Maladie veineuse thromboembolique

Transcription

1 Maladie veineuse thromboembolique Stratégie diagnostique Dr Grégoire Le Gal Médecine Interne, CHU de Brest EA3878, Université de Bretagne Occidentale Centre de Ressources Méthodologiques, CIC, INSERM Brest

2 Ce diaporame est tiré d une présentation du Dr Grégoire Le Gal dont certaines diapositives ont été enlevées dans un but de simplification. Les diapositives n 25 et n 26 concernant l ajustement de la valeur seuil de DDimères adaptée à l âge ont été rajoutées 2/51

3 Diagnostic de l EP Introduction C est quoi le problème? Maladie grave, potentiellement fatale Ne pas «rater» un patient relevant d un traitement anticoagulant Ne pas anticoaguler à tort - Risques du traitement - Prise en charge ultérieure 3/51

4 Diagnostic de l EP Introduction C est quoi le problème (2)? Diagnostic de certitude hautement souhaitable Il n y a pas de signe clinique suffisamment sensible ou spécifique pour éliminer ou affirmer le diagnostic «Evoquée, il faut l éliminer» par des tests diagnostiques 4/51

5 Diagnostic de l EP Introduction C est quoi le problème (3)? Quand faut-il suspecter une EP? - «Toute dyspnée et/ou douleur thoracique aiguë et/ou d aggravation récente sans diagnostic autre évident» - Y penser aussi sur d autres signes cliniques (hémoptysie, syncope, FA, fébricule, etc.) - Arguments de terrain ++ (chirurgie, pilule, antécédents) 5/51

6 Diagnostic de l EP Introduction Remarque Diagnostic rarement urgent, à condition d anticoaguler efficacement le malade Urgent : - Contre-indication aux anticoagulants - Tableau grave justifiant thérapeutique spécifique 6/51

7 Diagnostic de l EP Les outils Les instruments diagnostiques Angiographie pulmonaire Phlébographie Scintigraphie pulmonaire Probabilité clinique Echo-doppler veineux des membres inférieurs D-dimères Scanner thoracique spiralé mono-barrettes Scanner thoracique spiralé multi-barrettes (Echocardiographie)

8 Diagnostic de l EP Les outils Utilisation des outils diagnostics Pas d examen «parfait» Développement des stratégies diagnostiques Explorations invasives et/ou coûteuses Prévalence parmi les suspects en chute libre 8/51

9 Test diagnostique Le test parfait... n existe pas Test positif Malade Suspicion clinique Test Test négatif Indemne Suspicion clinique Proba pré-test Test Test positif Test négatif Post-test positif Post-test négatif 9/51

10 Diagnostic de l EP Notion de stratégie diagnostique Objectif : diminuer les indications, voire remplacer l angiographie pulmonaire Combinaison de différents outils diagnostics validés Validation pragmatique de la stratégie Algorithme diagnostic prédéfini Stratégie négative : pas de traitement (pas d EP?) Suivi à trois mois Comparaison à l angiographie pulmonaire 10/51

11 Scintigraphie pulmonaire 11/51

12 Une première étape La scintigraphie pulmonaire Normale ou quasi-normale Faible probabilité Probabilité intermédiaire Forte probabilité Angiographie Angiographie Angiographie Angiographie EP 4 % EP 13 % EP 30 % EP 82 % PIOPED, Jama /51

13 Scintigraphie pulmonaire Comment mieux faire? La probabilité clinique Résultat de la scintigraphie Prévalence de l EP (angiographie) Normale 4% Faible proba 13% Proba intermédiaire 30% Forte proba 82% J y crois pas J y crois moyen J y crois à fond Résultats scintigraphie Prévalence EP (angiographie) Résultats scintigraphie Prévalence EP (angiographie) Résultats scintigraphie Prévalence EP (angiographie) Normale 2 % Faible 4 % Intermédiaire 16 % Forte 56 % Normale 6 % Faible 16 % Intermédiaire 28 % Forte 88 % Normale - Faible 40 % Intermédiaire 66 % Forte 96 13/51 %

14 Scintigraphie pulmonaire Malgré tout, souvent inconclusive Probabilité scintigraphique Normale Faible Intermédiaire Forte Probabilité clinique Faible Moyenne Forte 2 % 4 % 6 % 16 % - 40 % 16 % 28 % 66 % 56 % 88 % 96 % 14/51

15 Probabilité clinique 15/51

16 Probabilité clinique d EP Comment l évaluer? Implicitement (estimation empirique) Basée sur les facteurs de risque, l anamnèse, l examen physique, l expérience du médecine Rx thorax, Gazométrie, ECG Non standardisé, mauvaise reproductibilité Explicite (règles de prédiction ou «scores») Derivés par analyse multivariée de grandes bases de données +/- simple +/- standardisé 16/51

