La prise en charge des diabètes : place du pharmacien d officine, évolutions technologiques et télémédecine

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1 La prise en charge des diabètes : place du pharmacien d officine, évolutions technologiques et télémédecine Alexia Ferrou To cite this version: Alexia Ferrou. La prise en charge des diabètes : place du pharmacien d officine, évolutions technologiques et télémédecine. Sciences pharmaceutiques <dumas > HAL Id: dumas Submitted on 18 Sep 2018 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of scientific research documents, whether they are published or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

2 Université de Bordeaux U.F.R DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES Année 2018 Thèse n 78 Thèse pour l'obtention du DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE Présentée et soutenue publiquement par Alexia FERROU Née le 4 juillet 1991 à Bayonne (64) Le lundi 3 septembre 2018 à Bordeaux LA PRISE EN CHARGE DES DIABETES : PLACE DU PHARMACIEN D'OFFICINE, EVOLUTIONS TECHNOLOGIQUES ET TELEMEDECINE Directeur de thèse Madame Geneviève LACAPE Membres du jury Madame Marine AULOIS-GRIOT Professeur des universités Président Madame Geneviève LACAPE Maître de conférences Directeur Madame Camille BENARD Docteur en pharmacie Juge 1

3 REMERCIEMENTS A la présidente du jury, Madame Marine Aulois-Griot, professeur à la faculté de Bordeaux, Je vous remercie d'avoir accepté de présider mon jury, et de l intérêt que vous avez porté à mon sujet de thèse. A ma directrice de thèse, Madame Geneviève Lacape, maître de conférence à la faculté de Bordeaux Merci de m'avoir fait confiance et d'avoir accepté de m'accompagner durant l'élaboration de ma thèse. Je vous remercie également pour tous vos conseils et votre disponibilité. A Camille Bénard, Pharmacien à Mérignac, Merci d'avoir accepté de faire partie de mon jury et d'avoir pris le temps de lire mon travail, en espérant que ce nouveau statut te plaira, et merci pour ta gentillesse au travail et au quotidien. A mes parents, à mon frère, à toute ma famille, Merci de m'avoir soutenu et accompagné dans ces longues années d'étude. Papa, Maman, un grand merci pour m'avoir permis de réaliser mon envie de métier de petite fille, je vous laisse réaliser les votre maintenant... A Paul, mon chéri, Merci pour ton aide dans la réalisation de cette thèse et pour m'avoir supporter durant ces longues périodes de stress. A partir de maintenant, c'est à moi de te soutenir dans tes projets de carrière, et à nous de réaliser des projets tous les deux. A mes copines de Bordeaux, des Landes et d'ailleurs, Merci pour votre soutien durant toutes ces années, je ne retiens que nos supers moments, en espérant que nous en ayons encore beaucoup d'autres. 2

4 SOMMAIRE INTRODUCTION...4 PARTIE I : GENERALITES...5 A Définitions Le diabète sucré Anomalie de la glucorégulation ou état prédiabétique...6 B Épidémiologie...7 C Classification des diabètes Diabète de type a Définition...8 b Critères diagnostic...8 c Physiopathologie...10 d Formes particulières du diabète de type Diabète de type a Définition...14 b Critères diagnostic...14 c Physiopathologie Diabète gestationnel...16 a Définition...16 b Critères diagnostic...16 c Physiopathologie...17 d Complications du diabète gestationnel...17 e Prise en charge Autres types de diabète...19 a Diabètes secondaires...19 b Diabètes iatrogéniques...19 c Diabètes monogéniques...20 D Diagnostic et suivi biologique Glycémie...21 a Glycémie à jeun...21 b Glycémie post-prandiale ou à n'importe quel moment de la journée...21 c Autosurveillance glycémique Hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) Hémoglobine glyquée HbA1c Autres tests...23 a Glycosurie...23 b Dosage des corps cétoniques...23 E Complications Complications aiguës...24 a Hypoglycémie...24 b Acidocétose...24 c États hyperosmolaires Complications chroniques...26 a Rétinopathie diabétique...26 b Néphropathie diabétique...27 c Complications cardiovasculaires...27 d Neuropathie diabétique...28 e Pied diabétique...29 F Traitements

5 1 Insulinothérapie...33 a Insulines...33 b Administration du traitement...35 c Schémas thérapeutiques...36 d Insulinothérapie fonctionnelle Antidiabétiques oraux...38 a Biguanides...39 b Sulfamides hypoglycémiants...39 c Glinides...40 d Inhibiteurs des alpha-glucosidases...40 e Incrétinomimétiques...40 f Inhibiteurs des SGLT2 ou gliflozines...41 g Pharmacothérapie dans le diabète de type PARTIE 2 : CONSEILS PRATIQUES A L'OFFICINE...43 A Autosurveillance glycémique Définition Les dispositifs médicaux...45 a Autopiqueurs et lancettes...45 b Lecteurs de glycémie et bandelettes...45 c Collecteur de déchets...47 d Carnet de surveillance Réalisation d'un test de glycémie capillaire Lecteur en continu du glucose interstitiel...48 B Bon usage des insulines et du matériel d'injection Règles de conservation de l'insuline Les zones d'injection Rotation des zones d'injection Réalisation de l'injection...54 a Avant l'injection...54 b Manipulation du stylo pour l'injection d'insuline...54 c Manipulation d'une seringue Adaptation des doses d'insuline...58 C Prise en charge des déséquilibres glycémiques Hypoglycémies Hyperglycémies...60 D Règles hygiéno-diététiques Diététique...62 a Diabète de type b Diabète de type c Alimentation du diabétique de type 1 ou d Conseils nutritionnels à l'officine Activité physique...69 a État des lieux...69 b L'activité physique dans la prévention et le contrôle du diabète...70 c Sport santé sur ordonnance Tabagisme Soins des pieds...71 E Aide au suivi pathologique Objectifs du suivi médical Suivi avec le médecin traitant

6 3 Bilans biologiques Examens médicaux Cas particuliers...75 PARTIE 3 : NOUVELLES MISSIONS DU PHARMACIEN...76 A Éducation thérapeutique Définition Mise en place de l'éducation thérapeutique Réalisation de l'éducation thérapeutique...77 a Généralités...77 b Personnes concernées par l'éducation thérapeutique...78 c Intervenants concernés par l'éducation thérapeutique du patient...78 d Cas du diabète et du patient diabétique Le pharmacien d'officine dans l'éducation thérapeutique du patient diabétique...79 B Télémédecine Définition Les modalités réglementaires de réalisation des actes...83 a Conditions de mise en œuvre de la télémédecine...83 b Organisation de la télémédecine Déploiement de la télémédecine...85 a Stratégie nationale de développement...85 b Expérimentation de la télémédecine...86 c Remboursement des actes de téléconsultation et téléexpertise...86 d Financement de la télémédecine dans le droit commun en La prise en charge du diabète par télésurveillance...87 a Généralités...87 b Réglementation...88 c En pratique, exemples de systèmes de télémédecine Place du pharmacien d'officine dans la télémédecine...97 CONCLUSION ANNEXE BIBLIOGRAPHIE

7 TABLE DES ILLUSTRATIONS Illustration 1: Mécanisme de l'insulinopénie...11 Illustration 2: Physiopathologie du diabète de type Illustration 3: Physiopathologie du diabète de type Illustration 4: Basal-bolus insulinothérapie intensifiée...37 Illustration 5: Stratégie médicamenteuse patients diabétiques de type 2-HAS...43 Illustration 6: Prélèvement d'une goutte de sang capillaire...49 Illustration 7: Lecteur FreeStyle Libre...50 Illustration 8: Rotation des zones d'injection de l'insuline...54 Illustration 9: Stylo à insuline...56 Illustration 10: Fixation de l'aiguille au stylo à insuline...57 Illustration 11: Purge du stylo à insuline...57 Illustration 12: Système Diabeloop...96 TABLEAUX Tableau 1: Risques de diabète de type 1 en France...13 Tableau 2: Insulines...35 Tableau 3: Objectifs thérapeutiques pour l'adaptation des traitements...45 Tableau 4: Teneur glucidique approximative des principales classes d'aliments pour 100g...65 Tableau 5: Index glycémique des principaux groupes d'aliments glucidiques...66 Tableau 6: Classification des glucides «rapides» et «lents»...66 Tableau 7: Principales conditions s'appliquant aux actes de télémédecine

8 INTRODUCTION Le diabète est une maladie chronique liée à un dysfonctionnement du pancréas. Il en existe deux formes principales : le diabète de type 1, dû à une production insuffisante d'insuline et le diabète de type 2, le plus courant, résultant d'une mauvaise utilisation de l'insuline par l'organisme. D'autres diabètes sont possibles, aux caractéristiques qui diffèrent légèrement des deux principaux diabètes, notamment le diabète gestationnel, qui apparaît au moment d'une grossesse. Le diabète est, en France et dans le reste du monde, un enjeu de santé publique majeur. Cette pathologie touche des millions de personnes et le nombre de nouveaux cas ne cesse d'augmenter chaque jour. C'est une pathologie qui nécessite un traitement et un suivi régulier afin d'éviter l'apparition de complications majeures. En effet, le diabète est la première cause de cécité avant 65 ans et d'amputations non traumatiques, l'une des principales causes d'insuffisance rénale, et multiplie le risque d'accidents cardiaques ou vasculaires cérébraux par 2 ou 3 chez l adulte. L'impact sanitaire du diabète impose donc une mobilisation de l ensemble des professionnels de santé pour prévenir la maladie, la dépister et accompagner le patient tout au long de son parcours de soins. Le pharmacien, acteur de santé publique, joue un rôle de premier plan à toutes ces étapes. En effet, il est le professionnel de santé en contact avec le plus grand nombre de personnes, chaque jour 4 millions de français franchissent le seuil de l'officine pour venir chercher un médicament ou tout simplement demander un conseil de santé. Dans le cas des patients diabétiques, le pharmacien est là pour aider le patient à comprendre sa maladie et ses traitements ainsi que pour répondre aux questions sur la diététique, l'activité physique, les traitements proposés, leurs bénéfices attendus et leurs potentiels effets indésirables. Outre les conseils concernant les traitements, le pharmacien doit pouvoir conseiller ses patients diabétiques sur les nouveaux outils de surveillance de la glycémie. Depuis de nombreuses années les évolutions technologiques ne cessent de se développer afin de faciliter la prise en charge par le patient lui-même de son contrôle glycémique. Les lecteurs de glycémie sont améliorés en s incrémentant d une facilité et d un confort d utilisation, ainsi ils permettent de limiter la douleur lors des piqûres, et, aujourd'hui, d en limiter le nombre quotidien. Récemment, un appareil novateur s immisce dans la prise en charge du patient : un système qui permet une piqûre unique tous les 14 jours afin d'insérer un capteur de glucose interstitiel, la mesure sera alors relevée par un simple scan du capteur. En plus des nouveautés dans le matériel de surveillance, c'est la surveillance elle-même et l'accompagnement des patients que l'on tente d'améliorer. Le diabète est une pathologie dont le suivi est indispensable et doit être régulier. Or l'accès aux soins, en particulier aux rendez-vous médicaux, peut s'avérer difficile pour certains patients et dans certaines zones géographiques. La télémédecine a donc fait son chemin depuis quelques années afin de faciliter le suivi des patients grâce à la mise en place d'expérimentations depuis Actuellement, pour les diabétiques ce sont les résultats glycémiques et autres résultats biologiques qui sont transmis aux médecins et analysés à distance. À partir de septembre de cette année, des consultations à distance seront possibles pour certains patients, dont le suivi des personnes diabétiques. Quelle est la place du pharmacien d'officine dans toutes ces avancées technologiques, sociologiques et législatives? En quoi peut-il aider le patient diabétique à suivre son traitement et à améliorer sa qualité de soins et de vie? 7

9 PARTIE I : GENERALITES A Définitions 1 Le diabète sucré [1, 2, 113, 114, 126] Le diabète sucré est un trouble métabolique caractérisé par la présence d'une hyperglycémie liée à un défaut de sécrétion d'insuline par le pancréas ou à un défaut d'action de l'insuline, ou bien des deux. L'hyperglycémie chronique entraîne des complications à long terme aussi bien microvasculaires, avec atteinte des yeux, des reins et des nerfs, que macrovasculaires responsables de maladies cardiovasculaires. Il existe plusieurs types de diabète, dont les trois principaux sont : le diabète de type 1 anciennement nommé le diabète insulinodépendant, qui survient le plus souvent chez l'enfant, l'adolescent et le jeune adulte, dans lequel le pancréas ne synthétise plus d'insuline de façon suffisante, empêchant l'utilisation par les cellules des différents organes du glucose circulant et provoquant une hyperglycémie ; le diabète de type 2, anciennement nommé diabète non insulinodépendant, qui apparaît plus tardivement que le diabète de type 1 et de façon plus fréquente. Son développement se fait sur plusieurs années avec une première phase d'insulinorésistance où les différents organes deviennent résistants à l'insuline. L'organisme, pour s'adapter, va produire de l'insuline en grande quantité mais après de nombreuses années une phase d'insulinodéficience s'installe, dans laquelle le pancréas ne peut plus sécréter d'insuline en quantité suffisante pour réguler le taux de glucose ; le diabète gestationnel, apparaît pendant la grossesse, il est dû à une production insuffisante d'insuline et se traduit par une intolérance au glucose entraînant une hyperglycémie et un diabète. Cet état est transitoire et disparaît après l'accouchement. D'autres types de diabètes existent, moins fréquents : le diabète MODY : le MODY ou Maturity Onset Diabetes of the Young, est un diabète familial de transmission autosomique dominante, monogénique, de survenue précoce, avant l'âge de 25 ans et ne nécessitant pas l'utilisation d'insuline dans les premières années après le diagnostic et répondant aux antidiabétiques oraux ; le diabète de type 1 lent ou LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) ; le diabète cétosique du sujet noir ; les diabètes secondaires. D'après les recommandations de l'oms (Organisation Mondiale de la Santé), un patient présente un diabète sucré dans les cas suivants : une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26g/l (7 mmol/l) mesurée à deux reprises ; ou la présence de signes cliniques d'hyperglycémie et la découverte à un moment quelconque de la journée d'une glycémie supérieure ou égale à 2g/L (11 mmol/l) et quelque soit la distance du prélèvement sanguin par rapport à un repas ; ou une glycémie à la deuxième heure d'une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) supérieure ou égale à 2g/L (11,1 mmol/l). Le test doit être pratiqué selon les 8

10 recommandations de l'oms en utilisant une charge orale en glucose anhydre égale à 75g que l'on dissout dans de l'eau. La mesure de la glycémie peut être exprimée dans plusieurs unités : en grammes par litre (g/l) qui est l'unité usuelle en France ; en milligramme par décilitre (mg/dl), qui est l'unité américaine, la plus souvent utilisée sur les lecteurs de glycémie ; en millimole par litre (mmol/l), qui est l'unité réglementaire et qui devrait être utilisé en pratique courante. 2 Anomalie de la glucorégulation ou état prédiabétique [1] C'est une période pendant laquelle le sujet présente un certain nombre d'anomalies cliniques ou biologiques connues comme des facteurs prédisposant au diabète de type 2 et à ses complications, il s'agit du syndrome métabolique. Ces anomalies sont : obésité, antécédents familiaux de diabète de type 2, dyslipidémie avec hypertriglycéridémie et diminution du HDLcholestérol. Le terme «prédiabète» renvoie, après analyse du sang veineux, à : une hyperglycémie modérée à jeun comprise entre 1g/L et 1,25g/L; ou à une intolérance au glucose pour des sujets dont la glycémie à jeun est inférieure à 1,26g/L et dont la glycémie à la deuxième heure d'une épreuve d'hyperglycémie orale (75g de glucose per os) est comprise entre 1,40g/L et 1,99g/L. B Épidémiologie [3, 4, 5,6] Le diabète est en expansion partout dans le monde, le nombre des personnes atteintes est passé de 108 millions en 1980 à 422 millions en 2014 et devrait atteindre les 592 millions en 2035, si bien que l'on parle actuellement d' «épidémie de diabète». Si le diabète de type 1 est en légère augmentation, c'est avant tout le diabète de type 2 qui est en très forte croissance. Celle ci est liée au vieillissement des populations et aux changements de mode de vie (réduction de l'activité physique, alimentation de plus en plus riche en graisses saturées avec diminution des fibres) source de prise de poids et d'obésité.cette augmentation du nombre de diabétiques dans le monde va se poursuivre, voire même s'accentuer dans le futur. Cette «épidémie de diabète» engendre des coûts majeurs, humains et financiers, pour les individus et pour la société du fait des complications liées au diabète. Il n'est alors pas exagéré de dire aujourd'hui que le diabète représente un véritable problème de santé publique essentiellement du fait de l'expansion du diabète de type 2. En effet, le diabète de type 1 est une maladie relativement rare, représentant moins de 10% de l'ensemble des diabètes. Alors que le diabète de type 2 lui, représente l'essentiel du problème de santé publique puisque plus de 90% des diabétiques ont un diabète de type 2. En France, en 2015, 3,7 millions de personnes prenaient un traitement médicamenteux pour le diabète (soit 5,4% de la population). À cela, s'ajoutent les personnes diabétiques qui s'ignorent. Cette prévalence ne cesse d'augmenter et particulièrement chez les hommes, les jeunes (<20 ans) et les plus âgés (>80 ans). 9

11 Le vieillissement de la population, le dépistage précoce et l'amélioration de l'espérance de vie des personnes traitées augmentent mécaniquement les chiffres, mais ce sont surtout des facteurs sociaux et environnementaux qui expliquent cet accroissement constant. Surpoids, obésité, manque d'activité physique, sédentarité constituent les principales causes du diabète en France. Le nombre de personnes diabétiques âgées de 75 ans et plus en France atteint 26% soit une personne sur quatre. Chez l'enfant et l'adolescent le diabète de type 1 est le plus fréquent et son incidence augmente, elle était estimée à 8 pour enfants âgés de moins de 15 ans en 1988 et 18 pour sur la période de 2013 à De plus, l'âge au diagnostic se décale vers des âges de plus en plus jeunes. Or les tout-petits requièrent une prise en charge hospitalière pédiatrique très spécialisée. Par ailleurs, le diabète de type 2, autrefois considéré comme une pathologie de l'adulte d'âge mûr, fait son apparition en pédiatrie suite à l'augmentation de la prévalence du surpoids et de la sédentarité. Cette émergence est inquiétante car la prise en charge du diabète de type 2 n'est pas codifiée en pédiatrie et les complications, y compris cardio-vasculaires, peuvent apparaître précocement. C Classification des diabètes [2] Il est classique de distinguer deux grands types de diabète : le diabète de type 1 et le diabète de type 2, auxquels s'ajoutent d'autres types de diabète qui répondent à des situations spécifiques : le diabète gestationnel dont la découverte est faite en cours de grossesse ; les diabètes relevant de causes diverses : déficits génétiques soit de la fonction des cellules bêta de Langerhans soit de la sensibilité à l'insuline, maladies du pancréas exocrine, diabètes induits par des traitements médicamenteux. 1 Diabète de type 1 [7, 8] a Définition Le diabète de type 1 est une maladie auto-immune spécifique d'organe, survenant sur un terrain favorable, caractérisé par des gènes de susceptibilité, et provoquée par l'intervention de facteurs liés à l'environnement. On distingue dans la classification de l'american Diabetes Association qui fait référence, deux sous-types : le diabète de type 1 auto-immun, le plus fréquent (il représente plus de 90% des cas en Europe), incluant le type 1 lent ou LADA ; le diabète de type 1 idiopathique (caractérisé par l'absence d'anticorps) : il s'agit d'un cadre nosologique mal défini, incluant les diabètes cétosiques du sujet noir d'origine d'afrique subsaharienne ou les diabètes de type 1 sans preuve immunologique mise en évidence. 10

12 b Critères diagnostic Le diabète de type 1 se manifeste pas une présentation clinique initiale habituelle : diabète juvénile ; diabète à révélation brutale ; diabète cétosique ; insulinopénie quasi totale. Diabète juvénile Le diabète de type 1 survient en général chez des sujets jeunes (enfants, adolescents), avec un pic de fréquence dans la période péripubertaire. Il survient également chez des adultes jeunes et il n'est pas rare de voir un diabète de type 1 apparaître chez un sujet autour de la trentaine. Au-delà, le risque de survenue d'un diabète de type 1 devient beaucoup plus faible. Diabète à révélation brutale Chez les diabétiques de type 1, la symptomatologie de départ est bruyante avec présence de signes cardinaux qui sont : la polyurie : augmentation de la diurèse ; la polydipsie : soif excessive avec augmentation de l'absorption de liquides, causée par la polyurie. C'est en général le signe d'alerte ; la polyphagie : faim excessive avec absence de sensation de satiété, traduisant un excès dans le comportement alimentaire ; l'amaigrissement : conséquence de la glycosurie car les calories représentées par les glucides éliminés dans les urines sont des calories non utilisées par l'organisme, ce qui entraîne la polyphagie. Ces signes s'installent en général en quelques semaines ou parfois quelques jours chez des sujets jusque là en bonne santé apparente. Cependant, la première modification qui apparaît et qui doit faire penser à un diabète de type 1 chez un sujet jeune est un amaigrissement anormal, sans modification de l'alimentation. Diabète cétosique La cétose est la conséquence de l'insulinopénie. L'insuline a normalement une action antilipolytique, or en cas de carence sévère en insuline, les triglycérides du tissus adipeux sont hydrolysés. Les acides gras sont libérés de manière trop importante et une partie d'entre eux est convertie en corps cétoniques éliminés ensuite par les urines et par voie respiratoire. La recherche de corps cétoniques dans les urines à l'aide de bandelettes réactives est la meilleure méthode pour repérer les états de cétose. 11

13 Insulinopénie [8] Illustration 1: Mécanisme de l'insulinopénie [119] L'insulinopénie est la conséquence d'une destruction des cellules bêta des îlots de Langerhans par un mécanisme dépendant des lymphocytes T. Lorsque la masse des cellules bêta de Langerhans tombe en dessous de 20% du capital normal, les signes cardinaux apparaissent. Le diagnostic par la mesure de la glycémie veineuse doit être effectué, cependant en présence du syndrome cardinal, il n'est pas nécessaire de vérifier la glycémie à jeun pour poser le diagnostic lorsque la glycémie, à n'importe quel moment de la journée, dépasse 2g/L. c Physiopathologie [9,10] Le diabète de type 1 est une maladie auto-immune correspondant à la destruction progressive des cellules bêta des îlots de Langerhans, qui normalement synthétisent l'insuline, aboutissant à une carence absolue en insuline. L'hyperglycémie apparaît lorsque environ 90 % des cellules bêta ont été détruites. La survenue d'un diabète de type 1 nécessite : des facteurs génétiques prédisposant ; des facteurs déclenchant ; le développement du processus auto-immun. 12

14 Illustration 2: Physiopathologie du diabète de type 1 [120] Prédisposition génétique [12] La prédisposition génétique est toujours présente même si dans 85% des cas il n'existe pas d'antécédents familiaux de diabète de type 1. Les principaux gènes de prédisposition appartiennent au complexe majeur d'histocompatibilité (CMH) ; il s'agit de différents antigènes de classe II appelés HLA (human leukocyte antigen). Cette région génétique de plus forte susceptibilité est située sur le bras court du chromosome 6 et intervient pour 40% de l'ensemble du risque génétique. 90 à 95% des sujets caucasiens qui développent un diabète de type 1 dès l'enfance ou l'adolescence sont porteurs des allèles DR3 et/ou DR4. Les sujets hétérozygotes DR3/DR4 ont 50 fois plus de risques de développer un diabète que la population générale. D'autres allèles, comme le HLA-DR15, semblent au contraire «protecteurs»vis-à-vis du diabète de type 1. Même si l'influence du système HLA est majoritaire, la prédisposition au diabète de type 1 est polygénique, elle serait liée à l'effet conjoint de plusieurs gènes du CMH ainsi qu'à d'autres gènes appartenant à d'autres systèmes. 13

15 Risque dans la population générale Apparenté de 1er degré Deux parents diabétiques Apparenté de 1er degré avec identité HLA Apparenté de 1er degré avec identité HLA et HLA-DR3 ou DR4 Jumeaux Jumeaux + HLA-DR3 ou DR4 0,4 % 5 % 30 % 12 % 16 % 50 % 70 % Tableau 1: Risques de diabète de type 1 en France [12] Cependant, ces facteurs génétiques ne peuvent expliquer à eux seuls le déclenchement du processus auto-immun, ceci implique que d'autres facteurs doivent se surajouter aux facteurs génétiques. Facteurs environnementaux initiant le processus auto-immun Des facteurs environnementaux pourraient être impliqués dans la mise en route du processus auto-immun, nombreux sont évoqués mais aucun n'est absolument prouvé : infection virale : virus de la rubéole, CMV (cytomégalovirus), virus ourlien, coxsackie ; facteurs diététiques : introduction précoce du lait de vache dans l'alimentation du nouveau-né ; facteurs toxiques ; facteurs hormonaux : puberté. Ces facteurs ne doivent pas être confondus avec les facteurs déclenchant immédiats de l'hyperglycémie révélatrice du diabète : facteurs émotionnels (choc affectif) et pathologie intercurrente (grippe) retrouvés dans les semaines précédant la découverte de la maladie. Il s'agit alors d'un facteur de «décompensation» révélateur de la maladie, mais pas d'un facteur déclenchant le processus auto-immun, celui-ci étant probablement en cours depuis plusieurs mois voir plusieurs années. Le processus auto-immun Le processus auto-immun a pour cible les cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas, où se développe une insulite avec infiltration lymphoplasmocytaire et une réaction inflammatoire. L'immunité cellulaire joue un rôle prépondérant, notamment par l'activation des lymphocytes T4, responsables de l'initiation de la réponse immunitaire, et par l'effet destructeur sur les cellules bêta des lymphocytes T8 cytotoxiques. Le processus auto-immun s'accompagne de l'apparition d'auto-anticorps : auto-anticorps anti-gad (anti-décarboxylase de l'acide glutamique des cellules bêta des îlots de Langerhans, enzyme qui catalyse la transformation du glutamate en acide gamma-amino-butyrique(gaba)) : présents dans 38% des cas de diabète et persistant durant toute la maladie ; auto-anticorps anti-cellules des îlots, les ICA (Islet Cell Antibody): très spécifiques du diabète de type 1 et détectables chez le sujet jeune, ils disparaissent par la suite chez la majorité des patients ; auto-anticorps anti-insuline : présents avant tout traitement par insuline retrouvés en 14

16 particulier chez l'enfant et notamment les sujets HLA-DR4 ; auto-anticorps anti-ia2 : dirigés contre une tyrosine phosphatase membranaire des îlots de Langerhans et témoins de l'imminence de la maladie clinique. La destruction des cellules bêta des îlots de Langerhans est un processus étalé sur plusieurs années avant et après l'apparition du diabète. Intérêt de la recherche des anticorps pancréatiques [11] La recherche de ces auto-anticorps peut être effectuée dans deux indications : le dépistage des sujets en train de développer une insulite auto-immune à bas bruit, soit dans la fratrie d'un enfant diabétique, soit chez les enfants d'un parent diabétique. Plus on retrouve d'auto-anticorps différents plus le risque de développer un diabète de type 1 est important. Ce dépistage a un intérêt soit pour rassurer l'entourage si il est négatif, soit pour démarrer le plus tôt possible une insulinothérapie a minima, qui pourrait retarder la destruction des cellules bêta ; dans le cas d'exclusion, chez le sujet diabétique jeune qui ne présente pas toutes les caractéristiques du diabète de type 1 ou de type 2, la recherche d'auto-anticorps va mettre en évidence la présence d'un diabète auto-immun, de type MODY. En pratique, cette recherche n'est que rarement faite. d Formes particulières du diabète de type 1 [9, 12] Diabète de type 1 lent ou LADA Le diabète LADA apparaît généralement chez les adultes entre 30 et 50 ans sans surcharge pondérale. Ce type de diabète présente une phase de pré-diabète longue avec un début tardif et et une apparition progressive. Comme le diabète de type 1, il comporte une composante auto-immune, caractérisée par la présence d'auto-anticorps dans le sang. Ces anticorps engendrent une destruction lente et progressive des cellules bêta des îlots de Langerhans, augmentant le risque de progresser rapidement vers une dépendance à l'insuline. Le LADA représenterait jusqu'à 10% des diabètes qui semblent à première vu être des diabètes de type 2. Diabète cétosique du sujet noir Il s'agit du diabète cétosique du sujet noir d'origine africaine subsaharienne (antillais, africain, non américain). Le mécanisme de ce diabète demeure méconnu, le diagnostic repose sur l'origine ethnique du sujet et une évolution particulière de l'insulino-dépendance. En effet, le début se caractérise par une décompensation cétosique, entraînant une insulinothérapie et après normalisation de la glycémie, une possibilité d'arrêt de l'insuline dans 50% des cas. Les épisodes de cétose peuvent se répéter et sont entrecoupés de phases de rémission. L'obésité y est inconstante et les anticorps spécifiques du diabète de type 1 sont négatifs. 15

