2 e édition, mise à jour 2011

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1 Les dyslipidémies 2 e édition, mise à jour 2011 Dépistage Diagnostic Traitement Gilles Côté, M.D. Omnipraticien, CSSS de Rimouski-Neigette Médecin-conseil, Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent Révision : Jean Bergeron, M.D., FRCPC, Service de lipidologie Centre de recherche sur les maladies lipidiques, CHUQ CHUL, Québec Guy Boucher, cardiologue, Hôpital régional de Rimouski Claude Gagné, M.D., Service de lipidologie Centre de recherche sur les maladies lipidiques, CHUQ CHUL, Québec

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3 Les dyslipidémies Dépistage Diagnostic Traitement Gilles Côté, M.D. Omnipraticien, CSSS de Rimouski-Neigette Médecin-conseil, Agence de la santé et des services sociaux du Bas- Saint-Laurent Révision : Jean Bergeron, M.D., FRCPC, Service de lipidologie Centre de recherche sur les maladies lipidiques, CHUQ CHUL, Québec Guy Boucher, cardiologue, Hôpital régional de Rimouski Claude Gagné, M.D., Service de lipidologie Centre de recherche sur les maladies lipidiques, CHUQ CHUL, Québec

4 Avril 2011 Centre de documentation Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent 288, rue Pierre-Saindon Rimouski (Québec) G5L 9A8 Téléphone : Télécopieur : Ce document a été écrit avec le plus de rigueur scientifique possible, toutefois, il demeure de la responsabilité du clinicien de s assurer du traitement le plus approprié pour son patient. De plus, il doit s assurer de respecter les plus récentes lignes directrices ou recommandations scientifiques dans son approche thérapeutique. Auteur Dr Gilles Côté, omnipraticien au CSSS de Rimouski-Neigette et médecinconseil à l Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent. Secrétariat Frédérique Beauchamp Dépôt légal : 2 e trimestre 2011 Bibliothèques et Archives nationales du Québec, 2011 Bibliothèque et Archives Canada, 2011 ISBN :

5 Table des matières Introduction... 3 Dépistage... 5 Syndrome métabolique... 6 Évaluation du risque cardiovasculaire... 8 A. Échelle de Framingham... 8 B. Score de Reynolds... 8 C. Niveaux de risque cardiovasculaire et cibles de traitement recommandés... 9 D. Évaluation avec la table de Framingham E. Évaluation du risque cardiovasculaire et suivi chez le diabétique F. Examens complémentaires Interprétation du bilan lipidique A. Principaux éléments du bilan lipidique B. Niveaux de risque cardiovasculaire et cibles de traitement recommandés C. Distribution en percentile Évaluation du patient dyslipidémique A. Questionnaire B. Médicaments et lipides C. Examen physique D. Maladies associées aux dyslipidémies Traitement A. Principes généraux B. Modifications des habitudes de vie C. Recommandations nutritionnelles D. Traitement pharmacologique E. Surveillance des effets secondaires Dyslipidémie chez l enfant Les dyslipidémies chez la personne âgée Les femmes et les lipides Maladies génétiques des lipides

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7 Introduction Malgré les progrès remarquables obtenus grâce à la prévention, aux traitements pharmacologiques et à la chirurgie, les maladies cardiovasculaires demeurent encore aujourd hui une cause majeure de mortalité, tant chez l homme que chez la femme. Cependant, ces progrès sont menacés par l épidémie d obésité et de diabète de type 2 qui frappe l ensemble des sociétés occidentales. Bien sûr, une partie de la solution dépend de politiques gouvernementales et de choix de société. Toutefois, les professionnels de la santé ont aussi un rôle crucial à jouer dans la prévention auprès des individus. Pour assurer une intervention cohérente de tous les intervenants, des guides de pratique communs sont nécessaires. La dyslipidémie constitue un des facteurs de risques majeurs sur lequel nous pouvons intervenir. Dans les faits, la décision de procéder au dépistage par la prescription d un bilan lipidique n'est pas toujours évidente, en particulier pour des groupes tels les enfants et les personnes âgées. Lorsqu un tel bilan est indiqué, son interprétation constitue un instrument précieux dans l'évaluation et le suivi du risque cardiovasculaire. Toutefois, cette évaluation doit être globale. La démarche du clinicien doit comprendre le questionnaire, l'examen physique et l'interprétation des résultats de laboratoire. L évaluation du niveau de risque cardiovasculaire global du patient permet de déterminer le niveau de risque et l intensité des interventions médicales à mettre en place. L objectif ultime doit être de réduire le risque cardiovasculaire global et les facteurs de risque de maladies cardiovasculaires qui y sont reliés. Ce document s est inspiré des recommandations du groupe de travail canadien sur la dyslipidémie publiées en 2009 et certaines opinions d auteurs y ont été intégrées pour tenir compte des progrès récents dans la compréhension des dyslipidémies et des facteurs de risque associés. Il demeure de la responsabilité des professionnels qui utiliseront ce livret, de s assurer que leur conduite clinique évoluera en accord avec les recommandations qui paraîtront dans la documentation scientifique. La dyslipidémie constitue un des facteurs de risques majeurs de la maladie cardiovasculaire sur lequel nous pouvons intervenir. La démarche du clinicien doit comprendre le questionnaire, l examen physique, l interprétation des résultats de laboratoire et parfois des examens complémentaires. Le patient doit être évalué globalement, il faut traiter la personne dyslipidémique et non la dyslipidémie elle-même. 3

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9 Dépistage Les patients suivants devraient subir un dépistage par bilan lipidique : 1. Hommes 40 ans et femmes ménopausées ou 50 ans 2. Patients présentant un ou plusieurs facteurs de risque ou signes suivants : Diabète Tabagisme actif Hypertension Embonpoint ou obésité : défini par l'imc (> 27) ou par le tour de taille Histoire familiale de maladie coronarienne précoce, avant l âge de 60 ans chez un parent du premier degré Maladies inflammatoires : lupus, arthrite rhumatoïde, psoriasis (le risque associé aux maladies inflammatoires de l intestin n est pas déterminé) Insuffisance rénale chronique (TFGe < 60 ml/min/1,73 m 2 ) Présence d'athérosclérose démontrée Patient séropositif sous thérapie antivirale hautement active Manifestations d'une hyperlipidémie (xanthélasma, xanthome ou arc cornéen) Dysfonction érectile 3. Enfants présentant une histoire familiale d'hyperlipidémie génétique, par exemple, l'hypercholestérolémie familiale ou l'hyperchylomicronémie. Pour pouvoir interpréter un bilan lipidique adéquatement, le bilan complet du patient dyslipidémique devrait inclure : Contrôle du taux de cholestérol, des triglycérides et du cholestérol HDL (moyenne de 2 à 3 analyses) Apo B dans les cas d hypertriglycéridémie si le test est disponible (au moins une fois) Test thyroïdien, principalement la TSH Glycémie à jeun, au besoin hyperglycémie orale provoquée Tests hépatiques : AST, ALT, et phosphatase alcaline, Analyse de la fonction rénale : urée, créatinine, SMU 5

