Introduction. Les enjeux. Gestion d'une épidémie à ERG dans l Inter. Inter-régionrégion Est

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "Introduction. Les enjeux. Gestion d'une épidémie à ERG dans l Inter. Inter-régionrégion Est"

Jean-François Godin
il y a 5 ans
Total affichages :

Gestion d'une épidémie à ERG dans l Inter Inter-régionrégion Est Dr L. SIMON,, N. JOUZEAU, S HENARD, Pr Ch.

digestif chez l homme, responsables d infections urinaires, de bactériémies, d endocardites ou de suppurations de

Certains entérocoques possèdent ou acquièrent une résistance aux antibiotiques ; ils sont devenus résistants à la

Van A : résistance de haut niveau à la vancomycine + teicoplanine Van B : résistance à des niveaux variables à la

1 Gestion d'une épidémie à ERG dans l Inter Inter-régionrégion Est Dr L. SIMON,, N. JOUZEAU, S HENARD, Pr Ch. RABAUD, CClin Est Brest le 10 Décembre 2009 Introduction Les entérocoques sont des bactéries commensales du tube digestif chez l homme, responsables d infections urinaires, de bactériémies, d endocardites ou de suppurations de plaies dans 1 à 10% des cas selon les séries. Certains entérocoques possèdent ou acquièrent une résistance aux antibiotiques ; ils sont devenus résistants à la vancomycine et/ou la teicoplanine par acquisition d un gène Van. Van A : résistance de haut niveau à la vancomycine + teicoplanine Van B : résistance à des niveaux variables à la vancomycine + sensibilité à la teicoplanine Les enjeux Passage de vana au SARM Éviter le transfert du plasmide de résistance de l ERG vers le SARM ( impasse thérapeutique) Morbi-mortalité de l ERG si prévalent Maîtriser une émergence 1

Les enjeux Passage de vana au SARM Morbi-mortalité de l ERG si prévalent 1-22 % des entérocoques en France stable jusqu en 2003 augmentation depuis 2004 foyers épidémiques Maîtriser une

2 Les enjeux Passage de vana au SARM Morbi-mortalité de l ERG si prévalent 1-22 % des entérocoques en France stable jusqu en 2003 augmentation depuis 2004 foyers épidémiques Maîtriser une émergence Les enjeux Passage de vana au SARM Morbi-mortalité de l ERG si prévalent Maîtriser une émergence : Transmission interhumaine : manuportée,, surfaces souillées, matériel contaminé 2

3 3

4 ERG (E. faecium), signalements IN, France 2008 (N=222) Epidémie(s) à ERG (Enterococcus faecium vana) Situation au CHU de Nancy 4

5 Historique de l épidémie au CHU de Nancy 3 cas identifiés début 2004 en gériatrie Un «intervalle libre» 2 cas identifiés en octobre 2004, puis 1 en novembre dans le service de néphrologie Evolution ultérieure : Plusieurs bouffées épidémiques ; décembre 2004 à septembre 2005 «accalmie» pendant plus d 1 an (bas niveau d endémicité) 2 ème bouffée épidémique à partir de novembre 2006 NEPHROLOGIE ; fin 2004 ALERTE Septembre Octobre Novembre Décembre Patient 1 8/10/04 26/10/04 Patient 2 3/11/04 Patient 3 8+9/12/ /12/04 Patient 4 20/12/04 29/12/04 Prélèvement positif ERG Hospitalisation en Néphrologie Suivi en hôpital de jour (2x/sem.) Suivi en Dialyse Hospitalisation en réanimation chirurgicale Hospitalisation dans un autre établissement SIGNALEMENT 27/12/2004 L ensemble des prélèvements positifs est urinaire. [N = 322] CEA Isolement, SHA Audit des pratiques Dépistage 5