17 2 Diabète de type 2 [13, 14] a Définition Le diabète de type 2 est une pathologie polygénique, dont l'expression dépend de facteurs d'environnement, en particulier : la consommation excessive de graisses saturées et de sucres rapide et la sédentarité. Les personnes les plus à risque sont les personnes obèses, présentant une anomalie du métabolisme glucidique ou ayant des antécédents familiaux de diabète de type 2. Le diabète de type 2 est découvert le plus souvent à l'âge adulte. L'insulino-déficience responsable de l'hyperglycémie du diabète de type 2 est précédée par 10 ou 20 ans d'hypersécrétion insulinique (hyperinsulinisme) secondaire à une insulino-résistance des tissus périphériques. b Critères diagnostic [115, 116] Les signes cliniques sont secondaires à l'hyperglycémie. Cette forme de diabète passe souvent inaperçue car l'hyperglycémie se développe graduellement mais les patients, bien qu'asymptomatiques, sont à risque de développer des complications micro et macrovasculaires. La décompensation sévère du diabète peut entraîner les symptômes suivants : polyurie, polydipsie, amaigrissement, prurit valvulaire chez la femme et balanite chez l'homme et infections récidivantes ou traînantes. Le dépistage par la glycémie veineuse à jeun doit être réalisée : chez tous les sujets présentant des signes cliniques évocateurs de diabète ; chez tous les sujets âgés de plus de 40 ans, à répéter tous les 3 ans en l'absence de facteur de risque de diabète existant, et plus précocement en cas d'apparition d'un facteur de risque. Le risque de développer un diabète de type 2 augmente avec l'âge; chez les patients qui présentent un ou plusieurs facteurs de risque, à répéter tous les ans en cas de bilan normal. Les facteurs de risque du diabète de type 2, regroupent un ensemble de caractéristiques souvent associées chez un individu et qui constituent le syndrome métabolique. Celui-ci est composé d'une obésité centrale, d'une hypertriglycéridémie, d'une baisse du HDL cholestérol, d'une hypertension artérielle et d'une intolérance au glucose. Ces facteurs de risque doivent orienter les patients vers un dépistage, ce sont plus particulièrement : une obésité ou un surpoids correspondant à un Indice de Masse Corporelle (IMC) supérieur ou égal à 25kg/m² ; un antécédent de diabète familial au premier degré (père, mère, fratrie); obésité abdominale : selon les normes européennes : tour de taille supérieur à 80 cm chez les femmes et tour de taille supérieur à 94 cm chez les hommes. une hypertension artérielle supérieure à 140/90 mmhg traitée ou non ; une dyslipidémie traitée ou non : avec hypertriglycéridémie supérieure à 2g/L et/ou HDL cholestérol inférieur 0,35g/L ; une hyperglycémie modérée à jeun connue (glycémie à jeun entre 1,10 et 1,25g/L) ; 16

18 De plus, on peut retrouver comme facteurs de risque : chez les femmes, un antécédent de diabète gestationnel ou de naissance d'un enfant pesant plus de 4kg (macrosomie fœtale); un antécédent de diabète cortico-induit ; Dans le cas de la découverte d'une hyperglycémie, les facteurs de risque listés ci-dessus deviennent les arguments en faveur d'un diabète de type 2. Le diabète de type 2 ne doit pas être confondu avec : le diabète de type 1 lent LADA : caractérisé par la minceur du patient, l'absence d'antécédents familiaux et la présence d'un taux d'anticorps anti-ia2 et anti-gad positif ; les diabètes monogénétiques, survenant dans un contexte d'antécédents familiaux et d'atypie : diabète MODY2 (diabète modéré du sujet jeune), diabète MODY 3 (diabète sévère du sujet jeune ou rapidement insulinoréquérant, pseudo type 1) et le diabète mitochondrial à transmission maternelle. c Physiopathologie [13, 14, 15] Illustration 3: Physiopathologie du diabète de type 2 [121] Le diabète de type 2 est caractérisé par deux anomalies du métabolisme glucidique : une insulinorésistance des tissus périphériques et une insulinodéficience, qui correspond à un défaut sécrétoire qualitatif et quantitatif de la cellule bêta des îlots de Langerhans. L'insuline sécrétée au cours du diabète est structurellement normale, mais les tissus cibles sont beaucoup moins sensibles au message qu'elle véhicule. Cette résistance à l'action de l'insuline concerne principalement le foie, le muscle et le tissu adipeux. 17

19 L'insulinorésistance survient sur un terrain génétique de susceptibilité et se caractérise par l'incapacité de l'insuline à obtenir une réponse maximale au niveau de ses organes cibles, en particulier les muscles, responsable d'une diminution de l'utilisation du glucose ; Au niveau clinique, elle se traduit par une obésité androïde et s'accompagne souvent d'hta, d'hypertriglycéridémie et d'un faible taux d'hdl cholestérol. Cette insulinorésistance entraîne pendant plusieurs années un hyperinsulinisme, c'est à dire une forte sécrétion d'insuline afin de maintenir la glycémie dans les valeurs normales (glycémie à jeun inférieure à 1,00g/L ou 5,5 mmol/l). Mais progressivement, l'insulinosécrétion baisse en même temps que la glycémie remonte et dépasse les valeurs normales, on arrive alors au stade d'insulinodéficience. L'insulinodéficience correspond a une incapacité du pancréas a sécréter suffisamment d'insuline pour réguler le taux de glucose dans le sang. Cette insulinodéficience apparaît progressivement jusqu'à devenir totale, la glycémie veineuse à jeun dépasse 1,26g/L et le diabète s'installe. La prédisposition héréditaire est importante dans ce diabète : lorsque l'un des parents est diabétique, le risque pour les enfants de développer un diabète de type 2 est de 30% et augmente à 50% si les deux parents le sont. Ceci a des conséquences en terme de santé publique et nécessite de se préoccuper de la prévention de la maladie chez les enfants et petits enfants des diabétiques en leur prodiguant des conseils diététiques visant à réduire ou prévenir la surcharge pondérale et surtout en les encourageant à avoir une activité physique. Le pharmacien, de par sa proximité auprès des patients et de leur famille, peut participer à cette prévention et apporter les conseils appropriés. 3 Diabète gestationnel [13, 16] a Définition Le diabète gestationnel est défini par l'oms comme un trouble de la tolérance au glucose conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. La prévalence du diabète gestationnel est estimée entre 2 et 6% de l'ensemble des grossesses en France. b Critères diagnostic Les nouvelles recommandations de la Société Francophone du Diabète et du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) pour le diagnostic du diabète gestationnel sont, en présence de facteurs de risque de demander : une glycémie à jeun au premier trimestre avec un seuil fixé à 0,92g/L, permettant d'éliminer un diabète de type 2 pré-existant (glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/l) ; une hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75g de glucose entre 24 et 28 semaines d aménorrhée avec 3 valeurs, dont une seule pathologique permet de retenir le diagnostic de diabète gestationnel : à T0, glycémie inférieure à 0,92g/L, à T1h, glycémie inférieure à 1,80g/L et à T2h, glycémie inférieure à 1,53g/L. 18

20 Les facteurs de risque de diabète gestationnel sont : l'âge maternel supérieur ou égal à 35 ans ; un surpoids maternel avant la grossesse (IMC > 25kg/m²) ; une prise de poids excessive pendant la grossesse ; des antécédents de diabète au premier degré ; des antécédents personnels de diabète gestationnel ou de macrosomie ; des antécédents d'hypertension artérielle. Pour le suivi du diabète gestationnel, l'objectif est : à jeun : une glycémie inférieure à 0,95g/L deux heures en post-prandial : une glycémie inférieure à 1,20g/L. c Physiopathologie Au cours de la grossesse, de multiples adaptations sont nécessaires afin d'assurer le flux énergétique indispensable à la croissance du fœtus. Lors du premier trimestre, l'organisme de la femme enceinte développe une sensibilité accrue à l'insuline, cette période correspond à un anabolisme facilité permettant la mise en réserve des nutriments. Dès le deuxième trimestre, la sensibilité à l'insuline va s'inverser, de façon à assurer les besoins de l'unité foetoplacentaire. Ainsi, chez la femme enceinte, l'insulinosensibilité diminue de façon physiologique et progressive au cours de la grossesse pour être à son minimum au troisième trimestre, avec une baisse d'environ 50% de l'utilisation du glucose induite par l'insuline. Plusieurs facteurs tels que la génétique, l'âge, l'obésité, la distribution des graisses, les habitudes alimentaires et l'exercice physique influencent l'importance de cette diminution. Dans une grossesse normale, pour maintenir un état euglycémique, la sécrétion d'insuline doit être augmentée de 200 à 250%. Le diabète gestationnel se développe lorsque la réponse insulinique est insuffisante pour permettre cette compensation. d Complications du diabète gestationnel Le diabète gestationnel peut entraîner des complications aussi bien maternelles que fœtales et néonatales. Les complications pour la mère sont : à court terme, une augmentation des risques de prééclampsie et de césarienne selon le degré de l'hyperglycémie initiale ; à long terme, un développement de diabète de type 2 dans 20 à 50% des cas en fonction de l'imc maternel en pré-grossesse. Les complications pour l'enfant sont : à court terme, la macrosomie qui est le risque principal, celle ci est définie par un poids de naissance supérieur à 4kg ou par un poids supérieur au 90ème percentile ; à long terme, le risque est une obésité et un diabète de type 2. 19

21 e Prise en charge Lorsque le diagnostic de diabète gestationnel est posé la prise en charge doit être initiée rapidement et plusieurs mesures sont mises en place : des mesures hygiéno-diététiques, une surveillance glycémique et une insulinothérapie. Les mesures hygiéno-diététiques Elles constituent la base du traitement, l'apport calorique au cours du diabète gestationnel doit être déterminé selon le poids d'avant grossesse et la prise de poids durant la grossesse. L'apport recommandé est de 25 à 35 kcal/kg par jour. Dans le cas d'une obésité et en l'absence de cétonurie, une restriction calorique à 25kcal/kg par jour peut être établie. Les apports en glucides lents, en fibres, les sources de calcium, de fer et de vitamines seront privilégiés. De plus l'apport d'aliments à faible index glycémique peut permettre de réduire la nécessité de recours à une insulinothérapie. La surveillance glycémique La surveillance glycémique et plus particulièrement l'autosurveillance, fait partie d'une prise en charge globale permettant une adaptation de la diététique et une aide à l'instauration de l'insuline. Elle est recommandée entre quatre et six fois par jour, en particulier le matin à jeun et 2 heures après les repas, de façon adaptée au degré d'hyperglycémie. Les objectifs glycémiques sont les mêmes que dans le diabète prégestationnel, avec des valeurs cibles de 0,6 à 0,95g/L à jeun et de moins de 1,20g/L deux heures après les repas. L'insulinothérapie Elle sera indispensable dans le cas où la glycémie reste supérieure aux objectifs malgré une semaine de prise en charge diététique. Les antidiabétiques oraux sont contre indiqués en cas de grossesse. Concernant le choix du schéma thérapeutique, celui ci dépendra des données de l'autosurveillance. Le plus souvent celui ci correspond à des injections de bolus d'insuline rapide pour contrôler les glycémies post-prandiales. La patiente réalise alors une à quatre injections par jour, avec augmentation des doses une à deux fois par semaine, afin de maintenir les valeurs de glycémie capillaire en dessous des seuils. Parmi les analogues rapides, la lispro (HUMALOG ) et l'aspart (NOVORAPID ) peuvent être utilisées. En post-partum, l'allaitement doit être conseillé car il contribue au retour à la normale de la tolérance au glucose à distance de l'accouchement chez la mère. Trois à six mois après l'accouchement ou après l'arrêt de l'allaitement, il est nécessaire de réaliser un test HGPO, afin d'évaluer la tolérance au glucose. Un antécédent de diabète gestationnel multiplie par 7 le risque de diabète de type 2 et par 1,7 celui de maladies cardiovasculaires. 20

22 4 Autres types de diabète [17] Le diabète en tant que syndrome clinico-biologique, répond à un grand nombre d'étiologies. Outre les formes classiques, diabètes de type 1 et de type 2, il existe des maladies plus rares, les diabètes atypiques. Dans ces diabètes sont regroupés les diabètes secondaires, les formes iatrogènes et les diabètes monogéniques. L'ensemble pourrait représenter environ 3 à 5% des diabètes. Il est important de maintenir une vigilance et/ou une curiosité cliniques chaque fois qu'un patient présente une divergence par rapport aux critères cliniques habituels du diabète. Une telle approche permet parfois de détecter une maladie sous-jacente qui aura sa propre prise en charge et/ou dont l'enjeu pronostique dépasse celui du diabète (cancer du pancréas, hémochromatose, syndrome de Cushing ). Le diabète peut également avoir des particularités imposant une surveillance spécifique (dépistage des manifestations des cytopathies mitochondriales ou de la polyadénomatose hépatique dans le MODY 3...), enfin il peut aussi exiger des stratégies thérapeutiques particulières en terme de médicaments hypoglycémiants (sensibilité des diabètes MODY 3 aux sulfamides ) ou de traitements étiologiques. a Diabètes secondaires Il s'agit des diabètes qui surviennent au cours d'affections de la glande pancréatique ou de maladies endocriniennes. Le diabète s'y présente le plus souvent comme une complication, la prise en charge de la maladie causale prime, même si le diabète ne doit pas être négligé. Dans certains cas, le diabète précède les autres signes ou prend le devant sur le tableau clinique, c'est par lui que la maladie pourra être diagnostiquée. Ces maladies du pancréas sont relativement fréquentes, on retrouve : le cancer du pancréas, qui domine ces étiologies par sa sévérité pronostique. Un diabète récent hors contexte familial chez un adulte peut être un mode de révélation du cancer du pancréas ; la pancréatite chronique alcoolique, le diabète survient aux stades tardifs de cette maladie ou après résection pancréatique ; l'hémochromatose, on y pensera devant une surcharge martiale et/ou des signes associés évocateurs : hépatopathie, chondrocalcinose, hypogonadisme et mélanodermie ; la mucoviscidose, où le diabète vient compliquer avec le temps les formes qui présentent une insuffisance pancréatique ; les endocrinopathies avec l'acromégalie, le syndrome de Cushing et le phéochromocytome. b Diabètes iatrogéniques Certains médicaments peuvent provoquer un diabète, il faut noter que d'autres éléments de prédisposition génétique (antécédents personnels ou familiaux de diabète) ou environnementaux (obésité, syndrome métabolique) sont présents chez les sujets atteints. Les médicaments diabétogènes sont : les corticoïdes administrés par voie orale ou systémique. Une surveillance de la glycémie s'impose chez les sujets particulièrement à risque surtout si les doses sont élevées, si le 21

23 traitement est prolongé et/ou s'accompagne d'une prise de poids marquée ; les immunosuppresseurs sont responsables des cas de diabète observés après greffe d'organe, comme les inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine A et tacrolimus), souvent associés aux corticoïdes ; les neuroleptiques de deuxième génération sont capables de favoriser l'apparition d'un diabète en particulier l'olanzapine et la clozapine. La constatation d'un diabète induit par un neuroleptique doit faire discuter d'un changement de molécule si cela est possible ; les traitements antirétroviraux de l'affection VIH peuvent favoriser le développement d'un diabète en induisant un syndrome de lipodystrophie et d'insulino-résistance. Les oestroprogestatifs ou les diurétiques ne révèlent un diabète que chez des sujets à très haut risque. c Diabètes monogéniques Les formes classiques de diabète apparaissent comme des maladies complexes, résultat d'une interaction entre une susceptibilité oligogénique et des causes environnementales. Mais il existe des diabètes qui n'ont pour cause que la susceptibilité génétique. Diabète MODY [123] Les diabètes MODY (maturity-onset diabetes of the young) regroupent des affections différentes caractérisées par les critères suivants : diabète de survenue précoce (avant l'âge de ans), cliniquement non insulino-dépendant, au moins pendant les premières années suivant le diagnostic et de transmission autosomique dominante. Ce groupe est hétérogène et au moins six anomalies géniques ont été identifiées. Parmi ces diabètes, on trouve : MODY 2 : le plus fréquent, caractérisé par l'existence d'une hyperglycémie modérée portant principalement sur les glycémies à jeun et présente depuis la naissance. Ce diabète est en général bien contrôlé par le régime. Les hypoglycémiants sont rarement utiles et l'insulinothérapie est envisageable uniquement pendant la grossesse. Le pronostic est bon car les complications sont rares et peu sévères. Le diagnostic repose sur la recherche de mutations dans le gène de la glucokinase ; MODY 3 : il représente 25% des diabètes MODY et apparaît en général entre la vingtaine et la trentaine. L'hyperglycémie est franche et expose aux complications spécifiques du diabète. L'expression clinique peut simuler un diabète de type 1 ou de type 2. L'absence d'anticorps anti-gad est la règle et doit être vérifiée avant tout typage génétique. Cette forme est caractérisée par une sensibilité spécifique aux sulfamides hypoglycémiants. Les autres formes de diabètes MODY sont plus rares. Diabète mitochondrial Il est secondaire à une mutation au niveau de l'adn mitochondrial (A3243G du gène mitochondrial codant l'arn de transfert de la leucine) et appelé MIDD (maternatlly inherited diabetes and deafness). Cet ADN mitochondrial est transmit par la mère et dans 90% des cas le diabète est associé à une surdité neurosensorielle. La complexité de l'héritabilité de cette 22

24 affection, les atteintes multi-organes, la multiplicité des anomalies moléculaires, la possibilité de traitements spécifiques, font que ces malades relèvent de centres «maladie rare» spécialisés dans les mitonchondriopathies pour le diagnostic et la prise en charge (deux centres en France, un à Paris et l'autre sur les deux villes de Nice et de Marseille). Le diagnostic de ces diabètes atypiques devra être lié à tout ce qui apparaît inhabituel dans la présentation ou l'évolution du diabète et notamment la présence de signes associés «illégitimes». D Diagnostic et suivi biologique [1, 13, 18] Le diabète sucré se définit par une élévation anormale et chronique de la glycémie, cette anomalie est commune à tous les types de diabètes sucrés. Plusieurs tests permettent aussi bien le diagnostic que le suivi du diabète au niveau biologique. Un diagnostic de diabète doit être posé si l'un des critères suivants est présent : une glycémie veineuse à jeun > 1,26g/L (7,0 mmol/l) une glycémie deux heures après ingestion de 75g de glucose > 2,0g/L (11,1 mmol/l) une glycémie aléatoire > 2,0g/L (11,1 mmol/l) 1 Glycémie On distinguera la mesure de la glycémie à jeun et l'autosurveillance de la glycémie. a Glycémie à jeun La glycémie à jeun sur sang veineux est le critère de diagnostic par excellence. Le dosage de la glycémie repose sur une méthode enzymatique utilisant la glucose oxydase. Le dosage glycémique veineux se caractérise par sa fiabilité, sa reproductibilité, sa facilité de réalisation et son coût modéré. La constatation d'une élévation anormale de la glycémie à jeun impose la réalisation rapide d'un second dosage pour confirmer cette anomalie et permettre d'éliminer une éventuelle erreur de mesure. Concernant les résultats de glycémie à jeun, plusieurs cas peuvent être rencontrés : la glycémie est inférieure à 1g/L, le patient n'est pas diabétique, on ne fait plus rien ; la glycémie est supérieur ou égale à 1,26g/L, le sujet est diabétique à condition de confirmer cette anomalie par un deuxième dosage quelques jours après. Le diagnostic est confirmé en cas de glycémie à nouveau supérieure ou égale à 1,26g/L ; la glycémie est comprise entre 1,10g/L et 1,25g/L, le diagnostic d'hyperglycémie modérée à jeun est posé. Il est possible de refaire quelques jours après une glycémie à jeun afin de confirmer le diagnostic. b Glycémie post-prandiale ou à n'importe quel moment de la journée La glycémie post-prandiale est classiquement réalisée deux heures après un repas. Elle peut permettre la mise en évidence d'une diminution de la tolérance glucidique y compris chez des sujets ne présentant pas d'hyperglycémie à jeun. 23

25 Un patient sera considéré diabétique si cette mesure de glycémie est supérieure ou égale à 2g/L et que celle ci est associée à des signes cliniques d'hyperglycémie (signes cardinaux classiques). c Autosurveillance glycémique [19] La mesure de la glycémie capillaire à l'aide d'un lecteur de glycémie est un outil quotidien de surveillance de l'équilibre glycémique et d'aide à l'adaptation du traitement pour les patients, mais ce n'est pas un moyen de diagnostic. L'autosurveillance de la glycémie est un ajout utile aux autres mesures de la glycémie. Cette méthode est la seule qui permet de confirmer et de traiter adéquatement l'hypoglycémie au cours du diabète. Elle peut informer le patient des résultats obtenus à la suite des changements apportés à son mode de vie et au traitement médicamenteux, et permet d'assurer une meilleure participation du patient à son traitement. Le patient et le professionnel de santé peuvent tirer profit des informations recueillies pour apporter des modifications et des ajustements à long terme, et prendre des décisions à court terme, comme l'ajustement de l'insulinothérapie. La fréquence des mesures de la glycémie par le patient doit être déterminée au cas par cas. Les facteurs exerçant une influence sur cette recommandation comprennent le type de diabète, le traitement prescrit, le niveau de maîtrise de la glycémie, les capacités du patient à lire, à écrire et à compter, la tendance à l'hypoglycémie, la connaissance de l'hypoglycémie, les exigences professionnelles et le caractère aigu de la maladie. Pour les patients diabétiques de type 1 ou 2 traités par insuline, l'autosurveillance de la glycémie est un aspect essentiel de la prise en charge quotidienne du diabète. Des mesures plus fréquentes, avant les repas et deux heures après et également la nuit, sont des renseignements très utiles pour réduire le risque d'hypoglycémie, y compris une hypoglycémie nocturne méconnue. Il peut y avoir une différence entre les résultats obtenus au moyen d'un lecteur de glycémie et ceux d'un laboratoire. En effet, la mesure capillaire est moins précise que la mesure veineuse en laboratoire. Par ailleurs la glycémie capillaire est discrètement supérieure à la glycémie veineuse en période postprandiale. Pour s'assurer de l'exactitude des résultats de l'autosurveillance de la glycémie, il faut, au moins une fois par an et chaque fois que les indicateurs de contrôle de la glycémie (HbA1c) ne correspondent pas aux résultats obtenus avec le lecteur de glycémie, comparer les mesures du lecteur de glycémie à celles de la glycémie à jeun obtenues au laboratoire. 2 Hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) Il s'agit d'une méthode standardisée qui étudie l'évolution de la glycémie après l'absorption, en moins de 5 minutes, de 75 grammes de glucose, dissous dans 200 à 300 ml d'eau. La glycémie veineuse est mesurée à jeun, puis deux heures après la charge en glucose. Pour permettre une interprétation fiable des résultats, les conditions de réalisation de cette épreuve sont strictes : test réalisé après 12 heures de jeûne nocturne, repos strict pendant l'épreuve et absence de tabac. De plus, durant les trois jours qui précèdent le test, l'apport glucidique doit être contrôlé, un minimum de 200grammes par jour, et l'activité physique ne doit pas être modifiée. En cas d'anomalie, un deuxième test doit être, théoriquement, pratiqué dans les jours suivants pour confirmer l'anomalie glycémique. Ces conditions font de l'hgpo un test peu reproductible, onéreux et contraignant pour les patients. En pratique l'utilisation de ce test est donc réservée à des situations particulières comme le dépistage des troubles de glycorégulation durant la grossesse. 24

26 3 Hémoglobine glyquée HbA1c [20] L'hémoglobine glyquée est un marqueur de l'équilibre glycémique utilisé pour le suivi des patients diabétiques. L'HbA1c est stable et reflète la moyenne des glycémies des trois mois précédant le dosage, correspondant à la durée de vie moyenne d'un globule rouge (120 jours). Le glucose plasmatique se fixe sur toutes les protéines, y compris l'hémoglobine, selon une réaction non enzymatique, la glycation. Cette réaction, dont l'intensité est proportionnelle à la glycémie, est un processus continu qui se poursuit pendant toute la vie du globule rouge. L'hémoglobine glyquée HbA1c est le produit de la fixation du glucose sur l'extrémité N- terminale des chaînes bêta de l'hémoglobine A1 qui constitue 98% de l'hémoglobine de l'adulte. Les valeurs usuelles de l'hba1c sont chez le sujet adulte sain 4 à 6% de l'hémoglobine totale, concernant les patients diabétiques le seuil retenu est de 6,5%, l'objectif étant de se tenir le plus près possible des taux du sujet non diabétique. Lorsque le diabète est mal équilibré, les taux d'hémoglobine glyquée se situent entre 8 et 12%. Dans le cas de deux prélèvements successifs où l'hba1c est supérieure à 8% il est recommandé de modifier le traitement L'hémoglobine glyquée est un bon indicateur de l'efficacité du traitement et doit être mesurée tous les trois mois quand les objectifs glycémiques ne sont pas atteints et que l'on ajuste le traitement. Lorsque les objectifs glycémiques sont atteints et maintenus, on peut envisager de mesurer l'hba1c tous les six mois. 4 Autres tests a Glycosurie La glycosurie correspond à la présence de glucose dans les urines, chez un sujet sain sa valeur est strictement nulle. Son apparition est liée à un taux de glucose dans le sang trop important. En effet, à partir d'une certaine valeur maximale pour la glycémie (supérieure à 1,8g/L soit 10mmo/L), les reins ne sont plus capables de réabsorber le glucose dans ce cas le surplus de glucose passe dans les urines. La détection de glucose dans les urines est réalisée à l'aide de bandelettes réactives qui sont trempées directement dans les urines. Cet examen n'est utilisé que dans de rares cas d'urgence. b Dosage des corps cétoniques Les corps cétoniques sont trois métabolites (l'acétylacétate, le bêta-d-hydroxybutyrate et l'acétone) produits par le foie à partir de la dégradation des lipides, et plus particulièrement des acides gras, lorsque l'organisme ne dispose plus de réserves suffisantes en glucides, notamment en glucose. Chez une personne en bonne santé, ces corps cétoniques sont recyclés, mais ce processus peut être perturbé chez le patient diabétique. Ils vont alors s'accumuler en proportion croissante (cétose), le risque est l'apparition d'une acido-cétose, urgence médicale qui impose une hospitalisation immédiate. A l'origine d'une cétose, se trouve toujours un facteur déclenchant : interruption de l'insulinothérapie, pathologie lourde (infarctus, pneumonie, grippe), prise de traitements tel que des corticoïdes Le premier symptôme est l'augmentation de la glycémie, il faut donc contrôler les corps cétoniques, lorsque la glycémie est supérieure à 2,5g/L. La détection des corps cétoniques se fait dans les urines via des bandelettes réactives ou par prélèvement sanguin. Leur détection est intéressante lors de cas de comas inexpliqués afin d'orienter vers un diagnostic de coma diabétique. 25

27 E Complications 1 Complications aiguës [21] a Hypoglycémie Une hypoglycémie est définie par une valeur de glycémie inférieure à 0,60g/L et résulte d'une inadéquation de l'insulinémie par rapport à la glycémie soit en raison d'un surdosage accidentel ou volontaire en insuline, soit d'une insuffisance d'apports glucidiques (repas insuffisants ou décalés, vomissements... ) ou d'une consommation excessive par l'organisme de glucose liée à une activité physique ou enfin d'un défaut de contre-régulation hormonale (neuropathie végétative). On parle d'hypoglycémie symptomatique lorsqu'il existe des manifestations cliniques évocatrices, et elle sera dite sévère lorsque son traitement nécessite l'intervention d'une tierce personne. Les manifestations de l'hypoglycémie sont : des signes dysautonomiques ou adrénergiques : sueurs froides, palpitations, tremblements, faim. Ces manifestations sont habituellement facilement perçues par le patient, mais elles peuvent faire défaut après des années d'évolution du diabète ou en cas d'hypoglycémies répétées ; des signes neuroglucopéniques : troubles de la concentration ou de l'humeur, difficultés d'élocution, incoordination, diplopie, troubles du comportement. Le patient ne ressent pas toujours ces signes à un stade où il est capable d'intervenir lui même pour les corriger par prise orale de sucre. Le risque est que cette hypoglycémie conduise à des troubles de la conscience voire à un coma profond. L'association à une pâleur et des sueurs froides est très évocatrice, à ce stade la glycémie est habituellement inférieure à 0,30g/L. Concernant le traitement, les hypoglycémies mineures sont rattrapées par la prise de 2 ou 3 morceaux de sucre ou d'un petit verre de jus de fruits. Lorsqu'il existe des trouble de la conscience, il faut recourir à l'administration de glucose intraveineux (30 à 50 ml de soluté glucosé à 50% puis perfusion de soluté glucosé à 5%). L'alternative est l'injection intramusculaire ou sous-cutanée d'une ampoule de glucagon qui peut être effectuée par une personne de l'entourage du patient informée de la pathologie et du risque d'hypoglycémie du patient. Tout diabétique insulinotraité doit être informé des manifestations cliniques précoces et des circonstances de survenue de l'hypoglycémie et avoir à sa disposition en permanence des morceaux de sucre. Lorsqu'il existe un risque important d'hypoglycémie sévère, en particulier du fait de la non perception des hypoglycémies, il faut renforcer l'autosurveillance glycémique, optimiser les moyens d'administration de l'insuline pour limiter le risque d'hypoglycémie nocturne et revoir à la hausse les objectifs glycémiques. L'éducation thérapeutique tient une place importante dans la prévention des hypoglycémies sévères. 26

