page 2 c Adhésion Santé Dispositions concernant les adhésions nouvelles et les modifications de contrats

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "page 2 c Adhésion Santé Dispositions concernant les adhésions nouvelles et les modifications de contrats"

Transcription

1

2 page 2 c Dispositions concernant les adhésions nouvelles et les modifications de contrats Le nom de l adhérent/assuré doit impérativement figurer à la rubrique prévue. Pour les adhésions nouvelles, faire COMPLÉTER ET SIGNER les 2 documents prévus pour les prélèvements et joindre un R.I.B. Pas de règlement demandé à la souscription. LA LIASSE D ADHÉSION DOIT ÊTRE IMPÉRATIVEMENT COMPLÉTÉE PAR L ADHÉRENT LUI-MÊME (datée et signée, complétée par la mention lu et approuvé ). Loi Madelin, fournir l attestation d Assuré Social et l attestation délivrée par la Caisse d Assurance Vieillesse. En cas de modification(s), rappeler l ENSEMBLE DES GARANTIES choisies et/ou maintenues. Joindre L ATTESTATION DE RADIATION de l ancienne mutuelle s il y a lieu. Ne pas omettre de préciser LA FORMULE CHOISIE. Adhésion Santé Fournir obligatoirement copie de l attestation accompagnant la Carte Vitale (gestion des télétransmissions). IMPORTANT : Veuillez préciser le RIB professionnel (Madelin), ou privé (non Madelin).

3 ATTENTION! COORDONNÉES DE L INTERMÉDIAIRE À COMPLÉTER EN 4 e DE COUVERTURE BULLETIN INDIVIDUEL D ADHÉSION À LA CONVENTION SANTÉ N /500 N (1) : Date d effet souhaitée : N d adhérent : 1 (cf verso couverture) Adhésion nouvelle Augmentation Diminution page 1 (EN CAS DE PHOTOCOPIE, JOINDRE SYSTÉMATIQUEMENT LA DERNIÈRE DE COUVERTURE) RT (Cf. tarif page 2) OUI NON Motif : Code PAC : ADHÉRENT Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Profession / Spécialité : Exercée : à titre libéral en qualité de titulaire/propriétaire en qualité de remplaçant en qualité de salarié en qualité d étudiant en qualité de salarié du Cabinet ou de l officine adhérent(e) UNIM n 1 ère année d installation Oui Non Date de la 1 ère installation : Mois : Année : Si Société : N SIRET : Adresse : Raison sociale ou sigle de l établissement médical ou de l officine : Adresse :: Code postal : Ville N Tél. : N Fax : Sexe : Masculin Féminin Date de naissance : Nombre d enfants à charge : Situation de famille : C Célibataire M Marié V Veuf (ve) D Divorcé(e) Concubinage PaCS Avez-vous d autres contrats? : Oui Non Lesquels? : Sport / Activité de loisirs (pratiqués) : GARANTIES ( Assistance & Services Acquise) L offre UNIM Santé est qualifiée de RESPONSABLE conformément à la loi du 13 août 2004 traitant de la réforme de l Assurance Maladie. ATTENTION! SIGNATURE DU BULLETIN EN BAS DE PAGE Je demande à bénéficier de la formule suivante pour moi et mes bénéficiaires. Avez-vous déjà une complémentaire santé : OUI NON laquelle? : Date de radiation : joindre le certificat de radiation Formule ECO Formule CONFORT Formule PRESTIGE Pour bénéficier de la déductibilité fiscale Madelin, joindre la copie de l attestation qui accompagne la carte d assuré(e) social(e) et l attestation délivrée par la Caisse d assurance vieillesse. Nom Prénom Date de naissance BÉNÉFICIAIRES DE LA GARANTIE Adhérent Conjoint 1 er enfant 2 e enfant 3 e enfant Assujetti(e) à TNS S.S. AM (2) TNS S.S AM TNS S.S. AM TNS S.S. AM TNS S.S. AM N de Sécurité Sociale (1) : (1) Transmettre l attestation Carte VITALE (2) Alsace-Moselle L Adhérent reconnait avoir reçu le(s) résumé(s) des Dispositions Générales du(des) Contrat(s) d Assurance avec 1 exemplaire de la Demande d Adhésion destinée à l Adhérent. L Adhérent a la faculté de renoncer à la présente proposition Santé par L.R. avec A.R. pendant un délai de 14 jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé que le contrat est conclu. (Art du Code des assurances). Fait à : le : Exemplaire destiné à l'unim (accompagné de la demande de prélèvement et du RIB) Signature de l adhérent (précédée de la mention "LU ET APPROUVÉ", écrite des mains du candidat à l'assurance)

4 ATTENTION! COORDONNÉES DE L INTERMÉDIAIRE À COMPLÉTER EN 4 e DE COUVERTURE BULLETIN INDIVIDUEL D ADHÉSION À LA CONVENTION SANTÉ N /500 N (1) : Date d effet souhaitée : N d adhérent : 1 (cf verso couverture) Adhésion nouvelle Augmentation Diminution page 1 a (EN CAS DE PHOTOCOPIE, JOINDRE SYSTÉMATIQUEMENT LA DERNIÈRE DE COUVERTURE) RT (Cf. tarif page 2) OUI NON Motif : Code PAC : ADHÉRENT Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Profession / Spécialité : Exercée : à titre libéral en qualité de titulaire/propriétaire en qualité de remplaçant en qualité de salarié en qualité d étudiant en qualité de salarié du Cabinet ou de l officine adhérent(e) UNIM n 1 ère année d installation Oui Non Date de la 1 ère installation : Mois : Année : Si Société : N SIRET : Adresse : Raison sociale ou sigle de l établissement médical ou de l officine : Adresse :: Code postal : Ville N Tél. : N Fax : Sexe : Masculin Féminin Date de naissance : Nombre d enfants à charge : Situation de famille : C Célibataire M Marié V Veuf (ve) D Divorcé(e) Concubinage PaCS Avez-vous d autres contrats? : Oui Non Lesquels? : Sport / Activité de loisirs (pratiqués) : GARANTIES ( Assistance & Services Acquise) L offre UNIM Santé est qualifiée de RESPONSABLE conformément à la loi du 13 août 2004 traitant de la réforme de l Assurance Maladie. ATTENTION! SIGNATURE DU BULLETIN EN BAS DE PAGE Je demande à bénéficier de la formule suivante pour moi et mes bénéficiaires. Avez-vous déjà une complémentaire santé : OUI NON laquelle? : Date de radiation : joindre le certificat de radiation Formule ECO Formule CONFORT Formule PRESTIGE Pour bénéficier de la déductibilité fiscale Madelin, joindre la copie de l attestation qui accompagne la carte d assuré(e) social(e) et l attestation délivrée par la Caisse d assurance vieillesse. Nom Prénom Date de naissance BÉNÉFICIAIRES DE LA GARANTIE Adhérent Conjoint 1 er enfant 2 e enfant 3 e enfant Assujetti(e) à TNS S.S. AM (2) TNS S.S AM TNS S.S. AM TNS S.S. AM TNS S.S. AM N de Sécurité Sociale (1) : (1) Transmettre l attestation Carte VITALE (2) Alsace-Moselle L Adhérent reconnait avoir reçu le(s) résumé(s) des Dispositions Générales du(des) Contrat(s) d Assurance avec 1 exemplaire de la Demande d Adhésion destinée à l Adhérent. L Adhérent a la faculté de renoncer à la présente proposition Santé par L.R. avec A.R. pendant un délai de 14 jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé que le contrat est conclu. (Art du Code des assurances). Fait à : le : Exemplaire destiné à l'intermédiaire (accompagné de la demande de prélèvement et du RIB) Signature de l adhérent (précédée de la mention "LU ET APPROUVÉ", écrite des mains du candidat à l'assurance)

