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1 DATE DE NAISSANCE : / / / / / / LIEU :.... ADRESSE PERSONNELLE : CODE POSTAL : / / / / / / VILLE : NUMEROS DE TELEPHONE : PERSONNEL : PORTABLE : CLUB : LIGNE DIRECT : FAX DIRECT: ... En cas de démanagement, de changement de numéro de téléphone, pensez à informer le syndicat) Merci de nous faire parvenir un C.V et une Photo par mail (anissa.hamimi@fff.fr), Merci de remplir la totalité des documents

2 CLUB : DIVISION : LIGUE 1 LIGUE 2 NATIONAL C.F.A. C.F.A. 2 D.H Etranger Autres Autres : (à préciser) :..... EQUIPE ENTRAINEE ET FONCTION :... ANCIENNETE (dans le club) :.. Préciser votre fonction au sein du Staff :.. CDI depuis le. CDD Depuis le dans votre club actuel Statut Cadre OUI NON classification CCN Sport (ex: groupe 3, 4, 5 ) DUREE ET FIN DE CONTRAT : / an(s)/ / / / / / / Temps Plein Temps Partiel Nombre d heure.. Nombre d années ou vous avez exercé le métier d entraîneur ans Carte Professionnelle OUI NON Emplois aidés CUI Emploi Tremplin Sport Emploi Autre Reprise activité partielle Pôle Emploi DIPLOME (s) : B.E.E.S.1 B.E.E.S.2 (tronc commun) B.E.E.S.2 (complet) B.E.E.S.3 CERTIFICAT FORMATEUR D.E.F (spécifique) D.E.F (théorique) D.E.F (complet) D.E.P.F PREPARATEUR PHYSIQUE SPECIFIQUE GARDIEN Licences UEFA - Baccalauréat - BTS de. Autres diplômes : - Brevet Professionnel de.. - DEUG de - Licence de - Maîtrise de - 3 ème Cycle de. - Formation Autres... Par ailleurs êtes vous Fonctionnaire d état ou territorial : Contractuel Titulaire Plein temps Mi-temps Détachement En disponibilité Mise à disposition Salarié privé (préciser le secteur d activité et fonction) Profession libérale (secteur d activité) Retraite : Cumulez-vous : oui non Avez-vous un Agent Sportif oui non Le nommer :.. DECLARATION : La présente fiche a pour but de confirmer mon désir d adhérer à l U.N.E.C.A.T.E.F. J accepte également que les frais d adhésion à l Association soient payés en totalité avant le 31 décembre 2012, pour que je sois un membre en conformité avec les statuts. Fait A :.. Le :.. Signature :

3 DATE DE NAISSANCE : / / / / / / LIEU :.... ADRESSE PERSONNELLE : CODE POSTAL : / / / / / / VILLE : NUMEROS DE TELEPHONE : PERSONNEL : PORTABLE : ... En cas de démanagement, de changement de numéro de téléphone, pensez à informer le syndicat) Merci de nous faire parvenir un C.V par mail (anissa.hamimi@fff.fr), une photo Merci de remplir la totalité des documents (ces informations sont importantes pour pouvoir vous accompagner) DECLARATION : La présente fiche a pour but de confirmer mon désir d adhérer à l U.N.E.C.A.T.E.F. J accepte également que les frais d adhésion à l Association soient payés en totalité avant le 31 décembre 2012, pour que je sois un membre en conformité avec les statuts. Fait A :.. Le :.. Signature :

4 DIPLOME(s): B.E.E.S.1 B.E.E.S.2 (tronc commun) B.E.E.S.2 (complet) B.E.E.S.3 CERTIFICAT FORMATEUR D.E.F (spécifique) D.E.F (théorique) D.E.F (complet) D.E.P.F PREPARATEUR PHYSIQUE SPECIFIQUE GARDIEN Licenes UEFA : Langue 1 : Niveau scolaire : Niveau courant : Langue 2 : Niveau scolaire : Niveau courant : Langue 3 : Niveau scolaire : Niveau courant Informatique : Débutant Confirmé Windows Mac Situation POLE EMPLOI : Depuis combien de temps êtes-vous sans emploi?.. Etiez-vous en fin de CDD oui non depuis quelle date.. Etiez-vous en fin de CDI oui non depuis quelle date. Etes- vous en litige avec votre club Avez-vous signé une transaction Etes- vous en litige avec votre club Avez-vous signé une rupture conventionnelle Date d expiration des droits. Bénéficiez-vous du PARE RSA ASS AUTRES Adresse et coordonnée téléphonique de votre agence Pôle Emploi ou Prestataire Pôle Emploi:.. Par ailleurs êtes vous Fonctionnaire d état ou territorial : Contractuel Titulaire Plein temps Mi-temps Détachement En disponibilité Mise à disposition Salarié privé (préciser le secteur d activité et fonction) Profession libérale (secteur d activité) Auto entrepreneur.. RETRAITE Avez-vous déjà fait un bilan de retraite NON OUI Nom de l organisme de votre retraite complémentaire non cadre. Nom de l organisme de votre retraite complémentaire cadre.. Date de votre dernier «recyclage» FFF..

5 DATE DE NAISSANCE : / / / / / / LIEU :.... ADRESSE PERSONNELLE : CODE POSTAL : / / / / / / VILLE : NUMEROS DE TELEPHONE : PERSONNEL : PORTABLE : ... En cas de démanagement, de changement de numéro de téléphone, pensez à informer le syndicat) Merci de nous faire parvenir un C.V par mail (anissa.hamimi@fff.fr), une photo Merci de remplir la totalité des documents (ces informations sont importantes pour pouvoir vous accompagner) DECLARATION : La présente fiche a pour but de confirmer mon désir d adhérer à l U.N.E.C.A.T.E.F. J accepte également que les frais d adhésion à l Association soient payés en totalité avant le 31 décembre 2012, pour que je sois un membre en conformité avec les statuts. Fait A :.. Le :.. Signature :

6 CLUB : DIVISION : LIGUE 1 LIGUE 2 NATIONAL C.F.A. C.F.A. 2 D.H Etranger Autres Autres : (à préciser) :..... ANCIENNETE (dans le club) :.. CDI depuis le. CDD Depuis le dans votre club actuel Statut Cadre OUI NON classification CCN Sport (ex : groupe 3, 4, 5 ) DUREE ET FIN DE CONTRAT : / an(s)/ / / / / / / Temps Plein Temps Partiel Nombre d heure.. Nombre d années ou vous avez exercé le métier ans Emplois aidés CUI Emploi Tremplin Sport Emploi Autre Reprise activité partielle Pôle Emploi DIPLOME (s) : B.E.E.S.1 B.E.E.S.2 (tronc commun) B.E.E.S.2 (complet) B.E.E.S.3 CERTIFICAT FORMATEUR D.E.F (spécifique) D.E.F (théorique) D.E.F (complet) D.E.P.F PREPARATEUR PHYSIQUE SPECIFIQUE GARDIEN Licences UEFA -. Autres diplômes : Par ailleurs êtes vous Fonctionnaire d état ou territorial : Contractuel Titulaire Plein temps Mi-temps Détachement En disponibilité Mise à disposition Salarié privé (préciser le secteur d activité et fonction) Profession libérale (secteur d activité) Auto Entrepreneur Retraite : Cumulez-vous : OUI NON OUI NON

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