6 «Les textes» Avis du CTINILS (6/10/05) : maîtrise de la diffusion des ERG dans les ES français Fiche technique opérationnelle du 09/10/06 Prévention de l émergence des épidémies d ERG dans les ES NOTE DGS/DHOS du 6/12/06 : Prévention de l émergence des épidémies d ERG dans les ES Note DGS/DHOS du 14/08/08 : prévention de l émergence d épidémies à ERG dans les ES FICHE TECHNIQUE OPERATIONNELLE NOTE DGS/DHOS du 6/12/06 : Prévention de l émergence des épidémies d ERG dans les ES ETAPE 1 Isolement du porteur (PS( +P CONTACT) ) et signalisation BMR ALERTER Direction, sous commission CME (décret 15/05/06) Arrêt du transfert du cas index et de ses contacts Limiter les admissions Enquête de portage fécal chez patients contacts 6

7 ETAPE 2 Lister les patients contacts déjà transférés et lieu de transfert Enquête de portage fécal Cas suspects plus anciens? Hygiene mains et SHA Bionettoyage TTT antibiotique adapté si infection Signalement externe CCLIN et DDASS ETAPE 3 Mesures à appliquer tout au long de l épidémie en plus des PRECAUTIONS STANDARD ET CONTACT Secteur PORTEUR Secteur CONTACT Secteur INDEMNE Avec personnel dédié 7

[N = 322] CEA Isolement, SHA Audit des pratiques Dépistage Informer, s informer, échanger, décider

représentants médicaux et paramédicaux des services concernés par l épidémie, des membres de l

établissement, sous la coordination du président du Comité de Lutte contre les Infections

S ouvrir, disposer d une expertise extérieure Mission d appui ministérielle : 2-3 avril 2007

régionale de prévalence Enquête régionale de prévalence : juin 2007 48 prélèvements positifs sur

8 [N = 322] CEA Isolement, SHA Audit des pratiques Dépistage Informer, s informer, échanger, décider ensemble Réactivation de la CEA fin 2006 «Cellule Enquête et Action» Réunion régulière des représentants médicaux et paramédicaux des services concernés par l épidémie, des membres de l Equipe Opérationnelle d Hygiène, du laboratoire de Bactériologie, de la direction de l établissement, sous la coordination du président du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN). Elle permet la prise de décisions collégiales et immédiatement applicables. S ouvrir, disposer d une expertise extérieure Mission d appui ministérielle : 2-3 avril 2007 Rappelle les recommandations de la note DGS/DHOS (déc 2006) Préconise la réalisation d une enquête régionale de prévalence Enquête régionale de prévalence : juin prélèvements positifs sur 2718 réalisés Prévalence = 1,8% (ONERBA 2006 : 0,3 %) 13 établissements concernés 28 souches génotypées = même clone épidémique Création d une mission régionale 8

9 Mettre en place une organisation à la dimension de la problématique La Mission régionale ; Juillet-Octobre 2007 Application difficile des recommandations nationales Epidémie installée Différents types d établissements concernés Objectifs : Visites des établissements et discussion avec les soignants état des lieux et suivi épidémiologique évaluation des mesures prises par les établissements et leur proposer une conduite à tenir adaptée aux recos nationales Recueil des difficultés et des besoins Patients ERG+ en MCO et SSR Les recos nationales : Création d unités de cohorting Limiter les transferts En pratique sur 40 établissements concernés : seulement 3 secteurs de cohorting de MCO et 1 de SSR => Cohorting => A défaut regroupement dans un même secteur avec patients négatifs (chambre tampon, paravent) => A défaut chambre seule + Précautions Contact Limiter les transferts Suivi des patients ERG+ Ecouvillonnage mensuel Si prélèvement positif dans les 3 derniers mois => patient «excréteur» Si pas de prélèvement positif dans les 3 derniers mois => patient «non excréteur» Prise en charge en chambre seule + Précautions Contact hors secteur de cohorting Transfert autorisé 9

10 Les patients ERG+ en USLD et EHPAD Les recos nationales : Identiques à celles de MCO-SSR => Précautions «Standard» => Précautions complémentaires type Contact lors des soins rapprochés si antibiothérapie Situations particulières Patients hémodialysés Transports sanitaires Services d accueil des urgences En consultation externe Au bloc opératoire En rééducation/réadaptation Co-colonisation ERG et SARM => Adaptation régionale des recommandations Elaboration de fiches Validation collégiale Réalisation d un guide Diffusion 10

