Notions tirées de l assurance vie

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1 55 Notions tirées de l assurance vie Dr méd. W. Forster Swiss Life Les différends entre le médecin de famille et le médecin de l assurance ne se fondent pas sur une autre philosophie ni sur une toile de fond où prédomineraient des aspects commerciaux. C est plutôt la façon de voir qui diverge. Les motifs de ces angles de vue dissemblables, les notions utilisées ainsi que les modes de procéder choisis seront exposés ci-après. Ces quelques regards et appréciations devraient permettre une meilleure compréhension mutuelle, mais favoriser aussi une tolérance pour les demandes «lassantes» du médecin de l assurance. Conditions d acceptation aggravées et majorations de primes Dans la médecine des assurances s appliquent les mêmes bases que dans la médecine clinique ou scientifique. Mais le médecin exerçant son art dans son cabinet ne cesse d être confronté au fait de devoir se battre pour un patient parce que l assurance percevra des surprimes injustifiées à ses yeux, ou que des clauses limitent le champ d application de l assurance et que la compagnie en question émet des appréciations totalement aberrantes dues notamment à son esprit bureaucratique. En réalité, ces différends sont imputables à des approches distinctes. Le médecin exerçant une activité clinique évalue le cas d un patient avec lequel il a établi une relation individuelle. Ses diagnostics et hypothèses de travail peuvent être constamment adaptés aux changements intervenus et aux derniers résultats d examens. Si tout va bien pour le patient, le médecin ne le revoit souvent plus. En qualité de médecin, on a tendance à interpréter cela comme une évolution favorable. De nouveaux développements dans le traitement peuvent être pris en considération à tout moment. De son côté le médecin de l assurance doit se décider à un certain moment sur la façon dont il évalue la situation et ce qu il retient comme pronostic. Ceci vaut obligatoirement pour toute la durée d assurance, qui est souvent de 20 ans et plus. Tout l éventail des change- ASA SVV Infoméd 2007/1 Le médecin et l assurance vie

2 56 ments possibles à l avenir, dans la médecine et le comportement du client, doit être inclus dans son appréciation. La constitution de groupes de risques est une modalité spécifique aux assurances. Des personnes présentant des risques ou maladies similaires font l objet d une classification par groupes et y sont soumises à la même évaluation. En réalité, ce mode de procéder existe également chaque jour, à leur insu, dans les cabinets médicaux mais il n est pas pour eux un instrument de travail ni ne sera «calculé». Autrement dit et concrètement, le médecin de famille compare aussi les pronostics de ses patients individuels avec le groupe des mêmes diagnostics. Lorsqu il pose un bon pronostic à son patient, il se réfère toujours à cet égard aux diagnostics comparables et non pas aux personnes en bonne santé. Ainsi, Monsieur Modèle a justement une très bonne évolution après son attaque cardiaque et tout est à nouveau en ordre. Mais malgré tout, il ne s intègre pas dans le groupe des patients normaux ou en bonne santé. Dans la médecine des assurances, des groupes comportant des profils de risques ou des diagnostiques identiques ou similaires sont observés et des données en sont tirées. Un nombre élevé de sujets ainsi qu une observation assez longue des évolutions permettent des bases de calcul exactes. La comparaison a lieu avec des assurés en bonne santé, qui ne présentent aucun phénomène saillant et qui se distinguent autrement de la population normale (profession, situation économique, statut social, etc.). Le calcul de la surmortalité a également affaire avec ces constitutions de groupes. La mortalité dans une population est simple à recenser à partir de données statistiques. La condition préalable est un nombre suffisamment élevé dans un espace géographique homogène et en présence de conditions stables des alentours (déjà cette seule délimitation s avère assez difficile et nous ne parlons pourtant ici que des conditions cadres les plus simples!) Toutefois, des chiffres fiables peuvent être mis au point à partir de tableaux pour des catégories d âge et moyen- ASA SVV Infoméd 2007/1 Le médecin et l assurance vie