10 Syndrome métabolique Le syndrome métabolique est caractérisé par l association de plusieurs anomalies comprenant l obésité abdominale, l hypertension, la dyslipidémie, l insulinoréristance et l hyperglycémie. La prévalence aux États-Unis est de l ordre de 20 à 25 % selon les critères du NCEP ATPIII de Les dernières recommandations canadiennes sur les dyslipidémies proposaient d utiliser les critères de l International Diabetes Federation (IDF). Critères de l'idf (International Diabetes Federation) : un diagnostic de syndrome métabolique est posé en présence d'obésité centrale, définie selon le tour de taille, et de 2 autres facteurs de risque : Tour de taille (valeurs spécifiques selon le pays ou l'origine ethnique) Europoïdes (Caucasiens) Africains subsahariens 1 Méditerranéens de l'est 1 Moyen-Orientaux (Arabes) 1 Membres des Premières Nations 2 Asiatiques et Sud-Asiatiques 3 Sud ou Centraux-Américains 2 Hommes : 94 cm Femmes : 80 cm Hommes : 90 cm Femmes : 80 cm 1 L utilisation des mêmes critères que pour les Europoïdes est recommandée jusqu à ce que des données plus spécifiques soient disponibles. 2 L utilisation des mêmes critères que pour les Sud-Asiatiques est recommandée jusqu à ce que des données plus spécifiques soient disponibles. 3 Sud-Asiatiques : personnes originaires de l Inde, du Pakistan, du Bangladesh ou du Sri Lanka. + 2 autres facteurs de risque Glycémie à jeun : Pression artérielle : Triglycérides : Cholestérol HDL : 6 5,6 mmol/l ou Diabète de type 2 déjà diagnostiqué Systolique 130 mmhg ou Diastolique 85 mmhg ou Traitement antihypertenseur 1,7 mmol/l ou Traitement pour une hypertriglycéridémie Hommes : < 1,03 mmol/l Femmes : < 1,29 mmol/l ou Traitement pour une anomalie du C-HDL

11 Les critères généralement utilisés au Canada pour diagnostiquer le syndrome métabolique sont ceux proposés par le NCEP ATPIII de 2004 (critères américains). Toutefois, il n y a pas de consensus mondial sur la définition du syndrome métabolique. Un groupe d expert a proposé en 2009 une nouvelle définition unifiant les définitions de l IDF et du NCEP. Elle laisse au clinicien le choix entre des critères de tour de taille du NCEP ou de l IDF chez les patients europoïdes (caucasiens). Cette définition ne fait pas consensus, elle peut être consultée dans l édition du 5 octobre 2009 de la revue Circulation. Les critères américains 2004 (NCEP) sont différents : Un diagnostic de syndrome métabolique est fait quand TROIS ou PLUS des anomalies suivantes sont présentes : Glycémie à jeun Tension artérielle Triglycérides > 5,6 mmol/l > 130/85 mm Hg > 1,7 mmol/l Cholestérol HDL < 1,0 mmol/l (homme) < 1,3 mmol/l (femme) Obésité abdominale > 102 cm (homme) > 88 cm (femme) Prise en charge du syndrome métabolique Les patients présentant un syndrome métabolique sont à risque élevé de diabète et de maladies cardiovasculaires. Une approche axée sur le changement des habitudes de vie est recommandée : arrêt tabagique, saine alimentation et activité physique. On doit, de plus, traiter chacun des facteurs de risque que sont la dyslipidémie, l hypertension, l obésité et les anomalies glycémiques en fonction des recommandations des organismes officiels pour chacune de ces problématiques. À noter que les patients souffrant de syndrome métabolique sont souvent affectés par plusieurs autres problèmes associés à ce syndrome tels un niveau d acide urique élevé et donc une incidence de goutte plus importante que la population en général et bien sûr, une forte incidence d apnée du sommeil. L apnée du sommeil ayant des conséquences très importantes sur la santé cardiovasculaire et, en particulier, le contrôle de l hypertension, elle devrait être dépistée systématiquement par un questionnaire approprié chez les patients souffrant du syndrome métabolique. On doit questionner sur la présence de ronflement, d épisode d apnée durant la nuit (demander au conjoint), de fatigue et de somnolence diurne (cogner des clous). 7

12 Évaluation du risque cardiovasculaire Le bilan lipidique doit être interprété en fonction du risque cardiovasculaire. Chez l'adulte, le risque devrait être évalué au moins aux trois ans. A. Échelle de Framingham (version 2009) La version 2009 de l'échelle de Framingham permet de prédire le risque cardiovasculaire total (coronarien, cérébral, vasculaire périphérique et insuffisance cardiaque) sur 10 ans. Le calcul est fait en fonction de l'âge, du sexe, du tabagisme, du taux de cholestérol total et HDL et de la pression artérielle systolique. La version 2006 de l'échelle de Framingham prédit uniquement le risque coronarien. Il est inutile de calculer le risque si le patient est d'emblée à risque élevé. L'âge constitue le facteur de risque le plus important. Le résultat devrait être corrigé en fonction de l'histoire familiale : en présence d une histoire de MCV avant l âge de 60 ans chez un parent du 1 er degré le risque cardiovasculaire est augmenté de 1,7 fois pour une femme et de 2 fois pour un homme. Le risque associé au syndrome métabolique est généralement bien évalué avec l'échelle de Framingham, mais peut à l'occasion être sous-évalué, particulièrement chez les femmes. On doit utiliser son jugement clinique et, dans certains cas, faire passer un patient dans une catégorie de risque supérieur en fonction de l importance (gravité) du syndrome métabolique dont il est atteint. Les tables de Framingham sont reproduites aux pages 10 et 11 B. Score de Reynolds Il constitue une alternative à l'échelle de Framingham. En plus des facteurs de risque traditionnels, il intègre l'histoire familiale et la mesure de la protéine C réactive à haute sensibilité (PCRhs). La PCRhs est un marqueur de l inflammation. Sa mesure est recommandée pour évaluer plus précisément le risque cardiovasculaire chez les hommes âgés de plus de 50 ans ou les femmes âgées de plus de 60 ans qui présentent un risque intermédiaire (10 à 19 %) selon l échelle de Framingham et un taux de C-LDL < 3,5 mmol/l ou un ratio CT/C-HDL > 5,0. Elle peut être aussi utile pour l'évaluation du risque cardiovasculaire chez les individus qui répondent à la définition du syndrome métabolique. La mesure de la PCRhs doit être effectuée à 2 occasions espacées d'environ 2 semaines. La valeur la plus basse doit être utilisée. Avant d'effectuer la mesure, il faut prendre en considération que plusieurs conditions aiguës ainsi que les maladies inflammatoires et infectieuses peuvent élever le taux sanguin de PCRhs. L utilisation de la mesure de la PCRhs pour évaluer le risque cardiovasculaire demeure controversée tant chez les chercheurs que chez les cliniciens même si elle fait partie des dernières recommandations canadiennes. 8