28 b Acidocétose [18] L'acidocétose diabétique est une complication métabolique mettant en jeu le pronostic vital et survenant dans plus de 90% des cas dans le contexte d'un diabète de type 1, soit encore méconnu, soit à l'occasion d'une rupture thérapeutique ou d'une mauvaise adaptation du traitement lors d'une affection intercurrente. Cependant, son incidence est en diminution depuis l'amélioration des modalités de traitement et surtout de la surveillance du diabète de type 1. L'acidocétose résulte d'une carence absolue ou relative en insuline conduisant à une hyperglycémie par diminution de l'utilisation périphérique du glucose et augmentation de sa production hépatique. Celle-ci conduisant à une polyurie osmotique et une perte électrolytique (déshydratation extracellulaire). La carence en insuline et l'augmentation des hormones de contre-régulation (hormones hyperglycémiantes : glucagon, cortisol, adrénaline, hormone de croissance) vont favoriser la lipolyse et la bêta-oxydation des acides gras conduisant à la production hépatique de corps cétoniques. Cette acidocétose s'installe sur plusieurs heures voire dans certains cas sur quelques jours, au cours desquels les manifestations cliniques sont essentiellement représentées par le syndrome cardinal ainsi qu'une déshydratation globale, une respiration de Kussmaul (polypnée ample et bruyante),une odeur acétonique de l'haleine, des troubles de la conscience, des troubles digestifs, des crampes musculaires et une hypothermie. L'acidose est compensée par le pouvoir tampon du sang et la cétose n'est attestée que par la présence de corps cétoniques dans les urines ou dans le sang capillaire. La recherche de corps cétoniques est réalisée soit dans les urines par des bandelettes réactives, soit par prélèvement de sang capillaire au moyen de bandelettes et d'un lecteur spécifiques. La prise en charge ambulatoire est possible, lors de la phase de constitution de l'acidocétose, par l'administration de suppléments d'insuline rapide associée à un apport glucidique et une hydratation correcte. Une fois l'acidocétose installée, l'hospitalisation est nécessaire et la prise en charge comportera une correction de la déshydratation et une insulinothérapie intraveineuse. La prévention repose sur l'éducation du patient diabétique de type 1 : pas d'interruption de l'insulinothérapie, gestion des situations à risque, recherche des corps cétoniques plasmatiques ou urinaires, correction par des suppléments d'insuline rapide et contrôle de l'évolution de la cétose, avec appel au médecin en cas de persistance ou d'aggravation des troubles. c États hyperosmolaires Le coma hyperosmolaire, caractérisé par une hyperglycémie sévère sans cétose est une complication grave. L'état hyperosmolaire s'installe sur plusieurs jours à la faveur d'une carence insulinique. L'hyperglycémie engendrée déclenche une polyurie osmotique, la déshydratation s'installe insidieusement, se traduisant uniquement par une asthénie et une perte de poids. Progressivement, les troubles de la conscience s'aggravent pouvant conduire à un coma profond. La priorité du traitement est la correction de l'hypovolémie et la prévention de l'insuffisance rénale et du collapsus, pouvant résulter de la forte perte d'eau (jusqu'à 5L), par administration de soluté salé isotonique. Dans de nombreux cas, le coma hyperosmolaire pourrait être évité par une information du patient et de son entourage : connaître les manifestations précoces : soif intense, polyurie, amaigrissement rapide, fatigue ; 27

29 circonstances favorisantes ou déclenchantes : maladie intercurrente (infections), accident neurologique, prise de diurétiques ou corticoïdes, canicule ; conduite à tenir : maintien d'une hydratation correcte dans les situations à risque, surveillance glycémique et si besoin insulinothérapie transitoire en cas de pathologie intercurrente. 2 Complications chroniques [18] La gravité du diabète est liée à l'apparition et au développement de complications chroniques, qui touchent de nombreux organes. On distingue parmi ces complications chroniques : la microangiopathie, atteinte des capillaires, qui s'exprime essentiellement au niveau de la rétine et des glomérules rénaux ; la macroangiopathie, athérosclérose des gros troncs artériels, non spécifique du diabète mais plus fréquente, plus précoce et plus diffuse chez un patient diabétique ; la neuropathie : qui touche à la fois les nerfs périphériques et le système nerveux végétatif ; le pied diabétique : conséquence de la neuropathie et de l'artériopathie, marqué par la présence de troubles trophiques chroniques. L'ensemble de ces complications influence le pronostic fonctionnel et vital des patients. Leur caractère insidieux et peu symptomatique explique le plus souvent leur diagnostic tardif et la gravité du pronostic fonctionnel. a Rétinopathie diabétique [22, 23, 24] La rétinopathie diabétique est une des complications les plus fréquentes et les plus précoces de la microangiopathie diabétique. Elle représente la première cause de cécité avant l'âge de 55 ans. Son évolution est lente et progressive tout au long de la vie du patient diabétique, elle reste asymptomatique très longtemps et ne devient symptomatique qu'au stade de complications. Seul un examen régulier et systématique permet de diagnostiquer précocement la rétinopathie diabétique et de la traiter. Elle est caractérisée par deux processus physiopathologiques associés, l'ischémie et l œdème, secondaires à des altérations de la paroi des capillaires rétiniens (fuites vasculaires). Des mécanismes biochimiques et moléculaires conduisent à ces événements, les mécanismes moléculaires intervenant comme médiateurs de la néo-vascularisation et de l'excessive perméabilité ont été identifiés, il s'agit de la voie des polyols, la glycation des protéines, les facteurs de croissance et l'activation de la protéine kinase C. La durée de l'hyperglycémie chronique est le principal facteur de risque d'apparition de rétinopathie diabétique. Mais d'autres facteurs favorisent une progression rapide, qui sont le déséquilibre glycémique, l'hypertension artérielle non équilibrée, l'insuffisance rénale et la protéinurie, la puberté et la grossesse. Chez les diabétiques de type 1, la prévalence de la rétinopathie diabétique passe de 0% lors de la découverte du diabète à 90% après 15 années d'évolution. A l'inverse, chez le diabétique de type 2, la prévalence de la rétinopathie diabétique est évaluée à 23% au moment du diagnostic du diabète. Cette constatation impose donc, chez ces patients un bilan ophtalmologique très précoce, règle trop souvent non respectée, voire méconnue. L'examen clé du dépistage et de la surveillance de la rétinopathie diabétique est l'examen du fond d œil après dilatation de la 28

30 pupille. La prise en charge de cette complication passe par l'équilibre glycémique, l'équilibre de la pression artérielle et par des techniques de laser maculaire et de photocoagulation rétinienne ainsi que par le traitement chirurgical. Il est essentiel que tout patient diabétique reçoive une éducation sur la nécessité d'effectuer un dépistage des lésions rétiniennes par un examen systématique annuel du fond d œil. b Néphropathie diabétique [25] La néphropathie diabétique est définie par la présence d'une protéinurie permanente (macroalbuminurie) caractérisée par une excrétion urinaire d'albumine supérieure à 300mg par 24 heures, associée à une altération de la fonction rénale, marquée par une réduction du débit de filtration glomérulaire et une augmentation de la créatinémie. Les lésions s'installent précocement mais ne deviennent détectables qu'après 5 à 10 ans d'évolution. La néphropathie diabétique évolue en plusieurs phases dont la durée s'étale sur 10 à 20 ans : une phase cliniquement asymptomatique réversible avec hyperfiltration glomérulaire puis microalbuminurie ; une phase de protéinurie avec hypertension artérielle, rétention sodée et altération modérée de la fonction rénale ; enfin, une phase d'insuffisance rénale chronique, avec détérioration accélérée de la fonction rénale. Plusieurs facteurs sont impliqués dans le développement de la néphropathie diabétique. Ils agissent de façon synergique dans l'augmentation de la gravité des lésions rénales : l'hyperglycémie chronique : facteur de risque majeur impliqué dans le développement des lésions rénales diabétiques ; la protéinurie, présente dans la néphropathie diabétique évoluée, c'est un marqueur et un facteur majeur de progression des lésions rénales ; l'activation locale du système rénine-angiotensine, l'angiotensine 2 contribue de façon majeure à la progression de la néphropathie diabétique ; l'hypertension artérielle, facteur de progression majeur et non spécifique de la néphropathie diabétique. Le contrôle de la pression artérielle est essentiel dans le cadre d'une néphroprotection diabétique efficace ; autres facteurs qui peuvent aggraver les lésions rénales : anomalies lipidiques, stress oxydatif et état inflammatoire. La maladie rénale diabétique et l'hypertension s'aggravent mutuellement et majorent le risque cardiovasculaire global. La prise en charge thérapeutique d'une néphropathie diabétique est complexe, elle a pour objectifs de prévenir l'apparition et de réduire la progression de la néphropathie. Il s'agit d'une prise en charge globale du patient, visant à contrôler au mieux l'équilibre glycémique, à optimiser le contrôle de la pression artérielle, à minimiser la protéinurie et à corriger les facteurs associés. 13% des dialysés en France sont diabétiques, il est donc important d'insister sur le fait qu'un diagnostic et une prise en charge thérapeutique précoces sont les seules mesures capables de réduire de façon efficace la progression de l'insuffisance rénale du diabétique de type 1 ou 2. 29

31 c Complications cardiovasculaires [13, 26] Par opposition à la microangiopathie qui touche la micro-circulation, les complications cardiovasculaires ou macroangiopathie diabétique désignent l'atteinte des artères allant de l'aorte jusqu'aux petites artères distales de diamètre supérieur à 200µm. La macroangiopathie diabétique associe deux maladies artérielles distinctes : l'athérosclérose et l'artériosclérose, caractérisées par une prolifération endothéliale et une dégénérescence de la média des artères (médiacalcose). Elle se distingue dans le diabète par sa précocité (athérosclérose accélérée), sa plus grande fréquence et sa sévérité. Le risque cardiovasculaire est multiplié par trois par le diabète, et l'athérosclérose est devenue la principale cause de décès des diabétiques. Contrairement à la rétinopathie, le risque coronarien n'augmente pas parallèlement au degrés de l'hyperglycémie. Le diabète agit en potentialisant les facteurs de risque de l'athérosclérose ou en aggravant l'athérome constitué. En effet, certains paramètres constituent des facteurs de risque chez le diabétique au même titre que chez le non diabétique : paramètres non modifiables : antécédents familiaux ou personnels de maladies cardiovasculaires, âge et sexe ; paramètres modifiables : tabagisme, hypertension artérielle, cholestérolémie, obésité abdominale, sédentarité, consommation excessive d'alcool. A ces facteurs de risque communs, s'ajoutent des facteurs de risque spécifiques du patient diabétique : la microalbuminémie, la protéinurie et l'insuffisance rénale ; le mauvais équilibre glycémique ; la durée de diabète élevée (> 15 ans). On peut distinguer deux tableaux cliniques à haut risque d'athérosclérose : le diabétique de type 2 ayant un risque cardiovasculaire très élevé, non seulement en raison du diabète mais également en raison des facteurs de risques souvent associés (obésité androïde, dyslipidémie, hypertension artérielle ) ; le diabétique de type1 (patient en général mince et jeune) dont le risque cardiovasculaire dépendra du développement d'une néphropathie diabétique et notamment une protéinurie ou une insuffisance rénale. La prévention de la marcoangiopathie diabétique repose sur le traitement des différents facteurs de risque : l'obtention d'un bon équilibre glycémique ; la diminution de l'insulino-résistance par la réduction de la surcharge pondérale, l'accroissement de l'activité physique et la prescription de biguanides ; l'arrêt du tabac ; le traitement de la dyslipidémie ; le traitement de l'hypertension artérielle (objectif < 140/90mmHg). 30

32 d Neuropathie diabétique [27] La neuropathie diabétique est très fréquente, sa prévalence est estimée à 50% chez les diabétiques dont la pathologie évolue depuis plus de 20 ans, et augmente avec l'âge, la durée du diabète et le déséquilibre glycémique. La neuropathie diabétique est d'origine multifactorielle, des facteurs métaboliques, vasculaires, génétiques, environnementaux et nutritionnels peuvent être impliqués. Cependant l'hyperglycémie chronique joue certainement un rôle très central à la fois dans l'atteinte nerveuse périphérique et autonome. La neuropathie diabétique est définie par l'atteinte du système nerveux périphérique (neuropathie périphérique) et du système nerveux végétatif (neuropathie végétative, neuropathie autonome ou dysautonomie). Elle s'exprime de façon très variable selon les nerfs atteints et peut être symptomatique, provoquant des manifestations gênantes susceptibles d'altérer la qualité de vie et d'induire des complications sévères ou strictement asymptomatique, découverte par des examens complémentaires. Sa gravité est liée essentiellement aux risques d'ulcérations du pied et de neuro-arthropathie de Charcot pour l'atteinte périphérique et à l'augmentation de la mortalité pour l'atteinte du système nerveux autonome. Les lésions consistent en une atteinte axonale ou une atteinte de la gaine de myéline, mais il s'agit souvent d'une neuropathie à la fois axonale et démyélinisante. La dégénérescence axonale concerne en particulier les fibres de gros calibre, les plus longues et qui progressent habituellement vers la région proximale. La neuropathie périphérique s'exprime par des manifestations cliniques très variées, le tableau est caractérisé par : des symptômes sensitifs : positifs : paresthésies, dysesthésies, troubles sensitifs subjectifs distaux et douleurs ; négatifs : perte de sensibilité, ataxie sensitive ou troubles de l'équilibre ; des symptômes moteurs : positifs : crampes, de survenue brutale, associant douleur et contraction musculaire soudaine involontaire et transitoire ; négatifs : faiblesse musculaire, amyotrophie. La neuropathie autonome touche les petites fibres amyéliniques des systèmes sympathique et parasympathique. L'ensemble des organes peuvent être concernés car ils sont sous le contrôle du système nerveux autonome. On peut ainsi retrouver chez les patients: une dysautonomie digestive (reflux gastro-oesophagien, gastroparésie, troubles de la motricité colique) ; une neuropathie vésicale (vessie hypoactive ou hyperactive) ; une neuropathie génitale (troubles de la fonction érectile) ; une atteinte du système sudoral (anhydrose périphérique, hyperhydrose du tronc) ; des anomalies pupillaires (défaut d'adaptation) ; des hypoglycémies non ressenties ; une neuropathie autonome cardiaque (avec risque de mortalité élevée). Afin de réduire l'apparition d'une neuropathie périphérique, il est important de prendre des mesures de prévention, en particulier il est recommandé d'effectuer un contrôle intensif à la fois glycémique, tensionnel et lipidique. Lorsque la neuropathie est installée, l'objectif du traitement est d'essayer de cibler les mécanismes physiopathologiques et de soulager les symptômes de la neuropathie périphérique et/ou autonome. Les traitements symptomatiques visent à soulager les 31

33 douleurs (antalgiques, antidépresseurs tricycliques, antiépileptiques ayant une AMM dans le traitement des douleurs neuropathiques, antidépresseurs en dernier recours) et les manifestations dysautonomiques (les traitements diffèrent selon la topographie de l'atteinte). e Pied diabétique [18, 28, 29, 30] Les lésions du pied chez le diabétique, complications chroniques du diabète particulièrement fréquentes, sont associées à une morbidité et mortalité importantes. Elles sont également responsables d'un coût économique des soins de santé et humains élevés. La gravité du pied diabétique est liée principalement au retard de diagnostic et à l'absence de prise en charge globale. L'organisation des soins dans une structure spécialisée et faisant appel à des équipes multidisciplinaires permet d'améliorer considérablement le pronostic de cette pathologie. La cause de la plaie sur un pied diabétique est, pour la plupart des cas d'origine mécanique : frottement de chaussure, mal perforant à partir d'un durillon, ongle incarné non soigné La plaie passe inaperçue en raison de la neuropathie associée, qui fait disparaître le signal d'alerte qu'est la douleur. Puis la plaie non soignée s'infecte, entraînant d'abord une infection des parties molles, puis par contiguïté, une infection de l'os. Tous les diabétiques n'ont pas forcément des pieds exposés aux risques de plaie chronique. Les facteurs de risque les plus importants sont la neuropathie périphérique, les antécédents d'ulcère ou d'amputation, la déformation structurelle du pied, la réduction de la mobilité articulaire, la maladie artérielle périphérique, les complications microvasculaires, un taux élevé d'hémoglobine glyquée et l onychomycose. Sur le plan physiologique, trois grands mécanismes sont à l'origine ou participent à l'évolution d'un trouble trophique, ce sont : la neuropathie périphérique, qui est responsable d'une perte de sensibilité superficielle et profonde, qui entraîne une perte de signal d'alerte d'agression du pied, ainsi que d'une amyotrophie, atteinte motrice, responsable d'une perte de mobilité articulaire. La neuropathie proprioceptive associée à l'atteinte motrice favorise les troubles statiques et les déformations caractéristiques du pied diabétique. Cela crée des points d'appuis anormaux soumis à une pression inhabituelle, sources d'hyperkératose. Cette hyperkératose associée à une ischémie tissulaire distale liée à l'atteinte végétative, sont à l'origine de l'ulcération. L'hyperkératose est l'étape initiale dans l'apparition d'ulcérations plus profondes. La rupture de la continuité cutanée favorise la surinfection, dans un premier temps puis l'extension vers les tissus plus profonds, à l'origine de lésions sévères des tissus profonds ; l'artériopathie des membres inférieurs, sur un pied artéritique les lésions vont rapidement prendre un aspect nécrotique. La nécrose peut entretenir l'infection qui, en se propageant, étend la zone ischémique ; l'infection, qui n'est pas un facteur causal des plaies, joue un rôle aggravant et est à l'origine d'hospitalisations. Lors de la découverte d'une plaie au pied chez un patient diabétique, il est nécessaire d'évaluer précisément la plaie afin de réaliser une prise en charge rapidement efficace. Celle-ci repose sur plusieurs actions locales et générales : la mise en décharge du pied, des soins locaux, le traitement de l'infection lorsqu'elle est présente et le contrôle métabolique. Cette prise en charge permet d'éviter les complications et de réduire le risque d'amputation d'un membre inférieur. 32

34 La mise en décharge du pied C'est la mesure fondamentale à mettre en place. Il faut supprimer l'hyperpression au niveau de la plaie, dont le rôle est délétère tant sur la constitution de l'ulcère que sur sa pérennisation et son aggravation. La réduction de la marche et des activités en station debout est indispensable et l'utilisation de chaussures ou de botte de décharge est impérative afin de supprimer les traumatismes répétés. Les soins locaux Ils sont constitués de trois étapes: une détersion de la plaie afin d'éliminer les tissus dévitalisés et/ou infectés ainsi que les débris et corps étrangers emprisonnés dans la plaie, pour mettre à nu le tissu sain et favoriser ainsi la cicatrisation en diminuant le risque d'infection ; un nettoyage de la plaie, visant à éliminer les débris cellulaires restants, réalisé avec du sérum physiologique ; un recouvrement de la plaie avec un pansement favorisant le maintien d'un milieu humide nécessaire à la bonne cicatrisation de la plaie. Le traitement de l'infection Le traitement par antibiothérapie est réservée aux plaies cliniquement septiques, après réalisation d'un prélèvement bactériologique profond. Son but est de faire disparaître les signes cliniques d'infection. L'antibiothérapie doit couvrir de façon privilégiée le staphylocoque doré et les anaérobies puis être adaptée à l'antibiogramme. La durée minimum de traitement ne doit pas être inférieure à 10 jours et son arrêt doit être discuté en fonction des paramètres cliniques (évolution de la plaie, signes inflammatoires, prélèvements bactériologiques profonds) et biologiques (CRP- VS). L'équilibration du diabète L'équilibration du diabète est nécessaire et doit être optimale et rapide. Elle peut nécessiter une intensification du traitement, notamment une insulinothérapie dans le diabète de type 2. En présence d'un diabète, un examen des pieds réalisé par des professionnels de santé doit faire partie intégrante de la prise en charge afin d'identifier les personnes présentant un risque d'ulcères et d'amputation d'un membre inférieur. Cet examen doit être effectué au moins une fois par année et plus souvent chez les personnes présentant un risque élevé. Quand le risque d'ulcères du pied et d'amputation est élevé, il faut expliquer au patient comment prendre soin de ses pieds, lui faire porter des chaussures thérapeutiques sur mesure et l'orienter vers un professionnel de santé en cas de complications. 33

35 F Traitements [10, 18] Il existe un ensemble d'outils thérapeutiques pour soigner les diverses formes de diabètes, certains interviennent sur l'hygiène de vie et d'autres sont médicamenteux. Les premiers sont indispensables quelle que soit l'ancienneté ou la typologie du diabète. En revanche, l'abord médicamenteux doit être le plus possible personnalisé en tenant compte de multiples paramètres comme la physiopathologie, l'efficacité sur la glycémie et le poids, le risque potentiel d'effets secondaires Les objectifs du traitement sont d'obtenir un bon équilibre glycémique en s'approchant de la normoglycémie, c'est à dire d'obtenir une glycémie normale le plus souvent possible au cours de la journée (proche de 1g/L avant les repas et inférieure à 1,40g/L en post-prandial) ainsi qu'une hémoglobine glyquée inférieure à 7% (proche des valeurs normales 4 à 6 %), cela dans le but de prévenir l'apparition des complications micro et macroangiopathiques du diabète. Ces objectifs visés doivent être compatibles avec une vie normale et ne pas occasionner d'effets indésirables trop fréquents. La prise en charge thérapeutique n'est pas tout à fait la même en fonction du type de diabète : le traitement principal du diabète de type 1 est l'insulinothérapie, celui ci vise à remplacer la sécrétion d'insuline déficiente par l'administration d'insuline exogène, et cela dès le début de l'apparition clinique de la maladie ; la prise en charge thérapeutique dans le diabète type 2 doit être précoce et globale, afin d'obtenir une normoglycémie mais également de prendre en charge les facteurs de risques cardiovasculaires, souvent associés au diabète. La mise en place de mesures hygiénodiététiques efficaces est un préalable nécessaire au traitement médicamenteux du contrôle glycémique. La prise en charge thérapeutique, concernant tous les diabètes, doit : être adaptée à chaque patient, en étant modulée selon l'âge, les comorbidités, la sévérité et l'ancienneté du diabète ; s'appuyer sur la participation active du patient afin d'obtenir une modification à long terme des habitudes de vie, en particulier sur le plan alimentaire et l'activité physique ; faire appel à la complémentarité des différents professionnels de santé. 1 Insulinothérapie Le traitement du diabète de type 1 repose sur l'insulinothérapie, les schémas proposés visent à reproduire l'insulino-sécrétion physiologique. Dans une situation normale de sécrétion, il existe une insulino-sécrétion basale continue à laquelle s'ajoutent des pics inslino-sécrétoires adaptés lors des repas. Ce qui fait que les insulines doivent permettre d'assurer ces deux types de sécrétion et s'adapter aux schémas thérapeutiques. 34

36 a Insulines Il existe 2 types d'insulines : l'insuline humaine : comparable à l'hormone humaine native ; les analogues de l'insuline : molécules de structure différente de l'insuline humaine leur conférant des propriétés pharmacocinétiques particulières (rapide ou lentes). Ces analogues ont supplanté l'utilisation des insulines humaines dans le traitement du diabète de type 1. Les insulines sont fabriquées par génie génétique à partir de levures et de bactéries. Les voies d'administration des insulines sont uniquement sous-cutanée et intra-veineuse. Elles sont présentés sous formes de flacons pour seringues (10ml), de cartouches pour stylos (3ml) et de stylos injecteurs préremplis (3ml) et sont toutes concentrées à 100UI/mL. La classification des insulines est généralement réalisée selon leur durée d'action : insulines de courte durée d'action ou rapide insuline humaine ordinaire : Actrapid, Umuline Rapide, Insuman Rapide analogue rapide de l'insuline : insuline lispro Humalog, insuline aspart Novorapid, insuline glulisine Apidra insulines de durée d'action intermédiaire : insuline humaine NPH (Neutral Protamine Hagedorn) : Insulatard, Umuline NPH, Insuman Basal insulines de durée d'action prolongée analogue de l'insuline detemir Levemir analogue de l'insuline glargine Lantus, Basaglar, Toujeo (300U/mL) ; autres insulines, les «premix» qui sont des mélanges préétablis d'insuline rapide et intermédiaire en proportions fixes, la proportion d'insuline rapide figure dans le nom commercial de chaque insuline : mélange d'insuline ordinaire et NPH : Mixtard 30, Profil 30, Insuman Com 15,25 ou 50 mélange d'analogue rapide et de NPH : Novomix 30, 50 ou 70, Humalog Mix 25 ou

37 Insulines Humaines ordinaires Analogue rapide de l'insuline Insuline humaines NPH Analogue de l'insuline détémir Lévémir Analogue de l'insuline glargine Lantus Toujeo Mélanges d'insulines ordinaire et NPH Mélanges d'analogue rapide et NPH Délais d'action minutes minutes Durée d'action 1 heure heures 1 heure heures 4 heures 6 heures 30 minutes 15 minutes Administr ation 4-6 heures 1 injection avant chaque repas ou pompe externe 3-5 heures 1 injection avant chaque repas ou pompe externe heures 30 heures heures heures 2 à 3 injections par jour 2 injections par jour 1 injection par jour le matin ou le soir 1 à 3 injections par jour 1 à 3 injections par jour Avantages / Inconvénients Délai et durée d'action trop longs ; Pic d'activité faible : administration minutes avant le repas, risque hypoglycémie à distance et hyperglycémie post-prandiale Délai et durée d'action bref ; Pic d'activité puissant : administration juste avant le repas, meilleur contrôle post-prandial, risque hypoglycémie à distance faible Résorption irrégulière ; pic d'action puissant, durée d'action trop brève : irrégularité des résultats, risque d'hypoglycémie au moment du pic d'activité (nuit), mauvaise couverture glycémique en fin de nuit Résorption la plus régulière des insulines lentes, pic d'action moins puissant et durée d'action plus longue que la NPH : meilleure régularité des résultats, risque d'hypoglycémie nocturne réduite, couverture glycémique en fin de nuit parfois insuffisante Résorption plus régulière que la NPH, durée d'action parfois < 24h : meilleure régularité des résultats, risque d'hypoglycémie nocturne réduite, couverture glycémique en fin d'injection parfois insuffisante Tableau 2: Insulines [13] 36

38 b Administration du traitement Les insulines peuvent être administrées par : des seringues, présentées avec une aiguille microfine sertie, elles sont stériles, jetables et graduées en unités afin d'administrer le bon nombre d'unités. Elles nécessitent l'utilisation d'insuline en flacon et permettent ainsi le mélange d'insulines compatibles ; des stylos, nécessitant l'utilisation d'aiguilles microfines pour l'injection. On distingue les stylos «classiques» utilisant des cartouches d'insuline de 3mL et les stylos préremplis, contenant 3mL d'insuline, jetables lorsqu'ils sont vides. Les stylos préremplis sont plus simples d'utilisation que les stylos classiques car ils ne nécessitent pas la mise en place de la cartouche d'insuline ; des pompes. Concernant les pompes à insuline il en existe deux types : les pompes externes et les pompes implantables : Les pompes à insuline externes : Il s'agit d'un pousse seringue miniature, portable et programmable qui contient un réservoir d'insuline sur lequel est fixée une tubulure munie à son extrémité d'une canule placée dans le tissu sous-cutané. Sauf exception, l'insuline utilisée est un analogue rapide de l'insuline. L'insuline est administrée en continu 24h/24h, ce débit de base a pour but de maintenir les glycémies normales et stables durant les périodes où le patient est à jeun, entre les repas. Avant chaque repas le patient déclenche manuellement des injections d'insuline dans le but d'obtenir un bon contrôle des glycémies post-prandiales. Ces pompes sont toutes programmables ainsi, en fonction de ses besoins et de ses résultats glycémiques, le patient peut enregistrer différents débits qui seront automatiquement administrés au cours de la journée. Le mode d'administration continue de l'insuline et l'utilisation exclusive d'insuline rapide, procurant une grande régularité de résorption de l'insuline, ainsi que la finesse des ajustements de débits, confèrent au traitement par pompe une supériorité métabolique, démontrée dans le diabète de type 1, sur le traitement multi-injections. On observe une amélioration de l'équilibre glycémique (HbA1c, moyenne glycémique), un équilibre glycémique plus stable et plus reproductif d'un jour à l'autre et une réduction de la fréquence d'hypoglycémies et hyperglycémies. Le traitement par pompe se traduit par une amélioration de la qualité de vie du patient : souplesse des horaires de prise alimentaire, réduction du nombre d'injections et gestion des activités imprévues facilitée. L'utilisation de la pompe externe est indiquée dans le cas de diabète de type 1 ou de type 2 insuffisamment contrôlé par un schéma multi-injections ; Les pompes à insuline implantables : Il s'agit d'une insulinothérapie intrapéritonéale, ce traitement reste très peu diffusé (quelques centres en France, dont un à Bordeaux). Un seul modèle est utilisé, il s'agit d'un boîtier en titane muni d'un cathéter et d'un réservoir permettant de stocker 15 ml d'une insuline spécialement indiquée pour cette utilisation qui est concentrée à 400 U/mL. La pompe est implantée sous anesthésie locale ou générale, la pompe et la partie proximale du cathéter sont en situation sous-cutanée alors que la portion distale du cathéter pénètre dans la cavité péritonéale où l'insuline est administrée en continue. Un communicateur extérieur (télécommande) permet le réglage des débits de base et des bolus par radiofréquences. L'utilisation de pompe implantable est recommandée en cas d'hypoglycémies sévères. 37

