Peut-on faire des tests thérapeutiques par anti TNF dans la SA? A Saraux Service de rhumatologie CHU de la Cavale Blanche Brest

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1 Peut-on faire des tests thérapeutiques par anti TNF dans la SA? A Saraux Service de rhumatologie CHU de la Cavale Blanche Brest

2 Plan Se pose-t-on souvent la question du test? Le test est-il pertinent? Les anti TNFs sont-ils constamment efficace dans la SA Les anti TNFs ont-ils un effet placebo dans (et hors) de la SA? A qui faire le test? Suspicion de SPA Conviction clinique forte (B27+, IRM douteuse?) Balance bénéfice risque Cout du test Comparé aux examens complémentaires Conclusion

3 Se pose-t-on souvent la question du test? Oui, d autant plus Qu il y a des pubs Que les patients sont informés de traitement miracle Que vous êtes en bout de chaine Alors que B27 ou antécédents familiaux fréquents sacroiliite Rare en radio Fréquente en IRM si on applique le SPARCC et rare si on demande un œdème du quart de la SI Le scanner demande une certaine habitude Coins antérieurs du rachis très fréquents après 40 ans Echographie des enthèses non validée (nombre d enthèses inflammatoires non défini)

4 Cas clinique Femme, 18 ans Sciatalgie et lombalgie inflammatoire depuis 5 ans Arthrites migratrices épaule, hanche, coude, chevilles Shober 5, ampli 7, cou normal VS 35, CRP 27 HLA B27+, pas d Ac SI normales Arrêt de l école Echec indocid+corticoïdes+laroxyl+morphine Qui fait un traitement anti TNF en l absence d imagerie positive?

5 Homme 40 ans Psoriasis HLA B27+ ATCD chirurgie lombaire Lombalgie d horaire mixte Echec des AINS Qui fait un traitement anti TNF? Cas clinique

6 Plan Se pose-t-on souvent la question du test? Le test est-il pertinent? Les anti TNFs sont-ils constamment efficace dans la SA Les anti TNFs ont-ils un effet placebo dans (et hors) de la SA? A qui faire le test? Suspicion de SPA Conviction clinique forte (B27+, IRM douteuse?) Balance bénéfice risque Cout du test Comparé aux examens complémentaires Conclusion

7 Les anti TNFs sont-ils constamment efficace? Suivi longitudinal de cohorte norvégienne depuis SA commençant un premier anti-tnf (264 ETA, 180 IFX, 70 ADA) 77 ont changé d anti-tnf (échec : 30, effet indésirable : 44, inconnu:3) Le test n est positif que dans 38 à 50% des cas mais le traitement est maintenu dans 80% des cas à 2 ans Réponse à 3 mois (%) Non switchers Réponse à court terme Anti-TNF 2 1 Switch p Switch BASDAI ,3 0,007 Répondeurs ASAS ,13 Répondeurs ASAS 20 52,5 47,8 40 0,13 ASAS 20: amélioration d au moins 20 % et une amélioration en valeur absolue d au moins 10 sur une échelle de 0 à 100 dans au moins 3 des domaines suivant: *douleur *appréciation globale de l activité de la maladie par le malade *état fonctionnel (BASFI) *inflammation Et une absence de détérioration (supérieure à 20 % et supérieure à 10 en valeur absolue sur une échelle de 0 à 100) dans le 4e domaine restant. dasdas 2 30,4 10,5 31,4 0,9 Lie E, Ann Rheum Dis, 2011

8 Les anti TNFs ont-ils un effet placebo? Patients avec 2 des 3 paramètres: douleurs lombaires inflammatoires, HLA-B27 + et IRM +, ET 1 des 3 : bonne réponse aux AINS, présence de manifestations extravertebrales, histoire familiale Traitement par adalimumab 46 patients, durée moyenne de la maladie > 7ans 12 sem (n=46) ,5% d ASAS 40 sous placebo dans la SA % of patients ,5 12,5 p= ,7 p= ASAS40 Rémission partielle 0 Adalimumab Placebo Haibel et al. Arthritis and Rheumatism 2008

9 Anti-TNF dans les SpA : effet du placebo Etude randomisée contrôlée contre placebo Durée < 3 ans Lombalgies inflammatoires, HLA B27+, sacro-iliite à l IRM 100 % of patients p= ,1 17,6 p= ,6 12,5 17,6% d ASAS 40 sous placebo dans la SA 0 Infliximab Placebo 0 ASAS 40 Rémission partielle 16 sem (n=40) Barkham et al, Arthritis Rheum 2009.

10 Plan Se pose-t-on souvent la question du test? Le test est-il pertinent? Les anti TNFs sont-ils constamment efficace dans la SA Les anti TNFs ont-ils un effet placebo dans (et hors) de la SA? A qui faire le test? Suspicion de SPA Conviction clinique forte (B27+, IRM douteuse?) Balance bénéfice risque Cout du test Comparé aux examens complémentaires Conclusion

11 A qui faire le test? Plus la conviction est forte plus on a de raison de faire le test Si le test est positif 8/10 dans la SA et 2/10 chez les rachialgiques et autres diagnostics différentiels fait facilement, test rarement positif et souvent à tord, cout élevé SA Lombalgie commune Réponse positive 6 20 Réponse négative 4 80 VPP 23% VPN 95% Test fait à tord pour 86 patients.soit euros 86/110 bien classés mais 20 traités à tord fait avec parcimonie, bonne valeur si positif, SA ou autre pathologie sensible aux anti TNF Autre pathologie inflammatoire ne relevant pas d anti TNF Réponse positive 60 2 Réponse négative 40 8 VPP 97% VPN 17% test fait à tord chez 10 patients.soit euros 88/110 bien classés mais que 2 traités à tord

12 Plan Se pose-t-on souvent la question du test? Le test est-il pertinent? Les anti TNFs sont-ils constamment efficace dans la SA Les anti TNFs ont-ils un effet placebo dans (et hors) de la SA? A qui faire le test? Suspicion de SPA Conviction clinique forte (B27+, IRM douteuse?) Balance bénéfice risque Cout du test Comparé aux examens complémentaires Conclusion

13 Balance bénéfice/risque Bénéfice Dernière solution parfois Satisfait souvent les patients Effet placebo supérieur encore car en ouvert et conviction du médecin Risque Difficile de revenir en arrière sur le diagnostic Effet secondaires fâcheux si non justifié

14 Cout du test Même si Radio B27 Echographie des enthèses IRM rachis IRM sacroiliaque Le cout est moins élevé que le test Mais la difficulté d interprétation pose la question du test.

15 Conclusion Pas de tests sans imagerie complète préalable surtout pour éliminer les diagnostics différentiels) Interprétation méfiante de l imagerie (critères mouvants) faite pour le diagnostic positif Ne pas faire une confiance aveugle dans le test thérapeutique En pratique oui si conviction clinique un signe objectif, non sans signe objectif

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