5 ATTENTION! COORDONNÉES DE L INTERMÉDIAIRE À COMPLÉTER EN 4 e DE COUVERTURE BULLETIN INDIVIDUEL D ADHÉSION À LA CONVENTION SANTÉ N /500 N (1) : Date d effet souhaitée : N d adhérent : 1 (cf verso couverture) Adhésion nouvelle Augmentation Diminution page 1 b (EN CAS DE PHOTOCOPIE, JOINDRE SYSTÉMATIQUEMENT LA DERNIÈRE DE COUVERTURE) RT (Cf. tarif page 2) OUI NON Motif : Code PAC : ADHÉRENT Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Profession / Spécialité : Exercée : à titre libéral en qualité de titulaire/propriétaire en qualité de remplaçant en qualité de salarié en qualité d étudiant en qualité de salarié du Cabinet ou de l officine adhérent(e) UNIM n 1 ère année d installation Oui Non Date de la 1 ère installation : Mois : Année : Si Société : N SIRET : Adresse : Raison sociale ou sigle de l établissement médical ou de l officine : Adresse :: Code postal : Ville N Tél. : N Fax : Sexe : Masculin Féminin Date de naissance : Nombre d enfants à charge : Situation de famille : C Célibataire M Marié V Veuf (ve) D Divorcé(e) Concubinage PaCS Avez-vous d autres contrats? : Oui Non Lesquels? : Sport / Activité de loisirs (pratiqués) : GARANTIES ( Assistance & Services Acquise) L offre UNIM Santé est qualifiée de RESPONSABLE conformément à la loi du 13 août 2004 traitant de la réforme de l Assurance Maladie. ATTENTION! SIGNATURE DU BULLETIN EN BAS DE PAGE Je demande à bénéficier de la formule suivante pour moi et mes bénéficiaires. Avez-vous déjà une complémentaire santé : OUI NON laquelle? : Date de radiation : joindre le certificat de radiation Formule ECO Formule CONFORT Formule PRESTIGE Pour bénéficier de la déductibilité fiscale Madelin, joindre la copie de l attestation qui accompagne la carte d assuré(e) social(e) et l attestation délivrée par la Caisse d assurance vieillesse. Nom Prénom Date de naissance BÉNÉFICIAIRES DE LA GARANTIE Adhérent Conjoint 1 er enfant 2 e enfant 3 e enfant Assujetti(e) à TNS S.S. AM (2) TNS S.S AM TNS S.S. AM TNS S.S. AM TNS S.S. AM N de Sécurité Sociale (1) : (1) Transmettre l attestation Carte VITALE (2) Alsace-Moselle L Adhérent reconnait avoir reçu le(s) résumé(s) des Dispositions Générales du(des) Contrat(s) d Assurance avec 1 exemplaire de la Demande d Adhésion destinée à l Adhérent. L Adhérent a la faculté de renoncer à la présente proposition Santé par L.R. avec A.R. pendant un délai de 14 jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé que le contrat est conclu. (Art du Code des assurances). Fait à : le : Exemplaire destiné à l'adhérent (accompagné de la demande de prélèvement et du RIB) Signature de l adhérent (précédée de la mention "LU ET APPROUVÉ", écrite des mains du candidat à l'assurance)

6 page 1 c Renonciation à la souscription d un contrat complémentaire Santé (article L du Code des Assurances) Toute personne physique qui fait l objet d un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d assurance ou un contrat à des fins qui n entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d y renoncer par lettre recommandée avec demande d avis de réception pendant le délai de 14 jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités. Il est rappelé que dès que l Adhérent a connaissance d un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat, il ne peut plus exercer ce droit à renonciation. Modèle de lettre de renonciation Santé En recommandé avec accusé de réception, à adresser à : Allianz Vie, Tour Allianz Neptune - 20, Place de la Seine Paris-La-Défense. Je soussigné M demeurant au, renonce à mon adhésion au contrat Santé n /500 souscrit par l UNIM auprès d Allianz Vie, conformément à l article L du Code des Assurances. J atteste n avoir eu connaissance à la date d envoi de cette lettre, d aucun sinistre mettant en jeu la garantie du contrat depuis mon acceptation de la présente offre. Date Signature. Informatique et libertés (loi 78/17 du 6 janvier 1978) Le soussigné peut demander communication de toutes les informations le concernant qui figureraient sur tout fichier à l usage de la société, de ses mandataires, des réassureurs ou des organismes professionnels concernés. Le droit d accès et de rectification peut être exercé à l adresse suivante : Allianz Vie, Tour Allianz Neptune - 20, Place de la Seine Paris-La-Défense. Allianz Vie S.A. au capital de euros RCS Paris Entreprise régie par le Code des Assurances. Siège social : 87, rue de Richelieu Paris Association Loi de , rue Lançon Metz unim.asso.fr

7 CONSEILLER (nom et prénom) Réalisateur : Code : Adresse : Agence : Téléphone : Fax : Courtier : Autres réseaux : INFORMATIONS SPÉCIFIQUES AU RÉSEAU AGENCES (à remplir impérativement) Nom de l agence : Code agence : Allianz Vie S.A. au capital de euros RCS Paris Entreprise régie par le Code des Assurances. Siège social : 87, rue de Richelieu Paris Association Loi de , rue Lançon Metz unim.asso.fr