39 Par rapport au traitement par pompe externe, le traitement par pompe interne permet une résorption rapide de l'insuline par voir péritonéale, permettant d'obtenir des insulinémies postprandiales élevées et un retour rapide à l'insuline de base, d'où un meilleur contrôle des glycémies post-prandiales. De plus, celle-ci permet une insulinisation hépatique par voie portale plus physiologique et contribuant à la réduction observée de la fréquence des hypoglycémies. Dans les deux cas, le coût, les incidents techniques et les problèmes cutanés peuvent être un frein à l'utilisation des pompes. c Schémas thérapeutiques [31, 32] L'insulinothérapie doit être individualisée selon les objectifs thérapeutiques, le mode de vie, l'alimentation, l'âge, l'état général de santé, la motivation, la capacité du sujet à reconnaître l'hypoglycémie et ses aptitudes en matière d'autogestion. Le schéma le plus classique d'administration de l'insuline est le type «basal-bolus», celui ci prévoit une ou deux injections d'insuline basale par jour, sous forme d'une insuline à action intermédiaire ou prolongée et, à chaque repas, l'injection d'insuline prandiale (bolus), soit sous forme d'insuline à courte durée d'action soit d'un analogue de l'insuline à action rapide. Ce protocole par multi-injections vise à reproduire la sécrétion normale d'insuline par le pancréas. L'insuline lente est en général réalisée le soir, afin de pouvoir se baser sur la valeur des glycémies au réveil pour déterminer les doses nécessaires. En revanche, les hypoglycémies semblent facilitées dans les 12 premières heures après l'injection, chez les sujets fragiles ou âgés, l'injection peut alors être réalisée le matin, afin d'éviter des hypoglycémies nocturnes. L'insuline rapide est administrée juste avant le repas et aura un effet sur la glycémie postprandiale. La dose d'insuline rapide doit tenir compte de la teneur en glucides et de l'index glycémique des aliments, de l'activité physique pratiquée avant ou après le repas et du fait que le rapport glucides/insuline peut ne pas être le même à tous les repas. Ce traitement «basal-bolus» peut aussi être administré par pompe à insuline instillant un analogue rapide de l'insuline. L'intérêt de ce procédé par pompe, qui a démontré une légère supériorité par rapport au schéma multi-injections, est d'avoir une meilleure réactivité et de permettre des modulations du débit basal au cours de la journée grâce à une programmation horaire automatisée. Illustration 4: Basal-bolus insulinothérapie intensifiée [10] 38

40 Quelque soit le type d'administration d'insuline, pompe ou injections multiples, le patient doit apprendre à gérer en autonomie le choix des doses d'insulines, à adapter son traitement aux conditions alimentaires, aux diverses activités physiques et à des situations critiques intercurrentes. Pour cela il existe une technique d'éducation thérapeutique appliquée préférentiellement au diabète de type 1 qui est l'insulinothérapie fonctionnelle. d Insulinothérapie fonctionnelle [33, 34, 35] L'insulinothérapie fonctionnelle vise à reproduire l'insulinosécrétion physiologique avec son débit «basal» et ses «bolus» prandiaux, auxquels peuvent s'ajouter des injections de correction instantanée plusieurs fois par jour. Cela dans le but d'offrir une meilleure qualité de vie au patient diabétique, en particulier de type 1, car l'insulinothérapie fonctionnelle permet au patient d'adapter de façon plus juste ses doses d'insuline en fonction de son alimentation et de son mode de vie. Cette technique destinée aux patients qui ont un schéma basal-bolus, par injections multiples ou pompe à insuline, vise à mimer la sécrétion physiologique du pancréas en prenant en compte : l'insuline basale (analogue d'action prolongée ou débit de base de la pompe à insuline) appelée «insuline pour vivre», qui couvre les besoin métaboliques de base et permet de maintenir la glycémie à des valeurs normales entre les repas. Les besoins de base s'effectue lors d'un jeûne de 24heures, total ou glucidique avec des apports en lipides et en protides restreints. Les besoins en insuline sont en théorique de 0,3 à 0,4 unités/kg/jour, la dose varie en fonction de la sensibilité individuelle à l'insuline. Pendant le jeûne, les glycémies capillaires sont mesurées toutes les 2h de 8h à 22h puis à 3h, 5h et 7h du matin ; l'insuline prandiale (analogue rapide ou bolus à la pompe) appelée «l'insuline pour manger», administrée au moment des repas en fonction de la quantité de glucides ingérés, qui évite l'élévation de la glycémie juste après le repas. Les besoins prandiaux sont déterminés par un ratio insuline/glucides, il correspond à la quantité d'insuline à administrer au moment des prises alimentaires pour garder une glycémie corespondant aux objectifs fixés (0,8-1,5g/L). Ce ratio s'exprime en gramme de glucides par unité d'insuline (UI) : X UI couvre 10g de glucides ou 1 UI couvre Xg de glucides ; l' «insuline pour se soigner» administrée en cas d'hyperglycémie, soit avant un repas, soit en dehors des prises alimentaires dans le but de respecter les objectifs glycémiques. Pour déterminer les bolus correcteurs, il est nécessaire de connaître la sensibilité individuelle à l'insuline. Cette sensibilité à l'insuline détermine la baisse de la glycémie obtenue pour une UI : elle s'exprime par 1 UI fait baisser la glycémie de Xmg/dL. Cette technique nécessite des séances d'éducation thérapeutique afin d'être mise en place. Mesurer la quantité de glucides consommée lors d'un repas est indispensable pour doser précisément son insuline, l'apprentissage au comptage glucidique est donc indispensable. Afin de devenir le plus autonome possible le patient doit assister à une ou plusieurs séances en fonction de ses connaissances. 39

41 Le but de cette technique est non seulement d'améliorer le contrôle glycémique, mais aussi d'améliorer la qualité de vie et l'acceptation de la maladie et de ses contraintes. Elle présente de nombreux bénéfices : mieux connaître le diabète ; rendre possible la flexibilité des horaires des repas ; éviter les contraintes dans la composition des repas ; diminuer la fréquence des hypoglycémies ; permettre la gestion des «extras» ; «adapter» le diabète à la vie des patients ; améliorer l'équilibre du diabète et l'observance du traitement ; mais elle présente également des contraintes : la nécessité d'une éducation au calcul des rations glucidiques ; l'obligation de connaître les aliments contenant des glucides ; l'augmentation du nombre de glycémies capillaires ; l'augmentation du nombre d'injections d'insuline par jour. Pour les patients ayant mis en place l'insulinothérapie fonctionnelle, le plus grand bénéfice engendré par cette technique est, à l'unanimité, la disparition des frustrations et le plaisir de manger des aliments sucrés sans privation. Ceci est ressenti comme une véritable amélioration de la qualité de vie. Cependant l'insulinothérapie fonctionnelle exige des connaissances diététiques et nutritionnelles incontournables, ainsi que le comptage des glucides qui est la principale difficulté rencontrée par les patients. En théorie, l'insulinothérapie fonctionnelle s'adresse à tous les patients ayant un diabète de type 1, en pratique, imposer le programme complet d'insulinothérapie fonctionnelle à tous les patients est très certainement une perte de temps et d'énergie et, probablement, contre productif. Cependant tous les patients ayant un diabète de type 1 devraient, au minimum, être informés de cette possibilité. 2 Antidiabétiques [13, 18, 36, 37, 38] Le traitement par antidiabétiques concerne en particulier les patients présentant un diabète de type 2 et arrive en troisième place dans sa prise en charge, après la diététique et l'activité physique. Le choix d'un antidiabétique oral repose sur le degré de l'hyperglycémie, le risque d'hypoglycémie, l'efficacité des médicaments à réduire les complications associées au diabète, les effets des médicaments sur le poids corporel, les effets indésirables des médicaments et la capacité du patient à observer le traitement ainsi que ses préférences. Les objectifs du traitement antidiabétique sont : l'amélioration des symptômes liés à l'hyperglycémie et la qualité de vie des patients à court terme, c'est à dire que le traitement ne doit pas exercer d'effets indésirables, en particulier des hypoglycémies ou entraîner une prise de poids supplémentaire chez des patients généralement déjà en surpoids ; prévenir les complications vasculaires et neurologiques provoquées par l'hyperglycémie chronique. 40

42 a Biguanides Les biguanides, première classe d'antidiabétiques oraux à avoir été commercialisée dans les années 1950, restent aujourd'hui les leaders des antidiabétiques oraux. Une seule molécule de la classe est actuellement utilisée, il s'agit de la metformine avec le GLUCOPHAGE et le STAGID, considérée comme le traitement de première intention. Les biguanides, et donc la metformine, exercent leur effet anti-hyperglycémiant par plusieurs mécanismes, dont le principal est une inhibition de la production hépatique de glucose en freinant la néoglucogenèse. Les autres mécanismes favorisent l'action périphérique de l'insuline : augmentation de la consommation intestinale du glucose, léger accroissement de la sensibilité musculaire à l'insuline, augmentation modeste de la production intestinale de glucagon-likepeptide-1 (GLP-1). Comme les biguanides ne stimulent pas la sécrétion d'insuline, ils n'entraînent pas d'hypoglycémie, ils ne participent pas non plus à la prise de poids du patient. La metformine peut être responsable d'effets secondaires, tels que des troubles digestifs (nausées, inconfort abdominal, diarrhées) qui sont moins fréquents si le médicament est pris en cours ou en fin de repas et si les posologies sont augmentées progressivement. L'effet indésirable le plus grave de la classe des biguanides est l'acidose lactique, sa survenue est très rare mais son pronostique est défavorable. Deux situations cliniques peuvent faire apparaître une acidose lactique, une insuffisance rénale et une production de lactates pathologiquement augmentée, ce qui contre-indique l'utilisation de la metformine dans les cas d'insuffisance rénale, d'insuffisance cardiaque décompensée, d'insuffisance respiratoire sévère De plus, le patient doit arrêter son traitement par metformine deux jours avant toute anesthésie générale ou avant tout examen radiologique comportant une injection de produit iodé, le produit iodé peut provoquer une insuffisance rénale aiguë et entraîner l'accumulation de metformine dans l'organisme, provoquant une acidose lactique. La fonction rénale doit être contrôler au moins une fois par an chez les sujets dont la fonction rénale est normale, et tous les 3 à 6 mois chez les patients âgés ou ceux dont l'insuffisance rénale risque de progresser. Il est important de sensibiliser les diabétiques aux premiers signes de surdosage de metformine et d'acidose lactique : vomissements, crampes musculaires, douleurs abdominales, difficulté à respirer, sensation de malaise généralisé... b Sulfamides hypoglycémiants Apparus sur le marché en même temps que les biguanides, ils exercent leur action en stimulant l'insulinosécrétion par les cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas, par fermeture des canaux potassiques, indépendamment du niveau de la glycémie. Ce mécanisme expose à un risque accru d'hypoglycémies, dont certaines peuvent être sévères, en particulier dans les populations fragiles (personnes âgées, polymédiqués, insuffisants rénaux...) et sont alors contreindiqués pour ces patients. Afin de limiter le risque de survenue d'hypoglycémie, certaines règles doivent être respectées : commencer par des posologies faibles ; pratiquer l'autosurveillance glycémique ; conseiller au patient d'avoir toujours sur lui de quoi se resucrer en cas de malaise ; toujours associer la prise d'un sulfamide hypoglycémiant avec un repas ; diminuer la posologie des sulfamides hypoglycémiants dans le cas d'activités physiques 41

43 inhabituellement intenses ; connaître la liste des médicaments susceptibles de potentialiser leur action : miconazole DAKTARIN, trimethoprime sulfamethoxazole BACTRIM, fibrates LIPANTHYl, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ; ainsi que tout médicament susceptible d'entraîner une insuffisance rénale aiguë diminuant l'élimination urinaire des sulfamides hypoglycémiants. Un autre effet indésirable est la prise de poids, secondaire à la stimulation de la sécrétion d'insuline, mais qui reste modeste (2-3kg). De nombreuses molécules sont actuellement disponibles, les principales sont le glicazide DIAMICRON, le glimépiride AMAREL, le glipizide GLIBENESE ODIZIA et le glibenclamide DAONIL HEMI-DAONIL. Ils s'administrent par voie orale, à raison d'une à trois prises journalières selon les molécules, et préférentiellement avant un repas. c Glinides Les glinides, apparus dans les années 1990 ont un mécanisme d'action proche de celui des sulfamides hypoglycémiants, mais leur action est plus rapide et plus courte. Ils stimulent le pic précoce d'insulinosécrétion et ont une action préférentielle sur la glycémie post-prandiale. Une seule molécule est commercialisée en France, le répaglinide NOVONORM, il s'administre par voie orale en une à trois prise par jours et doit toujours être pris avant les repas (15 minutes avant) pour une action dans les 60 minutes qui suivent. d Inhibiteurs des alpha-glucosidases Les inhibiteurs des alpha-glucosidases agissent en ralentissant l'absorption intestinale des glucides alimentaires complexes. En effet, les glucides absorbés sont dégradés par l'amylase salivaire et pancréatique en dissacharides (saccharose, lactose, maltose) puis par les alphaglucosidases en monosaccharides, qui sont les seuls à pouvoir franchir la barrière intestinale. Les inhibiteurs des alpha-glucosidases inhibent donc le dernier stade de la digestion des sucres, qui subiront au niveau de l'intestin la fermentation colique des bactéries, seront transformés en acides gras volatiles ou éliminés dans les selles. Il existe deux molécules en France, le miglitol DIASTABOL et l'acarbose GLUCOR, elles ont pour objectifs de réduire les hyperglycémies post-prandiales et doivent donc être prises dès le début du repas. L'inconvénient majeur est la stagnation et la fermentation des sucres non digérés dans l'intestin, responsables de flatulences, douleurs digestives et diarrhées, surtout en début de traitement. Il est donc recommandé de commencer le traitement par des posologies faibles. e Incrétinomimétiques [38] Les incrétines, le GLP1 (glucose-like peptide 1) et le GIP (glucose dependent insulinotropic polypeptide), sont des hormones intestinales agissant sur l'homéostasie glucidique à différents niveaux. Elles exercent d'une part des actions directes sur le pancréas, en augmentant l'insulinosécrétion et en diminuant la sécrétion de glucagon (aboutissant à une baisse de la glycémie post-prandiale) et ralentissent d'autre part la vidange gastrique et la prise alimentaire. 42

44 La demi-vie des incrétines est très courte et liée à sa dégradation par l'enzyme DPP4 (dipeptidyl peptidase 4). Deux approches pharmacologiques ont été développées pour agir sur le système des incrétines : les analogues du GLP1 ou incrétinomimétiques, avec l'exenatide, le liraglutide et le dulaglutide : ce sont des agonistes du récepteur au GLP1, résistant à la dégradation par l'enzyme DPP4 du fait de modifications dans leur structure. Ils sont administrés par voie sous-cutanée en une ou deux injections par jour, voire en une seule injection hebdomadaire. Ils sont indiqués dans le diabète de type 2 en association à la bithérapie : metformine et sulfamides hypoglycémiants, chez des patients n'ayant pas obtenu un contrôle glycémique adéquat avec les antidiabétiques oraux seuls. Leurs effets indésirables sont d'ordres digestifs avec nausées et vomissements, des pancréatites ainsi qu'une majoration du risque d'hypoglycémies en cas d'association avec d'autres antidiabétiques oraux insulinosécréteurs (sulfamides hypoglycémiants et glinides) ; les inhibiteurs de la DPP4 ou gliptines, avec les molécules sitagliptine, vildagliptine, saxagliptine, linagliptine : permettent de prolonger la demi-vie et donc les effets des incrétines endogènes (GLP1 et GIP), en bloquant les enzymes responsables de leur dégradation. Ils s'administrent par voie orale en une ou deux prises journalières essentiellement en association avec d'autres antidiabétiques oraux. Leurs effets indésirables sont les mêmes que pour les agonistes du récepteur au GLP1. f Inhibiteurs des SGLT2 ou gliflozines Ce sont les antidiabétiques oraux apparus les plus récemment (2015), trois molécules sont approuvées en Europe : dapagliflozine, canagliflozine et empagliflozine, mais ne sont pas commercialisées en France. Ces médicaments agissent en inhibant la réabsorption du glucose dans le néphron, en particulier ils inhibent un co-transporteur de la réabsorption du glucose et du sodium dans le tube contourné proximal rénal nommé SGLT2. Ils réduisent la glycémie à jeun et la glycémie post-prandiale ainsi que l'hba1c en diminuant la réabsorption du glucose et en favorisant son excrétion urinaire, sans accroître le risque d'hypoglycémies. Ils s'utilisent par voie orale en une prise unique et sont inefficaces en cas d'insuffisance rénale même modérée. Leur place dans la stratégie thérapeutique de prise en charge du diabète de type 2 reste à préciser du fait de leur arrivée récente sur le marché. g Pharmacothérapie dans le diabète de type 2 La pharmacothérapie antihyperglycémiante est instaurée exclusivement dans le diabète de type 2 et lorsque les modifications du mode de vie n'ont pas permis d'atteindre les objectifs glycémiques. Les molécules sont nombreuses et possèdent des modes d'action sensiblement différents mais qui peuvent exercer des actions complémentaires dans la prise en charge du diabète. Dans la prise en charge antihyperglycémiante, la metformine constitue le traitement initial de choix, d'autres antihyperglycémiants peuvent toutefois être utilisés dans le cas d'une contreindication à la metformine. La monothérapie par metformine en première intention est recommandée car elle réduit efficacement la glycémie, son innocuité à long terme a été démontrée, son risque d'entraîner une hypoglycémie est négligeable et elle n'entraîne pas de prise de poids. Après échec de la metformine en monothérapie, les critères de choix de la molécule à ajouter impliquent l'efficacité antihyperglycémiante, le risque d'hypoglycémie, les effets sur le poids, la 43

45 tolérance/sécurité et le coût de la molécule. Idéalement, il faut privilégier les molécules qui peuvent non seulement réduire la glycémie mais également le risque de complications micro et macrovasculaires associées au diabète. Les multiples autres avantages et désavantages spécifiques à chacune des molécules doivent être mesurés pour établir un traitement personnalisé qui convient le mieux aux besoins et préférences du patient. De plus, il est préférable d'associer des médicaments ayant un mécanisme d'action différent mais complémentaire. La bithérapie et même la trithérapie par antidiabétiques oraux sont devenues fréquentes du fait du large choix de molécules mais également par l'instauration dans le schéma de prise en charge de l'insuline. L'association d'antidiabétiques oraux et de l'insuline, en particulier de l'insuline à action intermédiaire ou d'un analogue de l'insuline à action prolongée, permet de maîtriser efficacement la glycémie, de réduire la prise de poids et de limiter le nombre d'épisodes hypoglycémiques. Illustration 5: Stratégie médicamenteuse patients diabétiques de type 2-HAS Le traitement optimal du diabète, qu'il soit de type 1 ou de type 2, consiste à bien contrôler la glycémie afin d'éviter les complications aiguës et chroniques, sans créer d'hypoglycémie, et en limitant le risque de manifestations indésirables et avec un moindre coût. 44

46 PARTIE 2 : CONSEILS PRATIQUES A L'OFFICINE A Autosurveillance glycémique [5, 39, 40, 41, 42] 1 Définition L'autosurveillance glycémique consiste à mesurer soi-même sa glycémie à un moment donné de la journée. Aujourd'hui, c'est devenue un outil indispensable dans le cadre du traitement du diabète de type 1 et elle est de plus en plus prescrite au cours du diabète de type 2. Cependant c'est une technique récente, puisqu'il a fallu attendre les premières recommandations de l'ada en 1987 pour qu'il existe un consensus dans les exigences de fiabilité de l'autosurveillance glycémique et sur l'importance d'un matériel facile à utiliser et peu dépendant de l'utilisateur afin de simplifier la prise en charge. L'autosurveillance glycémique permet d'ajuster au mieux les doses d'insuline, adapter l'alimentation et le programme d'activité physique, de façon à maintenir la glycémie dans la plage cible recommandée. L'autosurveillance est systématique et pluriquotidienne dans le diabète de type 1 et dans le cas des patients diabétiques de type 2, elle est limitée à certain patients en fonction des situations cliniques. En effet, en France, depuis 2011, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande l'usage de l'autosurveillance glycémique chez les patients traités par insuline ou chez qui une insulinothérapie est envisagée à court ou moyen terme, mais également chez les patients traités par insulino-sécréteurs (sulfamides hypoglycémiants ou glinides, seuls ou associés à d'autres médicaments antidiabétiques), lorsque des hypoglycémies sont soupçonnées et chez les patients pour lesquels l'objectif thérapeutique n'est pas atteint, notamment en raison d'une maladie ou d'un traitements intercurrents. Dans tous les cas, l'autosurveillance glycémique est inscrite dans une démarche d'éducation du patient. En pratique, les lecteurs de glycémie sont délivrés sur prescription médicale pour tous les patients diabétiques de type 1 et les patientes présentant un diabète gestationnel ainsi que chez les patients diabétiques de type 2 dans certains cas. Chez l'adulte, un lecteur de glycémie est pris en charge tous les 4 ans et chez l'enfant, deux lecteurs sont pris en charge tous les 4 ans, ceci dans le but que l'enfant puisse avoir un lecteur dans au moins 2 endroits différents (maison, école...) afin d'éviter tout manque dans la surveillance de la glycémie. Les principaux intérêts de l'autosurveillance glycémique, aussi bien chez l'enfant et l'adolescent que chez l'adulte, sont : évaluer avec exactitude et précision le niveau du contrôle glycémique d'un patient ; aide à l'adaptation du traitement pour atteindre les objectifs thérapeutiques ; aider à l'autocontrôle et donc à l'équilibre glycémique à long terme, garant d'un minimum de complications vasculaires ; aider à dépister et prévenir les complications aiguës : hypoglycémies, cétose au cours des hyperperglycémies. 45

47 Glycémie (mg/dl) : - Au réveil ou préprandiale Idéal (non diabétique) Optimal Sub-optimal (action proposée) > 145 > Postprandiale (2h) > 250 A risque élevé (action nécessaire) - Au coucher < 120 ou < 80 ou > Pendant la nuit < 75 ou > 162 < 70 ou > 200 HbA1c (%) < 6 < 7,6 7,5-9 > 9 Hypoglycémies Non Peu fréquentes et non sévères Hypoglycémie sévère (inconscience et/ou convulsion) Tableau 3: Objectifs thérapeutiques pour l'adaptation des traitements [41] Pour une utilisation efficace des informations fournies par l'autosurveillance glycémique, la fréquence des mesures au quotidien est un paramètre très important. La réussite de l'insulinothérapie par multi-injection ou pompe à insuline est étroitement liée au nombre de mesures quotidiennes, dont la fréquence recommandée est d'au moins quatre à six glycémies par jour, soit une au réveil, une avant et une 2 heures après les repas et une dernière au coucher. Dans certaines situations, l'autosurveillance va, même, être renforcée, en particulier chez le patient diabétique de type 1 : lors d'activité physique, la surveillance glycémique doit être plus fréquente : avant, pendant et après l'activité ; lors de maladies intercurrentes, en particulier les maladies infectieuses fébriles responsables d'instabilité glycémique ainsi que d'une difficulté à interpréter les résultats de la surveillance : les conditions inflammatoires et la fièvre favorisent l'hyperglycémie et l'apparition de cétose, tandis que les nausées, la perte d'appétit favorisent l'hypoglycémie. Une surveillance très rapprochée de la glycémie capillaire est alors préconisée, toutes les trois ou quatre heures, voire toutes les deux heures, ainsi que la réalisation systématique d'une cétonémie en cas d'hyperglycémie supérieure à 2,5g/L. L'autosurveillance glycémique, du fait de sa fréquence, est une des principales contraintes pour les patients diabétiques, en particulier la douleur engendrée par le geste d'auto-piqûre. De nombreux progrès techniques portant sur le lecteur lui-même ont été réalisé afin de réduire la douleur, cependant la pénibilité pourrait être encore réduite si le geste était mieux réalisé avec le matériel disponible. Pratiquer l'autosurveillance glycémique nécessite donc, une éducation du patient par les soignants formés, dont le pharmacien d'officine, qui comporte plusieurs étapes : éduquer le patient à la mesure glycémique : aider le patient dans son choix du lecteur de glycémie et de l'autopiqueur ; manipuler le lecteur ; vérifier la conservation des bandelettes et/ou électrodes ; réaliser un prélèvement de sang capillaire et la glycémie ; 46

48 entretenir et contrôler son lecteur ; noter les résultats sur un carnet de surveillance et/ou utiliser de nouvelles technologies ; déterminer les moments les plus pertinents pour réaliser les glycémies ; éliminer les lancettes dans un collecteur et un lieu agréé. éduquer, aider et accompagner le patient à interpréter les résultats glycémiques : établir avec le patient le rythme des mesures glycémiques ; adapter son traitement en fonction des résultats des glycémies. L'autosurveillance glycémique ne permet de viser un bon contrôle glycémique que si elle conduit à l'autocontrôle glycémique par le patient, par une réalisation, une observation, une analyse et une gestion active des résultats pour l'adaptation des doses d'insuline. Grâce à l'éducation thérapeutique, c'est l'outil incontournable d'une prise en charge active et efficace de l'insulinothérapie. 2 Les dispositifs médicaux a Autopiqueurs et lancettes [43, 44] Un stylo autopiqueur permet le prélèvement d'une goutte de sang capillaire et contient une lancette. Il existe différents modèles d'autopiqueurs, qui ont bénéficié de nombreuses améliorations afin de faciliter leur utilisation. Tous permettent de régler la profondeur de la piqûre, mais des critères tels que le poids, les dimensions, les spécifications et l'utilisation du matériel peuvent orienter le choix du patient. Ce choix peut être discuté avec le pharmacien en fonction des capacités et des besoins des patients. Un stylo autopiqueur est personnel, il ne doit pas être utilisé par plusieurs personnes et doit être changé tous les ans. Les lancettes sont de fines aiguilles, insérées dans un stylo autopiqueur permettant de réaliser la piqûre pour recueillir la goutte de sang. Il existe différentes tailles de lancettes afin de s'adapter aux différents types de peaux, qu'elles soient fines ou épaisses. Une lancette ne doit être utilisée qu'une seule fois : «une lancette = une glycémie», si le patient l'utilise plusieurs fois, la pointe s'émousse ce qui rend la piqûre plus douloureuse. Il est donc important de jeter la lancette après chaque utilisation. Cependant il existe des autopiqueurs avec un système de barillet qui comporte 6 lancettes et dans ce cas là, on ne change le barillet que toutes les 6 piqûres (environ une journée). b Lecteurs de glycémie et bandelettes [44, 45] Un lecteur de glycémie est un appareil qui mesure la glycémie, au moyen d'une bandelette réactive. Mais cela n'a pas toujours été le cas, l'étude de la glycémie est récente et passe d'abord par des analyses d'urine dès le début du XXème siècle, il s'agit d'une mesure qualitative de la glycosurie, pâle reflet de la glycémie et souvent peu fiable. Puis à la fin des années 70 apparaissent les lecteurs par photométrie, dont l'usage est réservé au personnel soignant, mais rapidement, grâce à l'amélioration de leur maniabilité, ils se démocratisent et deviennent l'outil indispensable de l'autosurveillance glycémique. Puis les avancées technologiques permettent de développer la mesure photométrique mais également celle de la méthode par électrochimie. Les 47

49 années 90 sont alors marquées par la miniaturisation des lecteurs, la diminution du temps de réaction et de lecture, la simplification du prélèvement et du dépôt de sang capillaire, depuis des nouveautés ne cessent d'apparaître. De nombreux lecteurs sont disponibles en officine, mais le choix du lecteur doit correspondre aux capacités et aux attentes du patient, des critères sont donc à prendre en compte avant dans le choix du lecteur : le confort : les derniers lecteurs nécessitent des volumes de sang de plus en plus faibles, ce qui permet des piqûres plus en douceur. Le confort passe également par une utilisation simple et un réglage peu compliqué du lecteur ; la rapidité et la précision : il faut prendre en compte le temps de lecture, qui doit être de quelques secondes et la précision des résultats. De plus certains appareils peuvent donner des indications supplémentaires telles que : un volume de sang insuffisant, prendre en compte les facteurs extérieurs comme l'humidité ou la température et même reconnaître les bandelettes périmées afin d'empêcher leur utilisation ; l'ergonomie : les modèles doivent être adaptés aux patients : les petits modèles permettent une prise en main rapide et certains look peuvent séduire les plus jeunes patients, mais pour des personnes plus âgées ou avec des difficultés à lire, il est important d'avoir des produits un peu plus grands et de vérifier la taille de l'affichage ; la navigation : certains appareils permettent une navigation simple entre les analyses récentes et anciennes, certains sont également compatibles avec les ordinateurs. Parmi tous ces lecteurs, la plupart bénéficient du préréglage de l'heure et de la date, du rétroéclairage ainsi que du calcul des moyennes glycémiques sur 7, 14 ou 30 jours en distinguant les mesures pré- et post-prandiales. Certains comportent des innovations permettant souvent d'améliorer l'observance. En particulier, ils ont la capacité de garder en mémoire les glycémies précédentes et sont reliés à un logiciel permettant de tracer les courbes de variations de l'équilibre glycémique. Ces derniers lecteurs dits «lecteurs connectés» sont accompagnés d'un logiciel ou d'une application, ce sont eux qui permettent de récupérer les données sauvegardées depuis un périphérique mobile ou un ordinateur, et ainsi de réaliser un suivi glycémique. Avec ce type de lecteur, le patient n'est pas systématiquement obligé de noter ses résultats de glycémie sur un carnet papier et ils permettent aux professionnels de santé de visualiser les courbes des variations glycémiques et ainsi d'apprécier l'efficacité du traitement et de le modifier si nécessaire. Dans tous les cas le lecteur doit répondre aux attentes du patient, il n'y a pas de bon choix générique car chaque personne à des désirs et des utilisations différentes. Une fois le choix effectué, le bon usage du lecteur est indispensable. Premièrement concernant le lecteur, il faut vérifier régulièrement que celui-ci est bien réglé et que les résultats qu'il indique sont fiables. Pour cela il faut utiliser des solutions de contrôle ou des bandelettes qui permettent un contrôle visuel de la glycémie grâce à la couleur. Un contrôle au laboratoire est également nécessaire afin de vérifier sur un même échantillon de sang que la glycémie mesurée avec le lecteur du patient correspond à celle du laboratoire. De plus, le patient doit vérifier les piles ou la batterie de l'appareil ainsi que sa propreté pour une utilisation dans les meilleures conditions. Ensuite, les bandelettes doivent être contrôlées. Elles ne doivent pas être périmées, ni humides et doivent être conservées à une température ambiante moyenne. Dans le cas de températures extrêmes, il est nécessaire de prendre des précautions, car les réactifs des bandelettes ne supportent pas les températures trop chaudes ou trop froides ni les variations brusques de températures. Dans le cas de transports des produits il est préférable de les conserver dans leur emballage d'origine et d'utiliser des poches isothermes sans ajout de glace ou autre. 48

