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1 Generali Assurances, 7, boulevard Haussmann Paris Cedex 09 - Tél Generali Iard, Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le code des assurances R.C.S. Paris Siège Social : 7, boulevard Haussmann Paris PROPOSITION RESPONSABILITÉ CIVILE (Y COMPRIS RESPONSABILITÉ DÉCENNALE) ET RESPONSABILITÉS PROFESSIONNELLES DES ENTREPRISES DU SECTEUR DU BÂTIMENT ET DES TRAVAUX PUBLICS CODE INTERMÉDIAIRE : CODE CLIENT : TITRE NOM ET PRÉNOM LOCALISATION EXACTE NUMÉRO COMMUNE CODE POSTAL VOIE SOUSCRIPTEUR BUREAU DISTRIBUTEUR Les montants contenus dans ce document doivent être exprimés en euros IDENTIFICATION Nom : Enseigne commerciale le cas échéant : Forme sociale : Capital : N d inscription au Registre du Commerce : N d inscription au Registre des Métiers : Date de création : Code NAF : Activités lors des 5 dernières années : En cas de création récente, activités antérieures du ou des responsable de l entreprise : GA4A11A - Mars Gestion des Imprimés

2 ACTIVITÉS EXERCÉES OU DONNÉES EN SOUS-TRAITANCE (1) 1.1. Maçonnerie, béton armé, gros œuvre 2.1. Bois 1.11 Fondations (2) 1.12 Structure et travaux courants de maçonnerie 1.13 Enduits (hormis étanchéité de façade et de cuvelage) 1.14 Plâtrerie 1.15 Revêtements de murs et de sols extérieurs et intérieurs en matériaux durs (carrelage, faïence, pierre, marbrerie, etc.) 1.16 Marbrerie funéraire 1.17 Voierie et réseaux divers pour la desserte de bâtiment Resteront exclues les couches de roulement des chaussées 1.18 Assainissement individuel (fosses septiques, branchement en réseaux collectif) 1.19 Génie civil (limité aux murs de clôture ou de soutènement d une hauteur inférieure à 3 mètres) 1.20 Génie civil (autres ouvrages) 1.21 Démolition 1.22 Terrassement sans fouille de plus de 3,5 mètres et sans reconstitution de sols 1.23 Piscines 1.24 Tennis 2.11 Charpente et ossature bois 2.12 Menuiserie, cloisons, industrialisées à structure en bois 2.13 Parquets 2.14 Murs rideaux, panneaux de façades 2.15 Véranda à ossature en bois à l exclusion du sol d assise 2.16 Lambris, faux-plafonds en bois 2.17 Clôtures en bois 2.2. Couverture, plomberie 2.3. Fer 3.1. Fumisterie 2.21 Couverture, zinguerie 2.22 Plomberie, sanitaire 2.31 Charpente et ossature métallique mise en œuvre comprise 2.32 Menuiserie métallique (y compris PVC) 2.33 Cloisons industrialisées à structure métallique 2.34 Serrurerie, ferronnerie 2.35 Murs rideaux, panneaux de façades, bardage 2.36 Véranda à ossature métallique à l exclusion du sol d assise 2.37 Clôtures métalliques 3.11 Fumisterie, chemisage tubage y compris cheminée d intérieur à foyer ouvert ou fermé 3.12 Cheminée de bâtiment 3.13 Cheminée d intérieur à foyer ouvert 3.14 Cheminée d intérieur à foyer fermé 3.15 Ramonage 3.2. Génie climatique 3.3. Isolation ACTIVITÉS EXERCÉES OU DONNÉES EN SOUS-TRAITANCE (1) 3.21 Chauffage 3.22 Conditionnement d air, climatisation, VMC 3.31 Isolation thermique par l intérieur 3.32 Isolation acoustique 3.33 Installation et isolation frigorifique 3.34 Isolation thermique par l extérieur 3.35 Calorifugeage de canalisations du bâtiment 3.4. Peinture, vitrerie, miroiterie 3.41 Peinture sans mise en œuvre de revêtement plastique épais 3.42 Vitrerie, miroiterie 3.43 Peinture avec mise en œuvre de revêtement plastique épais 3.44 Peinture pour sols 3.45 Nettoyage, décapage de façades 4.1. Aménagements 4.11 Aménagements de magasins, bars, vitrines, cuisines, salles de bains, limités aux lots techniques (électricité, plomberie, ventilation) 4.12 Revêtements souples de sols et murs (moquettes, dalles, thermoplastiques, etc.) 4.13 Fermeture de type grilles et volets 4.14 Enseignes et stores - Staff et stuc - Sculpture Revêtements et aménagements spéciaux à l exclusion des revêtements anti-corrosion 4.15 Aménagements de magasins, bars, vitrines, cuisines, salles de bains, laboratoires, tous corps d état 4.16 Installation d ascenseur, monte-charge, escalier roulant 4.17 Faux-plafonds en bois 4.18 Faux-plafonds à armature métallique 4.2. Électricité, Telecommunications 4.21 Électricité sans installation de chauffage électrique intégré 4.23 Électricité y compris installation de chauffage électrique intégré 4.3. Courants faibles 5.1. Étanchéité 4.31 Téléphone, Interphone, Antennes de télévision 4.32 Installation d alarme 4.33 Domotique 5.11 Toute activité courante d étanchéité 5.12 Application de résines synthétiques Protection des façades 5.13 Étanchéité de cuvelage 5.14 Calfeutrement, joints de construction 5.15 Supports spéciaux réalisés par un étancheur 5.16 Revêtements spéciaux anti-corrosion (1) Cocher la case correspondante. (2) Consulter la Compagnie lorsque cette activité est seule exercée.