8 S A N T É 1 U N I M Nom, prénom et adresse du titulaire du compte à débiter RIB (Relevé d Identité Bancaire) N de compte Code Banque Code Guichet N de compte Clé RIB IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identification Code) 01 Prière de remettre les 2 parties de cet imprimé SANS LES SÉPARER signées de l adhérent en y joignant obligatoirement un RELEVÉ D IDENTITÉ BANCAIRE (RIB) professionnel ou privé, selon le choix fait à la souscription. AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT N NATIONAL D ÉMETTEUR Je vous prie de bien vouloir débiter, sans autre avis, à la condition qu il présente la provision nécessaire, mon compte bancaire ou postal du montant de tous les avis de prélèvement qui seront émis à mon nom par : ASSURANCES MÉDICALES S.A. GESTIONNAIRE DE L UNIM en règlement du montant des cotisations dues au titre des conventions d assurance souscrites par l UNIM auprès d Allianz Vie auxquelles j ai adhéré. Il est entendu qu en cas de litige sur un prélèvement, je devrai régler le différend avec l organisme créancier ci-dessus désigné. Vous n aurez pas à m aviser de l exécution de ces opérations, hors de l extrait de compte que vous m adressez habituellement, ni éventuellement de leur non-exécution. Nom, prénom et adresse du titulaire du compte à débiter 02 AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT Désignation de l établissement teneur du compte à débiter (et, éventuellement, désignation de l agence) Nom et adresse du créancier : ASSURANCES MÉDICALES S.A. A le Signature du titulaire du compte à débiter. N NATIONAL D ÉMETTEUR Désignation de l établissement teneur du compte à débiter (et, éventuellement, désignation de l agence) RIB (Relevé d Identité Bancaire) N de compte Code Banque Code Guichet N de compte Clé RIB 2 IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identification Code) Je vous prie de bien vouloir débiter, sans autre avis, à la condition qu il présente la provision nécessaire, mon compte bancaire ou postal du montant de tous les avis de prélèvement qui seront émis à mon nom par : UNION NATIONALE POUR LES INTÉRÊTS DE LA MÉDECINE (UNIM) en règlement du montant des cotisations dues en tant que membre adhérent de l UNIM. Il est entendu qu en cas de litige sur un prélèvement, je devrai régler le différend avec l organisme créancier ci-dessus désigné. Vous n aurez pas à m aviser de l exécution de ces opérations, hors de l extrait de compte que vous m adressez habituellement, ni éventuellement de leur non-exécution. Nom et adresse du créancier : UNIM A le Signature du titulaire du compte à débiter. COMPTE UNIM, pour la cotisation annuelle à l Association UNIM DROIT D ENTRÉE À L ASSOCIATION UNIM si le postulant n est pas déjà adhérent UNIM R E Ç U UNION NATIONALE POUR LES INTÉRÊTS DE LA MÉDECINE Reçu de M., Mme, Mlle (1) : NOM (en capital d imprimerie) et prénoms Demeurant à : n et rue UNION NATIONALE POUR LES INTÉRÊTS DE LA MÉDECINE code postal localité La somme de : en chiffre la somme en toutes lettres en règlement de son adhésion à l U.N.I.M. qui fera l objet d un prélèvement bancaire Pour l U.N.I.M. : A : Le : (1) rayer les mentions inutiles

9 S A N T É 1 U N I M Nom, prénom et adresse du titulaire du compte à débiter RIB (Relevé d Identité Bancaire) N de compte Code Banque Code Guichet N de compte Clé RIB IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identification Code) 01 Prière de remettre les 2 parties de cet imprimé SANS LES SÉPARER signées de l adhérent en y joignant obligatoirement un RELEVÉ D IDENTITÉ BANCAIRE (RIB) professionnel ou privé, selon le choix fait à la souscription. AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT N NATIONAL D ÉMETTEUR Je vous prie de bien vouloir débiter, sans autre avis, à la condition qu il présente la provision nécessaire, mon compte bancaire ou postal du montant de tous les avis de prélèvement qui seront émis à mon nom par : ASSURANCES MÉDICALES S.A. GESTIONNAIRE DE L UNIM en règlement du montant des cotisations dues au titre des conventions d assurance souscrites par l UNIM auprès d Allianz Vie auxquelles j ai adhéré. Il est entendu qu en cas de litige sur un prélèvement, je devrai régler le différend avec l organisme créancier ci-dessus désigné. Vous n aurez pas à m aviser de l exécution de ces opérations, hors de l extrait de compte que vous m adressez habituellement, ni éventuellement de leur non-exécution. Nom, prénom et adresse du titulaire du compte à débiter 02 AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT Désignation de l établissement teneur du compte à débiter (et, éventuellement, désignation de l agence) Nom et adresse du créancier : ASSURANCES MÉDICALES S.A. A le Signature du titulaire du compte à débiter. N NATIONAL D ÉMETTEUR Désignation de l établissement teneur du compte à débiter (et, éventuellement, désignation de l agence) RIB (Relevé d Identité Bancaire) N de compte Code Banque Code Guichet N de compte Clé RIB 2 IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identification Code) Je vous prie de bien vouloir débiter, sans autre avis, à la condition qu il présente la provision nécessaire, mon compte bancaire ou postal du montant de tous les avis de prélèvement qui seront émis à mon nom par : UNION NATIONALE POUR LES INTÉRÊTS DE LA MÉDECINE (UNIM) en règlement du montant des cotisations dues en tant que membre adhérent de l UNIM. Il est entendu qu en cas de litige sur un prélèvement, je devrai régler le différend avec l organisme créancier ci-dessus désigné. Vous n aurez pas à m aviser de l exécution de ces opérations, hors de l extrait de compte que vous m adressez habituellement, ni éventuellement de leur non-exécution. Nom et adresse du créancier : UNIM A le Signature du titulaire du compte à débiter. COMPTE UNIM, pour la cotisation annuelle à l Association UNIM DROIT D ENTRÉE À L ASSOCIATION UNIM si le postulant n est pas déjà adhérent UNIM R E Ç U UNION NATIONALE POUR LES INTÉRÊTS DE LA MÉDECINE Reçu de M., Mme, Mlle (1) : NOM (en capital d imprimerie) et prénoms Demeurant à : n et rue UNION NATIONALE POUR LES INTÉRÊTS DE LA MÉDECINE code postal localité La somme de : en chiffre la somme en toutes lettres en règlement de son adhésion à l U.N.I.M. qui fera l objet d un prélèvement bancaire Pour l U.N.I.M. : A : Le : (1) rayer les mentions inutiles

Bulletin individuel d adhésion

Bulletin individuel d adhésion Bulletin individuel d adhésion Distributeur : Code : Conseiller : Code : Adresse : Téléphone : Fax : Email : Adhésion santé Dispositions concernant les adhésions nouvelles aux conventions d assurance de

Plus en détail

Bulletin individuel d adhésion

Bulletin individuel d adhésion Bulletin individuel d adhésion UNIM Prévoyance Union Nationale pour les Intérêts de la Médecine page 2 c Adhésion Prévoyance Dispositions concernant les adhésions nouvelles et les modifications de contrats

Plus en détail

Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5. Date de naissance. Sexe CODE... TCV...

Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5. Date de naissance. Sexe CODE... TCV... de conclusion de L adhésion :... Exemplaire Client REGLEMENTATION SUR LE DEMARCHAGE ET LA VENTE A DISTANCE Nous vous remercions de cocher la case correspondant au cadre dans lequel votre adhésion a été

Plus en détail

Nom de jeune fille... Date de naissance... N et rue... Tel... Code postal... Ville... Courriel... Profession... Nom de l employeur...

Nom de jeune fille... Date de naissance... N et rue... Tel... Code postal... Ville... Courriel... Profession... Nom de l employeur... DEMANDE D adhésion MEDIA JEUNES 11, Boulevard du Président Wilson CS 60019-67082 STRASBOURG CEDEX Tel : 03 88 75 49 49 Fax : 03 88 75 89 89 Ne rien inscrire dans ce cadre numéro d inscription NOM... Prénom...