50 c Collecteur de déchets Lors de la réalisation du test de glycémie, l'utilisation d'un collecteur de déchets en particulier d'un DASRI (Déchets d'activités de Soins à Risque Infectieux) est obligatoire. La législation oblige les patients diabétiques, en tant que producteurs de déchets de soins, à trier leurs déchets de soins et à les jeter dans des collecteurs appropriés. d Carnet de surveillance Le lecteur de glycémie affiche la glycémie du patient, ce résultat devra être reporté sur un carnet de surveillance. En plus du résultat de la glycémie, le patient doit y inscrire l'horaire de réalisation du test, les doses d'insuline utilisées ainsi que d'éventuelles remarques (conditions de réalisation du test, hypoglycémie ressentie... ). Deux types de «carnets» peuvent être utilisés par le patient pour noter ses résultats : un carnet de surveillance papier, sur lequel le patient peut utiliser des codes couleurs pour mettre en évidence les variabilités de la glycémie ; un support numérique : tous les lecteurs mémorisent les glycémies et certains permettent également de saisir et d'enregistrer les doses d'insuline. Dans ce cas là, il est possible de transférer les résultats enregistrés grâce à des logiciels. 3 Réalisation d'un test de glycémie capillaire [46, 47] La réalisation du test de glycémie capillaire à l'aide d'un autopiqueur et d'un lecteur de glycémie nécessite de suivre quelques recommandations, importantes à préciser au patient : avoir tout le matériel nécessaire : un autopiqueur équipé d'une lancette, une bandelette de test, le lecteur de glycémie, le carnet de surveillance et un collecteur pour les déchets ; avant d'utiliser l'autopiqueur, le patient doit se laver les mains, de préférence à l'eau chaude afin d'activer la circulation sanguine au bout du doigt et ainsi recueillir une goutte de sang d'un volume suffisant, puis de bien les sécher. Il ne faut surtout pas utiliser d'alcool ou de produits désinfectants avant la piqûre car cela peut fausser le résultat. D'autres situations ou produits peuvent rendre les résultats erronés : le sucre resté sur les doigts après un repas, les traces d'encre après manipulation d'un journal, les doigts moites, les traces de crème ou de parfum... d'où l'importance de se laver les mains ; préparation du matériel : l'installation du matériel se fait sur une surface propre et désinfectée au préalable. Puis le patient prépare : le stylo autopiqueur : dévisser l'embase de l'autopiqueur, insérer la lancette, revisser l'embase et armer l'autopiqueur (après la piqûre le patient doit s'assurer qu'il lui reste au moins une lancette disponible pour la prochaine piqûre) ; le lecteur de glycémie : sortir une bandelette, vérifier que la cellule de la bandelette soit propre et refermer aussitôt le flacon puis insérer la bandelette dans le lecteur ; choisir le site de prélèvement du sang, il faut : éviter le pouce et l'index car ceux-ci sont souvent sollicités pour les activités manuelles; 49

51 privilégier le changement de doigt à chaque piqûre pour éviter les callosités et alterner main droite et main gauche ; piquer les côtés des doigts car ceux-ci subissent moins de pression et de contact au cours de la journée, et à cet endroit du doigt le patient sera moins sensible à la douleur. De plus, on évite la pulpe des doigts car les piqûres répétées peuvent à long terme conduire à une perte de sensibilité. la goutte de sang obtenue après piqûre est déposée sur la bandelette test, qui doit être insérée dans le lecteur de glycémie ; le résultat apparaît, après quelques secondes, sur l'écran du lecteur. Celui-ci doit être reporté, ainsi que l'heure et les conditions de réalisation de la glycémie (après une activité physique, un repas, forte chaleur, rhume, fièvre.) dans le carnet d'autosurveillance ; les déchets (lancette et bandelette) doivent être jetés dans le collecteur prévu à cet effet. Illustration 6: Prélèvement d'une goutte de sang capillaire [122] 4 Lecteur en continu du glucose interstitiel [32, 41, 46, 48, 49, 50, 118] Les années 2000 ont vu apparaître de nouveaux types de lecteurs, les lecteurs de glucose en continu, qui enregistrent l'évolution du taux de glucose tout au long de la journée, et qui permet de fournir en permanence au patient une évaluation de la glycémie et les tendances ascendante et descendante de celle-ci, ainsi que de détecter les valeurs glycémiques trop hautes ou trop basses et d'agir rapidement sur l'équilibre métabolique. Le système d'autosurveillance permet de mesurer, sans piqûres quotidiennes, le taux de glucose dans le liquide interstitiel chez les personnes diabétiques. Il permet de remplacer la mesure de la glycémie par prélèvement capillaire, sauf cas particuliers (enfant de moins de 4 ans, femmes enceintes et personnes dialysées). Il est composé : d'un capteur placé sur la peau, à l'aide d'un applicateur sur la face postérieure du bras, uniquement. Il comporte un filament stérile inséré sous la peau dans le liquide interstitiel. Le filament est relié à un petit disque et à un adhésif médical utilisé pour maintenir le capteur sur la peau une fois inséré. Une fois mis en place, le capteur peut être porté pendant un maximum de 14 jours et être 50

52 utilisé pour vérifier le taux de glucose au bout de 60 minutes après la pose. Ensuite, il va mesurer le taux de glucose toutes les minutes et permettre de collecter et de conserver les données de mesure du glucose générées automatiquement toutes les 15 minutes, avec une mémoire tampon de 8 heures. Ainsi, pour obtenir toutes les données de glucose sur une journée, il est nécessaire de scanner au moins toutes les 8 heures le capteur. Le capteur est résistant à l'eau, pendant 30 minutes jusqu'à un mètre de profondeur. d'un lecteur, utilisé pour scanner le capteur par une liaison sans fil, qui permet d'afficher les données générées correspondant à l'ensemble du profil glycémique (valeurs, tendances, variabilité glycémique, historique des données glycémiques...). Le scan peut être réalisé au-dessus des vêtements et nécessite une distance maximale de 4 centimètres entre le lecteur et le capteur pour obtenir les valeurs. Le lecteur peut conserver environ 90 jours d'historique des données de taux de glucose, ainsi que les remarques saisies par l'utilisateur concernant ses activités quotidiennes, comme la prise d'insuline, la prise de repas ou l'activité physique. Illustration 7: Lecteur FreeStyle Libre [123,125] Cependant, la particularité de ce système par rapport à une mesure de la glycémie capillaire est le décalage dans le temps. Dans des conditions physiologiques, les variations de concentrations de glucose interstitiel et vasculaires sont corrélées, mais ne sont pas totalement concordantes. Il faut donc prendre en compte ces légères différences lors de l'interprétation des données glycémiques provenant du système de mesure du glucose interstitiel. Afin d'obtenir les résultats les plus justes, les conditions de calibration du capteur sont donc très importantes car elles tiennent compte des variations de la glycémie et de l'insulinémie à un temps donné, et sont déterminantes pour maintenir un enregistrement de qualité tout au long de la durée de vie du capteur. Un système de lecteur en continu de glucose interstitiel est commercialisé depuis septembre 2014, il s'agit du FreeStyle Libre. Suite à une évaluation du dispositif, la Commission Nationale d Évaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé a estimé que le Service Attendu est suffisant pour l'inscription sur la liste des Produits et Prestations Remboursables prévue à l'article L du code de la sécurité sociale. Le capteur et le lecteur sont donc depuis le 1er juin 2017, remboursables au taux de 60% par l'assurance maladie et sont délivrés en pharmacie sur prescription médicale. La prise en charge est exclusivement réservée à la mesure du glucose interstitiel dans le traitement des patients, âgés de plus de 4 ans, atteints d'un diabète de type 1 ou 2, traités par insulinothérapie intensifiée, par pompe externe ou nécessitant 3 injections ou plus par jour, et pratiquant une autosurveillance glycémique pluriquotidienne. 51

53 La prescription initiale du système doit être assuré par un diabétologue ou un pédiatre expérimenté en diabétologie. Le renouvellement est assuré par tout médecin. Avant la prescription, le patient doit avoir reçu une éducation spécifique lui permettant d'acquérir la maîtrise de l'application du capteur et d'apprendre à interpréter et utiliser les informations fournies par le système pour optimiser le traitement. Il est indispensable d'organiser avec le patient et/ou son entourage cette autosurveillance glycémique avec la détermination de sa fréquence, des objectifs et des décisions thérapeutiques à prendre en fonction des résultats. Dès sa commercialisation de nombreux patients ont délaissé les lecteurs de glycémies capillaires pour tester le lecteur en continu de glucose interstitiel. Afin de savoir qu'elles sont les raisons qui ont poussé les patients à faire ce changement je me suis appuyer sur des études recensées dans des articles scientifiques mais également sur les témoignages de patients de mon entourage. Le questionnaire, présenté en totalité en annexe, comporte cinq questions : 1. Quand et comment avez vous découvert que vous étiez diabétique? 2. Quelle a été votre réaction? 3. Comment gérez vous au quotidien votre diabète aujourd'hui(autosurveillance, insuline, alimentation, activité physique...)? Avez vous toujours fait comme cela? 4. Que pensez vous du FreeStyle Libre? 5. Pour vous, que serait le dispositif d'autosurveillance idéal? Les patients ayant répondu sont : PATIENT 1: Homme 45 ans, diabétique depuis ses 15 ans, utilisant le lecteur FreeStyle Libre depuis deux ans et demi ; PATIENT 2 : Homme 40 ans, depuis l'âge de 32 ans, utilisant le lecteur FreeStyle Libre depuis deux ans ; PATIENT 3 : Homme 52 ans ; PATIENT 4 : Homme 30 ans, diabétique depuis l'âge de 13 ans ; PATIENT 5 : Femme 28 ans, diabétique depuis l'âge de 9 ans, utilisant le lecteur FreeStyle Libre depuis un an et demi. En pratique, pour un patient diabétique il y a trois temps pour la mesure de la glycémie [51] : avant un repas lors de sensations éprouvées par le patient en post-prandial, 2h après un repas Sur une journée, ces temps représentent un minimum de 6 contrôles avant et après les repas et dans le cas d'activités plus intenses que l'habitude, d'autres contrôles peuvent s'ajouter. Ce qui demande une grande discipline de la part des patients. Les patients qui utilisent les lecteurs de glycémie capillaire doivent avoir avec eux un ensemble d'éléments afin de réaliser la mesure de la glycémie. Ce matériel comporte : un lecteur de glycémie des bandelettes un auto-piqueur des lancettes un produit de nettoyage pour les mains le matériel d'injection de l'insuline : stylos/aiguille ou aiguille/flacon le matériel de tri et de gestion des déchets 52

54 Ce qui fait au minimum 7 produits à avoir toujours sur soit afin de pouvoir réaliser les mesures de glycémie, et parfois les patients ont du mal à gérer tout ce matériel «Avant l'utilisation du FreeStyle Libre, j'étais très laxiste sur mes contrôles de glycémie capillaire (Pour moi, si je me sentais bien, c'est que je n'étais ni en hypoglycémie, ni en "trop grosse" hyperglycémie). Laxiste par simple flemme, même si je savais très bien que c'était très mauvais pour moi. Mais se déplacer systématiquement avec mes stylos d'insuline, des aiguilles, du coton et de l'alcool, et une petite boite qui contient le lecteur... Ça avait tendance à m'agacer» (patient 1). La mesure de glucose interstitiel demande moins de matériel puisque le capteur ne s'insère que tous les 14 jours, le patient doit juste avoir sur lui son lecteur et scanner le capteur aussi souvent que nécessaire. Quelles sont donc les contraintes rencontrées par les patients avec les lecteurs de glycémie capillaire et quelles sont les améliorations et les inconvénients du système de mesure de glucose interstitiel? Les lecteurs de glycémie capillaire présentent plusieurs contraintes selon les patients, qui sont : contraintes physiques : piqûre au bout du doigt, douleur ; contraintes matérielles : transport du dispositif et encombrement, nécessité de recharger le lecteur et de l'avoir en permanence sur soi, nécessité de vérifier le stock de bandelette et lancette; contraintes spatiale et organisationnelle : aspect peu pratique de la réalisation de la piqûre en situation de mobilité, lorsque l'espace environnant n'offre pas la possibilité de disposer le matériel à utiliser de façon satisfaisante (sur une table...) ; contraintes sociale et symbolique : l'utilisation du matériel en public, nécessite de dévoiler sa maladie, certains patients expriment de la gêne et de l'inconfort face aux remarques et aux regards des autres. Autre versant social,: l'utilisation du matériel nécessite une certaine concentration même pour les patients habitués à réaliser leur glycémie capillaire, cela entraîne donc une rupture dans l'interaction sociale ; contraintes corporelles : le patient doit constamment être attentif à diverses sensations physiques (sueur, nausées, étourdissements...) qui sont des symptômes d'hypoglycémie et qui conduisent à la réalisation d'une autosurveillance glycémique. C'est une contrainte qui est liée à l'expérience vécue de la maladie et aux fortes craintes d'être en hypoglycémie par le patient. Alors que pour ces mêmes patients, le lecteur de glucose en continu, constitue un allègement de certaines contraintes : contraintes physiques : avec ce système la mesure est indolore, ce qui est un avantage pour de nombreux patients «Tout est beaucoup plus facile, [...]le fait de ne plus se piquer le bout du doigt est une délivrance. Cela faisait 19 ans que mes doigts n'avaient pas respiré. Je commençais à avoir l'appréhension de me faire les glycémies, j'avais une perte de sensibilité (je suis infirmière donc ça peu vite être embettant).» (patient 5) Cependant, il peut arriver que l'application du capteur sur le peau entraîne des effets indésirables comme une intolérance cutanée, il peut y avoir également un problème d'insertion ou de décollement partiel du capteur (après un coup ou un frottement du bras) qui peut remettre en question les résultats et entretenir la crainte de ne pas pouvoir réagir correctement face à une hypoglycémie ; contraintes sociales : la mesure s'effectue plus rapidement et plus discrètement, et permet d'éviter d'interrompre les interactions sociales. Les activités sont effectuées avec plus de flexibilité même si il est parfois nécessaire pour les patients de dissimuler leur capteur, en choisissant des vêtements qui vont recouvrir le haut du bras, mais cela paraît plus simple aux patients à réaliser afin de ne pas dévoiler totalement leur maladie dans des lieux 53

55 publics ou professionnels. La gestion du regard d'autrui et la réalisation de l'autosurveillance glycémique est donc possible dans de nouveaux environnements sociaux ; contrainte spatiale : les contrôles dans des lieux publics, comme les transports en commun ou les restaurants peuvent désormais être réalisés alors qu'avec un lecteur de glycémie capillaire ce n'était pas facilement réalisable. De plus, la réalisation du contrôle glycémique dans l'obscurité est possible, et beaucoup de parents d'enfant diabétique soulignent l'intérêt du dispositif lorsqu'ils pratiquent l'autosurveillance durant la nuit, sans devoir réveiller l'enfant. Les études montrent bien que le système de mesure en continu du glucose interstitiel est une amélioration dans la qualité de vie des patients. Afin d'évaluer personnellement, l'intérêt du système, j'ai réalisé un questionnaire auprès de quelques personnes diabétiques de type 1 utilisant ce lecteur. Ces questions ont permis de connaître un peu le vécu du patient de la découverte du diabète et la mise en place de l'autosurveillance jusqu'à l'utilisation du système de mesure en continue de glucose interstitiel. Leurs avis sont unanimes quant à l'amélioration du suivi glycémique, ils énoncent une réelle amélioration de l'observance concernant l'autosurveillance, une facilité de manipulation malgré un capteur qui pourrait être amélioré (arrachage, problème lors de pratique de sport) et les résultats directement observables par le patient. Le capteur permet aux patients de suivre ses glycémies grâce à des courbes de tendance et ainsi d'anticiper une hypo ou une hyperglycémie. Ces courbes sont également visibles par le diabétologue en connectant le lecteur du patient à son ordinateur, il peut ainsi évaluer l'impact du traitement sur la glycémie de son patient et l'adapter si nécessaire. Annexe Questionnaire. La mise sur le marché de ce type de système est une avancée considérable dans la prise en charge du diabète et dans l'évolution de l'autosurveillance, c'est un premier pas vers une gestion à distance du diabète. Une entrée en matière dans une nouvelle approche de la santé et du parcours de soins. De plus, la surveillance en continue des taux de glucose couplée à une pompe à insuline permet de s'approcher de plus en plus de la physiologie. B Bon usage des insulines et du matériel d'injection 1 Règles de conservation de l'insuline [51] Avant ouverture d'un flacon ou d'un stylo d'insuline, l'insuline se conserve au froid du réfrigérateur entre 2 et 10 C jusqu'à la date de péremption indiquée sur la boite. Il est conseillé de sortir l'insuline du réfrigérateur une heure avant la première utilisation afin qu'elle atteigne la température ambiante. En effet, les injections d'insuline froide sont plus douloureuses, comme une sensation de brûlure et sous la peau, l'insuline froide ne se libère pas de la même manière que l'insuline à 20 C, la diffusion est plus lente. Par ailleurs, il ne faut pas utiliser d'insuline ayant été congelée car celle ci perd son efficacité, et à une température supérieure à 30 C, l'insuline perd progressivement de son activité. 54

56 Après ouverture, l'insuline se conserve à température ambiante entre 18 et 20 C, au moins un mois. Elle se conserve à l'abri de la lumière et de la chaleur, l'idéal est de la garder dans son emballage d'origine. Il est conseillé de noter la date d'ouverture du stylo sur l'insuline, car même si le stylo n'est pas vide celui-ci doit être jeté après un mois d'ouverture. Si un stylo a été exposé à des températures extrêmes, si il existe un doute sur l'efficacité de l'insuline, il est préférable d'utiliser un stylo neuf, dès que possible. Cependant dans le cas où la seule insuline disponible semble «altérée», il est préférable de l'injecter quand même, car même si elle est moins efficace (glycémies plus hautes que la normale), elle n'est pas dangereuse. 2 Les zones d'injection [51] Certaines zones permettent une libération plus ou moins rapide de l'insuline, il est alors possible d'adapter le site d'injection au type d'insuline. Le site permettant la libération d'insuline la plus rapide est l'abdomen, puis le bras et enfin les cuisses et le haut des fesses. En fonction du type d'insuline, on choisira d'injecter : l'insuline lente au niveau des cuisses ou du haut des fesses ; les insulines intermédiaires au niveau du bras ; les insulines rapides au niveau de l'abdomen. D'autres critères, plus techniques vont conditionner la rapidité de passage de l'insuline dans le sang, comme la profondeur de l'injection et l'épaisseur de la peau : une injection superficielle entraîne une libération retardée, alors qu'une injection dans le muscle entraîne une injection accélérée. Dans tous les cas, l'insuline ne doit jamais être injectée à travers un vêtement. 3 Rotation des zones d'injection [54] Afin d'éviter la formation de lipodystrophies, et d'assurer une absorption constante de l'insuline, il est préférable de varier les régions d'injection et d'effectuer une rotation structurée des points d'injection à l'intérieur d'une même région d'injection, en laissant un espace d'environ 1 à 2 cm entre chaque point d'injection. Au niveau de l'abdomen, il faut éviter de réaliser l'injection à moins de 2 à 3 cm du nombril. Illustration 8: Rotation des zones d'injection de l'insuline [124] 55

57 Un des effets indésirable de la mauvaise pratique de l'injection d'insuline est la lipodystrophie qui est une désorganisation de la masse graisseuse. Pratiquement un patient sur deux présente des lipodystrophies. Il est important de ne pas injecter dans une lipodystrophie, ni aucune autre anomalie (bleus, cicatrice...) car cela a des conséquences immédiates sur le traitement : diffusion trop rapide ou trop lente de l'insuline. Les lipodystrophies disparaissent d'elles même si on cesse les injections d'insuline dans ces zones, le délai de disparition dépend de leur taille : 3 mois pour les petites et 6 mois pour les grosses. Une fois les lipodystrophies disparues, la zone peut être réutilisée pour de nouvelles injections. 4 Réalisation de l'injection a Avant l'injection [53] Règles d'hygiène : Il faut injecter l'insuline sur une peau propre avec des mains propres, mais il est inutile d'utiliser de l'alcool si les règles d'hygiène de base habituelles sont respectées. Cependant, dans certains cas des précautions supplémentaires sont nécessaires, en particulier si la peau est souillée, il faut bien laver à l'eau et au savon puis sécher soigneusement. Remise en suspension de l'insuline Cette étape n'est pas nécessaire pour les insulines limpides, ni pour la Lantus qui un analogue lent dont l'effet retard n'est pas lié à la présence d'un produit retard en suspension dans le flacon. Pour les autres insulines retard, il faut : retourner le flacon ou le stylo une dizaine de fois pour remettre en suspension le «produit retard» qui s'est déposé au fond du flacon. En l'absence de cette façon de procéder, dans le cas d'insuline premix (mélange d'insulines retard et rapide), il y a un risque d'injecter surtout de l'insuline rapide en début d'utilisation et surtout de l'insuline retard dans les derniers jours d'utilisation du flacon ; ne pas agiter ou secouer brutalement le flacon ou le stylo ; ne par rouler entre les paumes des mains car cette façon de procéder remet beaucoup moins bien en suspension le «produit retard». b Manipulation du stylo pour l'injection d'insuline Le stylo à insuline Un stylo injecteur est destiné à un patient unique et à l'auto-administration, c'est à dire la manipulation du stylo et des aiguilles par le patient lui même. Il existe deux types de stylos à insuline : les jetables et les rechargeables. Les stylo-injecteurs jetables sont disponibles déjà remplis d'insuline et sont jetés lorsque ceux-ci sont vides. Ces stylos sont plus pratiques car la cartouche d'insuline n'a pas à être insérée par le patient. Ils permettent de sélectionner l'insuline par 1 ou 2 unités. 56

58 Illustration 9: Stylo à insuline [53] Les stylos à insuline rechargeables et donc réutilisables, nécessitent l'insertion d'une cartouche contenant de l'insuline (vendue séparément). Lorsque la cartouche est vide elle est jetée mais le stylo est conservé, et une nouvelle cartouche pourra être insérée. Ce type de stylo permet de sélectionner l'insuline par ½, 1 ou 2 unités. Avec les précautions nécessaires, un stylo injecteur peut être utilisé durant plusieurs années. Les aiguilles Afin de réaliser l'injection d'insuline avec un stylo, il faut se munir d'aiguille spéciales adaptées au stylo. Il existe différentes longueur d'aiguille : 4, 5, 8 mm qui sont les plus fréquemment utilisées, et 12,7 mm mais qui sont peu recommandées car la technique d'injection est plus difficile et il existe un risque d'injection intramusculaire. La longueur de l'aiguille est choisie en fonction : du nombre d'unité par injections: un aiguille courte est utilisée lors de petites doses, alors qu'une aiguille longue sera préférée lorsque le patient a des doses plus grandes à injecter ; du confort du patient : le choix peut être fonction de l'épaisseur du tissu sous-cutané et de la zone d'injection. Dans tous les cas, à l'initiation du traitement, il est préconisé d'utiliser la plus petite taille d'aiguille. Différents risques peuvent être liés aux aiguilles lors de l'injection d'insuline : risques liés à la longueur de l'aiguille : les aiguilles courtes induisent une perte d'insuline à la fin de l'injection, la goutte d'insuline peut ressortir de la peau, pouvant entraîner un déséquilibre du contrôle glycémique. Si une goutte perle encore à la fin de l'injection, il faut conseiller au patient d'utiliser une aiguille de longueur supérieure ; les aiguilles longues peuvent induire un risque d'injection dans le muscle, qui conduit à une diffusion plus rapide de l'insuline (déséquilibre du contrôle glycémique) et un risque d'induire un hématome et une douleur. risques liés à la réutilisation de l'aiguille : augmentation de la douleur de l'injection, le lubrifiant recouvrant l'aiguille peut s'amenuiser et la pointe de l'aiguille s'émousser ; blocage du flux de l'injection suivante, si de l'insuline reste et cristallise à l'intérieur ; formation de lipodystrophies. risque de couder l'aiguille : au moment de l'insertion de l'aiguille dans le stylo ou au moment de l'injection. Pour éviter cela, il faut veiller à visser correctement l'aiguille dans le stylo et injecter et retirer l'aiguille perpendiculairement à la zone d'injection. 57

59 Illustration 10: Fixation de l'aiguille au stylo à insuline [53] La purge du stylo Avant d'injecter l'insuline, il est important de réaliser l'étape de purge, celle-ci permet : d'éliminer les bulles présentent dans la cartouche ou l'aiguille, la présence de bulles n'est pas dangereuse mais elles entraînent un sous dosage en insuline ; de vérifier que l'aiguille n'est pas bouchée ou coudée ; de vérifier le bon fonctionnement du système. La purge garantit donc que le stylo est prêt à injecter la dose. Illustration 11: Purge du stylo à insuline [53] 58

60 Les étapes d'injection de l'insuline : préparer le stylo à l'injection : ôter le capuchon, fixer l'aiguille et sélectionner la dose d'insuline à l'extrémité du stylo en tournant le bouton sélecteur de dose. vérifier le site d'injection et s'assurer de l'absence de lipodystrophie ; réaliser l'injection d'insuline : il faut insérer l'aiguille perpendiculairement dans la peau et appuyer sur le bouton poussoir. Un pli cutané peut être nécessaire dans certaines situations : si le patient utilise une aiguille de 8 mm ou chez les personnes dont les membres ou l'abdomen présentent peu de tissu adipeux et qui utilisent des aiguilles de 5 ou 6 mm. La façon d'effectuer le pli cutané doit être bien maîtrisée pour que le médicament ne soit pas injecté dans la partie musculaire ou au contraire dans une partie peu profonde de la peau. Ce pli doit être maintenu pendant l'injection de l'insuline et jusqu'à ce que l'aiguille ait été retirée de la peau, si le pli est relâché plus tôt, il y a un risque que l'aiguille aille dans le muscle ; une fois l'injection faite, avec ou sans pli cutané, il faut maintenir l'aiguille dans la peau pendant au moins dix secondes afin que la totalité de l'insuline soit injectée ; retirer l'aiguille toujours de façon perpendiculaire à la peau, ôter l'aiguille du stylo et la jeter dans un collecteur adapté. c Manipulation d'une seringue Il existe également un système d'injection à l'aide d'une seringue, système plus contraignant que le stylo. Il faut pour chaque injection, prélever l'insuline dans un flacon, et dans le cas d'une utilisation de plusieurs insulines faire le mélange via la seringue. L'avantage est qu'avec la seringue le patient peut injecter plusieurs insulines à la fois alors qu'avec le stylo il faut réaliser une injection par type d'insuline. Il existe 3 tailles de seringue : 0,3mL correspondant à 30 unités, 0,5mL correspondant à 50 unités et 1mL correspondant à 100 unités. Le patient devra choisir la seringue la plus petite compatible avec la dose d'insuline prescrite. Plus la seringue est petite, plus il est facile de lire la graduation pour prélever une dose. L'injection de l'insuline à l'aide d'une seringue se fait en plusieurs étapes : rassembler l'insuline et le matériel : seringue à insuline, aiguille et tampon d'alcool ; se laver les mains à l'eau chaude savonneuse, bien rincer et sécher ; vérifier le type d'insuline et la date de péremption ; si l'insuline est NPH : la mélanger par retournement sans secouer ; désinfecter le bouchon du flacon avec un coton imbibé d'antiseptique ; avant de prélever, remplir la seringue d'un volume d'air égal à la dose d'insuline à prélever. Par exemple, si le patient prévoit d'injecter 15 unités d'insuline, il doit aspirer 15 unités d'air dans la seringue ; injecter l'air dans le haut du flacon et non dans l'insuline elle-même ; en laissant l'aiguille dans le flacon, retourner le flacon à l'envers, en s'assurant que le bout de l'aiguille est entièrement immergé dans l'insuline ; prélever doucement l'insuline, sans créer de turbulences dans le flacon, jusqu'au nombre d'unités nécessaire ; il faut s'assurer qu'il n'y ait pas de bulle d'air dans la seringue (parce qu'elles prennent la place de l'insuline) ; pour chasser les bulles d'air, il faut tapoter la seringue au niveau des bulles de façon à ce qu'elles remontent vers le haut de la seringue, puis il faut pousser cet air dans le flacon et prélever la quantité d'insuline manquante ; retirer l'aiguille du flacon ; réaliser l'injection de la même façon qu'avec un stylo à insuline. 59