17 Probabilité clinique d EP Les scores Score de Wells Antécédent de TVP ou d EP + 1,5 Immobilisation ou chirurgie (< 4 semaines) + 1,5 Cancer + 1 Diagnostic alternatif moins probable + 3 Score révisé de Genève Age > 65 ans +1 Antécédent de TVP ou d EP +3 Chirurgie ou fracture (< 1 mois) +2 Cancer +2 Douleur unilatérale de jambe +3 Hémoptysie + 1 Fréquence cardiaque > 100/min + 1,5 Signes cliniques de TVP + 3 Hémoptysie +2 Fréquence cardiaque / minute / minute +5 Signes cliniques de TVP +4 Faible 0 à 1; intermédiaire 2 à 6; forte : 7 ou + Wells, Thromb Haemost 2001 ; Le Gal, Ann Intern Med 2006 Faible 0 à 3 ; intermédiaire 4 à 10 ; forte 11 ou + 17/51

18 Probabilité clinique d EP Lequel choisir? Performances identiques Choix basé sur Reproductibilité Standardisation Particulièrement important dans le contexte (intervenants multiples ) Chagnon, Arch Intern Med 2002

19 Probabilité clinique d EP Messages Ne suffit pas pour confirmer ou infirmer la maladie Est indispensable pour l interprétation des autres tests diagnostiques (probabilité prétest) identifier un groupe à faible risque pour lequel la démarche diagnostique peut être simplifiée A documenter AVANT réalisation des examens

20 D-Dimères 20/51

21 D-dimères Introduction Produits de dégradation de la fibrine Elevés en présence d un thrombus Sensible mais non spécifique Grossesse Antécédents de MVTE Cancer Infection Sujets âgés Chirurgie Hospitalisés Inflammation 21/51

22 D-dimères VIDAS Sensibilité 99.7 ( ) Spécificité 47.4 ( ) VPN 99.9 ( ) Carrier, Thromb Haemost /51

23 D-dimères Quand faut-il ne pas les faire? Forte probabilité clinique, car ne changeront pas l attitude Sujets âgés, cancer? D-Dimères 8, angioscanner 140, scintigraphie 180 Restent coût-efficaces même si négatifs chez seulement 5% «C est facile, c est pas cher, et ça peut rapporter gros!» Righini, J Thromb Haemost /51

24 D-dimères Pour faire simple Tests ELISA et immuno-turbidimétriques Sensibilité proche de 100% Efficaces et sûrs pour exclure EP (seuil habituel DD < 500 µg/l) chez les patients à probabilité non forte Excluent l EP chez ~ 33% des patients ambulatoires Risque thromboembolique à 3 mois très faible Positifs : EP non exclue, il faut continuer les explorations 24/51

25 D-dimères Ajustement du seuil de positivité à l âge si > 50 ans? Age x 10 après 50 ans: Permet d augmenter la spécificité tout en conservant une bonne sensibilité Schouten HJ et al. Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis. BMJ /51

26 D-dimères Ajustement du seuil de Ddimères en fonction de l âge La spécificité des D-dimères diminue avec l âge. Au seuil conventionnel de 500 µg/l, ils ne permettent d exclure l embolie pulmonaire (EP) que chez 5% des patients de plus de 80 ans L utilisation d un seuil adapté à l âge (âge x 10) permet d exclure le diagnostic d EP chez 30% des sujets de plus de 75 ans contre 6% avec le seuil conventionnel 26/51

27 D-dimères Autres messages pour la pratique Des D-Dimères positifs ne font pas une suspicion d EP Une fois demandés, il faut aller jusqu au bout! 27/51

28 Echo-doppler veineux 28/51

29 Echo-doppler Introduction Idée Examen non invasif Diagnostic : veine non compressible Histoire naturelle de la MVTE : thrombose des membres inférieurs au départ TVP et EP même maladie et même traitement S il y a une thrombose, pas la peine «d aller plus loin» 29/51

30 Echo-doppler Valeur diagnostique pour l EP Etude sur la valeur pour le diagnostic d EP 524 patients avec PC forte ou PC non forte et DD positifs Echo-doppler proximal et angioscanner thoracique pour tous Performances CT positif Sensibilité 39% (32-46%) Spécificité 99% (97-100%) CT négatif Echo-D positif Echo-D négatif Valeur Prédictive Positive 96% (89-99%) Le Gal, Thromb Haemost /51

31 Echo-doppler Quid des thromboses distales? 855 patients suspects d EP 541 patients avec PC forte ou PC non forte et DD positifs Echo-doppler proximal, et angioscanner thoracique si ED négatif Echo-doppler distal à l aveugle, non rendu au médecin en charge du patient Performances Sensibilité 22% (17-29%) Spécificité 94% (91-96%) VPP 64% (52-75%) Righini, J Thromb Haemost /51