Plus en détail

NEO / COMPO / ALTO EVOLUTION. Trois accueils à votre disposition :

NEO / COMPO / ALTO EVOLUTION. Trois accueils à votre disposition : BA des particuliers v5 17/10/06 11:21 Page 1 VOTRE ADHÉSION NEO / COMPO / ALTO EVOLUTION Trois accueils à votre disposition : Caluire : 38 rue François Peissel 69300 Caluire (parking visiteurs) Lyon :

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION ANGEVA ANGEVA FRAIS DE SANTÉ 2007. Plus. SENIORS Plus DA ANGEVA + S DA ANGEVA S + Réf :

DEMANDE D ADHÉSION ANGEVA ANGEVA FRAIS DE SANTÉ 2007. Plus. SENIORS Plus DA ANGEVA + S DA ANGEVA S + Réf : DEMANDE D ADHÉSION Plus SENIORS Plus FRAIS DE SANTÉ 2007 Réf : DA + S DA S + DEMANDE D ADHÉSION 2007 Cachet et code du Courtier Plus SENIORS Plus ESC LIN* Si rien n est coché, l option retenue par défaut

Plus en détail

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :...

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :... Centre de Gestion rue Albert Briand - BP 4286 Tél. 05 08 41 42 79 Fax 05 08 41 09 32 S P M Bulletin d adhésion Nouvelle adhésion Avenant - N d adhérent Je soussigné(e) M. Mme NOM... Prénom... Né(e) le...

Plus en détail

Retraité d un régime français d assurance vieillesse

Retraité d un régime français d assurance vieillesse Retraité d un régime français d assurance vieillesse Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom... Nom de jeune fille... Prénoms... Date de naissance... Lieu... Nationalité... Je suis

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Je joins

Plus en détail

Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO

Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) FRAIS DE SANTÉ Offre Santé PEPS PRO N D ADHÉSION Conseiller Commercial : toute demande d adhésion doit être accompagnée

Plus en détail

Bulletin d Adhésion. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0. La complémentaire santé éthique

Bulletin d Adhésion. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0. La complémentaire santé éthique 2014 Bulletin d Adhésion c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 La complémentaire santé éthique www.fidelis-vita.com Osez une complémentaire santé respectueuse de la Vie. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 www.fidelis-vita.com

Plus en détail

Octavie UAF PATRIMOINE. Une approche différente DEMANDE D ADHÉSION. En vigueur au 12/02/2007

Octavie UAF PATRIMOINE. Une approche différente DEMANDE D ADHÉSION. En vigueur au 12/02/2007 Octavie Contrat d assurance vie en unités de compte, avec Participation aux Bénéfices différée. UAF PATRIMOINE Une approche différente DEMANDE D ADHÉSION En vigueur au 12/02/2007 Au contrat d assurance

Plus en détail

La réponse à l ensemble des questions est obligatoire. A défaut de réponse de votre part, votre dossier ne sera pas pris en compte.

La réponse à l ensemble des questions est obligatoire. A défaut de réponse de votre part, votre dossier ne sera pas pris en compte. BULLETIN D ADHÉSION GAMME SANTÉ - ÉTUDIANTS A.SANE.14.1 Conformément à la réglementation, une copie recto verso d un document d identité en cours de validité devra être impérativement jointe au présent

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE ORIGINE ADHÉSION AGENCE CONSEILLER INFORMATION ADHÉSION INTERNET ZONE TARIFAIRE Nouvelle adhésion Modification adhésion GARANTIES RETENUES EN SANTE ADHÉRENT

Plus en détail

Les modalités d application des garanties et le détail des services d assistance sont décrits dans la Notice d information.

Les modalités d application des garanties et le détail des services d assistance sont décrits dans la Notice d information. INFORMATIONS PRÉALABLES RELATIVES A L ENTREPRISE Raison Sociale de l entreprise Adresse Code postal Ville VOUS (L ADHÉRENT) M. Mme Nom d usage Prénom Nom de naissance Date de naissance Adresse Code postal

Plus en détail

Bulletin d adhésion Atoll Prévoyance Professions libérales (TNS)

Bulletin d adhésion Atoll Prévoyance Professions libérales (TNS) Bulletin d adhésion Atoll Prévoyance Professions libérales (TNS) Generali Vie, société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances Société Anonyme au capital

Plus en détail

CHOIX DU MONTANT DE GARANTIE EN CAS DE DECES

CHOIX DU MONTANT DE GARANTIE EN CAS DE DECES DEMANDE D ADHESION au Contrat Obsèques n 9689 et au Contrat Filassist Obsèques n F05 O 0088 Zone réservée N de contrat N de CMCAS 7 NIA / ADHERENT ET ASSURE Agent Conjoint Concubin PACS Ascendant Qualité

Plus en détail

LA VIE DE VOTRE CONTRAT DSK

LA VIE DE VOTRE CONTRAT DSK ASSURANCE VIE CAPITALISATION LA VIE DE VOTRE CONTRAT DSK Demande de modifications La vie de votre contrat DSK Demande de modifications (compléter ce document en lettres capitales) Correspondant Cardif

Plus en détail

BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION DE FRAIS DE SANTÉ CCN 66

BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION DE FRAIS DE SANTÉ CCN 66 BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION DE FRAIS DE SANTÉ CCN 66 Merci de retourner votre Bulletin Individuel d Affiliation complété, daté, signé et accompagné des documents mentionnés. Réservé à APICIL PIÈCES

Plus en détail

on assurance anté essentielle

on assurance anté essentielle on assurance anté essentielle Demande d adhésion dématérialisée L assurance n est plus ce qu elle était. ESL 0150 ESL 12-03/13 Demande d adhésion dématérialisée MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà

Plus en détail

BULLETIN D ADHESION A L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE / AVENANT

BULLETIN D ADHESION A L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE / AVENANT BULLETIN D ADHESION A L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE / AVENANT PROTECTION FAMILIALE INTÉGR@LE Accidents de la Vie Protection Juridique des Risques Informations de votre Conseiller : Nom/Dénomination

Plus en détail

Cardif Garantie «Couverture Entreprise»

Cardif Garantie «Couverture Entreprise» Demande d adhésion au contrat Cardif Garantie «Couverture Entreprise» Convention d assurance collective n 2285 à adhésion facultative souscrite par l Union Française d Épargne et de Prévoyance (UFEP) auprès

Plus en détail

Demande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants

Demande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants frais de SANTÉ Demande d adhésion Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) Offre Santé des Professionnels Indépendants N D ADHÉSION Identification de l

Plus en détail

ASSURANCE DES EMPRUNTEURS

ASSURANCE DES EMPRUNTEURS ASSURANCE DES EMPRUNTEURS POINTS FORTS DE CSF ASSURANCE EMPRUNTEURS - Une couverture des risques spécifiques de tous les métiers du service public - Une couverture des sports à risque pratiqués à titre

Plus en détail

Cardif Garantie «Couverture Personnelle»

Cardif Garantie «Couverture Personnelle» Demande d adhésion au contrat Cardif Garantie «Couverture Personnelle» Convention d assurance collective n 2284 à adhésion facultative souscrite par l Union Française d Épargne et de Prévoyance (UFEP)

Plus en détail

C O O P E R A S S U R - C O N F I A N C E

C O O P E R A S S U R - C O N F I A N C E SA au capital de 60.064.206 euros RCS Paris B 313 689 713 14, rue Roquépine 75379 PARIS Cedex 08 C O O P E R A S S U R - C O N F I A N C E BULLETIN D ADHESION CONTRAT COLLECTIF D ASSURANCE VIE N «LMP265030187V1»

Plus en détail

Cardif Garantie «Couverture Professionnelle»