3 57 Probabilités de décès selon l âge en et en : Hommes Femmes : Hommes Femmes Probabilités de décès 1,00000% 0,10000% 0,01000% 0,00100% 0,00010% 0,00001% Âge Probabilités de décès Hommes Suisse Âge Nombre de défunts Probabilités de décès ,0009% ,0009% ,0014% ,0035% ,0090% ,0238% ,0689% Office fédéral de la statistique 1998/2003, publ ASA SVV Infoméd 2007/1 Le médecin et l assurance vie

4 58 nant séparation selon le sexe (par ex. tables de mortalité de l Office fédéral des assurances sociales). La surmortalité se calcule maintenant en se fondant sur le nombre attendu des cas de décès et sur ceux effectivement intervenus dans un certain groupe. Ceci sera restitué en formules mathématiques, ou en pourcentages pour l usage quotidien. Par exemple, sur la base de la probabilité de décès pour des hommes de 52 ans, il en meurt 4 sur mille. Si maintenant, dans le groupe des diabétiques de même âge, 8 d entre eux décèdent, cela correspond à une mortalité double, donc une surmortalité de 100%. Suppléments de prime La mise en œuvre de la surmortalité est conçue par les assurances de telle sorte que les coûts supplémentaires engendrés par le risque accru soient couverts par des suppléments de primes ou surprimes. La prime normale est augmentée d un supplément qui doit maintenir des comptes équilibrés dans le groupe. Des contrôles périodiques à l appui de l évolution effective des sinistres conduisent à des adaptations des surprimes. Et à cette occasion, il peut être également tenu compte des évolutions de la médecine (nouveaux traitements, meilleurs pronostics). Mais il y a lieu de prendre en considération le fait que les conséquences des nouveaux traitements ne se traduiront pas tout de suite dans la réalité car une période d observation sera nécessaire pour obtenir des statistiques. Aggravations des conditions d acceptation Les suppléments sont une forme des aggravations dans la médecine des assurances. Ce qui est aggravé, c est l accès à une couverture d assurance normale. On trouve d autres formes d aggravations : Refus : l assurance refuse totalement la conclusion car le risque ne paraît pas assumable (exemple : insuffisance rénale progressive en présence de diabetes mellitus). Ajournement : le moment n est pas favorable à la conclusion de l assurance et le client est prié de patien- ASA SVV Infoméd 2007/1 Le médecin et l assurance vie

5 59 ter pour une certaine période (exemple : opération imminente avec histologie encore inconnue). Limitation de la durée : dans certaines situations, un report est certes envisageable, mais la durée souhaitée n est pas compatible avec le risque (par ex. dystrophie musculaire de famille). Clause d exclusion/réserve : limitations définies de la couverture d assurance, qui seront appliquées dans l assurance de prestations à servir en cas d incapacité de gain. Il va de soi que toutes ces aggravations ne suscitent guère l enthousiasme chez les clients et les médecins. Le proposant se sent en bonne santé et le médecin de famille le conforte dans son opinion, mais il reçoit ensuite une décision qui lui est incompréhensible. En Suisse, près de 95% des assurances sont conclues aux conditions normales, environ 4% moyennant des aggravations des conditions d acceptation et environ 1% sont refusées pour des motifs médicaux (légères différences entre diverses sociétés et selon le type d assurance). Il est intéressant de constater que ces chiffres demeurent constants au fil des dernières années. Importance des suppléments de prime L importance des suppléments est fondée sur la surmortalité et sur les guidelines et calculs mis à disposition par les compagnies de réassurance. Les taux débutent à 25% et vont jusqu à 400%. Il arrive que des suppléments de 25% et 50% ne soient pas perçus parce que trop infimes ou que la charge est trop grande (ceci dépend de la nature et du montant de l assurance). Les suppléments d un rang supérieur doivent faire l objet d une réflexion approfondie car, le plus souvent, de tels risques ne peuvent absolument pas être assurés correctement. Ce qui est pour l assurance un supplément limité ou modeste apparaît pourtant comme une monstruosité à l assuré. Dans de nombreux types d assurance, les suppléments se reportent directement sur les primes, ainsi 100% de supplément équivaut à une double prime. Il n y a pas de doute : ceci représente beaucoup d argent mais correspond aux bases médicales et statistiques. ASA SVV Infoméd 2007/1 Le médecin et l assurance vie

