LES DEPENSES NATIONALES EN SOINS DE SANTE. 9 ième édition INTRODUCTION... 2 METHODOLOGIE... 3

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1 N 26 Bulletin hebdomadaire du 13 septembre 2012 LES DEPENSES NATIONALES EN SOINS DE SANTE 9 ième édition Contenu INTRODUCTION... 2 METHODOLOGIE... 3 TABLEAU D ENSEMBLE DES DÉPENSES NATIONALES EN SOINS DE SANTÉ Chiffres synthétiques Les dépenses selon les sources de financement Les dépenses selon les secteurs de soins CONCLUSION... 21

2 Page 2 Assurinfo N 26 Bulletin hebdomadaire du 13 septembre 2012 INTRODUCTION L'OCDE publie dans un de ses rapports annuels une compilation actualisée d'indicateurs qui ont trait aux systèmes de soins de santé dans les pays de l'ocde 1. Selon cette récente étude, la croissance réelle des dépenses en soins de santé dans la plupart des pays de l'ocde a connu un ralentissement ou un net recul. De 2000 à 2009, la croissance réelle des dépenses en soins de santé dans la zone OCDE oscillait autour des 5 % par an. La croissance zéro enregistrée en 2010 marque un renversement de tendance. Les premières estimations pour 2011 laissent supposer que cette croissance sera également faible voire inexistante en 2011 dans plusieurs pays de la zone OCDE. Le recul en 2010 pour la zone OCDE est dû avant tout à une croissance moins forte des dépenses publiques (en moyenne 0,5 % en 2010 contre 5 % en 2008 et 2009). De toute évidence, les dépenses publiques ont pu être maintenues au début de la période de crise actuelle et l'impact des mesures d'assainissement s'est fait sentir à partir de La baisse de la croissance est surtout prononcée dans les pays qui ont été le plus durement touchés par la crise internationale (Irlande, Grèce,...). La Belgique a consacré en 2010 quelque 10,5 % du PIB aux soins de santé, soit 1 point de pourcentage de plus que la moyenne des pays de l'ocde (9,5 %) et 0,2 point de pourcentage de plus que la moyenne européenne. En 2010, notre pays descend à la huitième place au classement européen. Les Pays-Bas, la France et l'allemagne forment encore et toujours le top 3 de ce classement avec des parts de respectivement 12,0 %, 11,6 % et 11,6 du PIB. Si l'on considère le montant des dépenses consacrées aux soins de santé par habitant, la Belgique (3.430 euros en 2010) fait également mieux que la moyenne de l'ocde et se maintient de la sorte à la neuvième place du classement européen. En 2010, la croissance des dépenses de la Belgique en soins de santé présente un recul à 1,1 % en termes réels et à 2,9 % en termes nominaux. A titre de comparaison, la croissance nominale entre 2003 et 2009 s'élevait en moyenne à 4,7 %. L Etat belge supporte l essentiel des dépenses en soins de santé. La quote-part du citoyen est toutefois loin d être négligeable. Les résultats de la présente étude révèlent que 75,1 % des dépenses sont financés par le biais des pouvoirs publics et que les 24,9 % restants sont à charge du secteur privé et du consommateur. La Belgique se place ainsi, aux côtés de l Espagne et de la Suisse, aux premiers rangs des pays européens quant à la contribution du patient. Le prix des soins de santé demeure un thème d actualité qui fait l objet d un intérêt soutenu de la part des médias et à propos duquel des chiffres sont régulièrement cités. Ce faisant, les médias renvoient au budget de la Sécurité sociale, aux données de l INAMI, aux statistiques de l OCDE, aux comptes nationaux, aux prévisions du Bureau du plan et à des informations provenant d autres organismes. 1 OECD Health Data 2012, OCDE, 28 juin 2012.

3 N 26 Bulletin hebdomadaire du 13 septembre 2012 Assurinfo Page 3 Dans ce dossier, Assuralia entend éclairer le lecteur sur le monde complexe des soins de santé en Belgique, clarifier la nature et l importance des montants consacrés aux soins de santé et répondre à quelques questions fréquentes : Dans ces dépenses, quelle est la part prise en charge par les pouvoirs publics? Quelle est la quote-part du patient dans le total des dépenses? A quels secteurs la croissance des dépenses est-elle imputable? Alex Maselis METHODOLOGIE Le prix des soins de santé demeure un thème qui fait l objet d un intérêt soutenu de la part des médias et à propos duquel des chiffres sont régulièrement cités. Assuralia et d'autres organisations publient à intervalles réguliers des rapports et des statistiques sur les dépenses nationales en soins de santé. Par le passé, ces rapports ne reprenaient pas tous les mêmes chiffres. Les écarts entre ces derniers indiquent une différence dans la méthodologie utilisée. Afin d'améliorer la comparabilité des chiffres et des publications, Assuralia a adapté sa méthodologie depuis la précédente édition. En 2002, l'ocde proposait avec la publication de "A System of Health accounts" (SHA) une méthodologie et un instrument qui sont devenus la norme internationale pour l'établissement des comptes nationaux du secteur des soins. Dans le cadre de diverses communications obligatoires de statistiques, le SPF Sécurité sociale a appliqué cette méthodologie à la situation belge et collecté des données détaillées relatives aux soins de santé et aux secteurs apparentés. Désormais, Assuralia se basera sur les données chiffrées disponibles collectées par le SPF Sécurité sociale 2. Cette nouvelle série de comptes santé (belges) est établie à partir de l année EUROSTAT et l OCDE ont également publié les résultats et rapports pour les années d observation 2003 à Ce système de comptes santé a été constitué selon trois dimensions. Ces trois dimensions abordent respectivement les trois questions d'investigation suivantes : Qui consomme? Qui paie la facture? L'État, le consommateur? Qui dispense les soins? Les hôpitaux, les médecins,...? Quelle est la fonction ou quel est l'objectif des soins dispensés? Soins curatifs, revalidation, prévention,...? 2 Pour le compte du SPF Sécurité sociale et du SPF de programmation de la politique scientifique, il a également été demandé au Hoger Instituut voor de Arbeid (HIVA) de soumettre à une étude critique la méthodologie utilisée par le SPF Sécurité sociale et de faire des suggestions pour l amélioration de sa collecte de données. A cette fin, l HIVA a utilisé des comptes santé alternatifs et établi de nouveaux calculs : «Gezondheidszorgrekeningen in België», onderzoeksrapport in opdracht van de FOD Wetenschapsbeleid ten behoeve van de FOD Sociale Zekerheid (Prof. dr. Jozef Pacolet et M. Borghgraef). L'itinera Instituut a, en collaboration avec le Dr. Piet Calcoen, procédé à une analyse détaillée des chiffres et de la méthodologie du SPF Sécurité sociale et suggéré également quelques améliorations («De private uitgaven in de gezondheidszorg», avril 2012).

