La continuité des soins et la prise en charge: un travail d équipe Le rôle du pharmacien et son implication dans l organisation des services

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2 La continuité des soins et la prise en charge: un travail d équipe Le rôle du pharmacien et son implication dans l organisation des services Diane Lamarre B.Pharm.M.Sc. Professeure agrégée de clinique Faculté de pharmacie, Université de Montréal Pharmacienne propriétaire en Montérégie

3 Plan de la présentation Les Soins pharmaceutiques Les pharmaciens communautaires au Québec et en Montérégie La Loi 90, pas seulement des ordonnances collectives Des exemples de collaboration innovatrice Conclusion

4 Évolution du rôle du pharmacien en fonction des besoins de la population 1950: apothicaire 1960: distribution de médicaments 1970: conseils au patient, pharmacie clinique 1990: soins pharmaceutiques

5 Soins pharmaceutiques Pharmaceutical care Hepler et Strand Application systématique d un processus cohérent et sur les résultats thérapeutiques obtenus Emphase sur l ensemble des besoins du patient et l imputabilité du pharmacien

6 Prévenir et résoudre les problèmes (besoins)reliés à la pharmacothérapie Recherche systématique 1. Réactions indésirables (ou allergies) 2. Duplication de traitement 3. Dose trop élevée 4. Dose trop faible 5. Interaction médicamenteuse 6. Observance au traitement 7. Médicament reçu non requis 8. Médicament requis non recu

7 Mieux répondre aux besoins des patients Améliorer l accès à la thérapie médicamenteuse Optimiser les résultats thérapeutiques pour chaque patient Minimiser les redondances et les interruptions dans la délivrance des services de soins de santé Augmenter la collaboration et la synergie entre les médecins, les pharmaciens, les infirmières et les autres professionnels de la santé.

8 Les pharmaciens en première ligne 1637 pharmacies (265 en Montérégie)* 1650 pharmaciens propriétaires 3262 pharmaciens salariés (F:67,5%,H:32,5%) 1206 pharmaciens en établissements publics Moyenne de 3 pharmaciens / pharmacie Disponibilité: heures /semaine *Rapport annuel, Ordre des pharmaciens du Québec

9 Les forces Réseau de pharmaciens qui participent aux soins de première ligne depuis toujours et à chaque jour Liens bien établis avec les médecins Loi 90 Formation de base des pharmaciens du Québec Programmes de développement professionnel universitaire Liens de plus en plus présents avec les infirmiers et infirmières ( en particulier ceux des CLSC )

10 Les limites Exclusion des pharmaciens des structures des CLSC il y a 30 ans et des GMF actuellement Liens de confiance à établir dans un nouveau contexte légal ( ordonnance collective) Nouvelles dispositions règlementaires à adopter dans un contexte de pénurie de médecins, d infirmiers et de pharmaciens Système de santé non adapté au vieillissement de la population et à l augmentation des coûts des médicaments Contraintes administratives et organisationnelles

11 La Loi 90 Champ d exercice de la pharmacie tel que défini par le législateur «L exercice de la pharmacie consiste à évaluer et à assurer l usage approprié des médicaments, afin notamment de détecter et de prévenir les problèmes pharmacologiques, à préparer, à conserver et à remettre des médicaments dans le but de maintenir ou de rétablir la santé»

12 Activités réservées au pharmacien 1. Émettre une opinion pharmaceutique 2. Préparer des médicaments 3.Vendre des médicaments 4. Surveiller la thérapie médicamenteuse 5.Initier ou ajuster, selon une ordonnance, la thérapie médicamenteuse en recourant, le cas échéant, aux analyses de laboratoire appropriées 6. Prescrire contraception orale d urgence et exécuter lui-même l ordonnance

13 Responsabilités nouvelles attribuées au pharmacien partout dans le monde associées au rôle croissant du médicament et aux besoins des patients et des autres professionnels de la santé: les soins pharmaceutiques Organisation mondiale de la santé Europe, Royaume-Uni Australie et Nouvelle-Zélande Alberta (article du CMAJ) Saskatchewan, Manitoba Québec

