LE DIABÈTE GESTATIONNEL

Transcription

1 LE DIABÈTE GESTATIONNEL Sylvie Grandperret Vauthier Service diabétologie Pôle PACTE CHU Jean Minjoz BESANCON Automne biologique de BFC 08/10/12

2 Conflit d intérêt AUCUN conflit d intérêt en lien avec cette présentation

3 Physiopathologie

4 Métabolisme glucidique et grossesse Lors de toute grossesse Glucose maternel passe chez le fœtus L insuline maternelle NE PASSE PAS chez le fœtus L insuline fœtale NE PASSE PAS chez la mère 1 er trimestre Chez la mère, amélioration de la sensibilité à l insuline GAJ s abaisse 2 ème partie de grossesse Hormones de grossesse induisent une résistance à l insuline qui augmente jusqu à l accouchement Adaptation du pancréas maternel qui augmente sa production d insuline ( x 3 en fin de grossesse) En post accouchement, Effondrement des hormones de grossesse Pancréas maternel retrouve don fonctionnement normal, comme avant la grossesse

5 Pathologie Chez certaines patientes, le pancréas ne peut répondre aux besoins accrus d insuline demandé par la grossesse Apparition d une hyperglycémie maternelle, constatée pendant la grossesse : diabète gestationnel

6 Définition

7 Diabète gestationnel (DG) «Tb de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, survenu ou reconnu pour la première fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l évolution dans le post-partum»

8 DG «vrai» : 2 ème partie de grossesse, disparaît en post-partum, au moins transitoirement Diabète patent : DT2 +++ Pré-existant et découvert pdt la grossesse Déclenché par la grossesse et qui persistera après l accouchement 15% des DG sont en fait des DT2 méconnus DT1 plus rarement

9 Conséquences du DG - Sur le fœtus, à court et long terme - Sur la mère, à court et long terme

10 Conséquences fœtales Hyperglycémie maternelle Hyperglycémie fœtale Hyperinsulinisme fœtal Prise de poids du fœtus : MACROSOMIE FŒTALE Répercussions lors de l accouchement Accouchement + long et + difficile Dystocie des épaules Manœuvres instrumentales Césarienne À la naissance, risque d HYPOGLYCEMIE NEONATALE (pas de risque d être diabétique à la naissance) À long terme, risque accru de surpoids et d obésité

11 Conséquences maternelles Au cours de la grossesse, Accouchement prématuré HTA gravidique Pré-éclampsie Césarienne Pas de risque de rétinopathie À long terme, risque de diabète type 2 DIAGEST 2 : 6,75 ans après DG 18 % de DT2 13,4 % d HIC 8,5 % d HGAJ

12 HISTORIQUE

13 Le DG a fait couler bcp d encre Occupe les diabétologues depuis ½ siècle! O Sullivan dans les années 50 : critères de DG + / risque ultérieur de DT2 Modalités de dépistage et critères diagnostic très différents : Test de O Sullivan, HGPO à 100g (Carpenter et Coustan, NDDG ), OMS 75g Dépistage : Pas de consensus jusqu en : HAPO study Relation continue entre les glycémies maternelles et les complications périnatales Proposition de critères diagnostic INTERNATIONAUX (IADPSG) 2010 : Adaptation française de ces critères (CNGOF et SFD et SFP) Recommandations fédératrices pour les diabétologues, les obstétriciens et les pédiatres Encore qq problèmes pour la mise en pratique

14 Études d intervention Pec du DG, même modéré, permet de réduire les complications materno-fœtales à court terme ACHOIS (NEJM 2005) et Landon (NEJM 2009) et Horvath (BMJ 2010) Risque de complications materno-fœtales x 2 à 4 dans groupe «contrôle» (dystocie, macrosomie, pré-éclampsie ) Seuil d intervention variables selon les études Pas de preuve d efficacité de la pec du DG sur les complications à long terme Études faites avec les anciens critères diagnostic Nécessité de refaire des études avec les nouveaux critères

15 En pratique en 2012 Recommandations pour le dépistage Intérêt de traiter les patientes pour le bien de la mère et du fœtus à court terme Intérêt pour le long terme pour la mère et l enfant? Pas de preuve Modalités de traitement encore débattues Seuil d intervention? Place de certains ADO???