4 Page 4 Assurinfo N 26 Bulletin hebdomadaire du 13 septembre 2012 Dans la présente publication, les dépenses en soins de santé sont réparties selon les deux premières dimensions, les sources de financement et les prestataires de soins/secteurs de soins. La ventilation qui a recours à la "classification fonctionnelle" n'est pas traitée dans son intégralité. Elle est utilisée uniquement pour une ventilation plus fine des services spécifiques des hôpitaux et afin de faire une distinction entre les prestations pharmaceutiques et d'autres biens médicaux. Pour obtenir une structure correcte et complète des coûts du secteur des soins de santé, il a été tenu compte non seulement des dépenses directes des secteurs de soins et des sources de financement, par exemple le coût de la prestation de soins proprement dite, mais également des frais de gestion et d administration. L'évaluation utilisée de la consommation englobe donc aussi les provisions pour investissements et amortissements. Les comptes SHA de la Belgique qui sont repris dans la présente publication ne font mention d'aucune constitution de capital pour les soins de santé, comme les programmes d'investissement financés par les pouvoirs publics pour la construction d'hôpitaux par exemple. C'est pourquoi, la prudence est de mise lors de la consultation des rapports OCDE précédents étant donné que l'ocde tient compte dans ses publications antérieures de cette constitution de capital pour le calcul des dépenses de la Belgique en soins de santé. Les dépenses sont calculées dans le présent document en fonction d'une définition stricte des soins de santé. Ces dépenses couvrent celles pour les prestations de services et les biens qui sont fournis dans le cadre de soins de santé et de soins de longue durée. Il n'est pas tenu compte des dépenses non médicales ni des allocations en vue de l'octroi d'un revenu de remplacement. Quelques adaptations ont également été apportées dans la méthodologie SHA afin de mieux faire la distinction entre soin de santé et soin social. Cela implique que l'on tient compte en principe également des dépenses faites pour les patients admis dans des maisons de repos pour raisons de santé ou pour certains services de soins à domicile. C'est pourquoi, le SPF Sécurité sociale a relevé ses estimations des dépenses nationales en soins de santé de sorte que les dépenses des ménages exposées dans des maisons de repos et de soins pour raisons de santé soient également prises en compte (estimées à environ 350 millions d'euros en 2010). Le calcul des dépenses en soins de santé a lieu sur la base de la consommation des particuliers, des entreprises et des institutions en Belgique. Les soins de santé consommés par un Belge à l'étranger pour cause de maladie ne sont donc pas pris en considération. D'autre part, les soins dispensés sur notre territoire à des touristes étrangers ne sont également pas repris. Chaque année, la méthodologie appliquée pour la collecte et le calcul des Health Accounts subit quelques modifications afin de donner une idée plus précise des dépenses en soins de santé. Les chiffres de la présente édition diffèrent donc des chiffres qui ont été publiés dans l'édition précédente, et cela vaut pour toutes les années d'observation depuis Les principales adaptations apportées dans la présente édition concernent : une correction des chiffres ayant trait à la consommation des ménages à la suite d'une révision des comptes nationaux ; une amélioration de l'estimation des frais non remboursés pour les soins dentaires dans le secteur ambulatoire ; une amélioration de l'estimation des frais non remboursés pour les appareils auditifs ; une ventilation supplémentaire des dépenses pour les médicaments afin de faire une distinction entre médicaments prescrits et vente libre ; quelques adaptations concernant la subdivision entre soins généraux et soins de santé mentale dans les hôpitaux généraux.