14 Modèle de l Alberta en vigueur depuis le 1 er avril 2007 Evolution in the practice of pharmacy- not a revolution! Pearson Glen J. médecin CMAJ April24,2007;176(9):1295 Nouvelles responsabilités des pharmaciens: Catégorie I: «Adapter une ordonnance» Catégorie II: «Initier et assurer le suivi de la thérapie médicamenteuse»

15 Loi 90 Notre défi médecin-pharmacien-infirmière Prodiguer les meilleurs soins possibles à chaque patient en s assurant que le professionnel de la santé qui œuvre près de lui est utilisé au meilleur de sa compétence dans le respect de la protection des patients tant individuelle que collective. Être disposé à faire face à de nouvelles réalités

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17 La Loi 90, pas seulement des ordonnances collectives Redécouvrir le rôle de l ordonnance: Moyen de communication entre le médecin et le pharmacien pour assurer des soins efficaces et de qualité au patient Exemple: Atacand 8 mg, 1 comprimé par jour Renouvelable 1an Rendez-vous médicaux Renouvellements: Limite de validité: 1 an? Examen complet majeur: >12 mois

18 Redécouvrir le rôle de l ordonnance Atacand 8 mg Si tension artérielle >140 mmhg, augmenter à 16 mg Si cible non atteinte en un mois me revoir sinon poursuivre le traitement pour 18 mois

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20 Ordonnances collectives possibles enjeux de santé publique Quelques exemples cessation tabagique traitement de la pédiculose prévention pandémie d influenza contraception hormonale pendant 6 mois prévention de déshydratation lors d épidémie de gastro-entérite

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23 Ordonnances collectives à des fins d efficience administrative tube d espacement ( aérosol-doseur) fournitures de suivi de glycémie ( bandelettes, lancette, etc.)

24 Ordonnances collectives pour suivi pharmacothérapeutique d un patient anticoagulé Mesure des résultats de RNI et ajustement des doses d anticoagulants ( lignes directrices conjointes Ordre des pharmaciens du Québec- Collège des médecins du Québec)

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27 Suivi du patient anticoagulé par le pharmacien: Continuité et prise en charge Mesure du RNI et résultat immédiat Analyse en fonction: - du dossier pharmacologique à jour - des interactions médicamenteuses (~300 interactions + vente libre + prod.nat.) - des habitudes de vie - des situations inhabituelles de la vie - de l observance au traitement Ajustement de la dose

28 Suivi du patient anticoagulé par le pharmacien Continuité de la médication sans aucun délai; ajustement des doses au besoin dans le pilulier hebdomadaire (Dosett ou Dispill+ inscription à l endos si hospitalisation d urgence) Inscription au dossier-patient Contact en personne avec le patient Vérification de la compréhension du patient Assurance que dose appropriée sera prise (difficulté à discerner les couleurs des comprimés) Suivi au médecin de famille

29 Motivation des pharmaciens communautaires pour la prise en charge du patient anticoagulé Formation de la Direction de l admission et du perfectionnement, Ordre des pharmaciens du Québec (sept.2005-juin 2006; sessions de 2007 non compilées) Durée de la formation: 8 heures 12 villes, 1340 pharmaciens 40 sessions + 29 sessions supplémentaires Pharmaciens non rémunérés lors de ces formations+ frais d inscription à débourser

30 Formation 1.Notions de base 2.Modèles de monitorage 3.Indications et contre-indications 4.Évaluation du patient 5.Interactions pharmacodynamiques, pharmacocinétiques et leur gestion 6.Initiation du traitement 7.Ajustement posologique 8.RNI non thérapeutiques 9.Procédures dentaires et chirurgicales 10.Loi 90 et organisation du travail

31 Ordonnance individuelle avec ajustement (Besoins de la population âgée) Hypertension Diabète Incontinence urinaire Infections urinaires récurrentes Plan d action pour l asthme et les MPOC

32 Programme de suivi et de prise en charge du patient hypertendu en pharmacie

33 Partage d information avec le médecin

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35 Des liens essentiels à créer Indications pour l opinion en inobservance Traitement de l hypertension artérielle (1992-) Traitement de l asthme Traitement du diabète de type II Traitement des dyslipidémies Traitement de l épilepsie Traitement de l infection au VIH Traitement des maladies cardiaques Traitement de la tuberculose Utilisation des psychotropes