32 Echo-doppler Conclusion 1 Négatif N élimine pas le diagnostic d EP Elimine le diagnostic d EP chez les patients ayant une probabilité clinique faible et une scintigraphie non conclusive Positif Il permet d affirmer le diagnostic d embolie pulmonaire (seulement TVP proximale) Il identifie ainsi 50% des cas d EP, de façon non invasive 32/51

33 Echo-doppler Conclusion 2 A tendance à être de moins en moins utilisé N est pas coût-efficace - Positif en proximal chez moins de 50% des patients avec EP confirmée, soit chez 10-15% des patients suspects d EP Est de moins en moins utilisé pour la sécurité diagnostique A discuter dans le bilan des patients avec EP - Intérêt pronostique - Prévention du syndrome post-thrombotique - Diagnostic de la récidive 33/51

34 Angioscanner thoracique 34/51

35 Angio-scanner thoracique Principe Scanner thoracique Injection de produit de contraste Acquisition hélicoïdale au cours d une apnée Peu invasif Contre-indications Insuffisance rénale Allergie... 35/51

36 Angio-scanner thoracique Multi-barrettes Multibarettes, qu est-ce que ça change? Diminution de l épaisseur des coupes Diminution du temps d acquisition, moins d artefacts Meilleure visualisation, y compris sous-segmentaire Contre-indications: allergie iode, insuffisance rénale 36/51

37 Angio-scanner thoracique Multi-détecteur 16 x 0.75 mm 10 sec 2-slice CT 64 x mm 4 sec x 2.7 mm 25 sec 4-slice CT x 1 mm 25 sec 16-slice CT slice /51

38 Scanner multi-barrettes Etude avec écho-doppler Risque TE à 3 mois 1.6% (0.8 to 3.0) Probabilité clinique Faible ou intermédiaire Forte D-Dimères Scanner et écho-doppler < 500 µg/l 232, Pas de trt 500 µg/l 429 EP ± TVP 78, Trt Négatifs 3 TVP sans EP 1, Rx Perrier, NEJM 2005 Scanner et écho-doppler Angiographie pulmonaire EP ± TVP 109, Trt Négatifs 318, Pas de trt TvP sans EP 2, Trt Négative 3, Pas de trt Positive 0 38/51

39 Scanner multi-barrettes Essai avec ou sans écho-doppler Essai de non infériorité, 1819 patients suspects d EP Randomisation entre deux stratégies Probabilité clinique, D-Dimères, angioscanner Probabilité clinique, D-Dimères, écho-doppler, angioscanner Risque à trois mois 0,3% (0,3-1,1) dans les deux groupes Différence entre les groupes 0,0% (-0,9 - +0,8%) Righini, Lancet /51

40 Stratégie diagnostique En résumé Evaluation de la probailité clinique d'ep Règle de prédiction ou évaluation implicite Faible ou intermédiaire 900 Forte 100 D-dimères ultra-sensibles < 500 µg/l 300 Pas de ttt. 500 µg/l 600 CT multi-barrettes CT multi-barrettes Pas d'ep 450 Pas de ttt. EP 150 ttt. Pas d'ep Scinti V/Q? US des MI? Angiographie? EP 80 ttt. 40/51

41 Scanner versus scintigraphie La fin du match? Essai randomisé, 1417 patients suspects d EP Randomisation entre deux stratégies Probabilité clinique, écho-doppler, angioscanner Probabilité clinique, écho-doppler, scintigraphie Risque à trois mois 0,4% (CT) versus 1,0%, différence entre les groupes - 0,6% (-1,3 - +0,3%), non significatif Prévalence de l EP : 19,2% (CT) versus 14,2% (scintigraphie) Surdiagnostic? Anderson, JAMA /51

42 Scanner versus scintigraphie Conclusion Scanner Avantages - Disponibilité (partout, H24) - Toujours conclusif - Diagnostic alternatif Inconvénients - Sur-diagnostic (?) Scintigraphie Avantages - Moins irradiante, suivi - Intérêt chez le patient jeune sans pathologie pulmonaire Inconvénients - Peu disponible - Souvent non conclusive - Plus irradiant - Insuffisance rénale, allergies 42/51

43 Diagnostic rationnel de l EP Résumé La probabilité clinique (implicite ou score) identifie un groupe à faible risque pour lequel la démarche diagnostique peut être simplifiée et est indispensable à l interprétation des tests Pas de test unique, mais des stratégies diagnostiques qui doivent être validées dans des études de cohortes avec suivi formalisé Diagnostic non-invasif possible dans la majorité des cas Importance d aller jusqu au bout de la stratégie choisie D-dimères : test sensible utile en première ligne Scintigraphie ou scanner : disponibilité, antécédents, contexte, urgence...