5 N 26 Bulletin hebdomadaire du 13 septembre 2012 Assurinfo Page 5 Pour une prochaine édition, d'autres adaptations ont déjà été prévues en ce qui concerne les estimations des frais non remboursés afin de mieux tenir compte des soins non remboursés (par exemple pour des prestations de psychologues et d'opticiens). Définitions Sources de financement Les "sources de financement" des soins de santé retenues dans la présente étude sont les suivantes : les organismes légaux de Sécurité sociale, les autorités fédérales, régionales et locales, les organisations corporatives (entreprises), l'assurance maladie complémentaire proposée par les assureurs maladie privés et par les mutualités, le ticket modérateur et les frais non remboursés des ménages ("out-of-pocket expenses", c'est-à-dire la consommation directe des ménages). Secteurs de soins Les secteurs de soins de santé et les prestataires de soins auxquels les patients font appel se composent, dans le cadre de la présente étude, des secteurs de soins suivants : hôpitaux, soins à domicile, soins ambulatoires, prestations pharmaceutiques et biens médicaux, promotion, prévention et aide pharmaceutique. Fonctions (hôpitaux) Les prestations de soins en hôpital sont subdivisées en plusieurs groupes de services présentant une même finalité : soins résidentiels (hospitalisation), hospitalisation de jour, soins ambulatoires, imagerie médicale et biologie clinique.

6 Page 6 Assurinfo N 26 Bulletin hebdomadaire du 13 septembre 2012 TABLEAU D ENSEMBLE DES DÉPENSES NATIONALES EN SOINS DE SANTÉ 1. Chiffres synthétiques D'après les calculs du SPF Sécurité sociale, le montant total des dépenses courantes consacrées aux soins de santé en Belgique s'est élevé en 2010, pour l'ensemble des prestataires de soins et des secteurs de soins, à plus de 37 milliards d'euros. A titre de comparaison, ces dépenses étaient de 27,6 milliards d euros en De 2003 à 2010, les dépenses nationales en soins de santé ont crû de 35,4%, ce qui correspond à une croissance moyenne de 4,4 % par an. Cette croissance n a pas connu une évolution constante au cours de cette période. En 2007 et 2008, les dépenses ont affiché encore une forte hausse de respectivement 5,6 % et 7,3 %, mais en 2009 et 2010, cette croissance a connu un nouveau ralentissement en s'établissant à respectivement 4,9 % et 2,9 %. En 2003, le produit intérieur brut (PIB) au prix du marché s'élevait à 276,2 milliards d'euros. De ce montant, 27,6 milliards d euros ont été consacrés aux soins de santé, soit 10 % du PIB. Entre 2003 et 2005, la part du PIB affectée aux soins de santé est demeurée relativement constante pour osciller autour des 10 %. En 2004 et 2005, l'institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) avait réalisé des opérations exceptionnelles à hauteur d'environ 1,3 milliard d euros 4. En 2006, on ne trouve plus ces régularisations, ce qui conduit à une baisse de la part dans le PIB à 9,6 %. En 2008 et 2009, les dépenses en pourcentage du PIB augmentent à nouveau pour s'établir à respectivement 10,0 % et 10,7 %. La part des dépenses en Belgique est toujours supérieure à la moyenne européenne durant la période Comme les dépenses de quasiment tous les pays européens baissent en 2010, la moyenne européenne connaît également un léger recul de 10,4 % en 2009 à 10,3 % en La Belgique enregistre un pourcentage qui reste proche de ceux réalisés par la France, (11,6 %), l'allemagne (11,6 %) et la Suisse (11,4 %) en Dans les précédentes éditions de cette publication, il n'a pas été tenu compte des régularisations effectuées par l'inami en 2004 et 2005.

7 N 26 Bulletin hebdomadaire du 13 septembre 2012 Assurinfo Page 7 L importance de la croissance des dépenses en soins de santé apparaît clairement lorsqu on la compare à l accroissement du PIB. Durant la période , la croissance du PIB s'est située, en progression annuelle, entre 3,0 % et 5,5 %. Pendant l'année de récession que fut 2009, le PIB a diminué de 1,7 % pour se redresser en 2010 et croître de 4,1 %. Les taux de croissance annuels du PIB et des dépenses en soins de santé ont connu entre 2004 et 2009 une évolution variable. En 2005 et 2006, la croissance des dépenses en soins de santé a été moins élevée que celle du PIB. En 2007, le PIB (5,3 %) et les dépenses en soins de santé (5,6 %) ont connu des taux de croissance plutôt comparables. En 2008 et 2009, les dépenses nationales en soins de santé ont crû en général d'une manière plus rapide que le PIB. Alors que les dépenses en soins de santé ont continué d'augmenter en 2009 de 4,9 %, le PIB a diminué de 1,7 % se caractérise par une croissance économique plus forte (4,1 %) et une évolution plus lente des dépenses en soins de santé (2,9 %). En dépit du rythme de croissance plus lent des dépenses en soins de santé entre 2005 et 2006, la croissance cumulée de ces dépenses (+35,4 %) a été supérieure à celle du PIB (+28,3 %) entre 2003 et Cela correspond à une croissance annuelle moyenne de 3,6 % pour le PIB contre 4,4 % pour les dépenses en soins de santé. 2. Les dépenses selon les sources de financement Les dépenses nationales en soins de santé peuvent être ventilées selon les «sources de financement» suivantes : pouvoirs publics : ensemble des dépenses directes en soins de santé par les organismes de sécurité sociale, l autorité fédérale, les régions, les communautés et les autorités locales 5 ; 5 Les dépenses des pouvoirs publics comprennent également les indemnités versées par l'assurance dépendance flamande. Cette aide est allouée à titre d'indemnisation de services de soins pour des soins de longue durée dispensés par le biais d'établissements de soins ou des soins à domicile.

