MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE

Transcription

1 CAM btp ACTE iard ACTE vie ACTE services GROUPE CAMACTE Siège social : 5 rue Jacques Kablé BP STRASBOURG CEDEX Tél Fax Cachet de l apporteur MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE LOCAUX INDUSTRIELS FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE Code apporteur DEMANDE D OFFRE AFFAIRE NOUVELLE DEMANDE DE REMPLACEMENT DE LA POLICE N N DE SOUSCRIPTEUR DATE D EFFET SOUHAITEE PERIODICITE : ANNUELLE SEMESTRIELLE TRIMESTRIELLE Échéance principale 1 RENSEIGNEMENTS GENERAUX NOM (ou RAISON SOCIALE) ADRESSE CODE POSTAL VILLE TELEPHONE TELECOPIE FORME JURIDIQUE NUMERO D IDENTIFICATION INSEE 2 REFERENCES DATE DE CREATION EFFECTIF MONTANT DU CHIFFRE D AFFAIRES H.T. réalisé par l Entreprise au cours de l exercice écoulé : F 3 ACTIVITE PROFESSIONNELLE EXERCEE par le Souscripteur (pour les activités exercées dans les locaux dont l assurance est demandée voir point 6.7) 4 ANTECEDENTS Avez-vous déjà été assuré pour ce risque?... OUI N de contrat Nom de la Cie d assurance Date d effet Date de résiliation Cause de la résiliation DETAIL DES SINISTRES NOMBRE DE SINISTRES DECLARES AU COURS DES 3 DERNIERES ANNEES Année de déclaration Description succincte du sinistre Nature du sinistre Montant de l indemnité Page 1/4

2 5. QUALITE DU PROPOSANT Le proposant agit en qualité de : - cochez la réponse exacte - PROPRIETAIRE COPROPRIETAIRE LOCATAIRE OCCUPANT FONDS DE COMMERCE occupant partiel seul occupant non occupant souscripteur pour compte d autrui déposant dépositaire non occupant occupant avec garantie du bâtiment occupant sans garantie du bâtiment syndic de copropriété total partiel agissant pour le compte du propriétaire Renonciation à Recours Avez vous renoncé à recours, par clause figurant au contrat de bail en tant que :. propriétaire à l encontre de locataires ou occupants? OUI. locataire ou occupant à l encontre du propriétaire? OUI. copropriétaire, dans un immeuble assuré par le syndic? OUI propriétaire du fonds gérant libre autre à préciser 6. DESCRIPTION ET ENVIRONNEMENT DU RISQUE A ASSURER SITUATION DU RISQUE N RUE CODE POSTAL VILLE 6.2 LE BATIMENT - les murs extérieurs sont constitués pour au moins 75 % en maçonnerie, en vitrage, en panneaux de métal, fibre-ciment, en panneaux composites constitués d un isolant minéral pris en sandwich entre deux plaques de métal ou fibre-ciment, quelle que soit l ossature verticale... OUI - la couverture est constituée pour au moins 75 % en ardoises ou tuiles, en vitrages, en plaques simples de métal, fibre-ciment, en panneaux composites constitués d un isolant minéral pris en sandwich entre deux plaques de métal ou fibre-ciment, en béton avec isolant minéral (ou sans isolant) et étanchéité quelle que soit la charpente de toiture... OUI - sans revêtement intérieur des murs extérieurs et sans aménagement intérieur (sous-plafond, fauxplafond, sous-toiture) constitués à plus de 25 % en matériaux combustibles... OUI Le bâtiment est frappé d expropriation d alignement construit sur terrain d autrui commun ou contigu à une ou des entreprises industrielles Le risque est situé dans un bâtiment classé «Monument Historique» ou inscrit à l inventaire supplémentaire des monuments historiques à moins de 10 m d entreprises industrielles en dehors d une agglomération en zone artisanale ou industrielle dans un centre commercial d une surface inférieure à m2 supérieure à m2 dans un immeuble de grande hauteur (supérieur à 28 m) dans un immeuble d une surface développée supérieure à m La surface développée des locaux à assurer est pour : le bâtiment principal de m² les dépendances de m² les annexes de m² au total de m² Si le risque à assurer comporte plus d une pièce à usage privatif ; complétez l annexe «Locaux à usage privatif» Quel est l usage des locaux? bureaux ateliers magasins dépôts autres (à préciser) 6.7 Quelle est l activité professionnelle exercée dans les locaux à assurer? 7. MOYENS DE PROTECTION/PREVENTION Les locaux sont dotés : d une installation électrique vérifiée... OUI d une installation d extincteurs mobiles... OUI Nombre conforme aux règles APSAD 7.13 autres (RIA ) Page 2/4

