Liste des indicateurs de qualité en hygiène hospitalière dans les hôpitaux aigus

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1 Liste des indicateurs de qualité en hygiène hospitalière dans les hôpitaux aigus Cahier des charges : Définitions, consignes de remplissage et éléments de preuve Chaque hôpital doit rassembler, dans un dossier, tous les éléments de preuves définis dans ce cahier de charge pour chaque indicateur. Ce dossier doit rester dans l établissement à la disposition des auditeurs. Tout élément de preuve manquant fera considérer l indicateur comme absent. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 1

2 Table des matières I. Indicateurs communs aux 3 objectifs...4 Catégorie organisation...4 I.O.1 a et b Présence d un plan stratégique général à long terme (3-5 ans) en hygiène hospitalière...4 I.O.2 Nombre de réunions du comité en hygiène hospitalière...5 I.O.3 Présence d un plan d action annuel détaillé en hygiène hospitalière...6 I.O.4 Présence d un rapport annuel en hygiène hospitalière...7 I.O.5 Infirmier-hygiéniste membre du staff cadre infirmier intermédiaire...8 Catégorie moyens...9 I.M.1 Nombre effectif de médecins en hygiène hospitalière (en ETP)...9 I.M.2 Nombre effectif d infirmiers en hygiène hospitalière (en ETP)...10 I.M.3 Présence de référents en hygiène hospitalière...11 I.M.4 a et b Nombre de référents en hygiène hospitalière dans les unités de soins intensifs..12 I.M.5 a et b Nombre total de référents en hygiène hospitalière dans les services dirigés par un infirmier en chef...13 I.M.6 Nombre d heures/contacts de formation en hygiène hospitalière dispensé par l équipe d hygiène hospitalière au personnel...14 Catégorie actions...15 I.A.1 Participation de la direction aux réunions du comité d hygiène hospitalière...15 I.A.2 Participation de l équipe d hygiène hospitalière aux réunions de la plateforme régionale en hygiène hospitalière...16 I.A.3a Présence d un système local de surveillance des MRSA s...17 I.A.3b Participation à la surveillance nationale des MRSA s...17 I.A.4a Présence d un système local de surveillance des septicémies...18 I.A.4b Participation à la surveillance nationale des septicémies dans tout l hôpital...18 I.A.5a Présence d un système local de surveillance des bactéries à Gram négatif multirésistantes...19 I.A.5b Participation à la surveillance nationale des bactéries à Gram négatif multirésistantes...19 I.A.6 Présence d un système local de surveillance des infections à Clostridium difficile toxinogène...20 I.A.7 Présence d un système local de surveillance des infections en soins intensifs...20 I.A.8 Présence d un système local de surveillance des infections du site opératoire...20 I.A.9 Présence d un système local de surveillance des entérocoques résistants à la vancomycine...20 Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 2

3 I.A.10 a et b Présence d un système local de surveillance des infections liées aux soins/bactéries multi-résistantes autre que celles décrites ci-dessus...21 I.A.11 Existence d une interaction systématique (système d alerte) entre le laboratoire et l équipe d hygiène hospitalière...22 I.A.12 a et b Mise en place d un audit local d observance d hygiène des mains en dehors de la campagne nationale...23 I.A.13 Présence d un audit local de processus des points critiques du soin de la voie centrale...24 I.A.14 Présence d un audit local de processus des points critiques du soin de la ventilation assistée...24 I.A.15 Présence d un audit local de processus des points critiques du soin des sondes urinaires...24 I.A.16 Présence d un audit local de processus des points critiques de la prévention des infections postopératoires...24 I.A.17 a et b Présence d un audit local de processus des points critiques du soin ou de la prévention des infections autre que ceux décrits ci-dessus...25 I.A.18 Participation à la campagne nationale hygiène des mains...26 I.A.19 Participation à l étude de prévalence concernant les infections liées aux soins et l utilisation d antibiotiques...26 II. Indicateurs différents selon l objectif...27 Indicateurs de résultat...27 II.R.1 Taux d incidence des MRSA d origine nosocomiale...27 Indicateurs de résultat...28 II.R.2 Taux d incidence des septicémies sur cathéter (hospital wide)...28 Indicateurs de processus...29 II.R.3 Volume global de consommation de solutions hydro-alcooliques...29 II.R.4 Pourcentage d observance d hygiène des mains dans les unités de soins intensifs lors de la campagne nationale...30 Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 3

