INTERVENTION DU PHARMACIEN D OFFICINE EN TABACOLOGIE

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1 INTERVENTION DU PHARMACIEN D OFFICINE EN TABACOLOGIE Marie-José Pojer-Médeville Pharmacien-Tabacologue Pharmacie Médeville Clermont-Ferrand Marie-Pierre SAUVANT-ROCHAT Professeur de Santé Publique Faculté de Pharmacie Université d Auvergne

2 LES TEXTES 1998 : Conférence de consensus ANAES «Arrêt de la consommation du tabac» «Les pharmaciens se doivent de souligner les risques importants de fumer, encourager l abstention tabagique, conseiller et accompagner le fumeur qui cesse de fumer» : Plan gouvernemental de lutte contre le tabagisme prévoit : - délistage des substituts nicotiniques, - renforcement de l implication des professionnels de santé, - formation des pharmaciens au sevrage.

3 Les textes (suite) 2003 : Recommandations de bonne pratique Afssaps : «les pharmaciens se doivent de sensibiliser, dépister, mettre en place et conduire le sevrage, accompagner et suivre les fumeurs ou les orienter vers un praticien» : Loi de Santé Publique du 9 août 2004 : «- Prévention des maladies, traumatismes et incapacités - Information et éducation à la santé de la population - Identification et réduction de risques éventuels pour la santé» : Loi Hôpital Patient Santé Territoire du 22 juillet 2009 art L : 1: «- participe à la coopération entre professionnels de santé, - peut participer à l éducation thérapeutique et aux actions d accompagnement de patients.»

4 PRATIQUE DE PREVENTION ET TABACOLOGIE A L OFFICINE

5 NIVEAUX D ACTION DU PHARMACIEN SENSIBILISATION DES SUJETS DEPISTAGE Évaluation des risques EVALUATION DE LA MOTIVATION EVALUATION DE LA DEPENDANCE PROPOSITION D AIDE ACCOMPAGNEMENT AU SEVRAGE TABAGIQUE ORIENTATION

6 ACTIONS EN PREVENTION PRIMAIRE But d éviter ou de diminuer le nombre de nouveaux cas de pathologies dues au tabac. Sensibilisation : rôle d interface + diffusion Dépistage : identification des risques Proposition d aide : réduction (temporaire ou «motivationnelle») Accompagnement : sevrage (mise en place/suivi) Orientation : rôle de relai

7 Sensibilisation rôle d interface Les vitrines

8 Sensibilisation rôle d interface Les affiches dans l espace client - Présentes toute l année - Changées régulièrement

9 Sensibilisation rôle d interface L exposition en linéaire des substituts nicotiniques (affichage clair des prix)

10 Sensibilisation rôle de diffusion La mise à disposition de brochures dans l espace client sert aussi à ouvrir le dialogue ( toute l année, changement régulier )

11 Dépistage identification des risques Conseil minimal systématique lors de la création du dossier du client ; 2 questions posées avec empathie. non «Je n ai jamais fumé» NF «Fumez-vous?» «J ai arrêté..» ExF F oui «Souhaitez-vous arrêter de fumer?» ou «Avez-vous déjà songé à arrêter?» «non», «non, j aime ça», «non c est mon seul plaisir» «il faudrait mais», «j ai déjà essayé x fois mais» «dès que. j arrête», «j ai déjà diminué le nombre» «oui, je suis prêt(e), quelles sont les solutions?» NM E P A

12 4 stades de maturité Je fume J hésite à arrêter de fumer J ai décidé d arrêter de fumer J arrête de fumer Non Motivation Expectation Préparation Action NM E P A

13 Adapter le dialogue / gérer les interactions Saisie informatique du statut tabagique et du stade de maturité du patient ainsi que la date de recueil des données. F ExF NF NM E P A Mois / Année Permet à l équipe officinale d adapter le dialogue et de réagir lors de délivrance de contraceptif, de test de grossesse, à l annonce d une grossesse, de la naissance d un enfant, d une intervention chirurgicale programmée... Permet de gérer les interactions tabac / médicaments : théophylline, héparine, anti-ulcéreux, antalgiques, neuroleptiques, béta-bloquants, flécaïnide, warfarine, benzodiazépines.