8 Page 8 Assurinfo N 26 Bulletin hebdomadaire du 13 septembre 2012 privé : assurances maladie complémentaires proposées par les mutualités et les assureurs maladie privés ; patient : ticket modérateur net et autres frais non remboursés («out-of-pocket», c està-dire la quote-part personnelle des ménages hors indemnités d assurances complémentaires) ; entreprises : montants que les entreprises consacrent directement aux soins de santé, p. ex. les dépenses affectées au service de médecine du travail et les dépenses pour des actions organisées dans le cadre de la santé et de la prévention ainsi que les frais médicaux du personnel directement pris en charge. Le tableau des dépenses ventilées selon les sources de financement fait apparaître ce qui suit : les pouvoirs publics constituent la principale source de financement des dépenses en soins de santé. Ils prennent à leur compte trois quarts du total des dépenses courantes ; les patients assument directement 19,4 % des dépenses. Il s agit de la consommation finale des ménages après déduction de l ensemble des remboursements ou indemnisations 6 (p. ex. ticket modérateur, suppléments et dépenses pour biens médicaux non remboursés) ; les assurances complémentaires proposées par les assureurs maladie privés et les mutualités prennent en charge 4,8 % des dépenses. Le nombre de Belges couverts par une assurance complémentaire augmente chaque année. Il est actuellement de plus de 8 millions (5,4 millions d assurés auprès des assureurs maladie privés et, d après les estimations, 2,8 millions de personnes ayant souscrit une assurance facultative auprès d une mutualité) ; la part des entreprises représente 0,2 % des dépenses. Il s agit en l occurrence d'indemnisations de soins médicaux qu'un certain nombre de grandes entreprises et multinationales accordent directement à leur personnel à titre d avantage. 6 Après correction pour le maximum à facturer.

9 N 26 Bulletin hebdomadaire du 13 septembre 2012 Assurinfo Page 9 Les résultats de la présente étude font également apparaître que la part des pouvoirs publics dans les dépenses en soins de santé oscille, au cours de la période , entre 73 % et 76 % du total des dépenses, alors que la part privée financée par les assurances privées, les entreprises et les patients (par le biais du système du ticket modérateur ou des autres frais non remboursés ("out-of-pocket") fluctue entre 24 % et 27 %. Il ressort d une comparaison avec nos pays voisins que la part directe du patient dans les dépenses est très élevée en Belgique (19,6 %). La Suisse présente une part du patient dans les dépenses encore plus élevée (25,1 %). Dépenses publiques Ce sont évidemment les pouvoirs publics qui représentent le principal financier des dépenses en soins de santé. En 2010, ils interviennent pour 75,6 % dans le total des dépenses. Cela n'a rien d'étonnant, car la majeure partie des dépenses provient de l'assurance maladie obligatoire qui fait partie de la Sécurité sociale fédérale, laquelle est plus large, et qui est mise en œuvre par l'institut national d'assurance maladie et invalidité 7 (INAMI). Elle offre une couverture étendue des frais médicaux à pratiquement toute la population belge. On estime que 99 % de la population bénéficie d une couverture. Un nombre très limité d habitants en Belgique n est pas couvert. Il s agit par exemple de personnes ne résidant pas officiellement dans le pays. 7 Les organismes assureurs sont responsables du paiement des interventions. Il s'agit de cinq unions nationales de mutualités agréées : l Association nationale des mutualités chrétiennes (ANMC), l Union nationale des mutualités neutres (UMN), l Union nationale des mutualités socialistes (UNMS), l Union nationale des mutualités libérales (UNML) et l Union nationale des mutuelles professionnelles et libres (MLOZ). En outre, la Caisse des soins de santé de la SNCB et la Caisse auxiliaire d'assurance maladieinvalidité jouent également un rôle d'organisme assureur.

