Renseignements médicaux et questionnaire sur les capacités fonctionnelles - Assurance de soins de longue durée

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1 Renseignements médicaux et questionnaire sur les capacités fonctionnelles - Assurance de soins de longue durée Nom (prénoms et nom) N o(s) de police(s) A Renseignements personnels - personne à assurer 1. Citoyenneté Citoyen canadien Immigrant admis (résident permanent) Indien de l'amérique du Nord Autre Si autre, veuillez fournir des précisions 2. Emploi Employé ou travailleur autonome Personne au foyer Retraité Étudiant Sans emploi Si employé ou travailleur autonome, veuillez fournir des précisions, notamment: : Emploi Fonctions Si vous êtes sans emploi, est-ce pour des raisons de santé? Oui Non Si oui, veuillez fournir des précisions. Si vous êtes retraité, veuillez fournir des précisions, notamment : La date de votre retraite (j/m/a) Avez-vous pris votre retraite pour des raisons de santé? Si oui, veuillez fournir des précisions. 3. Avez-vous déjà de l'assurance de soins de longue durée? Oui Non Si oui, préciser à la question 11 le montant total des prestations hebdomadaires payables par la Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie, ainsi que par d'autres compagnies et veuillez préciser le montant acheté au cours des 12 derniers mois. Quel est le revenu total du ménage? $ (répondre à cette question seulement si le montant total des prestations est supérieur à 700 $ par semaine) 4. Une proposition d'assurance-vie, d'assurance maladies graves, d'assurance-invalidité ou d'assurance de soins de longue durée pour vous-même a-t-elle déjà été refusée, modifiée ou fait l'objet d'une surprime? Oui Non Si oui, veuillez fournir des précisions à la question 11, notamment la date de la proposition, la décision et la raison ainsi que le nom de la compagnie. 5. Une proposition d'assurance de soins de longue durée pour vous-même est-elle actuellement à l'étude auprès de cette compagnie ou d'une autre compagnie? Oui Non Si oui, veuillez fournir des précisions à la question 11, notamment le montant d'assurance, le nom de la compagnie et si la police sera remplacée par cette proposition. 6. Au cours des 24 derniers mois, avez-vous fumé des cigarettes, des cigarillos, des cigares ou la pipe? Oui Non 7. Au cours des 24 derniers mois, avez-vous utilisé du tabac à chiquer? Oui Non 8. Au cours des 3 dernières années, avez-vous fumé de la marijuana? Oui Non 9. a) Au cours des 5 dernières années, avez-vous consommé des boissons alcoolisées? Oui Non Si oui, veuillez répondre aux questions suivantes : b) Avez-vous déjà eu des consultations médicales ou autres pour réduire ou cesser votre consommation d'alcool? Oui Non c) Avez-vous déjà suivi des traitements en rapport avec la consommation d'alcool ou assisté à une réunion d'un organisme, tel que les Alcooliques Anonymes, à des fins de réadaptation? Oui Non d) Au cours des 5 dernières années, avez-vous été reconnu coupable d'une infraction liée à l'alcool au volant? (Sans objet si vous n'aviez pas 18 ans.) Oui Non 10. Au cours des 5 dernières années, avez-vous fait l'usage de cocaïne, de LSD ou de drogues psychotropes, d'héroïne ou d'autres narcotiques? Oui Non F Page 1 of 5