14 Arbre oui Le patient fume-t-il? «Fumez- vous?» décisionnel non Le patient a-t-il déjà envisagé d arrêter de fumer? «Souhaitez - vous arrêter de fumer?» Le patient a-t-il fumé? oui oui mais non oui ExF non NF Patient A Patient E / P Patient N M «Avez-vous encore parfois envie de fumer?» Pas de prise en charge nécessaire -Message court sur les bénéfices du ST pour sa santé -Remise de brochure -Assurance de notre disponibilité oui Stratégies de prévention de rechute non Pas de prise en charge nécessaire

15 Bénéfices de l arrêt du Tabagisme (d après J. Perriot, et al : Tabacologie et Sevrage Tabagique. John Libbey Eurotext, 2003) PATHOLOGIE BENEFICES DE L ARRET Cancers bronchiques 50 % du risque en 5 ans et de 80 % en 15 ans durée, qualité de vie, tolérance des traitements du risque de récidive après exérèse Cancers des VADS Retour au risque du non fumeur en 10 ans (patient abstinent alcoolique) AVC Retour au risque du non fumeur en 1 an Coronaropathie Après nécrose myocardique 50 % du risque de récidive ou décès en 1 an de l invalidité due à un angor persistant Après pontage : du risque de nécrose, décès, ré-intervention Anévrysme de l aorte abdominales Stabilisation du diamètre anévrysmal AOMI Stabilisation de la maladie, périmètre de marche, du besoin de pontage, du risque de nécrose et décès après intervention BPCO VEMS rejoint celle du non fumeur risque de survenue de BPCO en 15 ans d arrêt de fréquence des exacerbations et hospitalisations du risque de décès dans les formes sévères Asthme Meilleur contrôle de l asthme efficacité des corticoïdes inhalés Gynécologie Obstétrique Période péri opératoire Annule les risques cardiovasculaires et thrombo-emboliques de la contraception orale fertilité fécondité Annule les risques des obstétricaux et périnataux Retarde la ménopause et sévérité de l ostéoporose 6 à 8 semaines d arrêt avant intervention annule tous les risques péri-opératoires liés au tabagisme ( cicatrisation et consolidation osseuse, complications respiratoires, séjour en USI, durée d hospitalisation).

16 Remise d une brochure générale Remise de document en proposant au sujet d en reparler.

17 Arbre oui Le patient fume-t-il? «Fumez- vous?» décisionnel non Le patient a-t-il déjà envisagé d arrêter de fumer? «Souhaitez - vous arrêter de fumer?» Le patient a-t-il fumé? oui oui mais non oui ExF non NF Patient A Patient E / P Patient N M «Avez-vous encore parfois envie de fumer?» Pas de prise en charge nécessaire -Court entretien de motivation -Remise de brochure -Invitation à revenir -Proposition réduction avec substitution -Message court sur les bénéfices du ST pour sa santé -Remise de brochure -Assurance de notre disponibilité oui Stratégies de prévention de rechute non Pas de prise en charge nécessaire

18 Rapidité de la diminution des risques à l arrêt du tabagisme (d après K. Abdenbi et N. Lahlou : Arrêt du Tabac : MEDI-TEXT Editions, 2005) DELAI DEPUIS LA DERNIERE CIGARETTE BENEFICES 20 minutes Retour au niveau de base des chiffres de tension artérielle et du rythme cardiaque 8 heures Normalisation de l oxygénation des cellules Taux de monoxyde de carbone dans le sang divisé par 2 Diminution du risque de spasme coronarien 24 heures Début de diminution du risque d infarctus du myocarde La Nicotine est éliminée de l organisme Les poumons commencent à évacuer le mucus et les résidus de la fumée Taux de monoxyde de carbone expiré normalisé 48 heures Amélioration du goût et de l odorat Amélioration de la qualité du sommeil Normalisation de la croissance fœtale 72 heures Respirer devient plus facile Les bronches commencent à se relacher Diminution du risque de prématurité 2 semaines à 3 mois Diminution de la toux et de la fatigue Amélioration du souffle Les terminaisons nerveuses gustatives repoussent 1 à 9 mois Les cils bronchiques repoussent L essoufflement, toux et expectoration diminuent La fonction pulmonaire est améliorée (VEMS, CV)