36 Continuité des soins et prise en charge Des liens essentiels à créer 4500 refus pour allergie médicamenteuse Transmission d un profil à la demande d un professionnel de la santé d un service d urgence Émettre des listes de médicaments

37 Des liens essentiels à créer Deux études québécoises sur la prise en charge et le travail d équipe Étude TEAM (statines) Étude Profil (insuffisance rénale)

38 Ajustement des doses de statines Étude TEAM* en cours Projet-pilote d ajustement des statines par des équipes médecinspharmaciens * Randomised controlled Trial to Evaluate an Ambulatory integrated primary care Management program for patients with dsylipidemia

39 Traitement des patients avec dyslipidémies modérées à sévères Améliorer l atteinte des cibles lipidiques Suivi-conjoint médecins de famillepharmaciens communautaires Persistance au traitement Adhésion au traitement Titration des doses

40 Suivi-conjoint Rôle du médecin traitant: - Diagnostic - Sélection du traitement pharmacologique -Statine - Dose initiale, maximal et séquence de titration - Cibles lipidiques visées Rôle du pharmacien communautaire: - Suivi de l efficacité, de l innocuité et de l adhésion - Demande les tests de laboratoire appropriés - Procède aux ajustements posologiques

41 Rive-Sud de Montréal (6/15 grappes)

42 Projet pilote Profil Partage d informations: - clairance de la créatinine transmise aux pharmaciens - profil médicamenteux envoyé à l unité de pré-dialyse du CARL ( Laval)

43 Formation aux pharmaciens Rappel en insuffisance rénale Tableaux: Médicaments d ordonnance Médicaments en vente libre Produits naturels de santé à ajuster ou à éviter en insuffisance rénale (Codes rouge, jaune, vert)

44 Documenter l information Opinions pharmaceutiques adaptées aux situations rencontrées chez les patients en insuffisance rénale Pharmacienne de liaison ( lien entre milieu ambulatoire et hospitalier) Nombre significativement plus élevé d opinions pharmaceutiques dans le groupe Profil vs groupe de soins habituels

45 Partager l information Retour par le pharmacien de la liste de médicaments à jour aux néphrologues de l unité de pré-dialyse Accès à la clairance de la créatinine Projet-pilote terminé. Initiative sera généralisée sur toute la Couronne Nord de l Ile de Montréal

46 Continuité de soins et prise en charge Partager l information Intention thérapeutique, en avons-nous vraiment besoin? Gabapentin (Neurontin): 1 indication officielle ( anticonvulsivant) 19 indications non officielles:

47 Gabapentin (Neurontin) Douleur neurogène Maladie bipolaire Prévention de la migraine Trouble obsessif-compulsif Neuropathie diabétique Névralgie du trijumeau Parkinson Sclérose latérale amyotrophique Symptômes vasomoteurs (ménopause) Symdrome des jambes sans repos Tremblements essentiels Troubles du sommeil, etc.

48 Pour assurer la continuité de l information entre le médecin, le pharmacien et le patient Pour détecter des contreindications avec des médicaments en vente libre ou des produits naturels (ex. glaucome)

49 Accès à l intention thérapeutique au Kosovo

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52 Révision des médicaments à domicile Infirmière et médecin en soutien à domicile Révision demandée au pharmacien: - Médicaments d ordonnance - Médicaments en vente libre - Produits naturels Détection de problèmes reliés à la pharmacothérapie

53 Le rôle des pharmaciens et leur implication dans l organisation des services Ils ont développé des connaissances et des compétences en soins pharmaceutiques Ils ont tous la même formation de base Ils veulent assurer le bon usage des médicaments en collaboration avec les médecins et les infirmières Ils veulent partager l information clinique Ils connaissent la pharmacologie, la pharmacocinétique, les interactions médicamenteuses et leur gestion, les alternatives de traitement, les ajustements de dose nécessaires: pharmacothérapie Ils connaissent aussi très bien leurs patients et veulent en prendre soin

