noter les dates d ouvertures sur les stylos ou flacons et les renvoyer à la pharmacie après 30 J Problématique des traitements personnels : préciser sur la feuille de traitement «traitement du patient» quand ceux-ci ci ont été remis Mieux organiser les transferts inter-unités : meilleure communication et faire suivre le traitement

12 Les propositions d amélioration pour éviter que cela ne se reproduise Numéroter les feuilles de traitement ; organiser la prescription par pathologie mais ne pas faire 2 prescriptions Sensibiliser les équipes à la notion de médicaments essentiels ; défaut de connaissance des médicaments : Rappel accès Base de données facile

13 Conclusion Au départ on pensait à une erreur de prescription L intérêt de l enquête révèle une série d erreurs d administration Le compte-rendu de l enquête a été présenté en présence du cadre aux 2 pavillons ; les 2 médecins responsables des UF ont été informés. Un a assisté au compte rendu. L enquête a été bien perçue par les cadres et les équipes «pourtant cela n arrive jamais d habitude» Le bilan a été présenté en COMEDIMS

14 Conclusion Il faut saisir les opportunités.. Pouvoir tout laisser quand on est une petite équipe S appuyer sur l expérience de nos gestionnaires de risques et pouvoir préparer a priori une méthode qui permet d être opérationnel dès la détection d incident ou de pré-accident évitables la REMED