13 C. Niveau de risque cardiovasculaire et cibles de traitement recommandées Niveau de risque élevé modéré Profil du patient 1. Patients avec un diagnostic de MCV : maladies coronariennes, vasculaires périphériques ou cérébrovasculaires* 2. La majorité des diabétiques adultes de type 1 et 2 3. Patients avec un risque calculé 20 % selon l'échelle de Framingham ou avec le score de risque de Reynolds. Patients avec un risque calculé entre 10 et 19 % selon l'échelle de Framingham Recommandations Initiation du traitement Un traitement doit être considéré chez tous ces patients C-LDL > 3,5 mmol/l ou Ratio CT/C-HDL > 5,0 ou PCRhs > 2 mg/l chez un homme > 50 ans ou chez une femme > 60 ans L'histoire familiale et la PCRhs modulent le risque (Score de Reynolds) Cible recommandée C-LDL < 2,0 mmol/l ou Baisse du C- LDL 50 % Un niveau d'apo B < 0,80 g/l constitue une cible alternative faible Patients avec un risque calculé < 10 % selon l'échelle de Framingham C-LDL > 5,0 mmol/l Un traitement peut être considéré en présence d'un ratio C-Total/C-HDL > 6 Baisse du C- LDL 50 % *De plus, on considère en général comme étant à risque élevé les patients ayant une athérosclérose démontrée, y compris de façon non invasive (exemple : un index tibio brachial anormal, un souffle vasculaire ou une augmentation de l épaisseur intima-média au doppler carotidien). L'évaluation du score calcique coronarien par la tomodensitométrie présente une très bonne sensibilité et spécificité. Toutefois, cet examen n est pas recommandé pour le dépistage chez les sujets asymptomatiques. 9

14 D. Évaluation avec la table de Framingham (nouvelle version 2009) Pointage associé à la MCV chez l homme Points Âge C-HDL Mmol/L Cholestérol total TAS non traitée -2 > 1,6 < ,3 à 1,6 TAS traitée fumeur diabète 0 30 à 34 1,2 à 1,3 < 4,1 120 à 129 < 120 non non 1 0,9 à 1,2 4,1 à 5,2 130 à à 39 < 0,9 5,2 à 6,2 140 à à ,2 à 7,2 160 et à 139 oui 4 > 7,2 140 à 159 oui 5 40 à et à à à à à à et + Points alloués Nombre total de points Risque de MCV chez l homme Points Risque Points Risque Points Risque - 3 et - < 1 % 5 3,9 % 13 15,6 % - 2 1,1 % 6 4,7 % 14 18,4 % - 1 1,4 % 7 5,6 % 15 21,6 % 0 1,6 % 8 6,7 % 16 25,3 % 1 1,9 % 9 7,9 % 17 29,4 % 2 2,3 % 10 9,4 % 18 et + > 30 % 3 2,8 % 11 11,2 % 4 3,3 % 12 13,3 % 10

15 Évaluation avec la table de Framingham (nouvelle version 2009) Pointage associé à la MCV chez la femme Points Âge C-HDL Mmol/L Cholestérol total TAS non traitée TAS traitée -3 < > 1,6-1 1,3 à 1,6 < 120 fumeur diabète 0 30 à 34 1,2 à 1,3 < 4,1 120 à 129 non non 1 0,9 à 1,2 4,1 à 5,2 130 à à 39 < 0,9 140 à à ,2 à 6,2 130 à 139 oui 4 40 à 44 6,2 à 7,2 150 à 159 oui 5 45 à 49 > 7,2 > à à à et à à à à et + Points alloués Nombre total de points Risque de MCV chez la femme Points Risque Points Risque Points Risque - 2 et - < 1 % 6 3,3 % 14 11,7 % - 1 1,0 % 7 3,9 % 15 13,7 % 0 1,2 % 8 4,5 % 16 15,9 % 1 1,5 % 9 5,3 % 17 18,51 % 2 1,7 % 10 6,3 % 18 21,5 % 3 2,0 % 11 7,3 % 19 24,8 % 4 2,4 % 12 8,6 % 20 27,5 % 5 2,8 % 13 10,0 % 21 et + > 30 % 11

16 E. Évaluation du risque cardiovasculaire et suivi chez le diabétique Le diabète augmente le risque de maladie coronarienne de 2 à 3 fois. Les patients diabétiques développent une maladie coronarienne 10 à 12 ans plus tôt que les non diabétiques. Les diabétiques présentent de plus un moins bon pronostic aussi bien à court qu à long terme lors d un événement coronarien. Diabétiques à risque cardiovasculaire élevé Hommes 45 ans ou femmes 50 ans Hommes < 45 ans ou femmes < 50 ans, avec présence d'au moins 1 des critères suivants : Diabète depuis plus de 15 ans chez un patient âgé d'au moins 30 ans Maladie macrovasculaire coronarienne, périphérique, carotidienne ou vasculaire cérébrale Maladie microvasculaire : rétinopathie ou néphropathie, incluant la microalbuminurie Multiples autres facteurs de risque (tabagisme, HTA, dyslipidémie, etc.), surtout en présence d antécédents familiaux de coronaropathie ou de maladie cérébrovasculaire précoce Élévation extrême d'un facteur de risque tel un C-LDL > 5 mmol/l ou une pression artérielle systolique > 180 mm/hg Évaluation du risque coronarien Le risque coronarien doit être évalué régulièrement chez le diabétique en fonction des éléments suivants : Histoire cardiovasculaire : dyspnée, douleur thoracique Habitudes de vie : tabagisme, sédentarité, mauvaises habitudes alimentaires Durée du diabète Présence de troubles érectiles Obésité abdominale Bilan lipidique Pression artérielle Pouls diminue ou présence d'un souffle vasculaire Contrôle glycémique Présence de rétinopathie Estimation de la créatinine et dosage de la microalbuminurie Électrocardiogramme périodique 12