4 I. Indicateurs communs aux 3 objectifs Catégorie organisation I.O.1 a et b Présence d un plan stratégique général à long terme (3-5 ans) en hygiène hospitalière a. Un plan stratégique général à long terme (3-5 ans) en matière de lutte contre les infections liées aux soins a-t-il été élaboré par l équipe d hygiène hospitalière et approuvé par le Comité d hygiène hospitalière? b. Si oui, celui-ci est-il inclus dans le plan stratégique de l hôpital? Répondre «OUI» à la question «a», si le plan stratégique général couvre une période de minimum 3 ans et s il comprend au moins les 3 éléments suivants: - une note stratégique définissant la vision, les programmes d action et les objectifs prioritaires ; - la structure organisationnelle de l équipe d hygiène hospitalière ; et - un budget de l équipe d hygiène hospitalière prévoyant les revenus (financement par le gouvernement) et les frais de personnel (nombre d ETP effectif) et de fonctionnement. Si le contenu de votre plan stratégique répond au canevas établi en accord avec votre inspection d hygiène, vous pouvez répondre «oui» à la question même si le contenu diffère quelque peu des exigences ci-dessus. I.O.1 a. Le document du plan stratégique général contenant au moins les 3 éléments décrits ci-dessus, ou les éléments du canevas de votre inspection d hygiène. Le compte-rendu de la réunion du Comité d hygiène hospitalière au cours de laquelle le plan stratégique général a été présenté. I.O.1 b. L extrait du plan stratégique de l hôpital contenant le plan stratégique général en matière de lutte contre les infections liées aux soins. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 4

5 Catégorie organisation I.O.2 Nombre de réunions du comité en hygiène hospitalière Combien y-a-t-il eu de réunions du comité d hygiène hospitalière durant l année? Par réunions, on entend «séances plénières», pour lesquelles tous les membres du comité sont supposés être présents. Rem : Ce chiffre sera comparé avec le nombre minimal requis par l Arrêté Royal. Comptes-rendus de chaque réunion du Comité d hygiène hospitalière au cours de l année. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 5

6 Catégorie organisation I.O.3 Présence d un plan d action annuel détaillé en hygiène hospitalière Cette année, un plan d action détaillé en matière de lutte contre les infections liées aux soins a-t-il été élaboré par l équipe d hygiène hospitalière et approuvé par le comité d hygiène hospitalière? Répondre «OUI» si le plan d action annuel comprend au moins les 5 éléments suivants : - les objectifs spécifiques d année ; - les moyens nécessaires (financiers, humains et logistiques) ; - les procédures, indicateurs utilisés ; - les résultats attendus ; et - la procédure d évaluation (audit). NB : Les résultats attendus et la procédure d évaluation peuvent être étalés sur plusieurs années. Si le contenu de votre plan d action annuel répond au canevas établi en accord avec votre inspection d hygiène, vous pouvez répondre «oui» à la question même si le contenu diffère quelque peu des exigences ci-dessus. Le document du plan d action annuel contenant au moins les 5 éléments décrits ci-dessus, ou les éléments du canevas de votre inspection d hygiène. Le compte-rendu de la réunion du Comité d hygiène hospitalière au cours de laquelle le plan d action annuel a été présenté. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 6