10 Page 10 Assurinfo N 26 Bulletin hebdomadaire du 13 septembre 2012 Les organismes de sécurité sociale couvrent donc la plus grande part de ces dépenses publiques (64,7 % des dépenses nationales en 2010). L'assurance maladie obligatoire des travailleurs salariés et indépendants est la branche d'assurance qui couvre l'essentiel des dépenses. Les prestations médicales de l'assurance accidents du travail et de l'assurance maladies professionnelles relèvent également de la Sécurité sociale. En 2004 et 2005, l'inami avait réalisé des opérations exceptionnelles. Il s'agissait de régularisations du passé à hauteur d'environ 1,3 milliard d euros qui doivent être reprises en dehors de l'assurance maladie obligatoire, mais qui ont toutefois été prises en charge par le budget de l'inami. C'est ce qui explique aussi la baisse des dépenses de la Sécurité sociale de 19,7 milliards d'euros en 2005 à 18,9 milliards d'euros en Les dépenses des pouvoirs publics ne consistent pas seulement en les paiements effectués par les organismes de sécurité sociale. L'autorité fédérale a également une part, certes moins importante, dans les dépenses publiques, celles-ci étant essentiellement imputables au SPF Santé Publique. Au cours de la période , ces dépenses ont oscillé entre 650 et 900 millions d euros, soit entre 2,0 % et 2,4 % des dépenses nationales. De 2003 à 2004, on a assisté à un glissement important de l'"autorité fédérale" vers la "Sécurité sociale". Jusque 2003, l'autorité fédérale (SPF Santé publique) prenait également en charge les interventions dans le prix de la journée d'hospitalisation a vu l instauration d un nouveau système de financement des hôpitaux. Depuis cette année-là, la part de l Etat est prélevée sur les recettes de la TVA et attribuée à l INAMI. Ce financement représentait 1,6 milliard d euros en Il s agit d un subside à charge du budget général des dépenses qui était directement transféré aux hôpitaux par le biais des organismes assureurs. Un deuxième glissement a eu lieu en 2008 à la suite de l'intégration des "petits risques pour indépendants" dans l'assurance maladie obligatoire, alors que jusque 2007, ils étaient encore repris dans l'assurance complémentaire des mutualités 9. Au niveau fédéral, les services de santé sont également financés par différents SPF. La Défense gère un hôpital et assure les prestations de services médicaux aux militaires. La Justice prend en charge les services infirmiers des établissements pénitentiaires et l'intérieur prend à son compte les services d'urgence et de sécurité. Outre ces services de santé, les frais de fonctionnement des services publics fédéraux représentent également une part importante des dépenses. C'est le cas pour le SPF Santé publique et le SPF Sécurité sociale. 7 Les charges pour le prix de la journée d hospitalisation sont réparties entre le budget de l Etat et l INAMI. La répartition de ces charges peut être modifiée par arrêté royal. Le législateur a déjà fait usage de cette possibilité à plusieurs reprises : depuis le 1er juillet 2003, l'intervention de l'etat est de 22,77 % et celle de l'inami représente 77,23 %. Jusqu'à la 7e édition incluse du présent To The Point, les interventions dans le prix de la journée d'hospitalisation ont été attribuées à l'autorité fédérale par le biais d'une correction. 8 Jusqu au 1er janvier 2008, une distinction est faite entre les grands et petits risques puisque les travailleurs indépendants n étaient pas automatiquement couverts pour les petits risques. Depuis le 1er janvier 2008, la couverture des grands comme des petits risques est garantie pour 99 % de la population.

11 N 26 Bulletin hebdomadaire du 13 septembre 2012 Assurinfo Page 11 Les provinces et les communes, qui appartiennent aux pouvoirs subordonnés, contribuent également dans les dépenses publiques en soins de santé pour la médecine scolaire par le biais des services psycho-socio-éducatifs (PSE), les soins préventifs, les soins à domicile et la promotion de la santé. Les dépenses de communes et de provinces pour les organisations hospitalières et de soins de santé ainsi que le financement des communes pour les déficits des hôpitaux des CPAS sont également repris dans le compte des pouvoirs locaux. En 2010, les dépenses conjointes des régions, communautés et autorités locales représentent 9,0 % des dépenses nationales. Toutes ces autorités peuvent en outre accorder directement des subsides à différents prestataires de services de soins de santé et de soins. Les autorités régionales octroient par exemple des subsides à des institutions de soins psychiatriques.

12 Page 12 Assurinfo N 26 Bulletin hebdomadaire du 13 septembre 2012 Contribution des ménages La contribution des ménages englobe les dépenses qui ne sont pas financées par les pouvoirs publics et qui ne donnent pas lieu à un remboursement de l assureur privé ou de la mutualité dans le cadre d une assurance complémentaire. La contribution des ménages est non seulement importante, mais elle connaît également une croissance constante. Cette contribution constitue sans doute un élément essentiel dans l'accessibilité financière des soins de santé. Nous constatons que la contribution du patient oscille entre 19 % et 21 % du total des dépenses (19,4 % en 2010). Il s agit en l'occurrence des postes suivants : le ticket modérateur officiel : la fraction du tarif INAMI qui reste à la charge du patient 10 ; les autres frais non remboursés : les frais médicaux qui soit excèdent les tarifs INAMI officiels (par exemple suppléments d'honoraires), soit n entrent pas en considération pour un remboursement dans le cadre légal (par exemple médicaments non remboursables) et qui doivent donc être supportés par les ménages. Bien que les contributions directes des ménages augmentent d'année en année en termes nominaux, leur hausse est moins rapide que celle du total des dépenses. Des effets de volume et de prix, d'une part, et l'évolution systématique du "Maximum à facturer" et des assurances complémentaires, d'autre part, en sont les causes. Ticket modérateur La finalité du ticket modérateur est, comme son nom l indique, de modérer la consommation médicale et d inciter les patients à une certaine forme de responsabilisation financière. Afin de garder sous contrôle les dépenses publiques, des mesures sélectives d assainissement ont été prises depuis 1993 qui ont abouti à une augmentation considérable du ticket modérateur (par exemple, pour la consultation d un médecin ou d un spécialiste, en cas d hospitalisation, pour la biologie clinique et la radiologie). Ces dernières années, une série de mesures ont été prises afin d améliorer l accessibilité des soins de santé. L accent a été mis sur des mesures (franchise sociale et fiscale) permettant d éviter aux catégories vulnérables de notre société de devoir payer des frais médicaux élevés. Ces mesures prévoient le remboursement du ticket modérateur dès que celui-ci excède un plafond déterminé (Maximum à facturer), mais elles ne visent pas toutes les prestations médicales remboursables. 10 Les interventions dans le cadre du Maximum à facturer ont été déduites des tickets modérateurs et accroissent par conséquent la contribution des pouvoirs publics dans les dépenses.