17 Investigation en cardiologie chez le diabétique ECG de base Chez tous, passe l'âge de 40 ans Chez tout diabétique ayant plus de 15 années d'évolution de la maladie En présence d'hypertension, de protéinurie, d'un pouls diminué ou d'un souffle vasculaire, et ce, indépendamment de l'âge L'ECG devrait être répété aux deux ans chez les patients dont le risque cardiovasculaire est élevé Épreuve d'effort Une épreuve d'effort est indiquée dans les cas suivants : Présence d'angine typique ou atypique (dyspnée inexpliquée ou inconfort thoracique) Anomalie a l'ecg de repos, telle la présence d'une onde Q Présence de maladie vasculaire périphérique : index tibio-brachial anormal. Souffle carotidien, ischémie cérébrale transitoire ou AVC Échographie de stress ou examen en médecine nucléaire Chez les patients chez qui les anomalies à L'ECG nuisent à l'interprétation de l'épreuve d'effort : bloc de branche gauche, anomalie du segment ST Si le patient est incapable de faire un effort, l'échographie ou l'examen en médecine nucléaire sera fait avec un stress pharmacologique Le patient présentant de l'ischémie à moins de 5 METS devrait entre référé à un cardiologue. 13

18 F. Examens complémentaires (pour mieux évaluer les risques cardiovasculaires) En général, on considère comme étant à risque élevé les patients ayant une athérosclérose démontrée, y compris de façon non invasive (exemple : un index tibio brachial anormal, un souffle vasculaire ou une augmentation de l épaisseur intima-média au doppler carotidien). L'évaluation du score calcique coronarien par la tomodensitométrie présente une très bonne sensibilité et spécificité. Toutefois, cet examen n est pas recommandé pour le dépistage chez les sujets asymptomatiques. Évaluation non invasive de l athérosclérose Index tibio-brachial Rapport entre la tension artérielle à la cheville (pédieuse ou tibiale postérieure) et l artère brachiale. Très sensible et très spécifique pour une sténose au membre inférieur > 50 %, avec une haute probabilité de lésion coronarienne associée. Un rapport < 0,9 oriente vers une atteinte artérielle du membre inférieur. Ce test peut toutefois s avérer faussement normal ou élevé lorsque les artères sont calcifiées, ce qui est fréquent chez des patients diabétiques. Un ITH > 1,3 indique une valeur anormale, mais ne permet pas de poser un diagnostic de maladie artérielle périphérique occlusive. Toutefois, cette valeur est associée à une augmentation du risque de morbidité et de mortalité vasculaires. Épreuve d effort Chez les hommes asymptomatiques de plus de 40 ans, l épreuve d effort peut être utile pour stratifier le risque. Un résultat positif est fortement évocateur d une maladie coronarienne et d un risque d évènement coronarien. Toutefois, la probabilité de repérer une coronaropathie asymptomatique prétest est faible et un résultat négatif à une faible valeur prédictive en particulier chez un patient ayant un risque de MCV élevé avant l épreuve. Doppler carotidien Le risque coronarien augmente 5 fois si l épaisseur de l intima-média est > 1 mm, toutefois, il serait plus intéressant de comparer les patients selon le percentile (> 75 e ) pour l âge, le sexe et l origine ethnique. Thérapie avec une statine indiquée si athérosclérose significative : plaque visible sur la paroi artérielle ou épaisseur intimamédia > 1,5 mm. Examen limite par la disponibilité et l expertise locale. Des critères selon l âge sont en cours de développement. Tomographie à faisceau d électrons (EBT) et la coronarographie par tomodensi-tométrie à multidétecteurs L évaluation du niveau de calcification des coronaires par la tomographie à faisceau d électrons est un outil d évaluation de plus en plus disponible aux États-Unis, mais encore peu utilisé au Canada. Bien que toutes les plaques ne sont pas calcifiées, la valeur prédictive négative de la quantification d un score calcique (CAC) de 0 demeure très élevée, au-delà de 98 % pour écarter une athérosclérose coronarienne importante ou la survenue d un évènement coronarien. Ces examens ne sont pas recommandés actuellement pour le dépistage chez les sujets asymptomatiques. Les patients à risque modéré peuvent être considérés comme à risque faible ou élevé suite à une investigation complémentaire, toutefois, il n y pas de données sur l efficience coût/bénéfices de l utilisation de ces tests chez des patients asymptomatiques. 14

19 Interprétation du bilan lipidique A. Principaux éléments du bilan lipidique Cholestérol total Le risque coronarien croît de façon linéaire lorsque le cholestérol total 5 mmol/l. Une augmentation de 1 % de la cholestérolémie accroît le risque coronarien d environ 2 %. Cette relation entre la cholestérolémie et la maladie coronarienne est dépen-dante du cholestérol LDL. Un cholestérol total > 7 mmol/l indique presque toujours une maladie génétique bien que l on doive exclure une hyperlipidémie secondaire, en général due à une hypothyroïdie, à un syndrome néphrotique ou à une cirrhose biliaire primitive. Un taux de cholestérol très bas, en l absence de traitement hypolipidémiant, peut être un indice d'un trouble de malabsorption, par exemple une intolérance au gluten, ou d une maladie hépatique sévère de type cirrhose, excluant la cirrhose biliaire primitive. On observe aussi des taux de cholestérol très bas chez certains patients cancéreux. Cholestérol LDL La valeur de cholestérol LDL demeure l indice le plus utilisé tant dans la décision de traitement que dans le suivi des hyperlipidémies. On doit se rappeler qu en général le cholestérol LDL est calculé et non mesuré. Ce calcul n est plus fiable lorsque les mesures de triglycérides dépassent 4,5 mmol/l. La formule utilisée est : Cholestérol LDL = cholestérol total - (HDL + Triglycérides ) 2,2 Un cholestérol LDL > 5 mmol dénote en général une maladie génétique et devrait nous inciter à effectuer un dépistage familial. Toute réduction du taux de LDL de 1,0 mmol/l est associée à une baisse de 20 à 25 % de la mortalité cardiovasculaire et du risque d infarctus non fatal. L extrapolation du résultat des études a permis de conclure qu une réduction de 2 mmol/l ou de 50 % du LDL entrainait des résultats optimaux en termes de réduction des MCV Cholestérol HDL D un point de vue épidémiologique, un taux élevé de cholestérol HDL protège contre la maladie coronarienne. Une augmentation de 1 % du cholestérol HDL diminue de 2 à 3 % le risque coronarien. Les options pharmacologiques visant à augmenter le cholestérol HDL sont actuellement limitées. L acide nicotinique est le plus efficace, mais est peu utilisé en raison de ses effets secondaires. Les risques associés à un faible taux de cholestérol HDL sont évalués au moyen du rapport cholestérol total/cholestérol HDL. 15