7 Catégorie organisation I.O.4 Présence d un rapport annuel en hygiène hospitalière Un rapport annuel sur les activités de l année précédente en matière de lutte contre les infections liées aux soins a-t-il été élaboré par l équipe d hygiène hospitalière et approuvé par le comité d hygiène hospitalière? Répondre «OUI» si le rapport annuel comprend au moins les 5 éléments suivants: - une évaluation des actions mises en œuvre : les résultats des indicateurs et la comparaison de ceux-ci avec les objectifs fixés ; - les actions qui ont atteint leur objectif de départ ; - les démarches à entreprendre pour les actions qui n ont pas atteints leur objectif de départ ; - les objectifs futurs ; et - les moyens mis en œuvre, octroyés : revenus (financement par le gouvernement), humains (nombre d ETP effectif) et logistiques (fonctionnement). NB : L évaluation des actions mis en œuvre à moyen ou long terme peut s étaler sur plusieurs années. Si le contenu de votre rapport annuel répond au canevas établi en accord avec votre inspection d hygiène, vous pouvez répondre «oui» à la question même si le contenu diffère quelque peu des exigences ci-dessus. Le document du rapport annuel contenant au moins les 5 éléments décrits ci-dessus, ou les éléments du canevas de votre inspection d hygiène. Le compte-rendu de la réunion du Comité d hygiène hospitalière au cours de laquelle le rapport annuel a été présenté. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 7

8 Catégorie organisation I.O.5 Infirmier-hygiéniste membre du staff cadre infirmier intermédiaire Est-ce que tous le(s) infirmier(s)-hygiéniste, faisant partie de l encadrement minimal légal requis, ont le statut de cadre infirmier intermédiaire? On entend par cadre infirmier intermédiaire, la position de l infirmier-hygiéniste dans l organigramme du département infirmier et non la notion de barème salarial. L encadrement minimal légal requis = celui qui se trouve dans le BMF (Budget des Moyens Financiers) de l hôpital. Cela correspond au nombre d ETP calculé sur base du nombre de lits pondérés. Répondre «OUI» si, effectivement, tous les infirmiers-hygiénistes, faisant partie du cadre minimal légal requis, ont un statut de cadre infirmier intermédiaire. L organigramme de l hôpital. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 8

9 Catégorie moyens I.M.1 Nombre effectif de médecins en hygiène hospitalière (en ETP) Quel est le nombre EFFECTIF de médecins en hygiène hospitalière dans votre hôpital (en ETP) cette année? ETP = équivalent temps plein, 100% d activité EFFECTIF = temps de travail réel. Cette information doit apparaître dans le rapport annuel de l hygiène hospitalière. Si le médecin-hygiéniste partage son temps, au sein de l hôpital, avec d autres activités, ne compter que la part consacrée à l hygiène hospitalière. Rem : Le nombre d ETP qui est effectivement actif dans un hôpital sera comparé au nombre d ETP calculé sur base du nombre de lits pondérés pour le financement de cette activité par le gouvernement (comme décrit dans l Arrêté royal). Via le rapport annuel de l hygiène hospitalière. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 9

10 Catégorie moyens I.M.2 Nombre effectif d infirmiers en hygiène hospitalière (en ETP) Quel est le nombre EFFECTIF d infirmier(e)s en hygiène hospitalière dans votre hôpital (en ETP) cette année? ETP = équivalent temps plein, 100% d activité EFFECTIF = temps de travail réel. Cette information doit apparaître dans le rapport annuel de l hygiène hospitalière. Si l infirmier-hygiéniste partage son temps, au sein de l hôpital, avec d autres activités, ne compter que la part consacrée à l hygiène hospitalière. Rem : Le nombre d ETP qui est effectivement actif dans un hôpital sera comparé au nombre d ETP calculé sur base du nombre de lits pondérés pour le financement de cette activité par le gouvernement (comme décrit dans l Arrêté royal). Via le rapport annuel de l hygiène hospitalière. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 10

11 Catégorie moyens I.M.3 Présence de référents en hygiène hospitalière L hôpital a-t-il mis en place des référents en hygiène hospitalière? Répondre - «OUI», si vous remplissez au minimum les 3 conditions ci-dessous : Existence d une description de fonction. La description de fonction est une - description institutionnelle et non officielle. Formation interne ou externe des référents en hygiène hospitalière à l entrée de - cette fonction (au maximum dans le courant de leur 1 ère année). Participation des référents en hygiène hospitalière aux réunions organisées par l équipe d hygiène hospitalière spécifiquement pour eux. La liste des référents en hygiène hospitalière reconnus comme tel par l hôpital. Le document de description de fonction. La liste de présence des référents en hygiène hospitalière à la séance de formation interne ou externe. Le compte-rendu de chaque réunion avec les référents en hygiène hospitalière et la liste des présences de chaque réunion. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 11