2 A Renseignements personnels - personne à assurer 11. Donner des détails si réponses affirmatives aux questions 3 à 10 ci-dessus. Si vous avez répondu oui à l'une des questions 8, 9 b), c) ou d) et/ou 10, un Questionnaire relatif à la consommation d'alcool et/ou un Questionnaire relatif à l'usage de drogues sera nécessaire. B Assurabilité générale 1. Avez-vous déjà été traité ou avez-vous déjà consulté un médecin pour ce qui suit ou a-t-on déjà établi à votre égard un diagnostic de l'une ou l'autre de ces affections : a) Syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA)ou VIH positif, ou syndrome apparenté au sida (SAS) (para-sida) b) Maladie d'alzheimer c) Sclérose latérale amyotrophique (SLA ou maladie de Lou Gehrig) d) Fibrose kystique e) Diabète insulinodépendant (autre que durant la grossesse) f) Chorée de Huntington g) Cirrhose du foie h) Perte de mémoire, sénilité, démence, confusion ou syndrome cérébral organique i) Sclérose en plaques ou trouble de démyélinisation j) Dystrophie musculaire k) Vessie neurogène l) Maladie de Parkinson m) Syndrome de post-poliomyélite n) Lupus érythémateux disséminé o) Deux ou plus (individuellement ou combinés) : accidents vasculaires cérébraux (AVC), mini-avc, accidents ischémiques transitoires (AIT) Si oui à l'une des affections ci-dessus, vous n êtes pas admissible à l'assurance soins de longue duré au près de la Financière Sun Life. 2. Dans votre famille naturelle (père, mère, frères, soeurs), y a-t-il des personnes, vivantes ou mortes, qui ont déjà eu la chorée de Huntington ou qui en ont déjà souffert? Oui Non Oui Non Si oui, avez-vous hérité de gène qui provoque la chorée de Huntington? Oui Non Ne sais pas 3. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu besoin de l'aide ou de la surveillance d'une autre personne pour vous laver, vous habiller, vous déplacer (comme vous coucher ou vous lever du lit, vous asseoir ou vous lever d'une chaise), vous servir des toilettes, la continence ou vous nourrir? Oui Non 4. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu besoin, pour des raisons de santé, de l'aide ou de la surveillance d'une autre personne pour téléphoner, gérer vos finances, prendre un moyen de transport, faire les courses, la lessive ou le ménage, préparer des repas/cuisiner ou prendre des médicaments? Oui Non 5. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu besoin d'équipement ou accessoires médicaux, tels que cadre de marche, fauteuil roulant, voiturette motorisée, canne à plusieurs pointes, attelles jambières ou membres artificiels? Oui Non 6. Au cours des 5 dernières années, avez-vous reçu un revenu pour invalidité (par exemple, de la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST) ou d'une autre commission des accidents du travail, du Régime de pensions du Canada (RPC) ou du Régime de rentes du Québec (RRQ), d'une assurance pour invalidité de courte ou de longue durée) en raison d'une maladie ou blessure pour une période de plus de 2 semaines? Oui Non F Page 2 of 5

3 B Assurabilité générale 7. Donner des détails sur les réponses affirmatives aux questions 1 à 6 ci-dessus. N o de preuve d assurabilité C Renseignements médicaux 1. Avez-vous consulté votre médecin habituel au cours des 3 dernières années? Oui Non Si oui, veuillez fournir le nom et l'adresse de votre médecin: Nom Adresse (rue, ville, province) Code postal Si non, veuillez fournir des précisions, notamment: i) la date de la dernière visite ii) la raison de la visite iii) tout traitement, s'il y a lieu Date j/m/a 2. Taille : (sans souliers) Poids : pi po kg lb Veuillez donner des précisions, au tableau à la page suivante (numéro 10), pour toutes les réponses affirmatives. 3. Avez-vous perdu plus de 22 lb ou 10 kg au cours de la dernière année? (sauf en raison d'une grossesse) Oui Non (Si oui, veuillez préciser la perte de poids en lb ou kg, ainsi que la raison de la perte de poids à la question 10.) 4. Avez-vous déjà été traité pour ce qui suit ou en avez-vous présenté quelques signes ou symptôme : a) accident vasculaire cérébral (AVC), mini-avc, accident ischémique transitoire (AIT) b) hyperglycémie, intolérance au glucose ou diabète c) hépatite (y compris porteur d'hépatite) ou maladie ou trouble du foie d) paralysie, engourdissement, picotement, perte de sensation ou d'équilibre, tremblements, faiblesse des membres ou autre maladie ou trouble neurologique 5. Au cours des 5 dernières années, avez-vous été traité pour ce qui suit ou en avez-vous présenté quelque signe ou symptôme : a) hypertension artérielle b) anémie ou autre maladie ou trouble du sang c) cancer, tumeur ou autre tumeur maligne ou excroissance d) maladie ou trouble des reins ou de la vessie, incontinence urinaire e) maladie de Crohn, colite ulcéreuse, ulcère gastroduodénal, incontinence fécale, maladie ou trouble de l'intestin, de l'estomac ou du pancréas f) épilepsie, évanouissements, pertes de connaissance, étourdissements ou autre maladie ou trouble du cerveau g) neuropathie ou autre maladie ou trouble du système nerveux h) dépression, anxiété, dépression nerveuse, autre maladie ou trouble mental, affectif ou nerveux i) arthrite, ostéopénie, ostéoporose, amputation, maladie ou trouble des os, des articulations, des muscles, des membres ou du dos Oui Non F Page 3 of 5