3 7.2 - Inoccupation des locaux Sont-ils inoccupés plus de 45 jours par an, en une ou plusieurs périodes... OUI Les moyens de protection sont les suivants - cochez la ou les cases concernées - : Les portes donnant vers l extérieur ou les parties communes sont : métalliques en bois à âme pleine autres à préciser munies d une serrure de sûreté ou d un verrou de sûreté à double entrée munies dune serrure 3 points ou 3 serrures dont 2 de sûreté munies d une serrure 5 points Les vitrines, devantures et autres ouvertures accessibles (soupiraux, impostes ) sont munies : de volets ou persiennes métalliques en bois en plastique de rideaux métalliques à lames pleins à enroulement de grilles à enroulement à mailles extensibles de panneaux grillagés avec boulons à clavettes cadenas de barreaux métalliques ou éléments décoratifs métalliques, scellés et espacés de 15 cm au maximum de panneaux constitués par des panneaux de verre de produits verriers bi-feuillés produits verriers type (3 éléments verriers de 3mm d épaisseur minimum chacun collés par des films plastiques) ou plus (à préciser) autres protections (à préciser) 7.33 Système d alarme contrôlé annuellement Les locaux sont équipés :. d un système d alarme....oui dans l affirmative, joindre le descriptif ou le certificat de conformité si agrément APSAD. d un système d alarme relié à un centre de télésurveillance... OUI dans l affirmative, joindre la copie du contrat 7.34 Protection des dépendances et garages : Les portes sont équipées d un système de fermeture de sûreté... OUI Les parties vitrées des portes et ouvertures sont munies : - cochez la case concernée -. de volets ou persiennes métalliques en bois en plastique 8. - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CONTENU La valeur du contenu excède-t-elle 150 fois la valeur exprimée en Euros de l indice RI?...OUI. Vous êtes propriétaire de votre matériel... OUI. Vous êtes locataire de votre matériel... OUI Dans l affirmative précisez les nom et adresse de la Société de crédit et la date de fin de bail Le risque comporte : - cochez la ou les cases concernées - un stockage de liquides inflammables autre que pour le chauffage des locaux supérieur à 1000 litres et/ou 500 kg de gaz un stock d emballages vides combustibles supérieur à 50 kg en matières plastiques 200 kg en matières autre que matières plastiques un stock de matières alvéolaires combustibles supérieur à 100 Kg des installations frigorifiques d une capacité supérieure à 120 m Les marchandises sont :. stockées à plus de 10 cm du sol... OUI. entreposées en cave....oui dans la négative précisez où elles sont stockées Page 3/4

4 9 - LES MONTANTS DE GARANTIE SOUHAITES Incendie... dont matériel Informatique matériel et marchandises bâtiment valeur à neuf Dommages électriques... Frais de reconstitution d archives... néant Vol néant Vol sur la personne... néant Détériorations immobilières suite à vol... Dégâts des eaux... OUI Bris des glaces... Bris de machine... néant Pertes d exploitation... néant Pourcentage de Marge Brute retenue % (M.B. = C.A. annuel + production immobilisée achats de matières premières, de matières consommables, d emballages, de marchandises.) Valeur vénale du fonds de commerce... néant Responsabilité Civile propriétaire d immeuble... néant OUI Perte de marchandises en chambre froide... néant Garantie pour du matériel et/ou des marchandises stockés à une autre adresse... OUI néant dans l affirmative précisez : la nature, le montant et l adresse Autres garanties souhaitées :. Responsabilité Civile (y compris R.C. Exploitation)... OUI. Responsabilité Civile Exploitation... OUI. garantie des biens confiés... OUI dans l affirmative précisez la nature et la valeur du matériel ou des marchandises concernés :. autres : OBSERVATIONS Je certifie que les déclarations figurant sur la présente proposition sont, à ma connaissance, conformes à la vérité et qu elles doivent servir de base à l établissement du contrat d assurance que je désire souscrire. EN CAS DE FAUSSE DECLARATION, IL SERA FAIT APPLICATION DES SANCTIONS PREVUES AUX ARTICLES L OU L DU CODE DES ASSURANCES. Les informations contenues dans ce document sont destinées aux propres fichiers de la Société et éventuellement à ceux d organismes professionnels de l assurance. J ai la possibilité de demander la communication des renseignements me concernant contenus dans ces fichiers et, le cas échéant, de les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. FAIT A le LE PROPOSANT Faire précéder la signature de la mention manuscrite «LU et APPROUVE» Page 4/4