Cardif Garantie «Couverture Professionnelle» Demande d adhésion au contrat Cardif Garantie «Couverture Professionnelle» Convention d assurance collective n 2289 et 2290 à adhésion facultative souscrites par l Union Française d Épargne et de Prévoyance

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION SÉCURITÉ SANTÉ. (Sous réserve d acceptation par l association ANDAC, et le cas échéant de la résiliation du précédent contrat)

DEMANDE D ADHÉSION SÉCURITÉ SANTÉ. (Sous réserve d acceptation par l association ANDAC, et le cas échéant de la résiliation du précédent contrat) (Ss réserve d acceptation par l association ANDAC, Réception avant le 15 : effet 1 er du mois en crs Régimes Salariés Agricoles, Commerçants, Artisans, Professions libérales du conseiller : ADHÉSION NOUVELLE

Plus en détail

demande de versement volontaire sur votre contrat Article 83 avec versements volontaires

demande de versement volontaire sur votre contrat Article 83 avec versements volontaires identité du salarié assuré Entreprise (raison sociale) : THE WALT DISNEY COMPANY France Numéro de convention : 2466 N de matricule : N d affiliation : Mme* Mlle* M.* Nom* : Nom de jeune fille* : Prénom*

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

Adhérer au régime conventionnel frais de santé du Bois et activités connexes. OCIANE vous guide

Adhérer au régime conventionnel frais de santé du Bois et activités connexes. OCIANE vous guide Adhérer au régime conventionnel frais de santé du Bois et activités connexes OCIANE vous guide Quelques étapes suffisent pour faire bénéficier votre entreprise et ses salariés du régime frais de santé

Plus en détail

L UNIVERS PRIVILÉGIÉ DES EMPRUNTEURS

L UNIVERS PRIVILÉGIÉ DES EMPRUNTEURS Assurance de Prêt DES GARANTIES LES PLUS HAUTES À DES PRIX LES PLUS BAS! L UNIVERS PRIVILÉGIÉ DES EMPRUNTEURS Demande d adhésion Demande d adhésion CONTRAT PREMIUM EMPRUNTEUR CADRE RÉSERVÉ AU RÉSEAU COMMERCIAL

Plus en détail

SwissLife Frontaliers Suisses santé Assurance remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et d hospitalisation

SwissLife Frontaliers Suisses santé Assurance remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et d hospitalisation SwissLife Frontaliers Suisses santé Assurance remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et d hospitalisation Proposition d assurance santé Proposition d assurance Établie le N de personne... N client...

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le. A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable :. Fax : Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

Dossier d adhésion Assurance Emprunteur

Dossier d adhésion Assurance Emprunteur Dossier d adhésion Assurance Emprunteur UGIP AGENCE CAFPI COMMERCIAL 1 er assuré Demande d admission à l assurance Contrat n 4773 GARANTIES DéCèS/ PTIA /INCAPACITé/INVALIDITé RENSEIGNEMENTS CONCERNANT

Plus en détail

les champs marqués d une sont obligatoires @ / SI ACTIVITÉ SAPEUR-POMPIER JSP (à partir de 16 ans) SPV SPP PATS Ancien Sapeur-Pompier Retraité

les champs marqués d une sont obligatoires @ / SI ACTIVITÉ SAPEUR-POMPIER JSP (à partir de 16 ans) SPV SPP PATS Ancien Sapeur-Pompier Retraité Bulletin d adhésion Fiche de renseignements CADRE RÉSERVÉ À LA MNSPF N ADHÉRENT : CODE PROMOTIONNEL : NOM UTILISATEUR : Adhérent (Membre participant) À COMPLÉTER EN MAJUSCULES M. MME NOM* NOM DE JEUNE

Plus en détail

41,29 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* 59,87 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent*

41,29 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* 59,87 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* Siège social : 110 boulevard de la Salle Boigny-sur-Bionne 45432 CHECY CEDEX Voici le bulletin d adhésion aux offres IBaMéo. Celui-ci vous rappelle le détail des cotisations de chacune des offres ainsi

Plus en détail

ÉCOLE PRIVÉE DOSSIER D INSCRIPTION AU RESTAURANT SCOLAIRE ANNEE SCOLAIRE : 2015/2016

ÉCOLE PRIVÉE DOSSIER D INSCRIPTION AU RESTAURANT SCOLAIRE ANNEE SCOLAIRE : 2015/2016 ÉCOLE PRIVÉE DOSSIER D INSCRIPTION AU RESTAURANT SCOLAIRE ANNEE SCOLAIRE : 2015/2016 Pour bénéficier du service de restauration scolaire et de l accueil périscolaire : Dossier complet à remplir et à retourner

Plus en détail

www.mutuelle-mmc.com Demande d adhésion COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

www.mutuelle-mmc.com Demande d adhésion COMPLÉMENTAIRE SANTÉ www.mutuelle-mmc.com Demande d adhésion COMPLÉMENTAIRE SANTÉ mutuelle médico chirurgicale COMPLÉMENTAIRE SANTÉ Demande d adhésion au contrat Service Public Santé Adhésion réalisée dans le cadre d un système

Plus en détail

BULLETIN D'ADHÉSION UFOF 2015

BULLETIN D'ADHÉSION UFOF 2015 BULLETIN D'ADHÉSION UFOF 2015 Union Fédérale des Ostéopathes de France, organisation reconnue représentative de la profession par le Ministère de la Santé Votre adhésion à l'ufof est un acte responsable,

Plus en détail

BULLETIN DE SOUSCRIPTION CONTRAT INDIVIDUEL - FRAIS DE SANTÉ

BULLETIN DE SOUSCRIPTION CONTRAT INDIVIDUEL - FRAIS DE SANTÉ BULLETIN DE SOUSCRIPTION CONTRAT INDIVIDUEL - FRAIS DE SANTÉ INFORMATIONS SOUSCRIPTEUR Ce bulletin est à compléter à l ENCRE NOIRE, EN MAJUSCULE. Les pièces justificatives à joindre à votre demande d affiliation

Plus en détail

mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était.

mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était. mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était. 1 ESL 0150 ESL 12-03/13 Demande d adhésion MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà assuré chez APRIL Santé

Plus en détail

Montant maximum : 2 000 - sans intérêts Les frais de dossier représentent 1,5 % du capital prêté et seront déduits du capital versé

Montant maximum : 2 000 - sans intérêts Les frais de dossier représentent 1,5 % du capital prêté et seront déduits du capital versé DEMANDE DE «PRÊT SOCIAL» Montant maximum : 2 000 - sans intérêts Les frais de dossier représentent 1,5 % du capital prêté et seront déduits du capital versé Bénéficiaires : agents de droit public rémunérés

Plus en détail

Allianz Life Luxembourg

Allianz Life Luxembourg Allianz Life Luxembourg Global Inwest - Global Inwest C - Inwest Référence Proposition d assurance PROPOSITION D ASSURANCE Nom du produit Assurance Vie Capitalisation (uniquement nominative)... LPS *

Plus en détail

Comment SOUSCRIRE à l'assurance vie e-novline

Comment SOUSCRIRE à l'assurance vie e-novline Document à imprimer www.la-boite-a-finances.com Comment SOUSCRIRE à l'assurance vie e-novline 1er temps : Avant toute souscription, je prends connaissance : - des conditions générales, - de l'annexe financière.