61 5 Adaptation des doses d'insuline [55, 56, 57] Le principe d'adaptation des doses est que, une dose d'insuline est jugée sur son effet, c'est à dire sur la variation glycémique entre le début de l'action de la dose et la fin de l'action. Une dose qui fait chuter, maintenir ou augmenter la glycémie de 1g, fera toujours chuter, maintenir ou augmenter la glycémie de 1g dans des conditions similaires d'utilisation. Des facteurs peuvent influencer ponctuellement les doses : le stress : tout stress métabolique ou psychique est susceptible d'augmenter considérablement les doses d'insuline(x1,5, x2...) ; le jeûne, dans tout les cas le patient ne doit jamais arrêter l'injection d'insuline, dans ce cas il pourra l'adapter ou maintenir la basale ; les températures froides ou très chaudes et l'activité physique, peuvent diminuer de 10 à 30% les besoins en insuline. L'insuline doit être prioritairement utilisée pour éviter que la glycémie s'élève, plutôt que pour faire baisser une glycémie élevée. L'adaptation doit d'abord être prévisionnelle, elle peut être anticipatrice mais ne doit jamais être uniquement correctrice. Exemple 1 : adaptation des doses,en monothérapie, d'analogue lent (insuline basale), dont la dose de départ est de X unités : si glycémie à jeun < 0,3g/L : diminuer la dose de 4 unités si glycémie à jeun < 0,8 g /L: diminuer la dose de 2 unités si glycémie à jeun entre 0,8 et 1,2 g /L: ne pas changer la dose si glycémie à jeun entre 1,2 et 1,60 g /L : augmenter la dose de 2 unités si glycémie > 1,60g/L : augmenter la dose de 4 unités. L'augmentation doit se faire par palier de deux ou trois jours en se basant sur la dose faite les derniers jours et non sur la dose de départ. Cependant, en cas d'hypoglycémie, le patient n'attendra pas trois jours pour baisser les doses d'insuline. Exemple 2 : adaptation des doses avant le repas du midi avec une insuline rapide : si les différences glycémiques prandiales du repas du midi de la veille et de l'avant-veille, étaient supérieures à : 1,00 g/l : augmenter la dose de 4 unités 0,6 g/l : augmenter la dose de 2 unités ; si la glycémie avant le repas du soir était inférieure à 0,80 g/l, bien que le repas du midi ait été pris normalement, il faut diminuer la dose de 2 unités le midi ; si il y a eu hypoglycémie dans l'après-midi, bien que le repas ait été pris normalement, il faut diminuer la dose de 2 unités le midi. Dans le cas des insulines rapides ou bolus, l'adaptation se fait pour le repas même ou pour éviter les hypoglycémie ou hyperglycémie dans la demi-journée qui suit ou pour le repas suivant. Les doses d'insuline doivent également être adaptées : pour une activité «standard» : pas de modification par rapport à la dose de stabilité habituelle ; pour une activité sportive : il faut diminuer la dose de stabilité de 30 à 50%, prévoir une collation,et pour toute nouvelle activité des contrôles fréquents avant, pendant et après le sport (jusqu'à 12 à 24 heures après) doivent être effectués. Dans le cas d'activité sportive habituelle et équivalente, les réactions devraient toujours être équivalentes, il ne faut 60

62 cependant pas hésiter à vérifier en cas de doute ; pour des températures extrêmes : une vérification régulière de la glycémie doit être effectuée ; lors de jeûne, schéma insulinique : basal-bolus : ne pas faire l'analogue rapide ; analogue lent seul : faire une demi-dose lors de repas de fête, le patient doit : éviter d'anticiper l'hyperglycémie en augmentant la dose d'insuline car il peut y avoir un risque de coma hypoglycémique ; mesurer la glycémie lors de l'injection suivante et adapter en fonction du résultat dans le cas d'un repas très prolongé, le patient pourra faire la dose en milieu ou fin de repas ou bien la fractionner. C Prise en charge des déséquilibres glycémiques 1 Hypoglycémies [58, 59] L'hypoglycémie provoquée par les médicaments est un obstacle majeur à l'atteinte des objectifs glycémiques. La fréquence et la gravité de l'hypoglycémie ont une répercussion néfaste sur la qualité de vie et suscitent la crainte de la manifestation d'autres épisodes d'hypoglycémie. Cette crainte entraîne une réduction de la prise en charge de la maladie et une maîtrise glycémique inadéquate de la part du patient. C'est pourquoi il est important d'apprendre au patient à prévenir, déceler et traiter les hypoglycémies provoquées par l'insuline ou les sécrétagogues de l'insuline. L'hypoglycémie se caractérise par : l'apparition de symptômes physiques ; une faible glycémie, inférieure à 4 mmol/l (0,70 g/l) ; un soulagement des symptômes après l'administration de glucides. Le patient doit apprendre à reconnaître les symptômes physiques annonciateurs d'une hypoglycémie : symptômes autonomes : tremblements, palpitations, transpiration, anxiété, faim, nausées, picotements ; symptômes neuroglycopéniques : difficulté de concentration, confusion, faiblesse, somnolence, altération de la vue, troubles de l'élocution, maux de tête, étourdissements. La gravité d'une hypoglycémie est fonction des manifestations cliniques : légère : présence de symptômes autonomes, la personne est en mesure de se traiter ellemême ; modérée : présence de symptômes autonomes et neuroglycopéniques, la personne est en mesure de se traiter elle-même ; grave : la personne a besoin de l'aide d'une autre personne, elle risque de perdre connaissance, la glycémie est habituellement inférieure à 2,8 mmol/l (0,5g/L). Lorsque le patient est en présence de signes annonciateurs d'une hypoglycémie, il doit être capable de se traiter de façon adéquate. En effet, l'hypoglycémie doit être traitée sans délai, même si elle survient juste avant un repas. 61

63 Le but du traitement est de ramener la glycémie à un niveau sûr le plus vite possible afin d'éliminer le risque de blessure et de soulager rapidement les symptômes. Cependant, il importe d'éviter un traitement excessif afin de ne pas produire de rebond hyperglycémique ni de gain pondéral. Dans le cas où la personne est consciente, si elle est en mesure de la réaliser, elle devra mesurer sa glycémie dans les plus bref délai afin d'adapter le «resucrage» à la glycémie : résultat entre 2,8 et3,9 mmol/l(0,5-0,7g/l) : le patient devra prendre 15g de glucides, soit : 175mL de boisson aux fruits ; 175mL de boisson gazeuse ; 15 ml de miel, sirop d'érable ; 15 ml de sucre (1 cuillère à soupe ou 4 sachets) dissout dans de l'eau. résultat au-dessous de 2,8 mmol/l (0,5g/L) : le patient devra prendre 20g de glucides, soit : 250 ml de boisson aux fruits ; 250 ml de boisson gazeuse ; 20 ml de miel ou de sirop d'érable ; 20 de sucre dissous dans de l'eau. Une fois le «resucrage» effectué, le patient doit attendre 15 minutes au repos et de nouveau mesurer sa glycémie afin de vérifier que le resucrage a été bénéfique. Dans le cas où le résultat est en dessous de 4 mmol/l (0,7g/L), le patient reprendra 15g de glucides, si au contraire le résultat est au dessus de 4 mmol/l, il devra prendre une collation ou le repas habituel qui suit. Si le repas ou la collation est prévu dans un délai supérieur à une heure le patient pourra prendre une collation contenant 15g de glucides et une source de protéine pour patienter (exemple : 2 biscuits secs et 125 ml de lait ou 1 tranche de pain et 30g de fromage). Une fois l'épisode passé le patient doit tenter d'identifier la cause de l'hypoglycémie, afin de pouvoir anticiper et d'éviter que la situation ne se reproduise. Les causes peuvent être un manque de glucides, un surplus d'activité physique, une erreur dans l'horaire ou la dose d'insuline ou de médicaments sécrétagogues d'insuline, le stress, une prise d'alcool sans prise d'aliments Dans le cas où la personne est inconsciente, une personne extérieure devra «resucrer» le patient diabétique. Le resucrage se fait avec du glucagon par voie sous-cutanée ou par voie intramusculaire, les personnes de l'entourage du patient diabétique doivent donc recevoir un enseignement sur la façon de conserver, de préparer et d'administrer le glucagon. Lorsque la situation d'hypoglycémie avec perte de conscience se produit, il faut coucher la personne sur le côté et éviter de la faire boire ou manger et si possible, mesurer la glycémie capillaire le plus rapidement. Si le patient porte une pompe à insuline, celle ci doit être interrompue. Enfin, la personne extérieure pourra injecter 1mg de glucagon pour un adulte, il faudra alors attendre 15 minutes après l'injection afin que le glucagon fasse effet. Si le patient reprend conscience, il faut lui donner 15g de glucides puis une portion de glucides avec une source de protéine. Si au contraire la personne reste inconsciente ou après reprise de conscience ne tolère pas la prise de glucides par voie orale, il faudra une prise en charge médicale. Les patients diabétiques traités par insuline ou par antidiabétiques oraux pouvant provoquer des hypoglycémies doivent être renseignés au sujet des stratégies pour la prévention, la détection et le traitement de l'hypoglycémie et doivent toujours avoir sur eux de quoi se resucrer. 62

64 2 Hyperglycémies [60, 61, 62] L'hyperglycémie se définit par une glycémie au-delà des valeurs cibles de la glycémie, soit supérieure à 7mmol/L (1,26 g/l) à jeun ou avant un repas, soit supérieure à 10 mmol/l (1,8 g/l) deux heures après un repas. Elle se produit lorsque la quantité d'insuline dans le sang est insuffisante ou inefficace. Chez certaines personnes, l'hyperglycémie peut passer inaperçue. Cependant, au-delà d'un certain seuil, une glycémie trop élevée peut conduire à l'apparition de symptômes, tels que la fatigue, des urines abondantes, une soif intense, une faim exagérée, une perte de poids involontaire, une irritabilité, des étourdissements Les principales causes de l'hyperglycémie sont une alimentation plus riche en glucides qu'à l'habitude, une diminution de l'activité physique, une insuffisance d'insuline et/ou de médicaments antidiabétiques (erreur de dosage ou oubli d'une dose), un stress physique (maladie, chirurgie, infection ) ou psychologique (deuil, nouvel emploi...) ou la prise de certains médicaments (corticoïdes). Dans la plupart des cas, l'hyperglycémie peut être évitée en adoptant certaines précautions à expliquer au patient : mesurer régulièrement la glycémie ; suivre le plan d'alimentation élaboré avec un diététicien/nutritionniste ; prendre l'insuline ou les médicaments antidiabétiques tels que prescrits ; ajuster l'insuline selon la prescription médicale. En présence de symptômes d'hyperglycémie, la personne diabétique doit prendre les mesures suivantes : mesurer la glycémie plus fréquemment ; pour la personne diabétique de type 1 : si la glycémie est supérieure à 14 mmol/l (2,5g/L), vérifier la présence de corps cétoniques dans les urines ou le sang ; boire suffisamment d'eau pour prévenir la déshydratation, au moins 250ml toutes les heures ; ajuster l'insuline selon la prescription médicale ; identifier la cause de l'hyperglycémie et prendre les mesures appropriées, si possible. Ces recommandations sont à suivre pour éviter l'apparition d'urgences hyperglycémiques, qui sont l'acidocétose diabétique et l'état d'hyperglycémie hyperosmolaire. Ces situations nécessitent une intervention médicale d'urgence, car elles peuvent entraîner des conséquences graves, tel que coma et décès du patient si elles ne sont pas traitées. Ces complications peuvent survenir lors de situations particulières, entre autre lorsque le patient présente une pathologie intercurrente. Le patient et son entourage doivent connaître les signes d'alertes et consulter un médecin sans délai, si une ou plusieurs de ces situations se présentent : aucun liquide n'est toléré en raison de vomissements ou de diarrhées ; changement de l'état de conscience du patient, tel que confusion, agitation, absence de réactions aux stimulations, hallucinations, comportement inhabituel ; présence de signes de déshydratation : bouche sèche, yeux creux, peau moins élastique; température corporelle du patient supérieure à 38,5 C depuis plus de 48 heures ; chez les patients diabétiques de type 1 : lorsque la glycémie est supérieure à 14 mmol/l (2,5g/L) et en présence de corps cétoniques ou lorsque la glycémie est supérieure à 20 mmol/l (3,5g/L) avec des nausées, vomissements et/ou douleurs abdominales ; chez les patients diabétiques de type 2 : lorsque la glycémie est supérieure à 25 mmol/l (4,5g/L) avec somnolence excessive. 63

65 Une hyperglycémie ponctuelle n a pas de conséquence grave à court terme, sauf si elle est très élevée, notamment supérieure à 5 ou 6 g/l ou fréquente. Si la glycémie est très élevée et que le contrôle urinaire indique la présence de corps cétoniques, il s'agit d'une situation d'urgence. Afin d'éviter cette situation, le patient aidé de son médecin ou pharmacien doit apprendre et connaître les signes annonciateurs et les mesures à mettre en place rapidement. D Règles hygiéno-diététiques 1 Diététique [60, 63, 64, 65, 66] A quelques nuances près, l'alimentation d'un diabétique devrait être aussi proche que possible de l'alimentation «idéale» d'un sujet non diabétique. En ce sens, la diététique ne devrait occuper qu'une place limitée dans la prise en charge du diabète. Hors en pratique, le traitement diététique occupe une place majeure dans le traitement du diabète. Si l'insuline représente le traitement incontournable du diabète de type 1, le traitement diététique n'en occupe pas moins une place importante pour l'atteinte des objectifs glycémiques et généraux de la prise en charge. Cependant, plus encore que pour le diabète de type 1, le traitement hygiéno-diététique représente une base fondamentale du traitement du diabète de type 2, avec l'activité physique. a Diabète de type 1 Dans le diabète de type 1, le traitement de référence est l'insulinothérapie afin de pallier la carence en insuline. L'insulinothérapie s'efforce d'obtenir un bon équilibre glycémique tout au long de la journée en combinant une couverture basale et une couverture de l'hyperglycémie postprandiale, par un système basal-bolus. Classiquement, les doses d'insuline sont déterminées dans des conditions d'alimentation et d'activité physique standards pour un sujet donné selon le principe d'une adaptation rétrospective visant à modifier la dose en fonction des glycémies obtenues la veille. Aujourd'hui, avec l'insulinothérapie fonctionnelle, le patient au lieu d'adapter son repas à la dose d'insuline prévue, peut adapter sa dose d'insuline à son repas. L'insulinothérapie fonctionnelle se propose d'évaluer l'apport glucidique d'un repas librement choisi et d'en déduire la dose d'insuline prandiale nécessaire, c'est une méthode éducative qui nécessite de solides connaissances diététiques. Comme vu précédemment, sa mise en œuvre se fait selon trois phases : une jeûne glucidique de 24heures pour évaluer les besoins insuliniques de base ; une évaluation des besoins induits par un repas ; une évaluation de la performance d'une dose donnée d'insuline, jugée sur la baisse de la glycémie. Ces paramètres doivent être ensuite transposés à la vie réelle. La diététique est donc un volet important de la réussite de cette méthode. Les connaissances diététiques portent particulièrement sur la composition en glucides et en lipides des principales catégories d'aliments, sur l'évaluation des portions et leur traduction en dose d'insuline. Les doses prandiales d'insuline sont évaluées lors des repas, en particulier 3 à 4 heures après un repas standard et dépendent de la quantité de glucides ingérés à chaque repas. Une bonne connaissance des aliments contribue à l'adaptation du traitement par insuline et à la prévention des hypoglycémies. 64

66 b Diabète de type 2 Le diabète de type 2 se caractérise par sa grande sensibilité à la diététique, qui a souvent pour objectif premier de corriger un surpoids ou une obésité. La diététique est le premier traitement mis en place lorsque le diagnostic de diabète de type 2 est posé, mais elle a également toute sa place dans un but préventif chez les sujets ayant un risque élevé de développer un diabète de type 2 en raison de leurs antécédents familiaux de diabète, d'une obésité viscérale ou d'un syndrome métabolique. Ses objectifs portent sur le contrôle de l'équilibre glycémique (HbA1c) et du métabolisme lipidique, le contrôle pondéral et la prévention cardiovasculaire. Toutefois, le vécu alimentaire fait partie des contraintes ressenties qui altèrent la qualité de vie des patients. L'action diététique vise, ici plus encore que dans d'autres affections, à fournir des compétences d'auto-soins afin d'aboutir à un sentiment d'auto-efficacité. Un équilibre est à trouver entre les contraintes alimentaires, l'âge, l'activité professionnelle ou les loisirs et les impératifs du traitement du diabète de type 2. c Alimentation du diabétique de type 1 ou 2 L'équilibre alimentaire est la base du «régime» diabétique, et cela passe par une bonne connaissance des aliments. Les glucides dans le diabète ne sont pas interdits mais, au contraire, recommandés dans la limite du raisonnable. Les conseils diététiques visent à trouver un équilibre alimentaire et ne doivent pas entraîner d'interdits formels. Les principes de l'alimentation pour le diabétique reposent sur le choix et le mode de consommation des aliments, et la répartition des prises alimentaires dans la journée. Le choix des aliments Les aliments contiennent des éléments indispensables au bon fonctionnement de l'organisme : protéines, lipides et glucides. Le plus important est de limiter les aliments gras (huile, beurre, charcuterie, ) afin de contrôler le poids. En effet, la surcharge pondérale est la principale cause de diabète, sur un terrain déterminé. Si le poids monte, la glycémie monte, et perdre du poids en cas de surcharge permet d'améliorer, voire de corriger, les glycémies. Sur une journée, les aliments contenant des glucides ont une incidence directe sur la glycémie, une consommation massive de glucides provoquera donc une hyperglycémie. Cependant l'absence de glucide au cours du repas peut provoquer un déséquilibre alimentaire, voire parfois provoquer une hypoglycémie si le traitement est trop fort. Il faut donc adapter l'alimentation et ne pas être dans l'excès. Les glucides Les aliments glucidiques, principale source d'énergie, ne doivent pas être limités de façon excessive car leur compensation par des aliments lipidiques serait néfaste. Les glucides doivent représenter 50 à 55% des apports énergétiques totaux. Un aliment apporte plus ou moins de glucides, connaître les équivalences glucidiques des aliments permet donc au patient diabétique de les intégrer dans son «régime» tout en variant les menus. Ces équivalences glucidiques gagnent à être converties en repères visuels en utilisant des mesures ménagères (cuillères, tasses, bol ) lors de l'éducation nutritionnelle, afin de faciliter leur intégration dans les repas en proportion adéquate. 65

67 Aliments Teneur en glucides Viande, poisson, œuf, fromage, matières grasses Lait, yaourt, fromage blanc, légumes verts Fruits frais Féculents (pâtes, riz, semoule, pommes de terre, légumes secs) cuits Pain, pâtisseries, viennoiseries, chocolat, chips, pommes de terre frites Biscottes, pain grille, sables, madeleines, flocons d'avoine, corn-flakes, muesli, fruits secs, confiture, miel Pâtes crues, semoule, farine Sucre, poudre de fructose 0 g 5 g g 20 g 50 g 70 g 75 g 100 g Tableau 4: Teneur glucidique approximative des principales classes d'aliments pour 100g [64] Il existe deux types d'aliments apportant des glucides, couramment classés en : aliments au goût sucré dits «glucides simples ou rapide» : le sucre blanc, le miel, les confitures, les sodas également en plus faible proportion, on en trouve dans le lait, les fruits ; féculents appelés glucides «complexes ou lents» : les céréales, le pain, les pommes de terre, les légumes secs.... Cette classification, qui ne correspond pas à une réalité biochimique, est une astuce pédagogique pour mieux faire comprendre l'effet de l'ingestion de glucides sur la glycémie pendant et au décours d'un repas. En terme plus scientifique, on parle d'index glycémique, qui correspond au pouvoir glycémiant d'un aliment. Les glucides rapides ont un index glycémique fort, ils élèvent donc la glycémie davantage et plus rapidement que les glucides complexes à index glycémique bas, les glucides complexes doivent donc être privilégiés. Cependant cet index n'est valable que si l'aliment est consommé seul, le fait de manger d'autres aliments en même temps (protéines, fibres ) permet d'abaisser l'index glycémique d'un aliment. De même que l'état de cuisson ou l'état physique vont modifier l'index glycémique d'un aliment, un même aliment peut alors se retrouver dans l'une ou l'autre des catégories. Les aliments à index glycémique élevé doivent être limités et évités en dehors des repas, hors situations d'hypoglycémie, ou de compensation à un surcroît de dépense énergétique après un exercice physique, mais le pain et les féculents dits glucides lents ont leur place à chaque repas dans des quantités adaptées. 66

68 Index glycémique IG < 50 Aliments Graines et grains entiers de céréales Graines oléagineuses (amande, noisette, noix ) La plupart des fruits et légumes 50 IG 70 Farine complète, riz basmati, carottes, pomme de terre en robe des champs, raisin, prune, crème glacée IG > 70 Pain et riz blanc, pétales de céréales, pommes de terre en purée Glucose, saccharose, gâteaux et pâtisseries Tableau 5: Index glycémique des principaux groupes d'aliments glucidiques [64] Glucides «rapides» Glucides «lents» Jus de fruits Pain blanc Riz blanc Pâtes très cuites Purée de pommes de terre Chocolat au lait Éclair au chocolat au goûter Bonbons classiques Tableau 6: Classification des glucides «rapides» et «lents» [64] Fruit entier Pain complet Riz complet Pâtes al dente Pommes de terre vapeur Chocolat noir Éclair au chocolat en fin de repas Bonbons aux polyols Lipides et matières grasses Les lipides participent à la fabrication des cellules et fournissent aussi de l'énergie, ils sont le plus souvent stockés en réserve. Les lipides sont environ deux fois plus caloriques que les glucides, il faut donc le plus souvent diminuer les matières grasses pour une perte de poids. Ils se retrouvent dans le beurres, les huiles, la crème... mais aussi, avec les protéines, dans les viandes grasses, les œufs, la charcuterie, le fromage et plus faiblement, dans le poisson et certains végétaux (olives, avocat...). Il existe deux catégories principales de graisses : les graisses saturées, qui sont à consommer de façon très limitées car elles favorisent les maladies cardiovasculaires. Elles sont contenues dans certaines viandes grasses, le beurre, la charcuterie, le fromage les graisses insaturées, souvent d'origine végétale ou retrouvés dans les poissons, elles doivent être privilégiées. On les retrouve dans les huiles d'olives, de noix, de pépins de raisins, de colza... Dans les poissons gras, on trouve des acides gras polyinsaturés (oméga 3) qui protègent contre les maladies cardiovasculaires. L'apport en lipides devrait, idéalement, être composé pour 1/3 de chaque catégorie d'acide gras (saturés, polyinsaturés et monoinsaturés) et doit se situer entre 30 et 35% de l'apport calorique global. 67

69 Les protéines Les principales sources de protéines sont la viande, le poisson, les produits laitiers et les œufs, certains végétaux apportent également des protéines mais moins diversifiées : les légumes secs, le soja L'apport protéique doit représenter environ 15 à 20% de l'apport calorique global, il est important de consommer suffisamment de protéines tous les jours, afin de conserver la masse musculaire. Les boissons [67] Les boissons sucrées non édulcorées sont à éviter. Un verre de jus de fruits sans sucre ajouté peut être considéré comme l'équivalent d'un fruit mais ne doit pas être consommé le ventre vide. L'eau est à privilégier par rapport aux jus de fruits et boissons sucrées. Concernant les boissons alcoolisées, il est recommandé de limiter leur consommation à 2 verres par jour chez les femmes et 3 verres par jour chez les hommes comme pour la population générale. Cependant des recommandations supplémentaires sont à respecter, en particulier il est préférable de ne pas consommer d'alcool le ventre vide. En effet, l'alcool a lui-même un effet hypoglycémiant et empêche le foie de produire du glucose lorsque les aliments n'en fournissent pas suffisamment, ce phénomène se produit quand l'alcool est consommé seul. Une hypoglycémie dans ces conditions peut être très sérieuse car le corps ne pourra pas régulariser la glycémie normalement, et elle peut survenir jusqu'à 24 heures après la prise d'alcool. Le pharmacien peut donner des conseils aux patients diabétiques, concernant la prise de boissons alcoolisées : les boire lentement ; ne jamais boire l'estomac vide ; mesurer la glycémie plus souvent, et ne pas oublier de le faire au coucher ; prendre une collation supplémentaire au coucher, au besoin, pour prévenir l'hypoglycémie nocturne ; s'assurer de se lever à l'heure habituelle pour déjeuner le lendemain d'une soirée «arrosée» ; éviter l'alcool avant, pendant et après une activité physique ; savoir que le glucagon ne pourra pas corriger une hypoglycémie causée par une prise d'alcool excessive. Le choix des repas Le traitement du diabète doit être adapté au rythme des prises alimentaires. Il est le plus souvent conseillé de faire trois repas par jours afin de répartir les aliments glucidiques au cours de la journée. Dans certaines situations particulière, les collations peuvent être nécessaires afin d'éviter les hypoglycémies (augmentation de l'activité physique, repas pauvres en aliments glucidiques...). Un patient diabétique doit consommer chacune des classes alimentaires au cours d'un même repas, ou au moins au cours de la journée. Certains aliments sont à favoriser et d'autres à limiter 68

70 Aliments à privilégier ou à limiter [65] en rouge : les aliments glucidiques à éviter ; en orange : les aliments glucidiques à contrôler ; en vert : les aliments non ou faiblement glucidiques. Le sucre et les produits en contenant : Confiture, bonbons, chewing-gum, fruits confits, pâtes de fruits... Sirop, sodas, lait parfumé, eaux aromatisées Les dessert sucrés : gâteaux (même secs), tartes, glaces, sorbets, marrons glacés... Les viennoiseries : pain au chocolat, chausson aux pommes, pain aux raisins... Les céréales sucrées du petit-déjeuner La farine et les produits en contenant : Pain blanc, pain grillé, pain de seigle, au son,complet Biscottes et produits pour le petit-déjeuner. Farine, maïzena, fécule de pommes de terre. Les féculents : Pâtes, riz, semoule, polenta, pommes de terre fraîches, flocons pour la purée. Légumes secs Tous les fruits : Frais, surgelés, compote Produits laitiers : Les yaourts nature s/sucre Les fromages blancs nature s/sucre Les petits-suisses nature s/sucre Tous les fromages Viandes, poissons, œuf Légumes Matières grasses : Beurre, margarine, huile (toutes) Ce sont les aliments à éviter Leur consommation est difficile à contrôler au niveau glycémique car ils sont constitués essentiellement de glucides dits «simples». Leur digestion est rapide et entraîne une augmentation importante de la glycémie lorsqu ils sont pris en dehors des repas. Un dessert sucré pourrait donc être introduit en fin de repas comme, par exemple, une crème dessert en équivalent du laitage nature et du fruit, ou encore une part de tarte en équivalent du fruit et du pain. Ce sont des équivalents glucidiques et non caloriques! Il faut donc utiliser ces équivalences de façon occasionnelle. Ce sont les aliments dits «glucidiques» à contrôler, ils agissent donc sur la glycémie en l augmentant mais restent cependant indispensables au bon fonctionnement. Par conséquent, une consommation importante de féculents, pain ou fruit entraînera des hyperglycémies. À l inverse, leur absence est contre-indiquée car elle serait responsable d un déséquilibre alimentaire. Un contrôle quantitatif de ces aliments à chaque repas est indispensable pour atteindre les objectifs glycémiques. Ces aliments contiennent peu ou pas de glucides (sucres alimentaires). Ils ne seront donc pas responsables d hyperglycémie. Le problème est qu ils peuvent être riches en lipides (graisses), et donc être responsables d une prise de poids et/ou de l entretien d un surpoids (par exemple : les huiles et autres matières grasses quelles qu elles soient, certaines viandes [mouton, agneau ], les fromages ), ce qui est la principale cause du déséquilibre glycémique. Il est donc préférable de les consommer en quantité modérée. 69