20 Rapport cholestérol total sur cholestérol HDL Ce rapport est aussi appelé indice athérogénique. Idéalement, ce rapport devrait être < 4 et constitue une cible secondaire de traitement dans les nouvelles recommandations. Il est particulièrement utile dans l évaluation des patients présentant une hypertriglycéridémie et un HDL bas. Un rapport > 6 indique souvent une dyslipidémie génétique ou un syndrome métabolique. Ce rapport peut aussi être intéressant dans l évaluation des patients ayant à la fois un taux de LDL élevé et un taux de HDL élevé. Taux d apolipoprotéines B (apo B) Reflète le nombre de particules athérogènes et peut prédire avec plus de précision le risque de maladies cardiovasculaires que le taux de LDL. Un taux de 1,20 g/l correspond environ au 75 e percentile dans la population adulte âgée de plus de 50 ans. 16 Valeur optimale de la concentration en Apo B Patients à risque faible : Patients à risque modéré : Patients à risque élevé : < 1,20 g/l < 1,05 g/l < 0,85 g/l Dans les nouvelles lignes directrices, un taux d apo B < 0,8 g/l constitue une cible alternative pouvant être utilisée en remplacement du niveau de LDL. Dans la nouvelle version des lignes directrices, la mesure du taux d apo B peut être utilisée en substitution du taux de LDL dans les décisions de traitement et de suivi. Pour de nombreux experts, l apo B constitue un meilleur marqueur de risque que le taux de LDL et un meilleur indice de l efficacité du traitement hypocholestérolémiant. De plus, la mesure de l apo B amène moins d erreurs de laboratoire que le calcul du LDL, en particulier en présence d hypertriglycéridimie. Triglycérides L hypertriglycéridémie constitue un facteur de risque controversé puisque la relation entre le taux de triglycérides et la maladie coronarienne est faible ou nulle lorsque l on considère simultanément les autres facteurs. En effet, une diminution du cholestérol HDL accompagne souvent une hypertriglycéridémie à laquelle sont également associées plusieurs autres conditions telles l obésité abdominale, la goutte, le diabète de type 2 et une augmentation de l apo B. Cependant, la présence d une hypertriglycéridémie est fortement associée au syndrome métabolique et peut être un indice d une tendance au diabète. Le groupe de travail ne recommande plus un taux plasmatique (ou sérique) cible distinct des triglycérides. Le taux plasmatique optimal de triglycérides est < 1,5 mmol/l. Le plasma a un aspect trouble à partir de 4 mmol/l et un aspect lactescent à partir de 10 mmol/l. Le taux de triglycéride est influencé de façon très marquée par les facteurs exogènes, en particulier l obésité, une alimentation riche en sucres simples ou hypercalorique, l alcool ainsi que certains médicaments.

21 B. Niveau de risque cardiovasculaire et cibles de traitement recommandées Niveau de risque élevé modéré faible Profil du patient 1. Patients avec un diagnostic de MCV : maladies coronariennes, vasculaires périphériques ou cérébrovasculaires* 2. La majorité des diabétiques adultes de type 1 et 2 3. Patients avec un risque calculé 20 % selon l'échelle de Framingham ou avec le score de risque de Reynolds Patients avec un risque calculé entre 10 % et 19 % selon l'échelle de Framingham Patients avec un risque calculé < 10 % selon l'échelle de Framingham Recommandations Initiation du traitement Un traitement doit être considéré chez tous ces patients C-LDL > 3,5 mmol/l ou Ratio CT/C-HDL > 5,0 ou PCRhs > 2 mg/l chez un homme > 50 ans ou chez une femme > 60 ans L'histoire familiale et la PCRhs modulent le risque (Score de Reynolds) C-LDL > 5,0 mmol/l Un traitement peut être considéré en présence d'un ratio C-Total/C-HDL > 6 *De plus, on considère en général comme étant à risque élevé les patients ayant une athérosclérose démontrée, y compris de façon non invasive. (exemple : un index tibio-brachial anormal, un souffle vasculaire ou une augmentation de l épaisseur intima-média au doppler carotidien). L'évaluation du score calcique coronarien par la tomodensitométrie présente une très bonne sensibilité et spécificité. Toutefois, cet examen n est pas recommandé pour le dépistage chez les sujets asymptomatiques. Référence en spécialité Une référence à un spécialiste ou à une clinique spécialisée dans les lipides doit être considérée chez les patients : - Avec une athérosclérose non expliquée - Avec une dyslipidémie sévère - Avec une dyslipidémie génétique - N'atteignant pas les objectifs malgré un traitement pharmacologique 17

22 C. Distribution en percentile Situer le bilan d un patient en fonction des résultats d un groupe de patient du même âge est indispensable dans l évaluation d un bilan lipidique chez l enfant et peut être très utile chez l adulte. Femmes Hommes Âge (années) Cholestérol total (mmol/l) 50 e 75 e 90 e 95 e 50 e 75 e 90 e 95 e 0 à 19 4,14 4,51 4,99 5,25 4,01 4,38 4,77 5,02 20 à 29 4,44 4,97 5,65 6,05 4,33 4,89 5,43 5,77 30 à 39 4,92 4,97 5,65 6,05 5,17 5,81 6,43 6,83 50 et + 5,83 6,47 7,17 7,54 5,52 6,21 6,85 7,30 Cholestérol total (mmol/l) Âge (années) 50 e 75 e 90 e 95 e 50 e 75 e 90 e 95 e 0 à 19 2,45 2,89 3,28 3,56 2,39 2,77 3,12 3,37 20 à 29 2,72 3,16 3,74 4,18 2,81 3,31 3,82 4,04 30 à 39 2,91 3,45 3,98 4,24 3,30 3,88 4,42 4,84 40 à 49 3,22 3,83 4,37 4,66 3,57 4,14 4,64 5,02 50 et + 3,74 4,40 5,05 5,54 3,73 4,30 4,93 5,30 Triglycérides (mmol/l) Âge (années) 50 e 75 e 90 e 95 e 50 e 75 e 90 e 95 e 0 à 19 0,71 0,88 0,95 1,23 0,66 0,83 1,09 1,27 20 à 29 0,92 1,17 1,34 1,72 0,94 1,28 1,79 2,08 30 à 39 1,20 1,54 1,84 2,40 1,28 1,83 2,64 3,29 50 et + 1,40 1,85 2,21 2,88 1,31 1,86 2,47 3,02 Apolipoprotéine B (mmol/l) Âge (années) 50 e 75 e 90 e 95 e 50 e 75 e 90 e 95 e 0 à 19 0,54 0,59 0,63 0,65 0,42 0,45 0,48 0,50 20 à 29 0,56 0,67 0,75 0,85 0,69 0,81 0,93 1,00 30 à 39 0,61 0,72 0,84 0,91 0,82 0,95 1,08 1,10 40 à 49 0,91 1,06 1,21 1,29 0,93 1,12 1,31 1,41 50 et + 0,99 1,15 1,30 1,38 0,92 1,08 1,23 1,31 Cholestérol HDL (mmol/l) Âge (années) 50 e 25 e 10 e 5 e 50 e 25 e 10 e 5 e 0 à 19 1,33 1,16 1,00 0,93 1,34 1,16 0,99 0,91 20 à 49 1,41 1,19 1,01 0,90 1,15 0,96 0,82 0,76 50 et + 1,58 1,29 1,06 0,95 1,22 1,00 0,83 0,75 18