Plus en détail

CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr

CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr!" Pour qui? L'ensemble du personnel cadre, ETAM, employé et ouvrier de la branche est concerné

Plus en détail

Demande d adhésion A01W. Votre situation personnelle. Votre situation professionnelle. Signature de votre adhésion à la MAA

Demande d adhésion A01W. Votre situation personnelle. Votre situation professionnelle. Signature de votre adhésion à la MAA Votre situation personnelle Adressefl Demande d adhésion Les dates sont à inscrire au format JJMMAAAA (par exemple : 15 août 1969 15081969) flcélibataire flconcubin(e) flpacsé(e) flmarié(e) flséparé(e)

Plus en détail

PREVOYANCE. Cardif Garantie. Couverture Personnelle DEMANDE D'ADHESION

PREVOYANCE. Cardif Garantie. Couverture Personnelle DEMANDE D'ADHESION PREVOYANCE Cardif Garantie Couverture Personnelle DEMANDE D'ADHESION Votre Demande d adhésion UFEP : Association régie par la loi du 1 er Juillet 1901 Siège social : 10, rue Louis Blériot - 92500 Rueil-Malmaison

Plus en détail

Livret Club des Bricoleurs

Livret Club des Bricoleurs Livret Club des Bricoleurs Numéro de carte : Contenu 1. Bulletin d inscription 2. Autorisation de prélèvement 3. Mode d emploi FICHE D ABONNEMENT 1 ère inscription Renouvellement Exemplaire abonné A retourner

Plus en détail

UNIM Assurance Emprunteur

UNIM Assurance Emprunteur Professionnels de la Santé UNIM Assurance Emprunteur Bulletin individuel d adhésion www.allianz.fr Avec vous de A à Z Union Nationale pour les intérêts de la Médecine www.unim.asso.fr page 2 c Dispositions

Plus en détail

Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires

Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires qui doivent compléter un formulaire «Travailleur indépendant») Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom...

Plus en détail

Professions libérales

Professions libérales Mode d emploi des services en ligne Professions libérales www.urssaf.fr 1. Vous inscrire 2. Enregistrer vos coordonnées bancaires 3. Télérégler 4. Accéder à tous les services en ligne Services aux cotisants

Plus en détail

DEMANDE D ADHESION AU CONTRAT AVOCAPI

DEMANDE D ADHESION AU CONTRAT AVOCAPI Société Anonyme d assurance sur la vie et de capitalisation au capital de 22 204 256 E entièrement libéré. Entreprise régie par le code des assurances - 430 435 669 RCS Nanterre Siège social : 50, avenue

Plus en détail

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION CARDIF ELITE

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION CARDIF ELITE PROCEDURE DE SOUSCRIPTION CARDIF ELITE Pour souscrire au contrat d assurance vie Cardif Elite, suivez le mode d'emploi ci-dessous: Le dossier de souscription Complétez et signez le bulletin de souscription

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION New Equilibre Santé. Sous réserve d acceptation par l association ANDAC, et le cas échéant de la résiliation du précédent contrat

DEMANDE D ADHÉSION New Equilibre Santé. Sous réserve d acceptation par l association ANDAC, et le cas échéant de la résiliation du précédent contrat VERSION 1 OCTOBRE 2012 EXEMPLAIRE (1) À RETOURNER À ANDAC GESTION 108 rue Ronsard - BP 87323 37073 TOURS Cedex 2 Tél. 02 47 70 40 70 - Fax 02 47 70 40 75 353 422 462 RCS TOURS ORIAS n 07 003 773 (www.orias.fr)

Plus en détail

Conseil. Code. Situation de famille Célibataire Marié(e) Concubin(e) Partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité Veuf(ve) Divorcé(e)

Conseil. Code. Situation de famille Célibataire Marié(e) Concubin(e) Partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité Veuf(ve) Divorcé(e) Bulletin d adhésion Atoll Prévoyance Professions libérales (TNS) Generali Vie, Société Anonyme au capital de 299 197 104 euros Entreprise régie par le Code des assurances - 602 062 481 RCS Paris Siège

Plus en détail

BON DE COMMANDE SERVICES SDSL A compléter et à faxer au 01 70 24 75 48 Puis par courrier : mytelecom / 15 rue du 19 janvier, 92380 Garches

BON DE COMMANDE SERVICES SDSL A compléter et à faxer au 01 70 24 75 48 Puis par courrier : mytelecom / 15 rue du 19 janvier, 92380 Garches BON DE COMMANDE SERVICES SDSL A compléter et à faxer au 01 70 24 75 48 Puis par courrier : mytelecom / 15 rue du 19 janvier, 92380 Garches / / / Page 1/4 Référence client N compte facturation SATIN N CAD

Plus en détail

Nous vous transmettons, ci-joint, les annexes de gestion 2011. Ces nouvelles annexes annulent et remplacent les annexes des années précédentes.

Nous vous transmettons, ci-joint, les annexes de gestion 2011. Ces nouvelles annexes annulent et remplacent les annexes des années précédentes. CIRCULAIRE N 6/2010 Objet : Annexes de gestion 2011 Destinataires : Secrétaires des Sections locales Nous vous transmettons, cijoint, les annexes de gestion 2011. Ces nouvelles annexes annulent et remplacent

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION

DOSSIER D INSCRIPTION DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINTE ANNE 02.97.37.23.86 Mail : eco56.stean.lorient@eco.ecbretagne.org http://www.ecolesainteannelorient.fr/ Nom : Prénom : Classe : Merci de nous retourner le dossier dûment

Plus en détail

Association de Prévoyance et de Protection de la Personne

Association de Prévoyance et de Protection de la Personne Association de Prévoyance et de Protection de la Personne DEMANDE D ADHESION AUX REGIMES PREVOYANCE RESERVES AUX ADHERENTS A L ASSOCIATION A 3 P NOM :... Prénom :... Date de naissance :... Nom de jeune

Plus en détail

MA SANTÉ ESSENTIELLE +

MA SANTÉ ESSENTIELLE + DEMANDE D ADHÉSION 2016 MA SANTÉ ESSENTIELLE + L assurance n est plus ce qu elle était. ESM 0150 ESM150615 DEMANDE D ADHÉSION MA SANTÉ ESSENTIELLE + MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES N adhérent : Êtes-vous

Plus en détail

Cardif Garantie Emprunteur Demande d adhésion

Cardif Garantie Emprunteur Demande d adhésion Cardif Garantie Emprunteur Demande d adhésion Convention d assurance collective n 2214 à adhésion facultative souscrite par l Union Française d Épargne et de Prévoyance (UFEP) auprès de CARDIF Assurance

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le. A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :.. Tél. portable :. Fax : Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION SERENOVA Code :... Nom du producteur :... A.S.A.F. A.F.P.S.