16 Qui dépister? - Systématiquement toutes les femmes enceintes (dépistage universel)? - Certaines femmes enceintes, sur certains critères (dépistage ciblé)?

17 Problématique Forte augmentation de la prévalence du DG Forte augmentation du nb de patientes nécessitant une pec diabétologique intensive Bénéfice de la pec Est prouvé pour les patientes avec facteurs de risque N est pas prouvé pour les patientes FR(-) Aucune étude valable n a montré de bénéfice sur la morbidité materno-fœtale En l absence de FR, aucune évaluation du rapport coût/efficacité à ce jour

18 Dépistage CIBLE ou UNIVERSEL? En conséquence, il est proposé raisonnablement de dépister les patientes les plus à risque de complications de centrer nos moyens sur les patientes ayant au moins 1 facteur de risque Dépistage CIBLE, sur facteurs de risque La présence d un seul FR suffit Facteurs de risque de diabète gestationnel Âge 35 ans IMC pré-gestationnel 25 kg/m 2 ATCD de DG ATCD de macrosomie ATCD de diabète chez apparenté(s) au 1 er degré (parents, fratrie)

19 Quand dépister?

20 2 périodes Au cours du 1 er trimestre de grossesse But : dépister des DT2 méconnus avant grossesse Étude américaine femmes en âge de procréer ans : 20,9 % d anomalies non diagnostiquées 17,8 % d HGAJ ou IHC 2,1 % de diabète connu 1% de diabète patent méconnu Entre 24 et 28 SA But : dépister les patientes qui n avaient pas de DG en début de grossesse Éventuellement, au-delà de 28 SA Pour les patientes non dépistées auparavant Pour anomalie de croissance fœtale vers 32 SA, même si FR(-) Biométrie fœtale > P97ème Hydramnios

21 Modalités de dépistage

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23 OUT! Test de O Sullivan (T0 : ingestion de 50g de glucose, mesure de la glycémie à T60 min) HGPO à 100g sur 3 heures

24 IN! GAJ 1 er trimestre : N < 0,92 g/l HGPO à 75g sur 2 heures Critères d interprétation pour le diabète gestationnel critères d interprétation du diabète en dehors de grossesse T 0 (en g/l) T 60 min (en g/l) T 120 min (en g/l) Diabète Gestationnel Normale Intolérance aux HC Hyperglycémie modérée à jeun Diabète 0,92 < 1,10 < 1,10 1,10 G < 1,26 1,26 1,80 1,53 < 1,40 1,40 G < 2,00 < 1,40 2,00

25 Conditions de réalisation de l HGPO Le matin, à jeun depuis au moins 8 heures (eau autorisée) Alimentation et activité physique habituelle dans les 3 jours précédents Réalisation au laboratoire Patiente au repos, pas de tabac, pas de prise alimentaire! Réalisation Prélèvement pour glycémie à T0 Absorption de 75g de glucose dans 250/300 ml d eau en 5 min Glycémies à 60 et 120 min après ingestion Tubes techniqués rapidement

26 Intérêt de l HbA1c? En France pas d utilité à titre diagnostic Indication dans le cadre du suivi d un patient diabétique connu Idem dans le diabète gestationnel Toutefois, intérêt (??) si GAJ 1 er trimestre 0,92 g/l (DT2 pré-gestationnel???) Aucun intérêt si DG découvert à 24/28 SA (sauf cas particulier)

27 Intérêt de la glycosurie? Examen systématique du suivi de grossesse Aucune valeur pour diagnostic de DG Au cours de la grossesse, seuil de réabsorption du glucose abaissé Glycosurie + mais glycémies plasmatiques normales! DG avéré mais glycosurie (-)! DG pris en charge en ASG et apparition d une glycosurie : Rassurer les patientes si ASG correcte!