23 Évaluation du patient dyslipidémique A. Questionnaire 1. Histoire familiale Rechercher une histoire familiale de maladie coronarienne précoce, d hyperlipidémie, de diabète ou d hypertension artérielle. Chez les patients jeunes en particulier, cette recherche doit s étendre à la fratrie, aux parents, aux grands-parents, aux oncles et aux tantes. On vise à déterminer s il y a une forte incidence de maladies coronariennes précoces, ce qui constitue un facteur de risque. On doit de plus rechercher des indices d'une transmission héréditaire dominante comme dans les cas d hypercholestérolémie familiale et d hyperlipidémie familiale combinée. On devrait rechercher aussi une histoire familiale de maladies telles que l hypothyroïdie et le diabète, qui ont une incidence sur le bilan lipidique. 2. Facteurs de risque Il s agit d une étape très importante. Le risque réel pour le patient dépend beaucoup de la présence d autres facteurs de risque : Âge : il s agit du principal facteur de risque, c est d ailleurs évident lorsqu on utilise la table de Framinghram, le risque augmente de façon importante chez les hommes (après 45 ans) et chez les femmes (après 55 ans ou en postménopause). Maladie coronarienne connue Histoire familiale de maladie coronarienne précoce (avant l âge de 60 ans) chez les parents du premier degré (père, mère, frères, soeurs) Tabagisme Hypertension artérielle Taux de cholestérol HDL < 0,9 mmol/l Diabète Histoire de maladie vasculaire périphérique ou vasculaire cérébrale Embonpoint ou obésité principalement abdominale Les biomarqueurs de l inflammation, particulièrement le hscrp L origine ethnique : le taux de coronaropathie varie selon l origine ethnique. L incidence la plus élevée se trouve chez les patients d origine sud-asiatique (personnes originaires de l Inde, du Pakistan, du Bangladesh ou du Sri Lanka) et le plus faible chez ceux d origine chinoise. Les patients d origine amérindienne sont également exposés à un risque élevé de diabète et de coronaropathie Le stress : l étude INTERHEART a confirmé l importance du stress comme facteur de risque de MCV. Le pronostic est beaucoup plus sombre chez les patients atteints de dépression, mais on ignore si le traitement pharmacologique réduit ce risque. 3. Habitudes de vie On doit évaluer la consommation d alcool, de tabac, les habitudes alimentaires ainsi que le niveau d activité physique. On note aussi l évolution du poids du patient et tout gain ou perte récents par rapport au poids antérieur. 4. Symptômes L hyperlipidémie est en général asymptomatique. On recherche principalement les symptômes résultant de complications de l athérosclérose (angine et claudication), de même que des indices des causes d hyperlipidémie secondaire tels que le diabète et l hypothyroïdie. La présence de xanthomes peut parfois provoquer des douleurs aux tendons d Achille. L hypertriglycéridémie grave peut être à l origine d une pancréatite. 19

24 B. Médicaments et lipides 1. Contraceptifs oraux Surveiller le taux de lipides lorsque l histoire médicale familiale révèle de l hyperlipidémie ou une maladie coronarienne. Les contraceptifs oraux de 3 e génération, à faible dose, ont un effet moindre sur le bilan lipidique. On doit parfois modifier la voie d administration (cutanée, voire intra-musculaire) ou avoir recours à d autres moyens de contraception. 2. Hormonothérapie de remplacement Bien que l oestrogénothérapie soit associée à une augmentation du cholestérol HDL, on n a pas démontré d effet positif sur le risque de maladies cardiovasculaires. Elle pourrait même être délétère après un syndrome coronarien. L usage de l hormonothérapie de remplacement dépendra du rapport entre les bienfaits (maîtrise des bouffées de chaleur, maintien de la masse osseuse) et les risques potentiels (augmentation du risque thrombotique et possiblement du cancer du sein). La prise d oestrogènes peut parfois aggraver un état d hypertriglycéridémie. Les formes transcutanées ont moins d effets sur le bilan lipidique. 3. Antihypertenseurs La prise de diurétiques thiazidiques peut faire augmenter le taux de cholestérol LDL et le taux de triglycérides et faire baisser le taux de C-HDL. L effet dépendra de la dose et de la prédisposition génétique. Les diurétiques à faible dosage (ex. : 12,5 mg pour l hydrochlorothiazide) ne présentent que peu ou pas d effets. Les bêtabloquants peuvent faire augmenter le taux de triglycérides et diminuer celui du C-HDL. Ceux qui ont une activité sympathomimétique intrinsèque (acebutolol, pindolol) auraient moins d effets sur ces paramètres. 4. Rétinoïdes (Accutane ) Ils peuvent augmenter le taux de triglycérides de façon importante. Le taux de cholestérol est habituellement moins affecté. Cet effet sera surtout marqué chez les patients présentant une prédisposition génétique. 5. Corticoïdes Ils peuvent augmenter le taux de lipides, principalement le taux de triglycérides. 6. Stéroïdes anabolisants Ils augmentent le taux de cholestérol C-LDL et abaissent le taux de C-HDL, parfois de façon très marquée. 7. Antirétroviraux Inhibiteurs de la protéase, en particulier. Ils augmentent les triglycérides et abaissent le C-HDL. 8. Cyclosporine Augmentation du C-LDL. La prévention de l athérosclérose constitue un aspect important du suivi des patients greffés. 20