19 Remise d une brochure ciblée Brochures adaptées au patient et à ce qu il a évoqué : «stade de maturité», ses craintes, ses interrogations Ecoute s il souhaite en reparler.

20 Proposition d aide réduction Réduction de consommation en vue d un sevrage ultérieur : explication de l intérêt de la diminution des risques avec substitution car autotitration du fumeur (fiche de suivi, le CO testeur est motivant car il visualise les progrès) Réduction pour sevrage temporaire (voyage, congrès, pré-anesthésie pour acte chirurgical, hospitalisation) entretien bref (test Fagerström, niveau de dépendance avec CO testeur)

21 Arbre oui Le patient fume-t-il? «Fumez- vous?» décisionnel non Le patient a-t-il déjà envisagé d arrêter de fumer? «Souhaitez - vous arrêter de fumer?» Le patient a-t-il fumé? oui oui mais non oui ExF non NF Patient A Patient E / P Patient N M «Avez-vous encore parfois envie de fumer?» Pas de prise en charge nécessaire -Initiation du sevrage tabagique et suivi -Orientation vers praticien -Court entretien de motivation -Remise de brochure -Invitation à revenir -Proposition réduction avec substitution -Message court sur les bénéfices du ST pour sa santé -Remise de brochure -Assurance de notre disponibilité oui Stratégies de prévention de rechute non Pas de prise en charge nécessaire

22 Accompagnement sevrage Le client de passage ayant déjà démarr marré un sevrage «en autonome» venant seulement pour racheter des substituts. Conditions non-idéales mais contrôle du manque ou des signes de surdosage, contrôle de l existence d effets indésirables, contrôle de l indice de bien être (si pb orientation médecin) renforcement dans l arrêt par les bénéfices santé déjà perçus proposition d en reparler. Le client de passage pressé venant chercher un substitut parce qu il a prévu d arrêter sa consommation. proposition d un rendez-vous ultérieur en lui expliquant le principe et l intérêt pour lui du suivi «sur mesure».

23 Accompagnement sevrage (suite) Sur rendez-vous : - entretien dans un endroit de confidentialité, - effectué par une personne formée et motivée, - l entretien initial peut durer 30 à 45 minutes (le patient en est prévenu lors de la prise de rendez-vous). - utilisation de questionnaires, CO testeur, VEMS-Piko, PA/FC, pesée/imc, e/imc, entretien, screening. Prise en charge thérapeutique : choix et explication du traitement, questions/réponses, explication du calendrier des rendez-vous et date du prochain par écrit, explication et remise d une fiche ou d un carnet de suivi)

24 Accompagnement suivi

25 Orientation Rôle de relai Pharmacien / Médecin, un duo gagnant pour le patient : réseau Si cette orientation fait suite à l entretien poussé, envoi d un courrier ou mail avec le screening au médecin référent et/ou consultation de Tabacologie du secteur (en accord avec le patient). Si l orientation est due à l impossibilité évidente de prise en charge à l officine (cf pathologies associées), actions de renforcement pour le patient, avec remise d éléments écrits (doc + adresses consultations et/ou lettre pour le médecin traitant).

26 ACTIONS EN PREVENTION SECONDAIRE But : diminuer les récidives et la durée d évolution des pathologies en rapport avec le tabac. Pharmacien / Médecin, un duo gagnant pour le patient : synergie A l occasion de prescriptions pour des pathologies en rapport avec le tabac qu il soit facteur causal ou facteur aggravant : cardiovasculaire, cancer, BPCO, asthme, diabète, patho.orl, hypercholestérolémie, hypertension, ulcère gastroduodénal, troubles de l érection, pathologies gingivales. Toujours avec empathie, utilisation de questions ouvertes : «Où en êtes vous avec le Tabac?»