12 Catégorie moyens I.M.4 a et b Nombre de référents en hygiène hospitalière dans les unités de soins intensifs a. Quel est le nombre de référents en hygiène hospitalière dans les unités de soins intensifs? b. Quel est le nombre d unités de soins intensifs dans votre hôpital? Unités de soins intensifs reprend les unités de soins intensifs adultes, pédiatriques et néonatales ; une unité est une entité fonctionnelle dirigée par un infirmier en chef (ou cadre de proximité). Rem : Cet indicateur sera transformé de manière automatique en quotient : Numérateur : nombre total de référents en hygiène hospitalière dans les unités de soins intensifs Dénominateur : nombre total d unités de soins intensifs La liste des référents en hygiène hospitalière dans les unités de soins intensifs reconnus comme tel par l hôpital. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 12

13 Catégorie moyens I.M.5 a et b Nombre total de référents en hygiène hospitalière dans les services dirigés par un infirmier en chef a. Quel est le nombre total de référents en hygiène hospitalière dans les services dirigés par un infirmier en chef (y inclure les unités de soins intensifs)? b. Quel est le nombre de services dirigés par un infirmier en chef dans votre hôpital (y inclure les unités de soins intensifs)? Service = entité fonctionnelle dirigée par un infirmier en chef (ou cadre de proximité). Rem : Cet indicateur sera transformé de manière automatique en quotient : Numérateur : nombre total de référents en hygiène hospitalière Dénominateur : nombre total d unités dirigés par un infirmier en chef La liste des référents en hygiène hospitalière reconnus comme tel par l hôpital. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 13

14 Catégorie moyens I.M.6 Nombre d heures/contacts de formation en hygiène hospitalière dispensé par l équipe d hygiène hospitalière au personnel a. Cette année, quel a été le nombre total d heures de formation interne en hygiène hospitalière dispensé par l équipe d hygiène hospitalière au personnel de l hôpital (que ce soit pour les nouveaux personnels recrutés, le personnel soignant, le personnel médical, )? b. Quel a été le nombre total de participants à ces formations en hygiène hospitalière sur l année? Cet indicateur sera transformé de manière automatique en : nombre total de participants * nombre total d heures de formation. Le document de formation (présentation powerpoint, fiche récapitulative,..) et la durée de chaque formation et la liste des présences de chaque formation. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 14

15 Catégorie actions I.A.1 Participation de la direction aux réunions du comité d hygiène hospitalière Cette année, à chaque réunion du comité d hygiène hospitalière, y a-t-il eu au-moins la présence d une personne de la direction? à savoir soit le directeur, le médecin-chef ou le chef du département infirmier Les 3 personnes de la direction peuvent se laisser représenter par un substitut officiel. Les présences sur le compte-rendu de chaque réunion du comité d hygiène hospitalière au cours de l année. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 15

16 Catégorie actions I.A.2 Participation de l équipe d hygiène hospitalière aux réunions de la plateforme régionale en hygiène hospitalière Cette année, à chaque réunion de la plateforme régionale en hygiène hospitalière, y a-t-il eu au-moins la présence d un membre de l équipe d hygiène hospitalière de votre hôpital? / Liste de présences des réunions de la plateforme régionale en hygiène hospitalière (à réclamer par l hôpital lui-même auprès du président de la plateforme régionale en hygiène hospitalière). Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 16