Faire circuler l information Mise à jour et envoi hebdomadaire de listes des services accueillant ou ayant accueilli des patients ERG+ dans les 3 derniers mois A tous les établissements lorrains,

11 Faire circuler l information Mise à jour et envoi hebdomadaire de listes des services accueillant ou ayant accueilli des patients ERG+ dans les 3 derniers mois A tous les établissements lorrains, puis de l inter-région région Est, puis aux 4 autres CClin Gestion sécurisée des transferts de patients susceptibles d être patients contacts «Offrir» des perspectives Proposition de définition d un patient négativé Si un patient ERG + reçoit une antibiothérapie D au moins 5 jours Faisant appel à des C3G injectables, des pénems, des FQ, des nitro-imidazolés imidazolés ou des glycopeptides Prescrit dans un contexte clinique infectieux Faire un prélèvement 2 à 7 jours après la fin du traitement. Si négatif : patient «négativé» Ne pas ignorer les questions éthiques Saisine du Comité de Réflexion Ethique Nancéen Hospitalo-Universitaire (CRENHU) en novembre 2007 : Risque réel ou ressenti de discrimination et de rejet des porteurs rs Nécessaire mise à disposition d une liste nominative des patients A suggéré la mise en place de mesures informatiques mieux sécurisées A insisté pour que tout soit mis en œuvre pour éviter une perte de chance des patients porteurs. Seconde saisine en mars 2008, intérêt d un traitement antibiotique en test diagnostique de non portage d ERG Avis défavorable : effet indésirable de l antibiotique, effet néfaste écologique et risque de favoriser une dissémination chez un patient redevenus excréteur à bas bruit. 11

80 Lorraine nouveaux cas par mois 60 40 20 0 oct-04 dec 04 fev 05 avr-05 juin-05 aout 05 oct-05 dec 05 fev 06 avr-06 juin-06 aout 06 oct-06 dec 06 fev 07 avr-07 juin-07 aout 07 oct-07 dec 07 fev-08

12 80 Lorraine nouveaux cas par mois oct-04 dec 04 fev 05 avr-05 juin-05 aout 05 oct-05 dec 05 fev 06 avr-06 juin-06 aout 06 oct-06 dec 06 fev 07 avr-07 juin-07 aout 07 oct-07 dec 07 fev-08 avr-08 juin-08 août-08 oct-08 déc-08 CHU Nancy Autres établissements lorrains 1074 cas au 08 décembre 2009, dont 473 au CHU de Nancy Conclusion Conclusion Mesures très contraignantes sur les plans techniques, humains et financiers Avec nécessité d une coordination régionale et/ou inter-régionale régionale L expérience lorraine a montré qu elles étaient : Indispensables Réalistes Et surtout efficaces 12

13 si elles ne sont pas arrêtées trop tôt cas dont 473 CHUN Fermeture du cohorting Ouverture du cohorting «régional» janv-07 fev 07 mars-07 avr-07 mai-07 juin-07 juil-07 aout 07 sept-07 oct-07 nov-07 dec 07 janv-08 fev-08 mars-08 avr-08 mai-08 juin-08 juil-08 août-08 sept-08 oct-08 nov-08 déc-08 janv-09 févr-09 mars-09 avr-09 mai-09 juin-09 juil-09 août-09 sept-09 oct-09 CHU autres établissements Ou «De l intérêt de la mise en place d un cohorting régional pour gérer la fin de crise» CClin Est CHU de Nancy 9 allée du Morvan Vandœuvre les Nancy cclin.est@chu-nancy.fr 13

Documents pareils

Jean-Christophe Richard Véronique Merle CHU de Rouen

Gestion d un cas de portage d entérocoque résistant aux glycopeptides (ERG- ERV) Jean-Christophe Richard Véronique Merle CHU de Rouen IXème Journée régionale de Prévention des infections associées aux