Photo Récente DOSSIER DE CANDIDATURE SRJ. Nom de l enfant : Prénom de l enfant : I Renseignements administratifs

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1 Institution pour jeunes et adultes atteints de troubles moteurs 16, Chemin de Perwez 4500 Solières Huy Tél. 085/ Fax. 085/ Association sans but lucratif agréée par l AWIPH Dons : DOSSIER DE CANDIDATURE SRJ Nom de l enfant : Prénom de l enfant : Photo Récente I Renseignements administratifs Nom : Prénom : Lieu et date de naissance : N registre national : Nationalité : Téléphone (si nécessaire) : Personne de référence actuellement (si différent des parents) : 2 Composition de famille 2.1 Père Si décédé, indiquer la date de décès : N GSM : Adresse mail : Date et lieu de naissance : Etat civil : Nationalité : Profession :

2 2.2 Mère Si décédée, indiquer la date de décès : N GSM : Adresse mail : Date et lieu de naissance : Etat civil : Nationalité : Profession : 2.3 Fratrie - Date de naissance : - Date de naissance : - Date de naissance : - Date de naissance : - Date de naissance : 2.4 La personne s occupant actuellement de l enfant est : Nom : Prénom : N de compte bancaire : 3 Mutuelle N de l organisme assureur : Nom de l organisme : Nom du titulaire :

3 N d affiliation du titulaire : N d affiliation de l enfant : 4 AWIPH N AWIPH : Catégorie de handicap : Date limite de la décision (joindre une copie de la décision): Autre demande introduite à l AWIPH : 5 Caisse d allocations familiales Nom de la caisse : N de dossier : Nom de la personne qui gère le dossier : Nom de l attributaire : Nom et adresse de l employeur : Type d allocations : 6 Parcours scolaire Du / /. au / /. Age Dénomination de l école Exemple : de 91 à 95 De 8 à 12 ans Le Château Vert 6.1 Parcours institutionnel Du / /. au / /. Age Dénomination de l institution Exemple : de 91 à 95 De 8 à 12 ans Le Château Vert

4 7 L enfant Niveau d autonomie 7.1 Déplacement -Comment se déplace-t-il (marche seul ou avec aide, voiturette manuelle, électrique, endurance, distance, )? -Si le candidat se déplace seul, les escaliers sont-ils un obstacle? -Quels sont ses repères dans l espace? 7.2 Alimentation -Mange-t-il seul? - Si non, de quelle aide a t il besoin? - Lors des repas utilise-t-il ses couverts totalement? - Le candidat a-t-il besoin de matériel spécifique pour manger (couverts adaptés, bord d assiette, )? - Boit-il seul? - Boit-il - au verre - au gobelet - au biberon - au biberon cuillère - autres * Biffer les mentions inutiles

5 - Suit-il un régime particulier (diabète, amaigrissant, allergie à certains aliments, pas de porc, nourriture mixée, hâchée, régime, gavage )? Si oui, précisez. - Quels sont ses aliments favoris? 7.3 Habillage - S habille et se déshabille t il seul? - Si non, en quoi faut il l aider? - A-t-il des appareillages particuliers (attelles, orthèse de nuit, )? Si oui, lesquels 7.4 Hygiène -Sait-il se laver seul? -A-t-il besoin d aide pour - se déshabiller - se laver - s essuyer - s habiller - se raser - se brosser les dents - autres, expliquez * Entourez la/les propositions 7.5 Propreté sphinctérienne -Est-il incontinent? - Si oui -Urines - de jour - de nuit - occasionnellement - Selles - de jour - de nuit - occasionnellement - Si non - Se rend aux toilettes avec aide - Se rend aux toilettes seul mais, a besoin de stimulation - Va sur la chaise percée - Est tout à fait autonome

6 7.6 Sommeil - S endort il facilement? - Comment dort il? - sur le dos - sur le ventre - sur le côté - dans une OTN ventrale - dans une OTN dorsale - A-t-il des rituels d endormissement? Si oui lesquels? - Dort il toute la nuit? - A-t-il besoin de barreaux de lit? -A-t-il une ceinture de contention? 7.7 Communication - L enfant entend il normalement? - L enfant voit-il normalement? - L enfant s exprime-t-il par - un mot clef - des mots clefs - des phrases complètes - des photos - des pictogrammes - des gestes - autres, précisez - Que comprend-il? - gestes - mots - phrases - consignes simples - conversation - autres, précisez - Comment exprime-t-il son contentement? - Comment exprime-t-il son mécontentement? 7.8 Activités - Quelles sont les activités qu il apprécie? - Quelles sont les activités à éviter?