25 C. Examen physique 1. Poids, taille et mesure du tour de taille abdominale 2. Évaluation de la pression artérielle Toute augmentation de la pression artérielle accentue le risque associé à une hyperlipidémie. Au besoin et en cas de doute, ne pas hésiter à recourir aux appareils de mesure ambulatoire de la tension artérielle (MAPA). 3. Xanthélasma, arcs cornéens, xanthomes Les xanthélasmas sont des dépôts jaunâtres sur les paupières. Ils sont fréquemment présents dans les cas d hypercholestérolémie familiale. Toutefois, 50 % des individus chez qui on observe ces dépôts présentent un cholestérol normal. On observe des arcs cornéens chez beaucoup de patients hyperlipidémiques. Ils peuvent être présents chez les Inuits et les Noirs normolipidémiques. Chez les individus de plus de 50 ans, ils n ont pas de signification clinique. La présence de xanthomes tendineux indique un cas d hypercholestérolémie familiale. On les recherche au niveau des tendons rotuliens, des tendons d Achille et des extenseurs des doigts. Souvent, on note surtout un épaississement du tendon d Achille. Ils n apparaissent que chez les personnes de plus de 20 ans. D autres formes de xanthomes existent. Les xanthomes plans palmaires dans les cas de dysbêtalipoprotéinémie (type III) et les xanthomes éruptifs qui se présentent sous l aspect d un comédon rempli de graisse dans les cas d hyperchylomicronémie. Ce sont des signes rares. 4. Thyroïde On recherche la présence de nodules et de goitre. Un réflexe achilléen avec un retour ralenti peut-être observé dans les cas d hypothyroïdie. 5. État cardiovasculaire Une attention particulière sera apportée à la recherche de souffles et à la prise des pouls périphériques. Les patients présentant une dyslipidémie mixte et les patients diabétiques sont beaucoup plus sujets à l athérosclérose des membres inférieurs. Le tabagisme accélère ce phénomène de façon importante. Les signes et symptômes recherchés sont : claudication, douleurs au repos, froideur des pieds, pâleur à l élévation, cyanose des orteils, dégénérescence des phanères, diminution ou absence de pouls. En présence de doute clinique, il ne faut pas hésiter à faire une mesure de l index tibio-brachial. Cet index (rapport entre la pression artérielle du membre inférieur sur celle du membre supérieur, N > 0,9) indique une atteinte artérielle du membre inférieur. Ce test peut s avérer toutefois faussement normal lorsque les artères sont calcifiées (fréquent chez les diabétiques). Notons de plus que la dyslipidémie constitue un des facteurs contribuant au développement de la maladie valvulaire aortique. 6. Hépatomégalie ou splénomégalie Les hypertriglycéridémies sévères peuvent être accompagnés d hépatomégalie ou de splénomégalie. Les maladies hépatiques peuvent perturber le taux de lipides. Fréquemment, les patients dyslipidémiques présentent une stéatose hépatique qui peut être associée à une légère augmentation des enzymes hépatiques (transaminases et gamma GT). De rares cas d évolution vers la cirrhose sont décrits. 21

26 D. Maladies associées aux dyslipidémies 1. Diabète L hyperinsulinisme, dans les cas de diabète non insulinodépendant, entraîne une augmentation des VLDL et, par conséquent, du taux de triglycérides. La prise en charge du diabète amènera une nette amélioration des taux lipidiques. Chez certains patients, on devra néanmoins prescrire un hypotriglycéridémiant. De plus, la plupart des diabétiques étant à risque cardiovasculaire élevé, la majorité d'entre eux devrait recevoir un traitement hypolipidémiant, habituellement une statine. 2. Hypothyroïdie L hypothyroïdie, même asymptomatique, s accompagne fréquemment d une hypercholestérolémie et parfois d une hypertriglycéridémie. On doit procéder à un dépistage systématique par un examen complet de la thyroïde chez l hyperlipidémique et la mesure de la TSH. 3. Autres maladies Plusieurs maladies s accompagnent souvent d un taux anormal de lipides. Mentionnons : Maladies hépatiques La cholestase et la cirrhose biliaire primitive en particulier amènent une hypercholestérolémie. Insuffisance rénale Augmentation des triglycérides avec abaissement du C-HDL. Lupus Dyslipidémie associée avec augmentation du risque cardiovasculaire. Anorexie nerveuse De façon surprenante, elle augmente le C-LDL. L efficacité du récepteur des LDL à la surface des cellules est diminuée. Affections néphrotiques Hypercholestérolémie souvent sévère avec triglycérides légèrement augmentés. Syndrome d immunodéficience acquise (SIDA) Augmentation des triglycérides avec diminution du C-HDL. De plus, les antirétroviraux, en particulier les inhibiteurs de la protéase, augmentent les triglycérides, augmentent le C-LDL et abaissent le C-HDL. Greffes d organes Augmentation du C-LDL, en bonne partie secondaire aux immunosuppresseurs tels la cyclosporine. La prise de prednisone amène une augmentation des triglycérides et des effets variables sur le C-HDL avec même parfois une augmentation. 22

27 Traitement A. Principes généraux 1. Confirmer le diagnostic : 2 à 3 prélèvements (au total) avec au moins quelques semaines d intervalle. Toutefois, il est approprié d entreprendre un traitement dans les jours suivant un événement coronarien, même en l absence d un bilan fiable. 2. Définir des objectifs de traitement et des valeurs cibles pour le bilan lipidique. On doit aborder le risque cardiovasculaire dans son ensemble avec une approche multifactorielle : arrêt tabagique, activité physique, contrôle des facteurs de risque. Les cibles recommandées au niveau du bilan lipidique sont : Risque élevé ou modéré : C-LDL < 2,0 mmol/l ou baisse du C-LDL 50 % Un niveau d'apo B < 0,80 g/l constitue une cible alternative Risque faible : Baisse du C-LDL 50 % 3. Traiter les causes secondaires de dyslipidémies. Par exemple : corriger l hypothyroïdie, améliorer le contrôle du diabète, choisir des médicaments antihypertenseurs ayant peu ou pas d effets sur le bilan lipidique. 4. Éliminer les autres facteurs de risque modifiables. 5. Procéder à un dépistage familial, dans les cas de dyslipidémies primaires. B. Modification des habitudes de vie Cessation tabagique L arrêt tabagique est prioritaire. Aucune autre intervention ne diminue davantage le risque cardiovasculaire à court terme. Activité physique Pratiquer chaque jour au moins 30 minutes d activités physiques. Viser plus de 200 minutes par semaine. L impact de l activité sur le bilan lipidique est en général léger ou modéré. Toutefois, le fait d être actif diminue de façon importante le risque cardiovasculaire global et contribue à prévenir l apparition du diabète et de l hypertension. Aide à contrôler le poids corporel. Contrôler le poids corporel et le tour de taille Favoriser une perte de 5 à 10 % du poids initial dans les cas d excès de poids en limitant l apport énergétique excédentaire et en encourageant la pratique d activités physiques. Viser un tour de taille de moins de 94 cm (37 po) pour les hommes et moins de 80 cm (32 po) pour les femmes. Certains organismes, dont la Fondation des maladies du cœur du Canada, utilisent plutôt les cibles de 102 cm (40 po) pour les hommes et de 88 cm (35 po) pour les femmes. Encourager de saines habitudes alimentaires au moyen des recommandations de la page suivante. 23