17 Catégorie actions I.A.3a Présence d un système local de surveillance des MRSA s I.A.3b Participation à la surveillance nationale des MRSA s a. Votre hôpital a-t-il un système local de surveillance des MRSA s? b. Si oui, a-t-il participé, cette année, à la surveillance nationale des MRSA s? Bien entendu, la participation à la surveillance nationale est considérée comme système local de surveillance. Répondre «OUI», si le système local de surveillance du MRSA comprend les éléments suivants : - un protocole de la surveillance ; - un formulaire d enregistrement ; et - un suivi de cette surveillance (récolte et analyse des données). Les 3 éléments ci-dessus peuvent être des documents institutionnels et pas nécessairement les documents officiels de l ISP. Bien entendu, on parle de surveillance sur une période définie, ponctuelle (quelques mois sur l année par ex) et pas nécessairement en continu. En ce qui concerne le système local, le nombre d unités surveillées est laissé à l appréciation de l équipe d hygiène hospitalière. Système local de surveillance : Le protocole et le formulaire d enregistrement de la surveillance du MRSA. Le document (feuille excel, par exemple) reprenant les enregistrements (données) du MRSA. Participation à la surveillance nationale Via l Institut de Santé Publique. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 17

18 Catégorie actions I.A.4a I.A.4b Présence d un système local de surveillance des septicémies Participation à la surveillance nationale des septicémies dans tout l hôpital a. Votre hôpital a-t-il un système local de surveillance des septicémies? b. Si oui, a-t-il participé, cette année, à la surveillance nationale des septicémies dans tout l hôpital? Bien entendu, la participation à la surveillance nationale est considérée comme système local de surveillance. Répondre «OUI», si le système local de surveillance des septicémies comprend les éléments suivants : - un protocole de la surveillance ; - un formulaire d enregistrement ; et - un suivi de cette surveillance (récolte et analyse des données). Les 3 éléments ci-dessus peuvent être des documents institutionnels et pas nécessairement les documents officiels de l ISP. Bien entendu, on parle de surveillance sur une période définie, ponctuelle (quelques mois sur l année par ex) et pas nécessairement en continu. En ce qui concerne le système local, le nombre d unités surveillées est laissé à l appréciation de l équipe d hygiène hospitalière. Système local de surveillance : Le protocole et le formulaire d enregistrement de la surveillance des septicémies. Le document (feuille excel, par exemple) reprenant les enregistrements (données) des septicémies Participation à la surveillance nationale Via l Institut de Santé Publique. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 18

19 Catégorie actions I.A.5a Présence d un système local de surveillance des bactéries à Gram négatif multirésistantes I.A.5b Participation à la surveillance nationale des bactéries à Gram négatif multi-résistantes a. Votre hôpital a-t-il un système local de surveillance des bactéries à Gram négatif multi-résistantes? b. Si oui, a-t-il participé, cette année, à la surveillance nationale des bactéries à Gram négatif multi-résistantes? Bien entendu, la participation à la surveillance nationale est considérée comme système local de surveillance. Répondre «OUI», si le système local de surveillance des bactéries à Gram négatif multirésistantes comprend les éléments suivants : - un protocole de la surveillance ; - un formulaire d enregistrement ; et - un suivi de cette surveillance (récolte et analyse des données). Les 3 éléments ci-dessus peuvent être des documents institutionnels et pas nécessairement les documents officiels de l ISP. Bien entendu, on parle de surveillance sur une période définie, ponctuelle (quelques mois sur l année par ex) et pas nécessairement en continu. En ce qui concerne le système local, le nombre d unités surveillées est laissé à l appréciation de l équipe d hygiène hospitalière. Système local de surveillance : Le protocole et le formulaire d enregistrement de la surveillance des bactéries à Gram négatif multi-résistantes. Le document (feuille excel, par exemple) reprenant les enregistrements (données) des bactéries à Gram négatif multi-résistantes Participation à la surveillance nationale Via l Institut de Santé Publique. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 19