13 N 26 Bulletin hebdomadaire du 13 septembre 2012 Assurinfo Page 13 Le Maximum à facturer ou MAF introduit en 2002 prévoit le remboursement d'une partie limitée du ticket modérateur : dès que les tickets modérateurs de certains soins médicaux dispensés à un ménage au cours d une année civile excèdent un plafond déterminé, la quote-part personnelle (ticket modérateur) des membres du ménage pour les prestations dont ils bénéficient durant le reste de l'année civile est remboursée dans son intégralité 11. Le Maximum à facturer est déduit du ticket modérateur et augmente donc le financement des pouvoirs publics. En 2003, les remboursements du ticket modérateur s élevaient à 204,9 millions d euros. Avec l'introduction du maximum à facturer, ces remboursements ont explosé. En 2010, ils atteignent 326,3 millions d euros. Les chiffres relatifs aux tickets modérateurs et au Maximum à facturer révèlent que les économies réalisées par le relèvement du ticket modérateur sont en grande partie réduites pour certains groupes par le biais du système du Maximum à facturer. 11 Avant l introduction du MAF, il existait déjà un système d intervention majorée pour certaines catégories de personnes. Les personnes bénéficiant de ce «régime préférentiel» ont droit à une intervention majorée pour certaines prestations de l assurance obligatoire des soins de santé (et paient donc un ticket modérateur moins élevé). Ce mécanisme s appliquait initialement aux veufs et veuves, aux invalides, aux pensionnés et aux orphelins (d où l abréviation VIPO). Le système de l intervention majorée a ensuite été réformé en profondeur avec l instauration du statut Omnio au 1er avril Ce nouveau statut permet à certains ménages d avoir recours à l intervention majorée dans les frais médicaux même s ils n y avaient pas droit auparavant. Pour l octroi du statut Omnio, on ne se base en effet que sur les revenus des ménages.

14 Page 14 Assurinfo N 26 Bulletin hebdomadaire du 13 septembre 2012 Les autres frais non remboursés Les autres frais non remboursés sont les contributions des ménages et englobent les frais directs après déduction de tous les remboursements par l assurance obligatoire ou complémentaire. Ces autres frais non remboursés représentent un aspect sensible dans le financement de la consommation de services de santé. Leur part constitue sans doute un élément essentiel dans l'accessibilité (financière) des soins de santé. Pour certaines prestations médicales, la facture à charge du patient reste relativement élevée : - les suppléments pour le matériel : ce sont principalement les dépenses pour les nouvelles techniques médicales particulièrement onéreuses et le matériel qui sont importantes ; - les médicaments : par exemple, les médicaments non remboursables de la catégorie D dont on considère qu ils améliorent le bien-être du malade mais qui ne sont pas jugés indispensables ; - les suppléments pour la chambre : les patients qui pour une hospitalisation demandent une chambre individuelle ou à deux lits paient à cette fin une indemnité supplémentaire 12 ; - les suppléments d'honoraires : la partie des honoraires qui dépasse les tarifs officiels de l INAMI 13. Les autres frais non remboursés ont connu une croissance plus lente que celle des dépenses publiques entre 2003 et Les contributions directes des ménages ont augmenté de 30,6 % contre 37,3 % pour les dépenses publiques 14. La croissance plus soutenue des dépenses publiques s'explique par les dépassements du budget INAMI dans les années 2002 et 2003 et l intégration des petits risques pour indépendants dans l assurance maladie obligatoire en Elle n entraîne cependant pas une diminution de la contribution du patient (y compris les services complémentaires libres des mutualités et l assurance privée des soins de santé). 12 Depuis le 1er janvier 2010, les suppléments pour la chambre sont également interdits pour les séjours dans une chambre à deux lits. 13 Quant à savoir si un médecin est en droit ou non de facturer des suppléments d'honoraires, cela dépend de son statut et du choix de la chambre. Le médecin conventionné ne peut pas facturer de suppléments d'honoraires pour le patient hospitalisé dans une chambre à deux lits ou une chambre commune. Le médecin non conventionné peut facturer des suppléments d'honoraires, quelle que soit la chambre choisie par le patient. Quelques exceptions prévalent à cet égard, par exemple si l'état de santé du patient nécessite une chambre individuelle. Dans les hôpitaux universitaires, l'interdiction est plus large. Ils ne peuvent jamais facturer de suppléments d'honoraires à un patient hospitalisé dans une chambre à deux lits ou une chambre commune. 14 Si l on compare les chiffres de la présente publication à ceux des éditions précédentes, on constate des écarts importants quant aux montants des autres frais non remboursés. L explication de ces différences réside dans la révision du mode de calcul. Les autres frais non remboursés pour les soins de santé sont calculés sur la base des «dépenses de consommation des ménages» qui sont établies chaque année par l Institut des comptes nationaux (ICN). Depuis plusieurs années, différents éléments suggèrent à l ICN que certaines rubriques des dépenses de consommation des ménages ne sont pas estimées correctement. C est pourquoi, les méthodes utilisées pour l estimation des dépenses de consommation ont fait l objet d une analyse approfondie et certaines rubriques de ces dépenses ont été réévaluées complètement. Il en a résulté une série de révisions (2009), notamment en fonction des informations détaillées transmises par l INAMI et le SPF Santé publique. Une révision est également intervenue pour l ensemble des dépenses pour les services de santé, ainsi que pour la ventilation entre services médicaux, services dentaires, services paramédicaux, services hospitaliers et services d action sociale.