28 Prise en charge Auto-surveillance glycémique Diététique et activité physique Traitements médicamenteux

29 Auto-surveillance glycémique Permet l évaluation des glycémies maternelles ASG intensive, pluri-quotidienne Entre 4 et 6 glycémies par jour Importance +++ des glycémies post-prandiales Objectifs glycémiques actuellement retenus À jeun et avant repas 0,95 g/l 2h après le début des repas 1,20 g/l 1h après le début du repas 1,40 g/l

30 Limite de l ASG Fiabilité des lecteurs Nouveaux lecteurs tous autorisés 5 à10% de variation / glycémie veineuse de référence réalisée au même moment que la GC Pas de panique si glycémie capillaire est à 1,25 g/l en post-prandial

31 1 er traitement du DG : diététique et activité physique (1) Suivi diététique +++ Pas de véritable consensus Pas de «régime» Alimentation équilibrée, personnalisée Réduction des excursions glycémiques post-prandiales : réduction des sucres «rapides» Alimentation satisfaisante pour couvrir les besoins de la grossesse : pas de «restriction» Féculents + LV à chaque repas Éventuellement fractionnement des apports glucidiques Travail à partir de journal alimentaire de la patiente +++, implication de la patiente +++ dans la pec diététique Limiter la prise de poids

32 1 er traitement du DG : diététique et activité physique (2) Activité physique Compatible avec la grossesse Marche, trajets école/domicile Natation, ménage, courses Exercices avec les bras Recommandation : 30 min d activité physique/jour

33 Si objectifs glycémiques non atteints Alimentation et activité physique optimales selon les possibilités de la patiente Recours à un traitement médicamenteux Traitement transitoire pour normaliser les glycémies maternelles (tjs les mêmes objectifs pour le bienêtre du fœtus) Insulinothérapie ADO?

34 Traitement médicamenteux Insulinothérapie Pas de passage placentaire Injection(s) sous cutanée(s) 1 à 5 fois / jour Insuline rapide au moment de repas (HUMALOG*, NOVORAPID *) Insuline lente le soir si GAJ > 0,95 g/l (LEVEMIR *, LANTUS *) Pompe sous-cutanée avec infusion continue, après éducation +++ de la patiente En pratique, éducation à la technique d injection et au principe d adaptation des doses Anti diabétiques oraux? Metformine Glyburide

35 ADO et grossesse Officiellement : contrindication (principe de précaution) Metformine Pas d AMM pour la metformine De plus en plus d études : Permet de se passer d insuline 1 fois /2 Aussi efficace que l insuline, sans injection Prise de poids moindre Pb : passage placentaire mais non tératogène Étude en cours avec suivi des enfants (18 mois de recul) Glyburide (idem DAONIL) Pas d AMM

36 Durée du traitement Augmentation de la résistance à l insuline jusqu à l accouchement Dégradation possible de l équilibre glycémique Nécessité de poursuivre l ASG et la pec jusqu à la naissance de l enfant Adaptation thérapeutique +++ Pendant la phase d accouchement : parfois insuline au pousse seringue pour maintenir la normoglycémie +++

37 Après l accouchement Mère stop insuline et ASG Cycle glycémique à J+3 si DG traité par insuline Allaitement autorisé Nouveau-né Mesure de la glycémie à 1h et 4h de vie Si hypoglycémie : resucrage (protocole dans chaque maternité)

38 Et en post-partum?

39 Évaluation de la tolérance glucidique A distance de l accouchement (2 à 3 mois) HGPO à 75g critères OMS T0 (en g/l) T 120 min (en g/l) normale HMAJ IHC Diabète < 1,10 1,10 G < 1,26 < 1,10 1,26 < 1,40 < 1,40 1,40 G < 2,00 2,00 GAJ tous les 3 ans Si nouvelle grossesse : dépistage précoce, dès 1 er trimestre

40 Prévention du Diabète de type 2 On sait prévenir le DT2 Éviter/limiter la prise de poids au fil des années Diététique Activité physique

41 MERCI DE VOTRE ATTENTION