20 Catégorie actions I.A.6 Présence d un système local de surveillance des infections à Clostridium difficile toxinogène I.A.7 Présence d un système local de surveillance des infections en soins intensifs I.A.8 Présence d un système local de surveillance des infections du site opératoire I.A.9 Présence d un système local de surveillance des entérocoques résistants à la vancomycine Votre hôpital a-t-il un système local de surveillance des - infections à Clostridium difficile toxinogène - infections en soins intensifs? - infections du site opératoire*? - entérocoques résistants à la vancomycine? Bien entendu, la participation à la surveillance nationale est considérée comme système local de surveillance. Répondre «OUI», si le système local de surveillance de ces infections liées aux soins/bactéries multi-résistantes comprend les éléments suivants : - un protocole de la surveillance ; - un formulaire d enregistrement ; et - un suivi de cette surveillance (récolte et analyse des données). Les 3 éléments ci-dessus peuvent être des documents institutionnels et pas nécessairement les documents officiels de l ISP. Bien entendu, on parle de surveillance sur une période définie, ponctuelle (quelques mois sur l année par ex) et pas nécessairement en continu. En ce qui concerne le système local, le nombre d unités surveillées est laissé à l appréciation de l équipe d hygiène hospitalière. *Petite précision concernant les infections du site opératoire : pour répondre «oui», la surveillance d au-moins un type d intervention suffit et il n est pas exigé un suivi après la sortie du patient. Le protocole et le formulaire d enregistrement de la surveillance des infections liées aux soins/bactéries multi-résistantes suivies. Le document (feuille excel, par exemple) reprenant les enregistrements (données) des infections liées aux soins/bactéries multi-résistantes suivies. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 20

21 Catégorie actions I.A.10 a et b Présence d un système local de surveillance des infections liées aux soins/bactéries multi-résistantes autre que celles décrites ci-dessus a. Votre hôpital a-t-il un système local de surveillance des infections liées aux soins/bactéries multi-résistantes autre que celles décrites ci-dessus? b. Si oui, lesquelles? Répondre «OUI», si le système local de surveillance des infections liées aux soins/bactéries multi-résistantes comprend les éléments suivants : - un protocole de la surveillance ; - un formulaire d enregistrement ; et - le suivi de cette surveillance (récolte et analyse des données). Les 3 éléments ci-dessus sont des documents institutionnels et non officiels. Le protocole et le formulaire d enregistrement de la surveillance en question. Le document (feuille excel, par exemple) reprenant les enregistrements (données) de la surveillance en question. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 21

22 Catégorie actions I.A.11 Existence d une interaction systématique (système d alerte) entre le laboratoire et l équipe d hygiène hospitalière Existe-t-il une interaction systématique entre le laboratoire et l équipe d hygiène hospitalière permettant le partage rapide et facile de la liste des microorganismes nécessitant des précautions additionnelles? (système d alerte) Par interaction systématique, on entend une collaboration/contact quotidien (chaque jour de la semaine) entre le laboratoire et l équipe d hygiène hospitalière d une manière ou d une autre (logiciel informatique et/ou une vérification manuelle) ; système d alerte étant plus pointu. Nous avons utilisé, volontairement, un terme large au vu de la grande diversité des interactions entre le laboratoire et l équipe d hygiène hospitalière. Il est laissé à l appréciation de l équipe d hygiène hospitalière de juger de manière critique de la présence oui ou non d une réelle collaboration avec le laboratoire. La communication (sous forme d s par exemple, ) entre le laboratoire et l équipe d hygiène hospitalière reprenant la liste des microorganismes nécessitant des précautions additionnelles. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 22

23 Catégorie actions I.A.12 a et b Mise en place d un audit local d observance d hygiène des mains en dehors de la campagne nationale a. Votre hôpital réalise-t-il un audit local d observance des procédures recommandées pour l hygiène des mains en dehors de la campagne nationale? b. Si oui, combien d opportunités d hygiène des mains observées sur cette année? La question «b» sera mise en relation avec la taille de l hôpital (nombre de lits ou nombre de journées d hospitalisation) de manière automatique. Le document reprenant les enregistrements des opportunités d hygiène des mains observées cette année. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 23

24 Catégorie actions I.A.13 Présence d un audit local de processus des points critiques du soin de la voie centrale I.A.14 Présence d un audit local de processus des points critiques du soin de la ventilation assistée I.A.15 Présence d un audit local de processus des points critiques du soin des sondes urinaires I.A.16 Présence d un audit local de processus des points critiques de la prévention des infections postopératoires Votre hôpital réalise-t-il un audit local de processus des points critiques du soin ou de la prévention de la voie centrale? de la ventilation assistée? des sondes urinaires? des infections postopératoires? Le terme très large d audit a été volontairement choisi afin de ne pas être trop restrictif. La méthodologie des care bundles est bien entendu considérée comme un audit valable. Répondre «OUI», si l audit comprend les éléments suivants : - un protocole ; - un formulaire d enregistrement ; et - le suivi de cet audit (données). Les 3 éléments ci-dessus sont des documents institutionnels et non officiels. Bien entendu, on parle d audit ponctuel (une ou quelques fois par an nécessairement en continu. par ex) et pas Le protocole et le formulaire d enregistrement de l audit en question. Le document (feuille excel, par exemple) reprenant les enregistrements (données) de l audit. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 24

