ou

Transcription

1 Comme chaque année, le club de bridge de Condom organise pour le comité un stage de : BRIDGE-VOILE-EQUITATION Du 23 au 27avril 2018 A Saint Cyprien, au centre de voile de l udsis. Au programme : bridge le matin, voile ou équitation l après-midi, bridge le soir (tournoi ou jeu libre) après le dîner. La semaine sera coupée par une journée accrobranche-canyoning le mercredi. Les jeunes sont encadrés par une personne ayant le BAFD (le directeur de la colo), des moniteurs de bridge et un professeur de bridge pour les cadets. La voile et l équitation sont assurés par des moniteurs diplômés DE du centre udsis. Deux accompagnants supplémentaires, titulaires du BAFFA sont là pour assurer l encadrement. L hébergement et la restauration ont lieu sur place, en chambres doubles ou triples. Pour tous renseignements n hésitez pas à me contacter : Nathalie.lourmiere@gmail.com ou

2 DOSSIER D INSCRIPTION ETABLISSEMENT / CLUB NOM DE L ENFANT :. PRENOM :... RESPONSABLE LEGAL :... ADRESSE : :..... :.... MAIL :.. NIVEAU DE BRIDGE I. SCOLAIRES 1 ère année 2 ième année II. CADETS Stage spécial Cadets DOCUMENTS FOURNIS Fiche sanitaire de liaison Certificat médical de pratique sportive Attestation de natation (voile) Autorisation d utilisation de photographie Autre :

3 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008* ENFANT NOM : FICHE SANITAIRE DE LIAISON PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI- TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ SCARLATINE COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS ALLERGIES : ASTHME ALIMENTAIRES oui non oui non MÉDICAMENTEUSES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)..

4 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS

5 AUTORISATION PARENTALE Nous soussignés Parent 1..et parent 2 Père, mère, tuteurs légaux de : Nom (nom de l enfant) :.Prénom.. Date de naissance : Autorisons la Fédération Française de Bridge à utiliser les photographies de notre enfant, prises lors de la participation aux éliminatoires et, si qualification, à la finale des championnats de France de bridge scolaire dans le cadre précis décrit ci-après uniquement. Ces photos seront utilisées pour la promotion et la médiatisation du bridge par la Fédération Française de Bridge. Elles sont susceptibles d être diffusées au sein du journal «L As de Trèfle», le site internet de la fédération ou sur tout autre support utilisé par la fédération, pour la période du 1 er Janvier au 31 décembre Ces photographies ne seront ni communiquées à d autres personnes, ni vendues, ni utilisées à d autre usages. Elles ne seront pas conservées à l issue de la période déterminée ci-dessus. Aucun droit ne me sera versé. Nous vous rappelons que vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent conformément à la loi «informatique et liberté» du 6 janvier 1978 modifiée en Pour exercer ce droit, adressez-vous à : Fédération Française de Bridge M.Eric REMY 20 Quai Carnot Saint-Cloud. Tél : Fait à Le.. Signature des deux parents ou des représentants légaux. Signature de l enfant :

6 DERNIERES RECOMMANDATIONS AVANT LE DEPART Penser à remplir avec précision la fiche sanitaire d urgence et à nous la faire parvenir dûment complétée accompagnée, selon l option choisie, du règlement du solde du stage à l ordre du Bridge-club Condom(cf: échéancier joint ) Fournir l attestation de savoir nager nécessaire à la pratique de la voile Fournir un certificat médical attestant de la non-contre-indication à la pratique des activités de plein air ( accro-branche, voile ;équitation, canyonning éventuellement ) Dossier à retourner à l adresse suivante : Nathalie LOURMIERE 10 RUE DES CORDELIERS CONDOM Ne pas oublier Le repas du lundi midi ( pique-nique ) Lunettes de soleil chapeau maillot de bain crème solaire Vêtements de sport pour la sortie du mercredi et pour l activité sportive choisie. Affaires de toilettes et affaires de rechange Affaires scolaires Et.le soleil et la bonne humeur!!!!!!