7 - L enfant sait-il jouer seul? - L enfant participe aux activités proposées - volontiers - ne participe pas - a besoin d être encouragé - Il n aime pas - Il a peur de - Il ne veut pas

8 8 Renseignements médicaux (à remplir par le médecin traitant) l Diagnostic du handicap ( Par qui? Quand? Quels examens? ) l Origine du handicap ( Naissance, hérédité, accident?) 8.1 Antécédents personnels l Grossesse l Accouchement - A terme : OUI NON - Eutocique : OUI NON - Césarienne pour :. - Souffrance fœtale aigue : OUI - NON - Score d apgar :. - Poids : - Taille : - Périmètre crânien : - Remarques : :

9 - Séjour en néonatologie : OUI NON - Si oui, pour quelles raisons? - Détresse respiratoire - Convulsions néonatales - Hémorragie cérébrale - Difficultés pulmonaires - Autres, précisez l Epilepsie - L enfant est il épileptique? OUI - NON l Problèmes cardiaques - L enfant présente t il une malformation? OUI NON - A-t-il besoin d une prévention oslérienne (antibiotiques pour soins dentaires) OUI NON l Problèmes médicaux non mentionnés ci-dessus (gastro-entérologique, respiratoires, urinaires, orthopédiques, ophtalmologiques ) l L enfant a-t-il déjà subi une ou des interventions chirurgicales? Si oui, lesquelles? Quand et ou? l L enfant a-t-il déjà reçu des injections de BOTOX? Si oui, Quand et ou?

10 8.2 Etapes du développement psychomoteur de l enfant l Médication - L enfant a-t-il des médicaments? OUI NON Si oui, lesquels? l Alimentation et Régime - Poids actuel de l enfant : - Taille : - L enfant suit il un régime? OUI NON Si oui, lequel? Diabétique Hypocalorique Hypercalorique Sans lactose Sans gluten Sans protéine de lait de vache Gastrostomie OUI-NON Autre : -Y a-t-il des aliments que le candidat ne peut pas manger? Si oui, lesquels?....

11 8.3 Vaccination Précisez l état des vaccins Vaccin / Date 1ere dose 2eme dose 3eme dose 4eme dose Polomyélite Diphtérie Tétanos Coqueluche Haemophilus influenzae Méningocoque Rougeole Rubéole Oreillons Autres 9 Renseignements paramédicaux -L enfant a-t-il suivi des rééducations (joindre un rapport récent)? Kinésithérapie? - Fréquence du suivi : Logopédie? - Fréquence du suivi : Ergothérapie? OUI_NON* - Fréquence du suivi :

12 Psychomotricité? OUI_NON* - Fréquence du suivi : C.R.F? OUI_NON* - Fréquence du suivi : -A-t-il fait de l hippo thérapie? -A-t-il fait de l hydrothérapie? Autre (précisez) : 10 Matériel orthopédique -L enfant bénéficie-t-il de matériel orthopédique? Matériel Firme Date Chaise roulante manuelle.. Chaise roulante électrique. Cadre de marche. Tricycle.. Buggy.... Poussette... Flèche....

13 Siège moulé..... Station debout.... Matelas moulé..... Chaussures orthopédiques.. Semelles.... Atelles de jour Atelles de nuit Orthèses membres inférieurs.... Orthèses membres supérieurs... Autre (précisez) : Béquilles

14 11 Suivi médical de l enfant 11.1 Médecin traitant 11.2 Pédiatre 11.3 Neuropédiatre 11.4 Ophtalmologue 11.5 Chirurgien orthopédiste 11.6 Gastroentérologue 11.7 Autre Nom, adresse, spécialité Nom, prénom, spécialité.