25 Catégorie actions I.A.17 a et b Présence d un audit local de processus des points critiques du soin ou de la prévention des infections autre que ceux décrits ci-dessus a. Votre hôpital réalise-t-il un audit local de processus des points critiques du soin (en lien avec l hygiène hospitalière) ou de la prévention des infections autre que ceux décrits ci-dessus? b. Si oui, lesquels? Répondre «OUI», si l audit comprend les éléments suivants : - un protocole ; - un formulaire d enregistrement ; et - le suivi de cet audit (données). Les 3 éléments ci-dessus sont des documents institutionnels et non officiels. Le protocole et le formulaire d enregistrement de l audit en question. Le document (feuille excel, par exemple) reprenant les enregistrements (données) de l audit en question. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 25

26 Catégorie actions I.A.18 Participation à la campagne nationale hygiène des mains I.A.19 Participation à l étude de prévalence concernant les infections liées aux soins et l utilisation d antibiotiques Si présence d une campagne nationale «Vous êtes en de bonnes mains» pour l année concernée, votre hôpital y-a-t-il participé? Si présence d une étude de prévalence concernant les infections liées aux soins et l utilisation d antibiotiques pour l année concernée, votre hôpital y-a-t-il participé? / Via l Institut de Santé Publique. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 26

27 II. Indicateurs différents selon l objectif Indicateurs de résultat II.R.1 Taux d incidence des MRSA d origine nosocomiale Quel est le taux d incidence des MRSA d origine nosocomiale/1000 journées d hospitalisation dans votre hôpital cette année, comme défini par le protocole ISP? Données récoltées directement via les rapports de l Institut de Santé Publique. Via l Institut de Santé Publique. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 27

28 Indicateurs de résultat II.R.2 Taux d incidence des septicémies sur cathéter (hospital wide) Quel est le taux d incidence des septicémies sur cathéter (hospital wide) dans votre hôpital cette année, comme défini par le protocole ISP? Données récoltées directement via les rapports de l Institut de Santé Publique. Via l Institut de Santé Publique. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 28

29 Indicateurs de processus II.R.3 Volume global de consommation de solutions hydro-alcooliques Cette année, quel est le volume global de consommation de solutions hydroalcooliques dans les unités de soins de votre hôpital? (en litres) Unités de soins comme défini dans le protocole ISP = tous les services hospitaliers aigus. Les services suivants sont pris en considération: - soins intensifs, services intensifs de néonatologie, service de soins coronaires, services mixtes (index-h), - chirurgie, médecine, pédiatrie, maternité, néonatologie (index-n), - psychiatrie, - gériatrie et index- Sp pour autant que ces deux derniers services appartiennent physiquement à l hôpital ou à la fusion. Rem : Ce chiffre sera transformé de manière automatique en volume/journée d hospitalisation. Journées d hospitalisation comme défini dans protocole ISP = le nombre total de jours qu un lit hospitalier a été utilisé par un patient hospitalisé. Le document de facturation des commandes de solutions hydro-alcooliques pour les unités de soins via la pharmacie ou tout autre département en charge de ces commandes. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 29

30 Indicateurs de processus II.R.4 Pourcentage d observance d hygiène des mains dans les unités de soins intensifs lors de la campagne nationale Quelle est le pourcentage d observance d hygiène des mains dans les unités de soins intensifs lors de la campagne nationale d hygiène des mains? Données récoltées directement via les rapports de l Institut de Santé Publique. Rem : La campagne nationale «Vous êtes en de bonnes mains» est biennale et volontaire. Via l Institut de Santé Publique. Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 30