4 c Renseignements médicaux j) fibromyalgie ou syndrome de fatigue chronique k) crise cardiaque, angine, douleurs thoraciques, insuffisance cardiaque congestive, artérite, maladie coronarienne, pouls irrégulier ou autre maladie ou trouble du coeur ou des vaisseaux sanguins l) asthme, emphysème, bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), fibrose pulmonaire, essoufflement ou autre trouble pulmonaire ou respiratoire (exclure les rhumes et les grippes) m) chutes 6. Au cours des 5 dernières années, avez-vous : a) subi une analyse sanguine, une analyse d'urine ou une électrocardiographie dont les résultats étaient anormaux? b) subi d'autres tests ou analyses, y compris tomodensitogramme, examen par IRM ou radiographies (exclure les radiographies pour soins dentaires)? c) consulté un professionnel de la santé pour une raison qui n'a pas déjà été mentionnée (exclure les dentistes et les optométristes)? 7. Prévoit-on ou vous a-t-on recommandé une intervention chirurgicale, des tests diagnostiques ou un traitement médical, ou en a-t-on discuté? Oui Non 8. Au cours des 2 dernières années, avez-vous été traité pour ce qui suit ou en avez-vous présenté quelque signe ou symptôme: a) douleurs qui ont duré plus d'une semaine ou qui sont réapparues plus d'une fois au même endroit (peu importe la durée) (Si oui, un Questionnaire relatif à la douleur devra être complété.) b) autre maladie ou trouble de la glande thyroïde c) maladie ou trouble de l oeil, de l'oreille, du nez, de la gorge ou de la bouche (sont exclus le port de lunettes ou de verres de contact, l'amygdalectomie et l'adénoïdectomie) d) ulcère cutané ou maladie ou trouble de la peau (exclure la dermite due à l'herbe à puce, l'acné, les coups de soleil et l'eczéma) 9. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous reçu des traitements d'acupuncture, de chiropractie, de massage ou de physiothérapie? Oui Non 10. Donner des détails sur les réponses affirmatives aux questions 3 à 9 ci-dessus. Oui Non 11. Au cours des 6 derniers mois, avez-vous pris des médicaments d'ordonnance ou des médicaments en vente libre? Oui Non Si oui, veuillez compléter le tableau suivant : Médicaments Raison des médicaments Date première utilisation Posologie actuelle Date dernière utilisation Date du changement le plus (j/m/a) (j/m/a) récent de la posologie (j/m/a) F Page 4 of 5

5 D Déclaration La personne à assurer déclare que toutes les réponses et énoncés fournis dans ce questionnaire sont exacts, complets et vrais, et que la Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie peut s y fier. Toute déclaration inexacte dans cette proposition, ou toute information pertinente non divulguée, pourrait entraîner l annulation de l assurance par la Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie. E Autorisation de la personne à assurer J autorise : a) les médecins ou professionnels de la santé, les hôpitaux, cliniques ou établissements à vocation médicale, les compagnies d assurance, le Medical Information Bureau (bureau des renseignements médicaux) ou tout autre organisme ou établissement, y compris la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, ou toute autre personne détenant des dossiers ou des renseignements sur mon état de santé, à donner des renseignements à la compagnie, à ses agents, à ses fournisseurs de services et à ses réassureurs, mais uniquement les renseignements nécessaires à la tarification, à la gestion et au traitement des règlements. b) les examens médicaux, radiographies, électrocardiogrammes, profils sanguins et tests de dépistage du VIH/SIDA que peut nécessiter la tarification de la présente proposition. c) la compagnie à fournir les renseignements personnels nécessaires obtenus pour la tarification, et ces renseignements seulement, à mon médecin et au Medical Information Bureau (MIB). d) la compagnie à recueillir des renseignements me concernant et à les communiquer aux compagnies canadiennes membres du groupe Financière Sun Life *, à leurs conseillers et à leurs fournisseurs de services dans le but de me procurer des produits et services de placement et d assurance qui m aideront à atteindre mes objectifs financiers. Non, je ne donne pas cette permission. * Les membres du groupe Financière Sun Life comprennent uniquement les entreprises qui figurent à la section du site Web ayant trait aux règles de confidentialité de la Financière Sun Life sur les renseignements personnels. Les photocopies de la présente autorisation ont la même valeur que l original. Fait à Date (j/m/a) Personne à assurer (si autre que le proposant) X F Déclaration du conseiller Je certifie que j ai vérifié chacune des questions de cette formule Renseignements médicaux et questionnaire sur les capacités personnelles l assuré, et que la proposition représente tous les renseignements qui m ont été fournis à cet égard. Fait à Date (j/m/a) Maître de stage (au Québec seulement) Signature du conseiller X N o du conseiller F Page 5 of 5