BULLETIN D ADHÉSION SERENOVA Code :... Nom du producteur :... A.S.A.F. A.F.P.S. N Serenova Réservé à l ASAF-AFPS BULLETIN D ADHÉSION SERENOVA Code :... Nom du producteur :... A.S.A.F. A.F.P.S. Cachet de votre assureur conseil Adhérent/Assuré : M. Mme. Melle Date de naissance Nom et

Plus en détail

Cession de ligne. Carrément vous. Carrément vous. sfr.fr. Mode d emploi et. Pièces justificatives demandées. Pour un particulier :

Cession de ligne. Carrément vous. Carrément vous. sfr.fr. Mode d emploi et. Pièces justificatives demandées. Pour un particulier : Mode d emploi et pièces justificatives demandées Cession de ligne Cédez votre ligne en 5 étapes : 1 - Le repreneur et le cédant* complètent et signent le présent formulaire** 2 - Le repreneur rassemble

Plus en détail

Cardif Garantie Emprunteur

Cardif Garantie Emprunteur PRÉVOYANCE Octobre 2009 Cardif Garantie Emprunteur DEMANDE D'ADHÉSION Cardif Garantie Emprunteur Demande d adhésion Convention d assurance collective n 2214 à adhésion facultative souscrite par l Union

Plus en détail

Renseignements relatifs aux représentants

Renseignements relatifs aux représentants VILLE DE PORT-DE-BOUC RESTAURATION SCOLAIRE FICHE D INSCRIPTION A renvoyer ou à remettre avant le 31 juillet au Service Avec les pièces justificatives Une Fiche par enfant. Service des Affaires Scolaires

Plus en détail

REGIME FRAIS DE SANTE & PREVOYANCE

REGIME FRAIS DE SANTE & PREVOYANCE KIT D ADHESION REGIME FRAIS DE SANTE & PREVOYANCE CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE TOURISME SOCIAL ET FAMILIAL Janvier 2015 OCIANE vous accompagne Nouvel accord du 7 juillet 2011 Les partenaires sociaux

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION 2014 2015 ECOLE DE MUSIQUE DE MAUGUIO CARNON

DOSSIER D INSCRIPTION 2014 2015 ECOLE DE MUSIQUE DE MAUGUIO CARNON DOSSIER D INSCRIPTION 2014 2015 ECOLE DE MUSIQUE DE MAUGUIO CARNON Réinscriptions anciens adhérents du 01/07/2014 au 11/07/2014 Inscriptions nouveaux adhérents du 01/09/2014 au 12/09/2014 En fonction des

Plus en détail

Actif général ou Obligan Un plan de rachats partiels programmés est attaché à un seul support

Actif général ou Obligan Un plan de rachats partiels programmés est attaché à un seul support > Chromatys Demande de rachats partiels programmés à adresser à Gan Assurances - Pôle Épargne-Retraite Immeuble Michelet - 4-8 cours Michelet - 92082 La Défense Cedex - Tél. : 0969 322 031 Ouverture :

Plus en détail

PERSONNE(S) A ASSURER

PERSONNE(S) A ASSURER CHANGEMENT DE FORMULE CONTRAT GROUPE NATIONAL Exemplaire Assuré - V A/01/2014-1 ENTREPRISE D'APPARTENANCE BPCE 5 rue Masseran 75007 PARIS Contrat groupe n 751697 Assureur : ALLIANZ Vie PERSONNE(S) A ASSURER

Plus en détail

PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE DE LOGEMENT

PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE DE LOGEMENT PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE DE LOGEMENT (pour chaque personne appelée à vivre dans le logement) 1 Votre identité Carte nationale d identité de chaque personne (copie recto/verso) Titre

Plus en détail

l Autorisation de prélèvement ci-dessous.

l Autorisation de prélèvement ci-dessous. Versements Individuels Facultatifs Contrats Retraite Article 83 en euros Contrat souscrit : Gan Retraite Vision Entreprise Gan Retraite Entreprise (PERE) Dimension Retraite Actif RCRPS RCRS Identification

Plus en détail

La vie de votre contrat

La vie de votre contrat ASSURANCE VIE ET CAPITALISATION (HORS CONTRATS DSK ET PERP) La vie de votre contrat DEMANDE DE MODIFICATIONS Demande de modifications (hors contrats DSK et PERP) Compléter ce document en lettres capitales.

Plus en détail

Offre MMJ - Ouverture

Offre MMJ - Ouverture M U T U E L L E D U M I N I S T E R E D E L A J U S T I C E Bulletin d adhésion Offre MMJ - Ouverture MES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Merci de renseigner les informations demandées EN LETTRES CAPITALES N

Plus en détail

Cardif Garantie Emprunteur

Cardif Garantie Emprunteur PREVOYANCE Cardif Garantie Emprunteur DEMANDE D'ADHESION Votre Demande d adhésion UFEP : Association régie par la loi du 1 er Juillet 1901 Siège social : 10, rue Louis Blériot - 92500 Rueil-Malmaison CARDIF

Plus en détail

Bulletin d adhésion individuelle Salarié

Bulletin d adhésion individuelle Salarié Identification de l adhérent Bulletin d adhésion individuelle Salarié à remplir et à retourner à Groupe NOVALIS TAITBOUT - Délégation internationale 4 rue du Colonel Driant - 75040 Paris Cedex 01 M me

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINT JOSEPH

DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINT JOSEPH DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINT JOSEPH 1 rue Léon Breurec 56670 Riantec 02 97 33 58 63 http://www.riantec-ecole-saint-joseph.com Mail : eco56.stjo.riantec@eco.ecbretagne.org Nom : Prénom : Classe : Date

Plus en détail

Prévoyance. Recueil d Informations Essen'Ciel

Prévoyance. Recueil d Informations Essen'Ciel Prévoyance Recueil d Informations Essen'Ciel A G E N T N d adhésion Code portefeuille Nom de l agence Essen'Ciel Je demande mon adhésion Je suis déjà adhérent sous le numéro à ANPERE (Association Nationale

Plus en détail

MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà assuré chez APRIL Santé Prévoyance Oui Non Nouvelle adhésion

MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà assuré chez APRIL Santé Prévoyance Oui Non Nouvelle adhésion sont la propriété d APRIL Santé Prévoyance S.A. Toute reproduction, partielle ou totale desdits éléments et textes de toute nature, est interdite et fera l objet de poursuites judiciaires. mon assurance

Plus en détail

RESERVATION DE LOGEMENT A LA LOCATION

RESERVATION DE LOGEMENT A LA LOCATION Cadre réservé à l agence : Conseiller :. Date de visite.. Date de réservation. A B C Complet accepté info loc rdv bail refusé RESERVATION DE LOGEMENT A LA LOCATION Candidats à la location MR ou MME ou

Plus en détail

Prévoyance. Recueil d informations Avizen PRO

Prévoyance. Recueil d informations Avizen PRO Prévoyance Recueil d informations Avizen PRO E X E M P L A I R E A G E N T N d adhésion Code portefeuille Nom de l agence Je demande mon adhésion Je suis déjà adhérent sous le numéro avizen pro à ANPERE

Plus en détail

Eléments actifs du réseau informatique de la MRV Fourniture, configuration, installation et maintenance : Sécurisation du Réseau

Eléments actifs du réseau informatique de la MRV Fourniture, configuration, installation et maintenance : Sécurisation du Réseau PRES Université de Toulouse Marché public de techniques de l information et de la communication Eléments actifs du réseau informatique de la MRV Fourniture, configuration, installation et maintenance :