5 CAM btp ACTE iard ACTE vie ACTE services GROUPE CAMACTE Siège social : 5 rue Jacques Kablé BP STRASBOURG CEDEX Tél Fax Annexe TECHNIQUE au FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE - LOCAUX INDUSTRIELS N DE SOUSCRIPTEUR NOM (ou RAISON SOCIALE) 1 CONSTRUCTION ossature... : métallique non protégée béton maçonnerie bois lamellé-collé autres murs extérieurs... : maçonnerie métallique sans isolation métallique avec isolant minéral métallique avec isolant mousse plastique bois plastique translucide si bois ou plastique % niveaux... : nombre plancher... : béton bois maçonnerie nature des solives charpente... : métallique non protégée béton bois lamellé-collé bois de section minimum 15 cm x 15 cm autres couverture... : métallique sans isolation métallique avec isolant minéral tuiles/ardoises fibre-ciment métallique avec isolant mousse plastique plastique translucide % autres aménagements intérieurs : présence de contre murs, faux plafonds et/ou sous plafonds OUI dans l affirmative précisez la nature des matériaux 2 - CHAUFFAGE mode de chauffage... : bureaux : eau chaude électrique atelier : eau chaude électrique air chaud sans magasin : eau chaude électrique air chaud sans chaudière ou générateur.. : extérieur des locaux intérieur en local maçonnerie intérieur dans locaux chauffés autres 3 INSTALLATIONS ELECTRIQUES (joindre N18) Organisme vérificateur : Date de la dernière vérification 4 EXTINCTEURS MOBILES (joindre Q4) Organisme vérificateur : Date de la dernière vérification Page 1/2

6 5 AUTRES MOYENS DE PROTECTION / PREVENTION Interdiction de fumer : OUI R.I.A. (robinets d incendie armés) : nombre Certificat Q5 : OUI Exutoire de fumées et chaleur OUI détecteur automatique d incendie OUI Autres 6 ATELIERS DE TRAVAIL DU BOIS Interdiction de fumer : OUI respectée : OUI Aspiration des sciures et copeaux : dans silo extérieur en maçonnerie / métallique dans sacs à l intérieur des ateliers autres 7 LIQUIDES INFLAMMABLES Nature des produits : fuel-oil gas-oil essence huiles autres Mode de stockage : citerne aérienne citerne enterrée fût Quantité (par produit) : Situation du stockage : extérieur du bâtiment intérieur du bâtiment en local spécial en maçonnerie à + 10 m à 10 m Avec présence de bac de rétention : OUI 8 OBSERVATIONS éventuelles et CROQUIS Je certifie que les déclarations figurant sur la présente proposition sont, à ma connaissance, conformes à la vérité et qu elles doivent servir de base à l établissement du contrat d assurance que je désire souscrire. EN CAS DE FAUSSE DECLARATION, IL SERA FAIT APPLICATION DES SANCTIONS PREVUES AUX ARTICLES L OU L DU CODE DES ASSURANCES. Les informations contenues dans ce document sont destinées aux propres fichiers de la Société et éventuellement à ceux d organismes professionnels de l assurance. J ai la possibilité de demander la communication des renseignements me concernant contenus dans ces fichiers et, le cas échéant, de les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. FAIT A le LE PROPOSANT Faire précéder la signature de la mention manuscrite «LU et APPROUVE» Page 2/2