27 QUELQUES REMARQUES : Sans cesse rétablir la vérité Il y a autotitration du fumeur donc les cigarettes dites «légères» ne sont qu une illusion (inhalation plus profonde et plus longue afin d extraire la même quantité de nicotine). Une séance de chicha de 45 minutes correspond à une absorption de nicotine équivalente à celle de 1 ou 2 cigarettes avec une cinétique d absorption comparable mais avec approximativement 40 fois plus de goudron et de CO car beaucoup plus de fumée inhalée. La fumée du tabac à rouler est en moyenne quatre fois plus nocive que celle des cigarettes manufacturées (à poids égal, le rendement théorique en goudrons est 3 à 6 fois > à celui des cigarettes industrielles). En matière de risque, la notion de durée du tabagisme est plus importante que celle du nombre de cigarettes fumées. Le risque est cependant plus élevé chez les fumeurs (et notamment les fumeuses) même de moins de 5 cigarettes par jour que chez les non fumeurs.

28 Lever les craintes Les substituts nicotiniques (SN) ne contiennent que de la nicotine et pas les 4000 autres composés chimiques de la cigarette. De plus, la nicotine n est pas délivrée en «shoot», donc n entraine pas de dépendance. Elle n est pas cancérogène. Les SN ne sont pas contre-indiqués dans le post infarctus. Les SN ne sont pas contre-indiqués chez la femme enceinte, ni lors de l allaitement (utiliser les formes orales plutôt après la tétée). Association possible de plusieurs patchs si nécessaire. L association patch /forme orale n est pas contre-indiquée.

29 En résumé Empathie Ecoute Absence de jugement moral Professionnels de santé = maillons d une chaine (synergie, réseau). Avec un objectif - déclencher chez le patient l envie d aller plus loin, santé. - de changer pour sa santé

30 PERSPECTIVES ET DEVELOPPEMENT DU SEVRAGE TABAGIQUE A L OFFICINE POSSIBLE, NECESSAIRE mais encore DIFFICILE

31 PERSPECTIVES : DEVELOPPEMENT DU SEVRAGE TABAGIQUE EN OFFICINE FREINS LIES A L EXERCICE OFFICINAL : MANQUE DE TEMPS ABSENCE D ESPACE DE CONFIDENTIALITE FREINS LIES AU PHARMACIEN : MOTIVATION COMPETENCE ABSENCE DE RECONNAISSANCE DE CET ACTE DE PREVENTION FREINS LIES AU FUMEUR : DIFFICILE DE VAINCRE LA DEPENDANCE AU TABAC DIFFICULTE POUR SE CONFIER

32 REORGANISATION DE L EXERCICE PROFESSIONNEL : PERSPECTIVES : DEVELOPPEMENT DU SEVRAGE TABAGIQUE EN OFFICINE CREATION D UN LIEU DE CONFIDENTIALITE MULTIPLIER LES ENTRETIENS DE COURTES DUREES CONFIER LE SEVRAGE TABAGIQUE A UNE PERSONNE FORMEE ET MOTIVEE HOMOGENEISATION DES TARIFS DES SUBSTITUTS NICOTINIQUES CAMPAGNE D INFORMATION AUPRES DU PUBLIC ET DES PROFESSIONNELS DE SANTE : PHARMACIEN = PROFESSIONNEL DE SANTE RECONNAISSANCE DE L ACTE DE PREVENTION RECONNAISSANCE PAR LA PROFESSION INTEGRATION DANS UN RESEAU