15 N 26 Bulletin hebdomadaire du 13 septembre 2012 Assurinfo Page 15 Contribution de l assurance maladie complémentaire Les services complémentaires libres des mutualités et l assurance maladie privée ne sont pas obligatoires, et le consommateur y souscrit de sa propre initiative. Ces assurances maladie complémentaires ne représentent que quelques pour cent (4,8 % des dépenses nationales). Le glissement des petits risques pour indépendants vers l'assurance maladie obligatoire 15 influencé en 2008 la croissance de l'assurance maladie complémentaire : de 2003 à 2010, ces dépenses ont augmenté de 25,5 %, soit une croissance annuelle de 3,3 % en moyenne. Jusqu en 2007, l assurance maladie complémentaire a toujours connu la croissance la plus soutenue parmi toutes les sources de financement. En 2009, les dépenses des assureurs privés ont connu à nouveau une croissance de 6,0 %, mais celle-ci a ralenti en 2010 pour atteindre 2,6 %. L éventail des services complémentaires proposés par les mutualités comprend entre autres : - le service hospitalisation qui prévoit soit une prestation journalière forfaitaire, soit un remboursement de la différence entre les frais réels liés à une hospitalisation et les tarifs de remboursement de l assurance maladie obligatoire ; - le service ambulance qui octroie une intervention dans les frais de transport des malades et blessés ; a 15 Au 1er janvier 2008, l assurance facultative des petits risques des indépendants a été supprimée. Depuis cette date, cette assurance est obligatoire et les cotisations y afférentes sont intégrées dans les cotisations sociales de l assurance obligatoire. Les modalités de remboursement sont désormais identiques à celles pour les travailleurs salariés. Les prestations de l assurance facultative disparaissent donc, mais celles de l assurance obligatoire augmentent. Depuis le 1er juillet 2006, l assurance des petits risques était déjà accordée gratuitement aux indépendants retraités bénéficiant de la garantie de revenu aux personnes âgées et aux entrepreneurs qui démarrent pour la première fois une activité d indépendant à titre principal. En 2007, les dépenses des mutualités pour le service des petits risques des indépendants représentaient encore 320 millions d euros.

16 Page 16 Assurinfo N 26 Bulletin hebdomadaire du 13 septembre le service soins à l étranger qui intervient dans les frais d assistance et d aide médicale urgente à l étranger ; - les services spécifiques qui accordent un remboursement des frais médicaux pour lesquels l intervention de l assurance obligatoire est minime voire inexistante (lunettes, lentilles de contact, orthodontie, ) ; - le service des soins de santé «petits risques» des travailleurs indépendants qui prévoyait jusque 2007 un remboursement des prestations médicales ambulatoires pour lesquelles l INAMI n offrait pas de couverture. Outre les mutualités, les entreprises d assurances privées proposent également des assurances maladie. L assureur maladie privé couvre surtout le risque d une hospitalisation. Certains assureurs privés proposent aussi des produits remboursant les frais de soins ambulatoires, mais la demande pour ces produits reste pour le moment limitée. De 2003 à 2010, les dépenses pour les assurances maladie privées ont considérablement augmenté. De ce fait, l assurance privée soins de santé connaît la croissance la plus forte de toutes les sources de financement. La hausse sans cesse croissante des frais d'hospitalisation constitue une première explication de l'accroissement des dépenses des assureurs privés. Cette augmentation s explique aussi par le nombre croissant de personnes souscrivant une assurance maladie complémentaire, soit à titre individuel, soit dans le cadre d'un contrat collectif proposé par l employeur. En 2010, quelque 5,4 millions de personnes étaient assurées auprès d un assureur maladie privé, contre 4,4 millions en 2003.

17 N 26 Bulletin hebdomadaire du 13 septembre 2012 Assurinfo Page Les dépenses selon les secteurs de soins Le présent chapitre reprend une ventilation des dépenses par prestataire de soins ou secteur de soins. Cette ventilation repose dans une mesure importante sur la distinction entre les soins ambulatoires et les services fournis par les hôpitaux 16. La ventilation selon la troisième dimension, la classification fonctionnelle, sera traitée d'une manière beaucoup plus succincte. La ventilation par "fonction" (soins curatifs, réhabilitation, soins de longue durée,...) est utilisée uniquement pour une ventilation plus fine des services spécifiques des hôpitaux et afin de faire une distinction entre les prestations pharmaceutiques et d'autres biens médicaux. Près de 95 % du total des dépenses publiques et des mutualités sont consacrés à la prestation directe de soins médicaux. Près de 4,6 % des dépenses sont affectés à la gestion et l'administration La situation dans laquelle un spécialiste effectue une consultation dans son propre cabinet et où le patient ne séjourne pas à l'hôpital est reprise parmi les soins ambulatoires. L'hospitalisation d'un jour est en revanche attribuée au secteur hospitalier. 17 Si l'estimation utilisée des dépenses en soins de santé englobe déjà les provisions pour investissements et amortissements, il n'est pas tenu compte d'une autre partie du coût de capital des soins de santé, à savoir les programmes d'investissement qui sont par exemple directement financés par les pouvoirs publics, comme la construction d'hôpitaux.