28 C. Recommandations nutritionnelles Présenter les recommandations nutritionnelles comme de nouvelles habitudes à développer plutôt que de mettre l'emphase sur les restrictions fera toute la différence pour votre patient. Il est bon d insister sur la modification progressive des habitudes de vie qui, une fois implantées, le sont pour la vie. Il est également important de souligner qu en plus d aider à la prise en charge de la dyslipidémie, une saine alimentation favorise le maintien de la santé en général, surtout si d autres facteurs de risque sont présents. Favoriser la consommation de gras insaturés Huile d olive, de canola ou de noix Margarine molle non hydrogénée Poisson, au moins 3 fois par semaine (chez les patients traités avec la warfarine, un ajustement du dosage peut être nécessaire) Substituts de la viande : légumineuses, noix et graines, tofu Limiter la consommation de gras saturés, de gras trans et de cholestérol Limiter la consommation de produits commerciaux (desserts, biscuits, barres tendres, mets préparés, etc.) Choisir des viandes maigres et favoriser la consommation de substituts de la viande comme les légumineuses ou le tofu Choisir des produits laitiers faibles en matières grasses, par exemple du lait 2 % mg et moins, du fromage à 20 % mg ou moins, etc. Augmenter la consommation de fibres alimentaires, principalement les fibres solubles Produits céréaliers de grains entiers Fruits et légumes en abondance Légumineuses (dont le soya), psyllium, son d avoine, orge Dans les cas d hypertriglycéridémie, ajouter les recommandations suivantes : Limiter l apport en sucres concentrés : boissons aux fruits ou cocktails de fruits, bonbons et friandises, pâtisseries commerciales, boissons gazeuses, etc. Limiter la consommation d alcool Limiter la consommation de gras trans et saturés 24

29 D. Traitement pharmacologique Atteinte des valeurs cibles de C-LDL (ou d'apo B) Une statine en monothérapie est généralement suffisante. On doit s'assurer de l usage d'une dose optimale avant d'envisager un traitement d'association. Si le taux de C-LDL est très élevé, un traitement d'association peut s'avérer nécessaire. L'association d'une statine avec l'ézétimibe, la cholestyramine ou la niacine diminue le C-LDL d'un 10 % à 20 % additionnel. Ces combinaisons sont habituellement sécuritaires. Toutefois, leur efficacité à diminuer les événements n a pas été démontrée et fait actuellement l objet d études cliniques. Dyslipidémie mixte (C-LDL élevé avec hypertriglycéridémie) L association statine-niacine peut être envisagée. Cette association améliore significativement le bilan lipidique chez les patients qui présentent une dyslipidémie mixte et un faible taux de C-HDL. L impact sur la survenue d'événements reste à démontrer lors d'études cliniques de plus grande envergure. Les effets secondaires de la niacine sont moindres avec les formes à action prolongée (Niaspan ). L utilisation de l aspirine (325 mg) 30 à 60 minutes avant la prise de la niacine diminue les réactions vasomotrices chez une majorité de patients. L association statine-fibrate peut parfois être tentée, mais exige un suivi rigoureux. Les bénéfices cliniques de cette association restent à démontrer. Dans l étude Accord (NEJM, 29 avril 2010), publiée après les recommandations canadiennes, la combinaison n a pas démontrée de bénéfice dans l ensemble d une population de diabétiques de type 2. Toutefois, dans le sous-groupe des patients présentant un taux de triglycérides élevés et un taux de HDL bas, il semblait y avoir un bénéfice. Le fénofibrate est l agent de choix pour une telle association. Dans ce contexte, le gemfibrozil est à éviter en raison de l'augmentation du risque de myotoxicité. La dose de fibrate doit être ajustée à la baisse chez les patients atteints d'insuffisance rénale. Hypertriglycéridémie isolée Il n'existe pas de cible précise pour le taux de triglycérides dans une optique de prévention cardiovasculaire. Le traitement de première intention consiste à intervenir sur les habitudes alimentaires et le mode de vie. En présence d'hypertriglycéridémie très sévère (TG > 10 mmol/l), malgré les interventions sur le mode de vie, le traitement au moyen d'un fibrate permet de réduire le risque de pancréatite. Dans les cas d hypertriglycéridémie modérée (5 à 10 mmol/l), un fibrate peut être utilisé, mais l impact sur la mortalité cardiovasculaire n est pas prouvé. En présence d'un taux de TG compris entre 2 et 5 mmol/l chez un patient dont le risque cardiovasculaire est élevé, un fibrate ou la niacine peut être associé à la statine. Cependant, les bénéfices cliniques de cette pratique restent à établir. Bas taux de cholestérol HDL isolé Les modifications au mode de vie telles que l'arrêt tabagique, la perte de poids et l'exercice ainsi que la consommation modérée d alcool augmentent le C-HDL. Une controverse entoure le recours à la médication pour augmenter le C-HDL. Celle-ci a généralement peu d'effets sur le C-HDL, sauf la niacine qui peut l'accroître de 15 à 25 %. En outre, les bienfaits cliniques de cette approche n'ont pas été démontrés. 25

30 Médication hypolipidémiante Statines (inhibiteurs de l HMG CoA réductase) Effets sur les fractions lipoprotéiques C-LDL C-HDL Triglycérides* 15 à 60 % 5 à 10 % 5 à 30 % * L effet des statines sur les triglycérides est variable et dépend de la triglycéridémie de base. Noms commerciaux et posologie quotidienne Atorvastatine (Lipitor MD ) Fluvastatine (Lescol MD ) Lovastatine (Mevacor MD ) Pravastatine (Pravachol MD ) Rosuvastatine (Crestor MD ) Simvastatine (Zocor MD ) 10 à 80 mg 20 à 80 mg 20 à 80 mg 10 à 80 mg 5 à 40 mg 10 à 80*mg Bien tolérées en général, elles abaissent le C-LDL ainsi que les Apo B et améliorent le rapport C-total/HDL. À dose élevée, leur effet sur le HDL est variable et elles réduisent légèrement le taux de TG. Plusieurs études cliniques ont démontré leur efficacité à diminuer la mortalité et les événements cardiovasculaires. * L'incidence de myopathie est augmentée avec la dose de 80 mg. Inhibiteurs de l absorption du cholestérol Effets sur les fractions lipoprotéiques C-LDL C-HDL Triglycérides* 15 à 20 % 3 à 5 % 5 à 15 % * L effet de l ézétimibe sur la triglycéridémie est variable et dépend de la triglycéridémie basale. Nom commercial et posologie quotidienne Ézétimibe (Ezetrol MD ) 10 mg Il diminue l absorption du cholestérol et abaisse le C-LDL, mais a peu d effets sur les TG. Il est surtout utile chez les patients ne tolérant pas les statines ou en association avec une statine, dans les cas d'hypercholestérolémie très sévère, lorsque les cibles ne sont pas atteintes avec une dose élevée de statine. 26