33 CONCLUSION «DANS LE SEVRAGE TABAGIQUE, IL N Y A PAS D ÉCHEC, SEULEMENT DES SUCCÈS DIFFÉRÉS» [Pr G. LAGRUE]

34 CONCLUSION TOUS LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ : ÊTRE IMPLIQUES DANS LA LUTTE CONTRE LE TABAC INTERVENIR À TOUTES LES ÉTAPES DE LA PRISE DE DÉCISION PAR LE FUMEUR SOUHAITANT ARRÊTER FONCTIONNER DANS DE VERITABLES RESEAUX CENTRES SUR LES FUTURS EX-FUMEURS

35 CONCLUSION «LE PHARMACIEN EST UN AGENT DE DIFFUSION DES INFORMATIONS. IL PEUT JOUER UN RÔLE STRATEGIQUE DANS LA LUTTE CONTRE LE TABAGISME» [Conférence de Consensus 1998]

36 Merci de votre attention

37 EXPERIENCES DU TERRAIN ENQUETE AUPRES DES PHARMACIENS

38 QUELQUES ETUDES

39 PARTICULARITES DE L OFFICINE / DU PERSONNEL L OFFICINE = ESPACE DE PREVENTION AFFICHEE 96 % PERCEPTION DE L IMPORTANCE DE LEUR ROLE 77 % [INPES 2003] DES PROFESSIONNELS SE SENTANT ENGAGES ET PARLANT SPONTANEMENT DU TABAC 84 % [INPES 1998] «OUI, SOUVENT» 55 % [INPES 2003] «OUI, RAREMENT» 37 % [INPES 2003] 92 % [INPES 2003] OCCASIONS DE PARLER DU TABAC [surtout pharmaciennes] : MALADIE DU SUJET 63 % [INPES 2003/1998] DELIVRANCE DE MEDICAMENTS 49 % PRESENCE OU VENUE D ENFANT DANS LA FAMILLE 46 % VENTE DE COSMETIQUES / PDTS D HYGIENE 14 % AUTRES (QUESTIONS) 11 %

40 PARTICULARITES DE L OFFICINE / DU PERSONNEL DES PROFESSIONNELS UTILISANT LES TESTS LORS DE LA DELIVRANCE DE SUBSTITUTS NICOTINIQUES - Test de dépendance 59 % [INPES 2003] - Test de motivation 65 % [INPES 2003] [visible surtout chez ceux ayant suivi récemment une formation] DES PROFESSIONNELS MOYENNEMENT FORMES [programme NICOMEDE, labo. pharmaceutiques] 54 % [INPES 1998]

41 MODALITES DE PRISE EN CHARGE DES FUMEURS ENTRETIENS SANS RENDEZ-VOUS PREMIER CONTACT = 10 MINUTES SUIVI = 5 MINUTES RYTHMES PAR L ACHAT DES SUBSTITUTS NICOTINIQUES PROBLEME DE CONFIDENTIALITE GENE DANS LA RELATION PRATICIEN-SUJET

42 MODALITES DE PRISE EN CHARGE DES FUMEURS EVALUATION DE LA MOTIVATION INSUFFISANTE PAR MANQUE DE TEMPS DIALOGUE DIRECT +++ EVALUATION DE LA DEPENDANCE PAR TEST DE FAGERSTROM POUR UN CONSEIL GALENIQUE ADAPTE

43 MODALITES DE PRISE EN CHARGE DES FUMEURS CONSEILS FREQUENTS ET ADAPTES FORMES GALENIQUES + POSOLOGIE DIETETIQUE POUR RESISTER A LA TENTATION ORIENTATION VERS LE MEDECIN SELON DES CRITERES ADAPTES LE PLUS SOUVENT VERS LE MEDECIN GENERALISTE

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47 IMPACT DE LA FORMATION TABAGIQUE PRATIQUES COMPARABLES ENTRE LES PHARMACIENS AYANT BENEFICIE D UNE FORMATION SUR LE TABAC [NICOMEDE LABORATOIRES ] ET CEUX NON FORMES SAUF POUR LE RECOURS AU MEDECIN L EVALUATION DE LA MOTIVATION ET DE LA DEPENDANCE

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49 Merci de votre attention