Plus en détail

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Bulletin d adhésion

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Bulletin d adhésion : bulletin d adhésion Merci d écrire en lettres majuscules. Bulletin d adhésion Civilité : Madame Mademoiselle Monsieur Nom: / / Nationalité : Profession (pour les actifs/actives) : Pays d expatriation

Plus en détail

Montant maximum : 2 400 au taux d intérêt annuel fixe de 3% Les frais de dossier représentent 3 % du capital prêté et seront déduits du capital versé

Montant maximum : 2 400 au taux d intérêt annuel fixe de 3% Les frais de dossier représentent 3 % du capital prêté et seront déduits du capital versé DEMANDE DE PRÊT «AMELIORATION DU CADRE DE VIE» Montant maximum : 2 400 au taux d intérêt annuel fixe de 3% Les frais de dossier représentent 3 % du capital prêté et seront déduits du capital versé Bénéficiaires

Plus en détail

BULLETIN D ADHESION AU CAPITAL DECES ET INVALIDITE

BULLETIN D ADHESION AU CAPITAL DECES ET INVALIDITE MUTUELLE DU PERSONNEL DES ORGANISMES SOCIAUX ET SIMILAIRES REGION MIDI-PYRENEES CAISSE NATIONALE DE PRÉVOYANCE BULLETIN D ADHESION AU CAPITAL DECES ET INVALIDITE CONSENTEMENT DE L ASSURÉ ET ATTRIBUTION

Plus en détail

Responsabilité civile professionnelle

Responsabilité civile professionnelle A S S U R A N C E S DEPARTEMENT C.E.P Responsabilité civile professionnelle Formule Spécifique Auto-entrepreneur ou entreprise individuelle. Service à la personne - S.A.P Art. L 7231-1 du code du travail-

Plus en détail

F.N.E.C 5 rue des Jonquilles 85590 Saint Mars La Réorthe 09.72.39.12.35 www.fnec.eu. BULLETIN Adhésion individuel

F.N.E.C 5 rue des Jonquilles 85590 Saint Mars La Réorthe 09.72.39.12.35 www.fnec.eu. BULLETIN Adhésion individuel F.N.E.C 5 rue des Jonquilles 85590 Saint Mars La Réorthe 09.72.39.12.35 www.fnec.eu *Nom : BULLETIN Adhésion individuel *Prénom : *Adresse : *Ville : *Code Postal : Téléphone : *Portable : *Email : *Date

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE

BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE GARANTIE COMPLEMENTAIRE SANTE OSALYS GARANTIE IJH CONFORT PLUS GARANTIE EVIDENCIEL ACCIDENT PROTECTION FAMILIALE GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA

Plus en détail

Rachat partiel, Rachats partiels programmés et Rachat total

Rachat partiel, Rachats partiels programmés et Rachat total Code Courtier/CGPI :... Rachat partiel, Rachats partiels programmés et Rachat total Nom du contrat/adhésion... N... Veillez à ce que les renseignements donnés soient clairs et complets. Complétez les informations

Plus en détail

Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors

Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors 2004 Frais de Santé DA demande d adhésion Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors 11/2003 DE VOUS A NOUS, TOUT EST BEAUCOUP PLUS RASSURANT Frais de Santé Cachet et code du Conseil en Assurances demande

Plus en détail

CCAS CAS DE GIERES - SERVICE PERISCOLAIRE FICHE D'INSCRIPTION ANNÉE 2016-2017 INFORMATIONS ADMINISTRATIVES

CCAS CAS DE GIERES - SERVICE PERISCOLAIRE FICHE D'INSCRIPTION ANNÉE 2016-2017 INFORMATIONS ADMINISTRATIVES CCAS CAS DE GIERES - SERVICE PERISCOLAIRE FICHE D'INSCRIPTION ANNÉE 2016-2017 INFORMATIONS ADMINISTRATIVES 1er Enfant 2ème Enfant 3ème Enfant NOM et PRENOM Sexe Date de Naissance École Classe Fille Garçon.

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION OU D AVENANT

DEMANDE D ADHÉSION OU D AVENANT DEMANDE D ADHÉSION OU D AVENANT EN COMPLÉMENTAIRE SANTÉ ET IJH CONFORT PLUS (sous réserve d acceptation par l Association) Cachet de votre Assureur Conseil Association Santé et Action Familiale Association

Plus en détail

LERY IMMOBILIER DOSSIER DE CANDIDATURE A LA LOCATION GARAGES / LOCAUX COMMERCIAUX REFERENCE DU BIEN : TYPE : SURFACE : DEPOT DE GARANTIE :

LERY IMMOBILIER DOSSIER DE CANDIDATURE A LA LOCATION GARAGES / LOCAUX COMMERCIAUX REFERENCE DU BIEN : TYPE : SURFACE : DEPOT DE GARANTIE : LERY IMMOBILIER DOSSIER DE CANDIDATURE A LA LOCATION GARAGES / LOCAUX COMMERCIAUX REGIE LERY 165 Bd de La Croix Rousse 69004 LYON Gestion Locative Syndic Tél. 04.72.10.61.90 regielery@lery-immobilier.fr

Plus en détail

BULLETIN D INSCRIPTION 2015/2016 Ière Année d ostéopathie IFSO PARIS FONDATION EFOM Boris DOLTO

BULLETIN D INSCRIPTION 2015/2016 Ière Année d ostéopathie IFSO PARIS FONDATION EFOM Boris DOLTO BULLETIN D INSCRIPTION 2015/2016 Ière Année d ostéopathie IFSO PARIS FONDATION EFOM Boris DOLTO A RETOURNER A : FONDATION EFOM BORIS DOLTO IFSO PARIS - Institut de Formation Supérieure en Ostéopathie -

Plus en détail

LYCÉE CHRESTIEN DE TROYES

LYCÉE CHRESTIEN DE TROYES LYCÉE CHRESTIEN DE TROYES Rue de Québec BP 1067-10009 TROYES CEDEX - 03 25 71 53 26 Service des Inscriptions : 0682573118 Sections Post-baccalauréat ANNÉE SCOLAIRE 2015 2016 DOSSIER D INSCRIPTION DES SECTIONS

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE

BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE GARANTIE COMPLEMENTAIRE SANTÉ GARANTIE IJH CONFORT PLUS - GARANTIE EVIDENCIEL ACCIDENT PROTECTION FAMILIALE INTÉGR@LE Garantie des Accidents

Plus en détail

Bulletin d adhésion individuelle Salarié

Bulletin d adhésion individuelle Salarié International Le Pack Expat CFE Bulletin d adhésion individuelle Salarié À remplir et à retourner à : Humanis - Direction des activités internationales 93 rue Marceau - 93187 Montreuil cedex Identification

Plus en détail

Demande. de bourse scolaire départementale. Année scolaire 2014/2015. Important. Délégation à l animation

Demande. de bourse scolaire départementale. Année scolaire 2014/2015. Important. Délégation à l animation Délégation à l animation Direction de l éducation, de la jeunesse et du sport Pôle éducation et sport Conseil général de l Eure Hôtel du Département Boulevard Georges-Chauvin CS 72101-27021 Évreux cedex

Plus en détail