54 La continuité des soins et la prise en charge: un travail d équipe Les besoins de nos patients au centre de nos décisions Établir des liens de confiance Reconnaître les compétences qui assureront l accès aux soins et la sécurité des patients Comprendre les enjeux économiques Créer des rencontres et des comités conjoints pour profiter de la vision de chaque professionnel du terrain Établir et partager nos priorités régionales Développer ensemble des projets Évaluer les résultats

55 «Des liens essentiels à créer» Mission possible Les médecins sont les «James Bond» du diagnostic et du traitement Les infirmières sont les «Superwomen» cliniciennes et praticiennes Les pharmaciens sont les «Columbo» des soins pharmaceutiques Notre mission si nous l acceptons: Sauver le monde au moins en Montérégie et devenir des Jack Bauer qui travailleront ensemble 24 heures sur 24 chrono!

56 Dispositions communes au champ d exercice de toutes les professions L information, la promotion de la santé et la prévention de la maladie, des accidents et de problèmes sociaux auprès des individus, des familles et des collectivités sont comprises dans la mesure où elles sont reliées à ses activités professionnelles.

57 Organisation mondiale de la santé Priorités 2006 : OMS «Pour la plupart des gens, c est l accès insuffisant aux médicaments qui est le principal problème. Malheureusement, l usage irrationnel des médicaments disponibles constitue une autre menace majeure pour la santé et entraîne des gaspillages considérables.» Hans Hogerzeil, Directeur par intérim à l OMS Médicaments essentiels et politiques pharmaceutiques.

58 Rémunération des pharmaciens par le système de santé comporte 3 actes seulement: - exécuter une ordonnance - refuser d exécuter une ordonnance -opinion pharmaceutique C est tout!

59 Prise en charge du patient avec rhinite allergique Signes et symptômes Mesures non pharmacologiques Antihistaminique Corticostéroïde par voie nasale Si non soulagé dans x jours revoir médecin

60 Evolution in the practice of pharmacy- not a revolution Glen J. Pearson CMAJ 2007, April 24

61 Alberta Catégorie I Pharmacien peut faire changement sur ordonnance originale pas sur les renouvellements. Substitution générique ou thérapeutique, modification de dose ou de forme pharmaceutique, extension de renouvellements - autorisées si répond à un besoin pharmacothérapeutique du patient. Obligation d informer le médecin du motif de la modification si l ordonnance a été adaptée. Le pharmacien devient le responsable légal.

62 Catégorie II Pharmacien initie/assure le suivi de la thérapie médicamenteuse Limitée à un groupe de pharmaciens inscrits dans un registre de cliniciens de l ACPh qui auront complété un processus de validation de compétences sur 5 aspects. Travail en équipe interdisciplinaire mais le pharmacien assume la responsabilité des traitements médicamenteux initiés et de leur suivi pour des maladies chroniques. Ce pharmacien ne peut être celui qui dispense pas plus que tout autre professionnel de la santé qui prescrit.

63 Enseignement professionnel Encadrement professionnel Expérience pratique Travail en collaboration Organisation de l aménagement pratique

64 Définition des soins pharmaceutiques «L ensemble d actes et de services que le pharmacien doit procurer à un patient afin d améliorer sa qualité de vie par l atteinte d objectifs pharmaceutiques de nature préventive, curative ou palliative.» Pharmacien d officine - Un métier au cœur du système de soins - Ordre National des Pharmaciens Ordre des Pharmaciens du Québec

65 Le pharmacien communautaire et les soins palliatifs Liste des médicaments à jour Compatibilités et stabilités Déstabilisation de la médication et de la condition lors de l arrêt de la médication par voie orale ( interactions stabilisées ou compensées deviennent significatives) Ordonnance collective de timbre de nicotine chez les patients fumeurs en soins palliatifs Ordonnance individuelle avec ajustements posologiques (ex. halopéridol contre nausée dose maximale)

66 1.Évolution des opinions pharmaceutiques ( )

67 Évolution des refus ( ) Refus

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70 77 médecins de famille 104 pharmaciens ( 54 pharmacies) 15 grappes suivi de 12 mois Suivi habituel Suivi-conjoint 7 grappes 33 médecins 44 pharmaciens 8 grappes 44 médecins 60 pharmaciens