71 Exemples de repas [64] Repas 1 Repas 2 Repas 3 Petit déjeuner Lait ou yaourt 60 g de pain (. de baguette) Beurre Déjeuner Crudités Viande Féculents Légumes verts Fromage Pain Dîner Soupe de légumes Jambon maigre ou poisson Féculents Salade Pain Fruit Lait ou yaourt 3 biscottes 1 œuf coque Fruit Escalope de dinde Pâtes a la sauce tomate Pain (1 tranche) Salade Iceberg Petit-suisse Compote de rhubarbe Radis au beurre Poisson grille Riz Pain Fromage à pâte dure Pomme au four Lait ou yaourt Pain complet beurre 1 tranche de jambon Crudités Viande ou poisson Légumes verts à volonté et lentilles (150 g cuits, 3 c. a soupe) Fromage Fruit Potage ou bouillon Blanc de poulet Salade de lentilles Pain (1 a 2 tranches) Camembert (1/8e) Fruit La quantité de glucides dont les personnes ont besoin chaque jour dépend de différents facteurs : l'âge, le sexe, la taille, le poids et le niveau d'activité physique. En général, la plupart des adultes ont besoin de 45 à 75 grammes de glucides par repas, et si besoin 15 à 30 grammes de glucides par collations. Il faut noter que les adolescents, les sportifs et les jeunes adultes diabétiques de type 1 peuvent avoir des besoins plus élevés. d Conseils nutritionnels à l'officine [66, 68]L'alimentation et l'état nutritionnel participent de façon essentielle au développement et à l'expression clinique des maladies qui sont le plus répandues en France : obésité, diabète, maladies cardiovasculaires... Outres leurs conséquences sur le plan humain, ces pathologies engendrent un coût économique considérable. A contrario, l'équilibre nutritionnel, une alimentation variée et une répartition satisfaisante des quantités ingérées permettent de préserver un bon état de santé et une qualité de vie. Les avancées de la recherche ont précisé le rôle que jouent l'inadéquation des apports nutritionnels et l'insuffisance d'activité physique dans le déterminisme de certaines pathologies. La mise en place d'une politique nutritionnelle est alors apparue comme une priorité de santé publique en France, au travers du Programme National Nutrition Santé (PNNS). Le PNNS propose des repères nutritionnels visant à améliorer l'état de santé de la population en agissant sur la nutrition. Le pharmacien, de part ses missions, est à même de relayer des conseils nutritionnels basés sur ces repères pour améliorer l'hygiène de vie 70

72 de ses patients. Dans le cadre de son rôle d'information du patient, le pharmacien est nécessairement impliqué dans les conseils sur l'équilibre nutritionnel en vue de réduire les risques de maladies. Cette information est dispensée en même temps que les traitements médicamenteux en vue de compléter la stratégie thérapeutique. En ambulatoire, peu de patients font la démarche de solliciter un suivi diététique, contrairement au milieu hospitalier où une équipe de diététiciens fait partie intégrante de l'établissement. Le pharmacien, en tant que professionnel de santé de proximité, peut exercer un rôle majeur en matière de prévention et d'éducation à la santé et répondre à des objectifs du PNNS. Le pharmacien dispose de nombreux atouts pour intervenir dans la prévention et l'éducation pour la santé du patient : sa proximité géographique ; son accessibilité et sa disponibilité sur de longues plages horaires ; ses contacts fréquents avec le public ; sa connaissance globale du patient : contact avec l'entourage, historique médicamenteux ; une relation de confiance instaurée avec le patient. Diverses études montres l'impact bénéfique des conseils et de l'éducation dispensée par les pharmaciens aux patients. Chez les diabétiques de type 2, la dispensation de conseils pharmaceutiques a conduit à une amélioration significative de l'hémoglobine glyquée et de la glycémie post-prandiale. Ces conseils portaient sur l'éducation du diabète, le suivi du traitement, le régime alimentaire, la pratique d'activité physique ainsi que sur l'auto-mesure de la glycémie. En tant que professionnel de santé accessible et idéalement positionnés dans la chaîne de santé, les pharmaciens peuvent potentiellement limiter l'accroissement épidémique de l'obésité et d'autres maladies liées au mode de vie comme le diabète de type 2. 2 Activité physique a État des lieux [69] L'activité physique inclut l'ensemble des activités qui peuvent être pratiquées dans des contextes différents de la vie quotidienne : activité physique au travail, pendant les déplacements, à la maison et l'activité physique de loisir. L'inactivité physique est définie comme un niveau insuffisant d'activité physique d'intensité modérée à élevée. La sédentarité est définie par une situation d'éveil caractérisée par une faible dépense énergétique en position assise ou allongée. La tendance mondiale va vers la diminution du volume total de l'activité physique quotidienne. L'inactivité physique est devenue l'un des principaux facteurs de risque pour les problèmes de santé et, est à l'origine d'environ 10% de la mortalité totale dans la région européenne. Selon les estimations de l'oms, l'inactivité physique est la cause de 7% des diabètes de type 2. Les relations entre l'activité physique et la sédentarité sont complexes, et pour agir sur l'état de santé, il faut agir sur les deux : à la fois augmenter le niveau de l'activité physique et limiter la sédentarité. Les bénéfices de l'activité physique sur la santé sont aujourd'hui bien documentés et ses effets démontrés, quels que soient l'âge ou le sexe. Les principaux constats de la pratique 71

73 régulière d'une activité physique et sportives sont, entre autres, une diminution de la mortalité et une augmentation de la qualité de vie, un facteur majeur de prévention des principales pathologies chroniques (maladies cardiovasculaires, diabète...), une aide au contrôle du poids aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant, un élément majeur du traitement des principales pathologies chroniques (obésité et diabète de type 2, cardiopathies ischémiques ). En France, la recommandation diffusée dans le cadre du PNNS depuis 2002 est de pratiquer l'équivalent de 30 minutes de marche rapide par jour. En février 2016, l'anses (Agence nationale de sécurité sanitaire de l alimentation, de l environnement et du travail) a publié l'avis et le rapport relatif à l' «Actualisation des repères du PNNS : Révisions des repères relatifs à l'activité physique et à la sédentarité». L'agence recommande la réduction des comportements sédentaires et la pratique d'activités physiques, dans tous les contextes de vie et à tout âge. C'est la concomitance de l'augmentation de l'activité physique et la diminution des temps cumulés et continus de sédentarité qui produira les effets les plus marqués sur la santé. b L'activité physique dans la prévention et le contrôle du diabète [70, 71, 72] La pathogenèse du diabète de type 2 est complexe, de nombreuses recherches ont contribué à améliorer la connaissance des facteurs impliqués dans le développement de cette pathologie, aussi bien génétique que métabolique. Un facteur modifiable et bien identifié à la base de la perturbation du métabolisme du glucose est la sédentarité. Le rôle de l'inactivité et du surpoids dans le développement du syndrome métabolique et, dans un deuxième temps, du diabète est reconnu. C'est pourquoi l'activité physique fait partie intégrante de la prise en charge thérapeutique du diabète de type 2, et repose sur deux aspects complémentaires : la promotion de l'activité physique et/ou la lutte contre la sédentarité, qui doivent être maintenus sur le longterme. Cependant, bien que l'activité physique fasse partie intégrante de la prise en charge du diabète, peu de patients ont une activité physique suffisante. Pourtant, les effets bénéfiques de l'activité physique régulière sont démontrés, aussi bien dans la prévention du diabète de type 2 avec une diminution de 50% de l'incidence du diabète chez les sujets à risques métaboliques élevés, que dans la prise en charge du diabète pour améliorer l'équilibre glycémique et diminuer les comorbidités associées (diminution de l'insulino-résistance, amélioration des chiffres tensionnel). L'activité physique a, à la fois, des effets aigus avec une diminution de la glycémie pendant trois heures et une réduction de 40% de la durée de l'hyperglycémie pendant 24 heures, ainsi que des effets à distance de l'exercice lorsque ceux ci sont répétés de façon régulière, avec amélioration de l'hba1c et des effets positifs sur les glycémies à jeun et post-prandiales. c Sport santé sur ordonnance [69, 63] L'activité physique est un déterminant de santé en soi comme l'atteste les recommandations de l'oms et les différentes expertises menées. C'est pourquoi, la Haute Autorité de Santé, reconnaît depuis 2011, le bénéfice pour les patients atteints de maladies chroniques de la prescription d'activité physique comme thérapeutique non médicamenteuse. L'article 144 de la loi n du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé à introduit la possibilité, pour le médecin traitant, dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d'affections de longue durée, de prescrire une activité physique adaptée à la pathologie du patient. Les modalités 72

74 d'application de cet article ont été précisées par le décret n du 30 décembre 2016 relatif aux conditions de dispensation de l'activité physique prescrite par le médecin traitant à des patients atteints d'affections de longue durée. Et ce dispositif est entré en vigueur le 1er mars Avant toute réalisation d'activité, il est nécessaire d'évaluer soigneusement le patient, ses capacités et les risques encourus. L'évaluation de la motivation du patient à changer son comportement est un élément essentiel de la réussite du projet d'activité physique. Les objectifs prioritaires doivent être définis ainsi que les moyens pour les atteindre (modifications dans les activités de la vie quotidienne, exercice physique programmé et progressif), et doivent régulièrement être réévalués et adaptés, avec la participation du patient. Entre 2012 et 2014, la ville de Strasbourg a initié l'expérimentation d'un dispositif permettant à ses habitants atteints de maladies chroniques de pratiquer gratuitement une activité sportive adaptée avec un suivi personnalisé. L'objectif principal de l'expérimentation «sport santé sur ordonnance» était de favoriser la pratique d'une activité physique régulière, modérée et adaptée à l'état de santé des malades chroniques. Les activités proposées étaient la marche, le vélo, l'aviron, la gym santé, la natation, l'aquagym... ainsi que la promotion des modes de déplacements physiquement actifs. Plus de 150 médecins généralistes ont pu prescrire à leurs patients, grâce à un certificat médical une activité physique modérée et régulière. Les patients munis de leur ordonnance, prenaient contact avec une équipe d'éducateurs sportifs, ceux ci chargés d'orienter les patients vers l'activité physique qui leur convenait le mieux, en fonction des recommandations du médecin, d'une évaluation de la sédentarité et des habitudes en matière de pratique d'activité physique. Les patients étaient régulièrement suivis par les éducateurs afin d'évaluer leur motivation et leur satisfaction par rapport à l'activité physique. Cette expérimentation a démontré la pertinence d'une prescription non médicamenteuse, avec une évolution médicale sur des patients suivis pendant 6 mois. Elle montre une amélioration significative du score de qualité de vie et d'activité physique, une perte de poids chez de nombreux patients, ainsi qu'une réévaluation à la baisse pour quelques patients avec un traitement médicamenteux. Concernant les patients diabétiques, la majorité d'entre eux ont vu une baisse de l'hémoglobine glyquée. L'activité physique est donc, en plus de l'alimentation une option thérapeutique non médicamenteuse à promouvoir en officine afin d'améliorer l'état de santé des patients diabétiques. 3 Tabagisme [73, 74, 75, 76, 77, 78] Le tabac est un facteur de risque de maladies métaboliques à type de diabète, de dyslipidémies et d'obésité abdominale, ainsi qu'un facteur de risque cardiovasculaire majeur. En moyenne, le risque de développer un diabète de type 2 est de deux à trois fois plus élevé chez un fumeur par rapport à un non-fumeur, ce risque étant proportionnel au nombre de cigarettes consommées par jour. Le tabac accroît le risque d'intolérance au glucose et la perte de sensibilité à l'insuline. Le tabac a, également, un effet sur l'apparition des complications du diabète. Son association avec le diabète augmente considérablement le risque cardiovasculaire et la fréquence des complications dégénératives. En effet, le tabac augmente les taux de triglycérides ainsi que la masse graisseuse abdominale, qui sont des facteurs de risque cardiovasculaires. Chez les personnes diabétiques, fumer augmente les risque de mortalité de 48%, d'infarctus du myocarde de 52% et d'avc de 44%. 73

75 Globalement donc, le fumeur chronique a une tolérance plus faible au glucose, il est moins sensible à l'insuline, il expose ses artères à des inflammations, des altérations des parois et à un stress oxydatif. L'arrêt du tabac pour le patient diabétique et pour la santé en général apporte un réel bénéfice. Le sevrage tabagique est donc, un volet très important dans la prise en charge du patient diabétique et permet de diminuer le risque de complications cardiovasculaires et de mortalité. 4 Soins des pieds [79, 80, 81, 82] Les problèmes des pieds sont une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les personnes diabétiques ; ils contribuent à une utilisation accrue et aux coûts élevés des soins de santé. Parmi les personnes atteintes de diabète, celles qui présentent une neuropathie périphérique et une maladie artérielle périphérique sont prédisposées aux ulcères et aux infections du pied, qui peuvent ultimement conduire à l'amputation d'un membre inférieur. La fréquence des amputations d'un membre inférieur chez les diabétiques a diminué au cours de la dernière décennie, mais elle reste excessivement élevée comparativement à ce que l'on observe dans les populations non diabétiques. Il est donc essentiel de déployer tous les efforts possibles pour prévenir les problèmes des pieds et, lorsqu'ils surviennent, pour les traiter rapidement. La loi «HPST» du 21 juillet 2009, prévoit que chaque ARS «définit les territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d équipement des établissements de santé, de prise en charge et d accompagnement médico-social ainsi que pour l accès aux soins de premier recours». Or, le pharmacien d'officine appartient, en terme de territoire, au niveau de proximité, qui est le niveau de soins de premier recours, il a donc un rôle à jouer et des conseils à donner concernant la prévention et la prise en charge des problèmes de pieds aux patients diabétiques. La prévention est très importante chez le patient diabétique, en particulier dans le cas d'un pied à risque. Un certain nombre de bonnes pratiques est de mise : hygiène des pieds, des orteils et des ongles, contrôle et surveillance visuels réguliers de l'état des pieds, aussi bien par le patient luimême, un proche ou un spécialiste, soins et traitements adaptés à la moindre blessure ou anomalie... Soins et examens périodiques Les soins des pieds, premièrement consistent à : laver les pieds à l'eau tiède avec un savon doux, bien les sécher, en particulier entre et sous les orteils, éviter les bains de pieds de plus de 10 minutes ; appliquer tous les jours une crème hydratante, non parfumée, en couche mince en cas de peau sèche (ne pas l'appliquer entre les orteils) ; examiner attentivement les pieds, sous un éclairage suffisant, afin de détecter toute callosité, fissure, blessure, ampoule, rougeur ou coloration anormale. Si le patient présente un problème de vue ou de souplesse, il faut lui conseiller d'utiliser un miroir ou de demander de l'aide à une tierce personne. Les soins des ongles sont aussi importants, le patient doit : après la douche, limer le bord de l'ongle avec une lime, toujours dans le même sens (sans mouvements de va-et-vient), l'ongle ne devra jamais être plus court que le bout de l'orteil ; éviter de couper les ongles avec un coupe-ongles ou tout autre instrument tranchant ; 74

76 si les ongles sont épais, incarnés ou présentant une forme anormale, il faut consulter une infirmière ou un podologue. Enfin, le patient devra surveiller la présence de callosités et en prendre soin : ne pas traiter seul une callosité ; après la douche ou le bain, utiliser une pierre ponce ou une lime pour exfolier, sur peau humide, en frottant, toujours dans le même sens ; consulter si besoin une infirmière, un podologue ou un médecin. Le patient devra dans tous les cas, faire examiner ses pieds par un médecin, une infirmière en centre pour diabétiques ou un podologue, au moins une fois par an, et plus souvent si il est à risque ou en présence de complications. Chaussures et chaussettes Il faut conseiller aux patients diabétiques de faire particulièrement attention à leur choix de chaussures, afin d'éviter tout frottement qui pourrait entraîner l'apparition de blessures. Les chaussures doivent être les plus confortables possible avec une semelle souple et un talon bas (moins de 5 cm). Il est préférable de les essayer et de les acheter en fin de journée lorsque les pieds sont les plus gonflés puis de les mettre progressivement pour qu'elles se fassent aux pieds sans les blesser. Avant de mettre les chaussures, au quotidien, le patient doit vérifier l'intérieur des chaussures avec la main, afin de déceler la présence d'un petit objet, une déchirure ou un faux pli susceptible d'entraîner une blessure du pied. Il est conseiller aux patients diabétiques de ne pas marcher pied nu et de porter des sandales en caoutchouc dans les lieux publics tels que les piscines, les plages Concernant les chaussettes, il est préférable de porter du coton, blanc ou de couleur pâle, qu'elles soient biens ajustées et d'éviter les élastiques qui compriment la circulation ainsi que les coutures qui font pression sur la peau. Survenue de problèmes Lors de situations problématiques comme, une blessure, il faut conseiller au patient : nettoyer la plaie avec de l'eau froide et de la recouvrir d'un pansement sec en prenant soin de ne pas serrer le pied ; examiner la plaie chaque jour, afin de détecter la présence de signes d'infection, tels que rougeur, chaleur, gonflement, odeur particulière ou écoulement, et dans le cas où un de ces signes est présent le patient doit immédiatement consulter un médecin. Dans le cas d'un souci de circulation sanguine, où les pieds sont froids, le patient doit favoriser le port de chaussettes en laine, ne pas utiliser de bouillotte ou de coussin chauffant directement sur les pieds. Il est important que le patient se protège du froid afin d'éviter les engelures, et de mettre ses orteils et ses chevilles en mouvements régulièrement. 75

77 E Aide au suivi pathologique [83, 84, 85, 86] Les complications du diabètes se développent de manière silencieuse, il est donc indispensable de réaliser régulièrement des examens pour les détecter et les prévenir. Les bilans et analyses médicales concernent aussi bien les patients diabétiques de type 1 que de type 2. Les différents bilans et examens sont prescrits par le médecin, mais le pharmacien doit pouvoir vérifier que le patient suit bien les recommandations concernant le suivi médical et qu'il se rend aux rendezvous nécessaires au suivi de sa maladie et de ses complications. 1 Objectifs du suivi médical La surveillance médicale vise à suivre l'évolution de la maladie, évaluer l'efficacité et la bonne tolérance des soins, s'assurer d'une prise en charge optimale et apprendre au patient à gérer sa maladie au quotidien. Le suivi médical des diabètes de type 1 et 2 se fait régulièrement chez le médecin traitant, et en fonction des examens prévus et des éventuelles complications, le patient est amené à consulter un diabétologue, un cardiologue, un ophtalmologiste, un néphrologue et un podologue. Le pharmacien peut vérifier que le patient voit correctement son médecin, grâce à la régularité à laquelle le patient fait renouveler ses ordonnances. 2 Suivi avec le médecin traitant Une visite médicale est recommandée au moins tous les 3 mois chez le médecin traitant, mais peut être plus fréquente si nécessaire. Ces visites permettent au médecin de réaliser un examen clinique (mesure de la tension artérielle, poids...), de faire un point sur l'équilibre du diabète, grâce à la mesure de l'hémoglobine glyquée et le suivi de la glycémie par l'autosurveillance glycémique, si elle est réalisée. Il va également, vérifier que les objectifs, fixés entre le soignant et le patient, sont atteints, et en fonction des résultats, il peut proposer une adaptation du mode de vie du patient et de son traitement (alimentation, activité physique...). Le médecin peut proposer alors, si besoin, des examens de suivi pour la recherche des complications et indiquer le rythme auquel ils doivent être réalisés. 3 Bilans biologiques Dosage de l'hémoglobine glyquée Le dosage de l'hémoglobine glyquée est l'élément clé pour le suivi de l'équilibre du diabète, il reflète l'équilibre moyen des glycémies au cours des trois derniers mois. Le dosage doit donc être réalisé tous les 6 mois si l'objectif est atteint et si le traitement n'est pas modifié, sinon tous les 3 mois. Bilan rénal Les complications au niveau rénal évoluent le plus souvent silencieusement pendant des années et peuvent passer inaperçues. Leur dépistage repose principalement sur le bilan rénal qui permet 76

78 de rechercher les premiers signes d'atteinte rénale. L'analyse, réalisée sur un échantillon d'urine pour la recherche d'albuminurie et de créatinurie, et de sang avec le dosage de la créatinémie et l'estimation du débit de filtration glomérulaire. Ces examens sont réalisé lors du bilan initial, puis une fois par an en l'absence d'atteinte rénale, puis selon les besoins en cas d'atteinte rénale. Bilan lipidique Le bilan lipidique comporte un dosage du cholestérol total, HDL cholestérol, LDL cholestérol et des triglycérides, et évalue le risque de complications cardiovasculaires. Ce bilan est recommandé au moins une fois par an. 4 Examens médicaux Examen du fond d œil L'atteinte de la rétine, la rétinopathie diabétique, est la complication la plus fréquente au niveau des yeux, seul un examen régulier du fond d œil permet de la dépister avant l'apparition de symptômes. Cet examen ophtalmologique est recommandé au moins une fois tous les ans. Bilan bucco-dentaire Cet examen permet de faire des soins de prévention sur les dents et les gencives et de dépister rapidement d'éventuelles complications, gingivite ou parodontite. Ce bilan est recommandé une fois par an car le risque d'infection est plus élevé chez les personnes diabétiques. Électrocardiogramme ECG Cet examen pratiqué au repos, permet de dépister d'éventuelles pathologies cardiaques, il est recommandé tous les ans. Un bilan plus approfondi comme un test à l'effort peut être réalisé tous les trois ans en fonction des résultats du bilan lipidique et du tabagisme. 5 Cas particuliers Les bilans et examens précédemment cités, sont réalisés régulièrement chez tous les patients quel que soit leur état de santé, il s'agit d'un suivi classique du diabète. Cependant, il existe des situations qui nécessitent des examens complémentaires ou plus réguliers : en cas de nouveau traitement : la fréquence des contrôles va être modifiée car dans certaines conditions, un examen à plus court terme peut être nécessaire. en cas de complications : certains examens peuvent être pratiqués de façon plus fréquente lorsqu il existe déjà des complications et lorsque le médecin veut juger de leur évolutivité. Ces examens de suivi sont importants pour la santé du patient, ils permettent d'évaluer l'équilibre du diabète et l'efficacité du traitement, c'est pourquoi le patient, aidé si besoin, doit penser à réaliser systématiquement ces examens. 77

79 PARTIE 3 : NOUVELLES MISSIONS DU PHARMACIEN A Éducation thérapeutique [87, 88, 89] 1 Définition L'éducation thérapeutique (ETP) n'est ni une simple information, ni un simple apprentissage, ni un simple accompagnement. C'est à la fois un apprentissage pratique et spécialisé pour l'acquisition de compétences thérapeutiques et une aide au changement de comportement de soins pour atteindre des objectifs personnalisés. Selon la définition du rapport OMS-Europe publié en 1996, l'éducation thérapeutique du patient «vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient. Elle comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie. Ceci a pour but de les aider, ainsi que leur famille, à comprendre leur maladie et leur traitement, à collaborer ensemble et à assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge, dans le but de les aider à maintenir et à améliorer leur qualité de vie». L'éducation thérapeutique s'appuie sur le vécu et l'expérience antérieure du patient, mais aussi sur ses représentations de la maladie et de son traitement, pour l'aider à avancer. Les points fondamentaux pour la mise en œuvre de l'éducation thérapeutique du patient sont un processus centré sur le patient, continu, planifié et régulier, intégré au parcours de soins, indiqué par le médecin et proposé au patient qui y adhère librement, développé par une équipe pluridisciplinaire, le patient et/ou son représentant (famille, proche ou autre aidant). 2 Mise en place de l'éducation thérapeutique [87, 90, 91] A l'origine de l'éducation thérapeutique, on trouve des études épidémiologiques, portant sur les personnes atteintes de maladies chroniques, qui ont conclu à une mauvaise observance des patients à moyen et long terme. Il existe souvent un décalage entre la prise en charge «techniquement optimale» telle que peux la définir un professionnel de santé et la prise en charge «la plus adaptée possible» aux réalités du patient. C'est ce décalage qui est en jeu dans la notion d'observance. Selon la définition fondatrice de Haynes, dès 1979, la notion d'observance thérapeutique se définit comme «l'importance avec laquelle les comportements d'un individu, en terme de prise de médicaments, de suivi de régime ou de changement de mode de vie, coïncident avec les conseils médicaux ou de santé». L'observance et son absence, la non-observance, touchent non seulement au respect de la prise des médicaments prescrits mais aussi à tous les aspects des traitements. Les taux d'observance, concernant les maladies chroniques, relevés dans la littérature sont très fluctuants, compte tenu de la complexité du phénomène : de 20% (traitement de l'asthme) à 71% (traitement de l'arthrose), avec une médiane aux alentours de 40 à 50%, représentée par le traitement du diabète ou de l'hypertension. Les conséquences de la non-observance sont médicales : inefficacité de la prise en charge, aggravation de la pathologie, iatrogenèse médicamenteuse et in fine, économiques : augmentation des coûts de traitement et des taux d'hospitalisations. Les maladies chroniques représentent en France, aujourd'hui, 20 millions de personnes touchées, 78

80 soit presque 30% de la population, l'éducation thérapeutique est donc un vrai enjeu en terme de santé publique. Concernant le diabète, l'adhésion au traitement, en particulier dans le diabète de type 2, est considérée comme médiocre, surtout sur le long terme. Il n'est pas étonnant d'observer une corrélation entre taux d'observance et survenue de complications liées au diabète. Il existe une augmentation des hospitalisations et des taux de mortalité chez les patients les moins observants. Le défaut de prise régulière de traitement «coûte» mais dans la vie de tous les jours, prendre son traitement, voir régulièrement son médecin, modifier son alimentation, pratiquer une activité physique, prendre des rendez-vous pour des examens complémentaires... sont des actions qui peuvent se révéler difficile, et nécessitent un rôle actif de la personne malade. C'est pourquoi, l'éducation thérapeutique peut jouer un rôle, en permettant au patient de s'approprier sa maladie et son traitement, et de comprendre au mieux les enjeux et les moyens d'action. 3 Réalisation de l'éducation thérapeutique a Généralités [92, 89] L'éducation thérapeutique s'est développée en France de manière informelle depuis plus de 20 ans, néanmoins, à ce jour, c'est le seul pays à avoir légiféré sur l'éducation thérapeutique, son cadre conceptuel et sa pratique. La Haute Autorité de Santé (HAS) précise, en 2007, la structuration d'un programme d'éducation thérapeutique du patient selon quatre étapes successives : élaborer un diagnostic éducatif, dont l'objectif est d'évaluer les connaissances initiales du patient, d'appréhender ses représentations de sa maladie et de son traitement et de connaître l'environnement social et culturel du patient ; définir un programme personnalisé d'éducation thérapeutique avec des priorités d'apprentissage, basé sur un référentiel spécifique à chaque pathologie ; planifier et mettre en œuvre des séances d'éducation thérapeutique individuelles et/ou collectives, selon les besoins des patients ; réaliser une évaluation des compétences acquises par le patient et du déroulement du programme d'éducation thérapeutique. Les objectifs visés par ce programme d'éducation thérapeutique sont l'acquisition des connaissances et compétences sur la pathologie et sa prise en charge ainsi qu'une évolution des comportements vers plus d'autonomie de gestion de la part du patient. Puis, en juillet 2009, la loi Hôpital-Patient-Santé-Territoire (HPST) est promulguée : l'éducation thérapeutique entre dans le droit français et devient une priorité nationale. Cette loi prévoit un pilotage des programmes d'éducation thérapeutique par les Agences Régionales de Santé (ARS) et permet de poser un cadre dont la mise en application sera régie par la parution au journal officiel en août 2010 des décrets et arrêtés d'application. b Personnes concernées par l'éducation thérapeutique [93] Une proposition d'éducation thérapeutique doit être présentée à toute personne, enfant et ses parents, adolescent, adulte ayant une maladie chronique, quels que soient son âge, le type, le stade et l'évolution de sa maladie. Si cette proposition est acceptée par le patient, elle doit 79

81 s'adapter à ses besoins et à ses demandes. Le patient a toute liberté de participer ou non à une éducation thérapeutique. Si le patient accepte, il peut en négocier les buts et les modalités de mise en œuvre, et les redéfinir avec les professionnels de santé après en avoir fait l'expérience. Les proches des patients (parents, conjoint, fratrie, enfants de parents malades, personne de confiance...) peuvent être associés à la démarche d'éducation thérapeutique. Ils peuvent être concernés par l'acquisition de compétences d'autosoins et d'adaptation, si le patient souhaite les impliquer dans l'aide à la gestion de sa maladie. Les patients peuvent avoir besoin d'être soutenus dans l'acquisition de compétences et dans leur motivation. c Intervenants concernés par l'éducation thérapeutique du patient [93] Différents niveaux d'intervention dans la démarche d'éducation thérapeutique sont possibles pour les professionnels de santé et nécessitent une coordination et une transmission d'informations. Tout professionnel de santé, impliqué dans la prise en charge usuelle d'un patient ayant une maladie chronique, doit informer le patient de la possibilité de bénéficier d'une éducation thérapeutique, et doit la lui proposer en lui décrivant les ressources locales. Dans le champ de la maladie chronique, la mise en œuvre de l'éducation thérapeutique requiert souvent l'intervention de plus d'un professionnel de santé, voire d'emblée le recours à une équipe multidisciplinaire : médecins, infirmiers, pharmaciens, diététicien, psychologue. La composition de l'équipe qui réalise l'éducation thérapeutique dépend du public-cible, en particulier de son âge, du type, du stade et de l'évolution de la maladie et de la nature des compétences à acquérir par le patient. Les professionnels de santé doivent être formés à la pratique et la réalisation des programmes d'éducation thérapeutique, et doivent posséder des compétences relationnelles, pédagogiques et d'animation, méthodologiques et organisationnelles, et enfin des compétences biomédicales et de soins. d Cas du diabète et du patient diabétique [87, 94] L'objectif majeur du diabète de type 1 ou de type 2 est non seulement la prévention des complications métaboliques aiguës, mais surtout la prévention des complications chroniques. En effet, le problème majeur du diabète est les complications à long terme, problème angoissant mais surtout abstrait pour le patient. La prévention de complications qui apparaîtront dans 10 ou 20 ans est d'autant plus difficile à mentaliser que le diabète n'entraîne le plus souvent aucun symptôme. Dans le diabète de type 1, le traitement repose sur l'insulinothérapie, les connaissances à acquérir ne se limitent pas aux connaissances théoriques mais concernent aussi des compétences sur la gestion de l'insuline, de l'activité physique et de la composition des aliments. Le patient doit également apprendre à prévenir et à gérer l'hypoglycémie. Le traitement du diabète de type 2 est différent et repose d'une part sur l'amélioration de la sensibilité à l'action de l'insuline par l'activité physique régulière, les mesures nutritionnelles et les médicaments insulino-sensibilisateurs, d'autre part sur l'amélioration de la sécrétion de l'insuline par les médicaments insulino-sécréteurs. A cela, peut s'ajouter avec le temps un traitement par insuline et également des traitements hypolipémiants et anti-hypertenseurs. Le traitement du diabète va donc de pair avec une éducation thérapeutique de qualité dont l'objectif principal est d'améliorer la gestion de la maladie et d'éviter les complications, tout en 80