6 60 Le jeu en vaut-il la chandelle? Du point de vue du client, ce sont des réflexions d ordre individuel qui prévalent. Si le client a besoin de la conclusion d une assurance pour garantir un crédit auprès de la banque, un supplément sera éventuellement meilleur qu un refus. S il est question d une assurance-épargne, la prime élevée peut constituer un obstacle infranchissable. Et pour l assurance? Chez qui près de 4% des propositions seulement sont acceptées contre aggravation des conditions. Là, on tient compte d examens supplémentaires, de questions complémentaires adressées au médecin ainsi que d explications non réjouissantes. En réalité, la charge financière liée à ces démarches est considérable et il a déjà été envisagé dans des discussions de laisser tomber tous ces examens. Ce qui serait économisé couvrirait alors les suppléments. Mais ce calcul ne se fait malheureusement pas comme cela. Sans examen, les cas défavorables augmenteraient rapidement et rompraient le prétendu équilibre des comptes des assureurs. Ceci est une situation analogue à celle des contrôles dans les transports publics, qui ont un effet préventif. Sans contrôles, nous deviendrions bientôt tous resquilleurs. Exemple I Max Modèle, 54 ans Diagnostic Symptômes : angina pectoris typique, nouvelle, depuis 2 semaines, pas assurément stable. Constats : ECG normal au repos, ergométrie pathologique, hypertonie (150/95), hypercholestérolémie, abus de nicotine (20 cig/20 A = 20 Py). Laboratoire : cholestérol 7,2, TG 1,9, HDL 0,9, glucose sanguin 5,2, Hb A1c : 5,1. Anamnèse familiale négative. Appréciation Au plan médical : angina pectoris récemment apparue, formal path. ECG d effort, 3 facteurs de risque déterminants. Assurance vie : actuellement, le risque n est pas calculable, ajournement jusqu à ce que le cas soit élucidé et/ou aura été traité. ASA SVV Infoméd 2007/1 Le médecin et l assurance vie

7 61 Exemple II Max Modèle, 54 ans Traitement Angiographie, 2 sténoses circonscrites, 2 stents. Contrôles après 3, 6 et 12 mois : évolution favorable, plus de douleurs, bonne endurance à l ergomètre, activité sportive mesurée (par semaine 1 x promenade, 1 x golf). Arrêt de la nicotine, tension sous thérapie : 125 et 80, cholestérol : 4,1, HDL 1,0, TG 1,8. Thérapie : ASS, statine, inhibiteurs de l enzyme de conversion IEC, bêtabloquants. Evolution Après 2 ans, Max Modèle a recommencé à fumer, certes seulement 10 cigarettes par jour en raison de la charge de ses affaires, et les promenades du samedi tombent souvent. La «compliance» aux médicaments est impeccable, Monsieur Modèle est sans changement clinique concernant les symptômes et les constats. Au plan médical Une légère hésitation en raison des cigarettes est certainement indiquée, mais sans cela tout est en ordre. Assurance : nette aggravation en raison de la fumée, surprime au moins 100% actuellement. Appréciation Au plan médical : évolution optimale, «en bonne santé», bon pronostic. Assurance : surprime 50% sur les prestations en cas de décès (légère forme de sclérose coronaire, bonne évolution, facteurs de risque contrôlés). ASA SVV Infoméd 2007/1 Le médecin et l assurance vie