18 Page 18 Assurinfo N 26 Bulletin hebdomadaire du 13 septembre 2012 Les soins ambulatoires, les prestations en hôpital et l aide pharmaceutique constituent les trois principaux secteurs de soins. En 2010, les soins ambulatoires deviennent pour la première fois le poste de dépenses le plus important avec une part de 31,4 % dans le total des dépenses. Jusqu'au 31 décembre 2009, la première place était toujours l'apanage des soins hospitaliers, mais en 2010, leur part est tombée à 30,9 %. Ils arrivent ainsi en seconde position, l'aide pharmaceutique suivant à distance avec 16,2 %. 18 Des trois principaux secteurs de soins, les soins ambulatoires est celui qui a connu la croissance la plus forte : entre 2003 et 2010, ces dépenses ont connu une hausse moyenne annuelle de 5,6 %. Les dépenses liées aux soins hospitaliers et à l'aide pharmaceutique connaissent une croissance annuelle moyenne de respectivement 2,6 % et 3,6 %. Si les dépenses liées aux soins hospitaliers ont augmenté entre 2003 et 2010, leur part relative dans le total des dépenses nationales est tombée de 35,0 % en 2003 à 30,9 % en La part des soins ambulatoires effectue le mouvement inverse au cours de cette même période : elle passe de 29,0 % en 2003 à 31,4 % en Ces chiffres montrent également une autre tendance : le patient fait de plus en plus appel aux hôpitaux pour la dispense de soins ambulatoires. Les dépenses ont décuplé entre 2003 et Les dépenses pour des médicaments dans le cadre d'une hospitalisation sont attribuées dans leur intégralité au secteur hospitalier.

19 N 26 Bulletin hebdomadaire du 13 septembre 2012 Assurinfo Page 19 L'organisation du secteur des soins de santé dans notre pays est relativement complexe, avec une répartition des compétences entre un grand nombre d'autorités et d'acteurs. Les comptes santé donnent une vue globale de ce secteur complexe. Ils présentent les parts dans les flux financiers, mais aussi les fonctions et les prestataires, et offrent la possibilité de croiser les différentes dimensions. Les pouvoirs publics : différentes compétences, différents accents Le SPF Sécurité sociale, qui est compétent pour l assurance maladie obligatoire, constitue le principal poste de dépenses de l autorité fédérale. En outre, un montant considérable est affecté au financement (par le biais de l'inami) de la journée d'hospitalisation. La prestation de soins revêt essentiellement un caractère curatif : les hôpitaux, les soins ambulatoires, les médicaments et d'autres biens médicaux constituent les dépenses par excellence de la Sécurité sociale et celles des pouvoirs publics. Les gouvernements des régions et des communautés sont également compétents pour des domaines particuliers des soins de santé. Ils sont actifs dans le domaine des soins de santé mentale et la médecine préventive (par exemple pour la lutte contre le cancer, les programmes de vaccination et la médecine scolaire). Leurs dépenses vont également à l'aide familiale médicale, en particulier pour l'office de la naissance et de l'enfance. Les services complémentaires libres des mutualités Les mutualités organisent, outre l assurance maladie obligatoire, une grande diversité de services complémentaires facultatifs. La plupart de ces services sont des assurances contre des risques spécifiques comme le risque d hospitalisation, le risque de soins médicaux à l étranger et d autres du même genre. Ces services répondent aussi pour la plupart à des besoins locaux ou régionaux. Les dépenses des mutualités dans ces domaines consistent principalement en le remboursement des soins ambulatoires, dans le cadre des services complémentaires «petits risques des travailleurs indépendants» (jusque fin 2007) et des «services médicaux et paramédicaux divers» (46,9 % des dépenses) ainsi que les indemnisations pour une hospitalisation (26,6 %). Il ressort des chiffres que les assurances complémentaires nécessitent, par comparaison avec les pouvoirs publics et la Sécurité sociale, davantage de frais de gestion et d'administration. Cela vaut non seulement pour les assureurs privés dont la gestion et l'administration représentent 23,5 % du total des dépenses, mais également pour les mutualités (14,0 % du total des dépenses). Les frais de gestion et d'administration des assureurs privés se composent de commissions (8,6 % du total des dépenses), de frais d'acquisition (2,5 % du total des dépenses) et d'autres frais de gestion (11,6 % du total des dépenses).

20 Page 20 Assurinfo N 26 Bulletin hebdomadaire du 13 septembre 2012 Les autres frais non remboursés Il ressort des calculs du SPF Sécurité sociale que les dépenses en hospitalisation représentent 27,9 % du total des autres frais non remboursés en Dans une mesure croissante, elles sont remboursées par l assurance maladie obligatoire et par les assureurs maladie complémentaire. Elles ne constituent donc pas le poste de dépenses le plus important des autres frais non remboursés. La part des hôpitaux est dépassée par celles des soins ambulatoires, de l'aide pharmaceutique et d'autres biens médicaux (respectivement 36,2 % et 31,4 % de l'ensemble des dépenses des ménages). Les assurances maladie complémentaires privées Les données chiffrées dont dispose Assuralia permettent également de ventiler les dépenses (indemnisations) des assurances maladie suivant la forme de soins. Les remboursements des frais exposés pendant l hospitalisation constituent bien entendu la majeure partie de ces dépenses (67,5 % du total des remboursements en 2010), étant donné que la majorité des assurances souscrites auprès des assureurs maladie privés sont des assurances hospitalisation. Les indemnisations que les assureurs privés paient dans le cadre de la période de pré- et posthospitalisation ou pour le traitement (ambulatoire) de "maladies graves" atteignent 8,6 % du total des interventions.

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