3 IDENTIFICATION Autres spécialités non précisées ci-avant : Passez-vous des marchés comportant des travaux de technique non courante (*) : Si Oui, lesquels (préciser le nom du ou des procédés et les n os d Avis Techniques délivrés par le CSTB) : Disposez-vous d un service Études : - Quel en est l effectif et quelles sont les références professionnelles des personnes le composant : - Des études peuvent-elles être menées pour des réalisations autres que celles contenues dans vos marchés de travaux? Disposez-vous d ateliers de fabrication et/ou montage ou transformation? Participez-vous à des opérations de construction dont le coût total est supérieur à EUR? Votre activité comprend-elle : du négoce de matériaux, de la transformation, de la fabrication ou de l importation en dehors des fournitures prévues dans vos marchés de travaux? (Vente sans facturation de la pose) Vos activités prévoient-elles l utilisation d explosifs? - de matières toxiques ou radio-actives : Si Oui, quelles sont les mesures de sécurité prises : Qualifications personnelles des chefs artificiers : Vos activités prévoient-elles des travaux par points chauds (soudage, découpage et autres à la flamme) en dehors de vos locaux? Lesquels : Vos activités vous conduisent-elles à pratiquer le désamiantage? Vos installations sont-elles classées aux termes de la Loi n du 19 juillet 1976 et soumises : - à autorisation préfectorale : - à déclaration préfectorale : Disposez-vous d engins de chantier? - Sont-ils assurés par un ou des contrats automobile? - Nom de l Assureur : (*) Voir définition en fin de questionnaire.

4 TRAVAUX DE TECHNIQUE COURANTE Tous travaux autres que ceux conventionnellement considérés comme Travaux de Technique Courante prévus avec des matériaux ou des procédés : soit traditionnels ou normalisés et conformes aux règles en vigueur, c est-à-dire aux Normes Françaises homologuées, aux règles de calcul et Cahiers des Charges DTU (Documents Techniques Unifiés) et aux Cahiers des Charges et/ou aux Règles Professionnelles établies par les organismes professionnels et acceptées par les Assureurs ; soit non traditionnels, sous condition qu ils aient fait l objet d un Avis Technique du CSTB et que les travaux répondent aux conditions, prescriptions et limites découlant de la décision d Acceptation des Risques prise au vu de l Avis Technique par les Assureurs. REMARQUE IMPORTANTE Vous venez de remplir une proposition. Elle n a pour but que de nous permettre de vous présenter nos meilleures conditions d assurance. Elle ne constitue pas un engagement pour vous de souscrire l un ou l autre du ou des contrats que nous vous proposerons. Contrats à proposer : Responsabilité Décennale Responsabilité Civile Autres : Le Proposant soussigné certifie que toutes les déclarations ou réponses faites au présent questionnaire pour servir de base au contrat qu il désire souscrire, qu elles aient été écrites par lui ou par des tiers, sont sincères et à sa connaissance, exactes. Toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises selon le cas, aux sanctions prévues aux articles L et L du Code des Assurances. Les informations portées sur ce document sont obligatoires, à défaut votre demande de souscription de contrat ne pourra être retenue. Ces informations sont destinées à Generali Assurances, ses mandataires et réassureurs ainsi qu aux organismes participant à la gestion du dossier. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification de vos données auprès du siège de Generali Iard. Toute proposition doit être signée par le Proposant et cette signature doit être précédée des mots Lu et approuvé. Fait à, le Visa de l Agent Général ou du Courtier Le Proposant

5 COMPOSITION DU PERSONNEL Votre effectif total : dont : votre effectif d encadrement : votre effectif d exécution de travaux : votre effectif de fabrication, montage en atelier : QUALIFICATION Qualification de l encadrement : Vos qualifications obtenues auprès de QUALIBAT : Vos qualifications obtenues auprès d un autre organisme : Adhésion à un organisme professionnel : MARCHÉS Passez-vous des marchés Tous Corps d État? en qualité de contractant général (c est-à-dire y compris la maîtrise d œuvre de conception et surveillance des travaux même si vous sous-traitez cette maîtrise d œuvre) : d Entreprise Générale (la maîtrise d œuvre étant alors assumée entièrement par un tiers) : de constructeur de maison individuelle (le contrat de construction de maison individuelle est défini par l article 45.1 de la Loi du 16 juillet 1971 et par la Loi n du 19 décembre 1990) : Passez-vous des marchés de travaux à l étranger? Si Oui, dans quel pays? Quelle durée maximum? ÉLÉMENTS FINANCIERS Votre chiffre d affaires lors du dernier exercice : Montant des travaux donnés en sous-traitance : Nature des travaux donnés en sous-traitance : Montant des salaires versés au cours du dernier exercice : Disposez-vous d une caution de bonne fin auprès d un organisme spécialisé? Nom de l organisme : Référence de la garantie : SITUATION ANTÉRIEURE D ASSURANCE Étiez-vous précédemment assuré? Auprès de quelle Compagnie? N des contrats : Décennale : Responsabilité Civile : Date de la résiliation : Motif : Sinistres déclarés au cours des 3 dernières années : Dates : Nature des désordres : Causes retenues : Montant des travaux de réparation :

6 DIVERS Autres contrats souscrits à GENERALI assurances Iard : REMARQUES - OBSERVATIONS

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