82 impliquant le patient jusque dans les pratiques quotidiennes et sociales. Les séances d'éducation thérapeutique pour le patient diabétique se font en groupe ou en entretien individuel et doivent aborder différents thèmes : généralités sur le diabète et les traitements : comprendre la maladie chronique pour mieux se prendre en charge, présentation des différents traitement et leur mode d'action ; alimentation et diabète : connaître les familles d'aliments et leur influence sur la glycémie afin de se sentir «plus libre dans son assiette» ; autosurveillance et hypoglycémies : savoir connaître de manière appropriée le matériel d'auto-contrôle, reconnaître une hypoglycémie et agir en conséquence ; hyperglycémie et complications : savoir réagir en cas d'hyperglycémie, connaître les complications et les prévenir ; le pied diabétique : acquérir des connaissances sur les soins des pieds ; vivre avec le diabète, groupe de parole : atelier animé par un psychologue. Ces séances requièrent la participation de plusieurs professionnels de santé en fonction des thèmes abordés (médecins, pharmaciens, infirmiers, diététiciens, psychologues...) et l'utilisation d'outils pédagogiques variés et ludiques adaptés au type de patient. Une fois la séance d'éducation thérapeutique terminée, il faut faire le point avec le patient sur ce qu'il sait, ce qu'il a compris, ce qu'il sait faire et appliquer, ce qui lui reste éventuellement à acquérir et la manière dont il s'adapte à ce qui lui arrive. Il peut alors être proposé au patient une nouvelle séance d'éducation thérapeutique qui tient compte des données de l'évaluation et des données de suivi de la maladie chronique. Un patient qui comprend bien ce qu'est sa maladie, et qui acquiert, au fur et à mesure des rendezvous avec les professionnels de santé, des compétences thérapeutiques, devient capable de modifier sont comportement pour atteindre des objectifs personnalisés dans le cadre de sa qualité de vie. 4 Le pharmacien d'officine dans l'éducation thérapeutique du patient diabétique [95] Devant les besoins accrus en ce qui concerne le suivi des patients au long cours, tous les acteurs de santé intervenant dans le parcours de soin du patient peuvent s'impliquer dans l'éducation thérapeutique. L'article 38 de la loi HPST, qui définit les missions des pharmaciens d'officine, indique notamment qu'ils «peuvent participer à l'éducation thérapeutique et aux actions d'accompagnement des patients définies aux articles L à L » du Code de la santé publique. La loi HPST ouvre, ainsi la possibilité d'élargir et de valoriser les compétences du pharmacien d'officine, notamment du point de vue des missions de santé publique. Le pharmacien d'officine est en première ligne dans la chaîne de soins, par sa proximité et la fréquence de rencontre avec le patient. Il est l'un des contributeurs à l'amélioration de l'adhésion thérapeutique du patient, si importante dans les maladies chroniques telles que le diabète, que ce soit au travers de l'aide à la compréhension de la maladie et de ses traitements, de la promotion du bon usage du médicament, de l'apprentissage des techniques de prise des médicaments et 81

83 d'autosurveillance glycémique, ou encore du soutien des patients au quotidien. Le pharmacien d'officine possède plusieurs facettes, en ce sens, il participe donc à apporter des connaissances sur différents tableaux de la pathologie : un spécialiste, le pharmacien dispense les médicaments prescrits, apporte au patient des informations complémentaires à celles du médecin. Il conseille le patient sur le bon usage des médicaments, sur la survenue possible d'effets indésirables, ainsi que sur la bonne conservation des médicaments et leur transport, de plus il aide à la gestion des oublis ou des décalages de prise. Tout ceci dans le but d'améliorer l'observance du patient à son traitement ; un appui technique, le pharmacien est bien placé pour intervenir dans l'apprentissage des techniques particulières d'administration de médicaments et d'autosurveillance de la maladie. Il est à même de répondre aux sollicitations «techniques» du patient, comme l'adaptation de la prise des médicaments à des circonstances particulières (insulinothérapie et décalage horaire par exemple), l'injection d'insuline ou l'auto-mesure glycémique ; un conseiller de la maladie : le pharmacien informe le patient sur sa pathologie (explications physiologiques) mais également sur la conduite à tenir en cas de problème au quotidien (hypoglycémie, hyperglycémie...). Dans le cadre d'une intervention pluridisciplinaire, le pharmacien, qui voit souvent le patient et sa famille, peut jouer, au sein d'une équipe pluriprofessionnelle, un rôle de médiateur entre le patient et sa famille. Il renforce ainsi le message déjà prodigué par les autres professionnels de santé rencontrés tout au long du parcours de soins par le patient ; un soutien psychologique et social : le pharmacien d'officine représente l'un des éléments de soutien social du patient et de son entourage lors de situations de perte d'efficacité des thérapeutiques, de rechutes, de chute de motivation ou de confiance en soi et/ou envers les propositions de soins envisagées. Dans ce rôle d'écoute, de vigilance active et de prévention de la iatrogénie, le pharmacien est particulièrement qualifié pour repérer les informations pouvant perturber le patient dans son comportement d'observance ; une sentinelle de la santé : étant donné que les ordonnances de chacun des prescripteurs se retrouvent un jour dans les mains du pharmacien, celui-ci peut vérifier que le patient se rend régulièrement aux consultations, qu'il a bien pris tous les rendez-vous nécessaires au suivi de sa maladie et de ses complications. Il est également un atout dans le dépistage des complications puisqu'il représente une oreille attentive aux préoccupations quotidiennes des patients. Les entretiens pharmaceutiques En plus de ces compétences, le pharmacien d'officine peut réaliser des entretiens pharmaceutiques. L'entretien pharmaceutique constitue l'un des principaux moyens permettant aux pharmaciens d'assurer la prise en charge personnalisée et optimale du patient. Cet entretien doit, notamment, permettre : de renforcer les rôles de conseils, d'éducation et de prévention du pharmacien auprès des patients ; de valoriser l'expertise du pharmacien sur le médicament ; d'évaluer la connaissance par le patient de son traitement ; de rechercher l'adhésion thérapeutique du patient et l'aider à s'approprier son traitement ; d'évaluer, à terme, l'appropriation par le patient de son traitement. L'entretien pharmaceutique ne peut constituer, à lui seul, une action d'éducation thérapeutique, 82

84 mais les qualités des pharmacies d'officine, que sont la proximité, avec le maillage de celles-ci en France, la permanence et la disponibilité pour les patients, font des officinaux des acteurs éducatifs pour repérer les besoins du patient. Actuellement, les entretiens pharmaceutiques ne sont réalisés que pour des patients asthmatiques ou avec des traitements antivitamines K ou sous anticoagulants oraux. Cependant le patient diabétique pourrait bénéficier de ces entretiens au vu de la complexité et de la diversité de ses traitements et cela dans la but de réduire activement l'apparition des complications Bilan partagé de médication [96, 97 98] Une des nouvelles missions du pharmacien depuis le 16 mars 2018, est la réalisation de bilan partagé de médication. Le bilan de médication est un accompagnement du patient âgé polymédiqué structuré autour de supports validés par la HAS. C'est un dispositif qui vient compléter les entretiens pharmaceutiques, il permet de valoriser l'activité du pharmacien, et consiste à prévenir les risques iatrogéniques et à optimiser la prise de médicaments de certains patients. Les patients éligibles à ces bilans sont les patients : âgés de plus de 75 ans ou ceux de plus de 65 ans avec une Affection de Longue Durée ; polymédiqués, avec plus de 5 principes actifs prescrits ; avec un traitement chronique, prescrit pour un minimum de 6 mois. Quatre étapes seront nécessaires à la réalisation de ses bilans : Étape 1 : Recueil des informations du patients : en présence du patient, sur rendez-vous, d'une durée moyenne de 30 minutes. Le patient amène ses ordonnances, boites de médicaments, résultats d'analyses biologiques et tout ce qu'il prend en plus (automédication) puis tous les médicaments et toutes les informations utiles sont inscrites sur des fiches ; Étape 2: Analyse des traitements du patients : l'analyse est réalisée en l'absence du patient, le pharmacien doit répondre à plusieurs questions sur chacun des médicaments pris par le patient: est-il adapté à la personne âgée? La posologie est-elle cohérente avec la fonction rénale? Le médicament est-il bien toléré? La surveillance estelle adaptée? Il doit également, vérifier l'ensemble des traitements pris : y-a-t-il des interactions? Y-a-t-il des médicaments manquants? Une fois cette analyse réalisée le pharmacien transmet une synthèse au médecin afin de permettre d'éventuelles modifications du traitement si nécessaire. Étape 3: Entretien conseils au patient : ce deuxième entretien avec le patient est réalisé sur rendez-vous et découpé en trois parties : expliquer le traitement, les pathologies et les moments et conditions de prise des médicaments (avec réalisation d'un plan de prise si nécessaire), proposer des aides dans la prise des médicaments : pilulier, sonnerie de rappel de prise, des formes galéniques plus appropriées... et suggérer une activité physique compatible avec les pathologies, un régime alimentaire adapté, une aide à domicile, une adaptation ergonomique du logement ; Étape 4: Entretien de suivi d'observance : cet entretien est réalisé quelques semaines après l'entretien conseils, en présence du patient, l'objectif est de faire le point sur ce qui a été amélioré et les éventuels points d'amélioration restants Ces bilans sont importants aussi bien pour les patients car ils vont permettre de les aider dans l'observance de leur traitement. Concernant les patients diabétiques, il s'agit d'un bon moyen pour faire le point sur leurs traitements, l'utilisation du matériel et trouver des solutions dans le cas où l'observance ne serait pas suffisante. Le patient diabétique en particulier de type 2 est un 83

85 bon candidat à ses bilans car du fait des complications, il prend souvent de nombreux médicaments pour des pathologies différentes. Le pharmacien d'officine peut participer activement aux programmes d'éducation thérapeutique mis en place par des structures existantes, telles que les réseaux formels ou non, les services hospitaliers, les organisations locales agréées par les ARS, et peut également être à l'initiative de tels programmes. Il peut également aujourd'hui réaliser des bilans partagé de médication. Tout cela en collaboration avec des médecins, ce qui permet de prendre en charge plus activement le patient et l'aider dans la connaissance de sa ou ses pathologies et ses traitements. B Télémédecine 1 Définition [99, 100, 101, 102, 103] «La télémédecine est, selon l'article L du code de la santé publique, une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leur soins au patient. Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi préventif ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients». Cinq actes de télémédecine sont reconnus en France : la téléconsultation, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient. Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et, assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation ; la téléexpertise, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l'avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d'un patient ; la télésurveillance médicale, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d'interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d'un patient et de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient. L'enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même ou par un professionnel de santé ; la téléassistance médicale, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d'assister à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d'un acte ; la régulation médicale, qui a pour but d'établir des priorités parmi des demandes d'aide médicales urgente, c'est un acte médical pratiqué au téléphone par un médecin d'un centre d'appels dédié aux urgences. La télémédecine est un développement récent de la pratique médicale, permis par le progrès technologique et promu par les pouvoirs publics car porteurs de plusieurs potentialités : amélioration de l'accès aux soins, notamment sur les territoires fragiles ; amélioration de la qualité de vie des patients par la prise en charge et le suivi sur leur lieu 84

86 de vie ; amélioration de la coordination entre les professionnels de santé ; prévention des hospitalisations et ré-hospitalisations ; diminution du recours inutile aux urgences ; réduction des coûts de transports. La télémédecine constitue un important vecteur d'amélioration de l'accès aux soins. Elle permet une prise en charge au plus près du lieu de vie des patients et contribue à rompre l'isolement dont sont parfois victimes les professionnels de santé. Elle constitue en outre un facteur d'amélioration de l'efficience de l'organisation et de la prise en charge des soins par l'assurance maladie. À ce titre, la télémédecine participe à une nouvelle forme d'organisation de la pratique médicale au service du parcours de soins du patient. La télémédecine est reconnue depuis 2009 par la loi Hôpital, Patient, Santé et Territoire et a été précisée dans son cadre réglementaire par le décret du 19 octobre Depuis cette loi, la télémédecine est en plein développement et ceci a été réaffirmé récemment dans la stratégie nationale de santé , le plan pour l'égal accès aux soins sur les territoires, le grand plan d'investissement et la stratégie de transformation du système de santé. Il est également prévu d'intégrer dans le droit commun le remboursement des actes de téléconsultation et de téléexpertise par l'assurance maladie. Afin d'accompagner ce déploiement sur le territoire national et d'assurer la qualité et la sécurité des actes de téléconsultation et de téléexpertise, la Ministre des Solidarités et de la Santé a saisi la Haute Autorité de Santé pour «définir les situations cliniques, les champs et les publics pour lesquels les actes de téléconsultation et de téléexpertise devraient être exclus». La HAS a donc élaboré un guide sur le bon usage et la qualité des pratiques de téléconsultation et de téléexpertise a partir de l'analyse de la littérature et de la concertation de parties prenantes. Le cadre réglementaire décrit ci-dessous tiendra compte des recommandations du guide élaboré par la HAS en avril 2018 pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins : «Qualité et sécurité des actes de téléconsultation et de téléexpertise». 2 Les modalités réglementaires de réalisation des actes a Conditions de mise en œuvre de la télémédecine [104, 105] Les conditions de mise en œuvre de la télémédecine dans le code de la santé publique rappellent que, les actes de télémédecine sont réalisés avec le consentement libre et éclairé de la personne, selon le droit commun. Les professionnels participant à un acte de télémédecine peuvent, sauf opposition de la personne dûment informée, échanger des informations relatives à cette personne, notamment par le biais des technologies de l'information et de la communication. Chaque acte de télémédecine est réalisé dans des conditions garantissant : l'authentification des professionnels de santé intervenant dans l'acte, l'identification du patient et l'accès des professionnels de santé aux données médicales du patient nécessaires à la réalisation de l'acte ; lorsque la situation l'impose, la formation ou la préparation du patient à l'utilisation du dispositif de télémédecine. A la fin d'un acte de télémédecine, sont inscrits dans le dossier du patient tenu par chaque professionnel médical intervenant dans l'acte de télémédecine et dans la fiche d'observation : le compte rendu de la réalisation de l'acte, les actes et les prescriptions médicamenteuses effectués 85

87 dans le cadre de l'acte de télémédecine, l'identité des professionnels de santé participant à l'acte, la date et l'heure de l'acte et le cas échéant, les incidents techniques survenus au cours de l'acte. La télémédecine s'exerce donc dans le respect des lois et règlements applicables aux conditions d'exercice, des règles de déontologie et des standards de pratique clinique. b Organisation de la télémédecine [106] L'organisation de la télémédecine est décrite dans le code de la santé publique, suite au décret d'octobre L'activité de télémédecine et son organisation font l'objet : soit d'un programme national défini par arrêté des ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l'assurance maladie ; soit d'une inscription dans l'un des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) ou l'un des contrats ayant pour objet d'améliorer la qualité et la coordination des soins ; soit d'un contrat particulier signé par le directeur général de l'agence régionale de santé et un professionnel de santé libéral ou, le cas échéant, tout organisme concourant à cette activité. Les programmes et les contrats précisent les conditions dans lesquelles s'exerce l'activité de la télémédecine, en tenant compte notamment des spécificités de l'offre de soins dans le territoire considéré. Ils précisent en particulier les modalités retenues afin de s'assurer que le professionnel médical participant à un acte de télémédecine respecte les conditions d'exercice fixées par le code de la santé publique ou qu'il est titulaire d'une autorisation d'exercice délivrée par le ministre chargé de la santé et qu'il satisfait à l'obligation d'assurance (article L ). Les organismes et les professionnels de santé qui organisent une activité de télémédecine, à l'exception de la réponse médicale, concluent entre eux une convention respectant les dispositions inscrites dans les contrats ou programmes mentionnés précédemment. Cette convention organise les relations entre les acteurs de télémédecine et les conditions dans lesquelles ils mettent en œuvre les exigences mentionnées dans le contrat. La télémédecine nécessitant une bonne coordination entre plusieurs structures et/ou professionnels de santé, la convention définit les engagements pris individuellement par chacun des acteurs. Les organismes et les professionnels libéraux de santé qui organisent une activité de télémédecine s'assurent que les professionnels de santé participant aux activités de télémédecine ont la formation et les compétences techniques requises pour l'utilisation des outils nécessaires à la réalisation des actes de télémédecine. De plus, dans le cas d'utilisation de technologies de l'information et de la communication pour la pratique d'actes de télémédecine, ils doivent s'assurer que l'usage de ces technologies est conforme aux dispositions prévues dans l'article L du code de la santé publique relatif aux modalités d'hébergement des données de santé à caractère personnel. 86

88 Condition Règles de droit commun sur l'exercice de la médecine Règles propres à l'activité de télémédecine Description Texte de loi (code de la santé publique) * Consentement libre et éclairé du patient L L R * Respect de la vie privée et du secret médical * Respect des référentiels d interopérabilité et de sécurité * Respect des règles d échange et de partage d information * Authentification des professionnels de santé * Identification du patient * Accès aux données médicales nécessaires pour les professionnels de santé * Formation ou préparation du patient * Tenue du dossier patient (compte-rendu, actes, prescriptions, identité, date et heure, incidents techniques) * Respect des conditions d'exercice/autorisations d'exercice * Obligation d'assurance * Programme national ou CPOM ou CAQCS (Contrat pour l'amélioration de la Qualité et de la Coordination des Soins portant sur le transport Sanitaire) ou autre contrat avec l'ars * Convention entre organismes et professionnels de santé intervenant * Formation et compétences des professionnels de santé pour l'utilisation des dispositifs Tableau 7: Principales conditions s'appliquant aux actes de télémédecine [104] L L R R R R L L R L R R R R Déploiement de la télémédecine a Stratégie nationale de développement La volonté politique de développer la télémédecine s'est concrétisée par l'élaboration d'un plan stratégique de déploiement de la télémédecine, lancé fin 2010 par la Ministre des affaires sociales et de la santé et piloté par le Direction générale de l'offre de soins (DGOS). Cinq chantiers prioritaires ont été identifiés : la permanence des soins en imagerie médicale ; la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux ; la santé des personnes détenues ; la prise en charge d'une maladie chronique : insuffisance rénale chronique, insuffisance 87

89 cardiaque, diabète, etc. ; les soins en structures médico-sociales ou en hospitalisations à domicile (HAD). Un recensement effectué par la DGOS en décembre 2012 montre que la télémédecine connaît un important développement à l'hôpital alors qu'elle se fait encore rare dans les secteurs ambulatoire et médico-social, notamment lié à l'absence de dispositif de rémunération des actes de télémédecine. b Expérimentation de la télémédecine L'article 36 de la loi n du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 a été élaboré afin de favoriser le déploiement d'expérimentations de télémédecine en dehors de l'hôpital. Celui-ci prévoit qu'à partir du 1er janvier 2014, des expérimentations portant sur le déploiement de la télémédecine peuvent être menées pour une durée de 4 ans dans des régions pilotes. Ces expérimentations portent sur la réalisation d'actes de télémédecine pour des patients pris en charge, d'une part en médecine de ville, et, d'autre part, en structures médicosociales. Elles sont mises en œuvre par les agences régionales de santé dans le cadre de conventions signées avec les organismes locaux d assurance maladie, les professionnels de santé, les établissements de santé et les établissements sociaux et médico-sociaux volontaires. Les conditions de mise en œuvre sont définies dans un cahier des charges arrêté par les ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale. Six cahiers des charges, relatifs à ces expérimentations, ont été publiés pour les thématiques suivantes : la prise en charge par téléconsultation ou téléexpertise ; la prise en charge par télésurveillance des patients ; insuffisants cardiaques chroniques ; insuffisants rénaux chroniques ; insuffisants respiratoires chroniques ; diabétiques ; porteurs de prothèses cardiaques implantables à visée thérapeutique. Les autorités de santé françaises ont mis en place des expérimentations nationales de télésurveillance en conditions réelles : le programme ETAPES (Expérimentation de Télémédecine pour l'amélioration des Parcours en Santé) depuis 2014 [107]. L'objectif étant d'évaluer les retombées cliniques, médico-économiques et la qualité de vie des patients bénéficiant d'une prise en charge avec télésurveillance. La plupart des expérimentations ont été réalisé dans des EHPAD. En septembre 2016, la HAS a rendu public son rapport d'évaluation de l'expérimentation de télémédecine, cependant ce rapport ne contient aucun élément d'évaluation des activités car les expérimentations n'ont pas été concrètement mises en œuvre en pratique. c Remboursement des actes de téléconsultation et téléexpertise Actuellement, trois actes sont inscrits au remboursement à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) : acte de dépistage de la rétinopathie diabétique par rétinographie en couleur dans les conditions définies réglementairement avec télétransmission au médecin lecteur [107]; téléexpertise entre l'actuel et le précédent médecin traitant pour un patient admis en 88

90 EHPAD ; téléconsultation d'un résident en EHPAD par le médecin traitant ou le médecin de garde sur le territoire sur appel d'un professionnel de santé pour une modification d'un état lésionnel et/ou fonctionnel sans mise en jeu du pronostic vital. d Financement de la télémédecine dans le droit commun en 2018 Les dernières modifications concernant le déploiement et la prise en charge par télémédecine sont intervenues via l article 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 avec les éléments suivants : abrogation de l'article 36 de la loi n de financement de la sécurité sociale pour 2014, et fin des expérimentations de télémédecine au 1er janvier 2018 ; mise en œuvre d'expérimentations portant sur la réalisation d'actes de télésurveillance à compter du 1er janvier 2018 et pour une durée maximale de 4 ans ; prise en charge financière dans un cadre de droit commun pour les actes de téléconsultation et de téléexpertise, en ville comme à l'hôpital. Des négociations ont débutés le 18 janvier 2018 entre les partenaires conventionnels pour fixer les tarifs et les modalités de réalisation des actes de télémédecine. L'entrée des actes de téléconsultation et de téléexpertise dans un remboursement de droit commun, prévue en 2018, devrait aboutir à un fort déploiement de la télémédecine. 4 La prise en charge du diabète par télésurveillance a Généralités Le diabète est une pathologie qui nécessite une implication quotidienne du patient pour obtenir un contrôle glycémique satisfaisant et dont les données biocliniques sont faciles à transmettre par le biais de la télécommunication. Ces caractéristiques font du diabète, une maladie chronique très investiguée par la télémédecine. Le besoin constant d'un bon traitement journalier chez les patients diabétiques ne peut être évalué quotidiennement par les soignants avec un suivi traditionnel, la télémédecine offre donc une nouvelle modalité de suivi des patients et permet de conserver un lien thérapeutique entre les consultations au cabinet. Afin de transmettre les valeurs glycémiques, de nombreux moyens de télécommunication sont utilisés : internet, téléphone mobiles et SMS, fax, appels téléphoniques ou outils de télémonitoring spécialement développés pour l'usage à domicile. Le principe est simple : le patient transmet ses valeurs glycémiques soit directement aux soignants, soit sur un serveur que les soignants peuvent interroger et ainsi analyser à distance. Suite à l'évaluation des données par le soignant, le patient peut être contacté et ainsi recevoir des suggestions thérapeutiques. La modalité de contact entre le patient et le soignant peut passer par des SMS, des s, des messages sur un forum de discussion, le téléphone et même des vidéo-consultations. Durant ces brèves «consultations» de télémédecine, le patient peut recevoir des recommandations relatives au traitement, à la nutrition, à l'activité physique et à tous les autres aspects concernant le diabète. Le suivi et le traitement, ainsi intensifiés, offrent un potentiel d'amélioration du contrôle glycémique. Cependant les valeurs de glycémie ne sont pas les uniques informations pouvant 89

91 être transmises par le biais de la communication électronique. Les valeurs lipidiques, la pression artérielle, les complications comprenant la rétinopathie, le pied diabétique, la maladie coronarienne, la nutrition, l'activité physique sont ciblés par la télémédecine. b Réglementation Afin d'expérimenter la télémédecine dans le cas du diabète, un cahier des charges a été établi : «Arrêté du 25 avril 2017 portant cahier des charges des expérimentations relative à la prise en charge par télésurveillance du diabète mises en œuvre sur le fondement de l'article 36 de la loi n de financement de la sécurité sociale pour 2014». Ce cahier des charges concerne la prise en charge par télésurveillance médicale des patients diabétiques sous insuline. Il a pour objet de : présenter le contexte des expérimentations en télésurveillance mises en œuvre sur le fondement de l'article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 ; définir les modalités de financement retenues dans le cadre de ces expérimentations ; préciser les modalité de pilotage retenues ; définir les engagements des acteurs impliqués dans la prise en charge ; préciser les modalités d'évaluation des expérimentations réalisée ou validée par la HAS. L'objectif principal des expérimentations est de fixer une tarification préfiguratrice des actes de télémédecine permettant aux professionnels de santé de développer des projets cohérents et pertinents, en réponse aux besoins de santé et à l'offre de soins régionale. Ces expérimentations vont permettre également de : cibler les patients à risque d'hospitalisation récurrentes ou les patients à risque de complications à moyen et long termes ; parvenir à un état de stabilité de la maladie, voire d'amélioration, grâce à une surveillance adaptée et personnalisée ; améliorer la qualité des soins et leur efficience ; améliorer la qualité de vie des patients. Périmètre des expérimentations Pathologie concernée Ce cahier des charges couvre la prise en charge des patients présentant un diabète mal équilibré sous insuline. Pratique médicale concernée La télésurveillance a pour objectif de permettre à un professionnel de santé incluant ou suivant un patient, d'interpréter à distance des données nécessaires au suivi médical du patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à sa prise en charge. La télésurveillance est plus précisément définie comme le suivi d'indicateurs cliniques ou biocliniques à distance avec 90

92 identification d'alertes pouvant nécessiter une intervention médicale. L'enregistrement et la transmission des donnés peuvent être automatisées ou réalisés par le patient lui-même ou par un professionnel de santé. Patients concernés : Les patients éligibles à un projet de télésurveillance sont ceux remplissant les critères cidessous : être âgés d'au moins 18 ans; présenter un diabète de type 1 déséquilibré, avec une HbA1c supérieure ou égale à 8% lors de deux mesures réalisées à un intervalle de temps de 6 mois, malgré une mise sous insuline de plus de 6 mois ; ou présenter un diabète de type 2 sous insuline diagnostiqué depuis plus de 12 mois chroniquement déséquilibré, avec une HbA1c supérieure ou égale à 9% lors de deux mesures réalisées dans un intervalle de temps de 6 mois malgré une mise sous insuline de plus de 6 mois. Les patients non éligibles à un projet de télésurveillance sont ceux présentant l'une des situations suivantes : impossibilité physique ou psychique d'utiliser tous les composants du projet de télésurveillance selon le jugement du médecin désirant inclure le patient dans le projet de télésurveillance ; dialyse chronique ; insuffisance hépatique sévère ; toute pathologie associée existante au jour de l'inclusion, impliquant, selon le médecin incluant, une espérance de vie inférieure à 12 mois en dehors du diabète ; refus du patient d'avoir un accompagnement thérapeutique ; absence de lieu de séjour fixe. Lieux de prise en charge : Les actes de télésurveillance dans le cas des expérimentations doivent être réalisés pour des patients en Affection de Longue Durée (ALD) se situant en structure médico-sociale, en établissement de santé ou à son domicile. Missions et engagements des acteurs impliqués Inclusion et télésurveillance médicale La prestation de télésurveillance comprend obligatoirement, sur prescription médicale, l'association d'une télésurveillance médicale avec la fourniture d'une solution technique et une prestation d'accompagnement thérapeutique. La télésurveillance nécessite un travail collaboratif entre le médecin spécialiste en diabétologie et le médecin traitant, et plus largement avec l'ensemble de l'équipe médicale, paramédicale et médico-sociale prenant en charge le patient. 91

93 Accompagnement thérapeutique L'accompagnement thérapeutique du patient et de ses proches est un élément complémentaire de l'éducation thérapeutique. Il a pour objectif de permettre au patient : de s'impliquer en tant qu'acteur dans son parcours de soins ; de mieux connaître sa pathologie et les composantes de sa prise en charge ; d'adopter les réactions appropriées à mettre en œuvre en lien avec son projet de télésurveillance. Cet accompagnement tout au long du projet de télésurveillance est indispensable pour permettre au patient de s'impliquer dans sa surveillance et d'adhérer à son plan de soin. Il nécessite l'accord préalable du patient, et dans le cas où le patient refuse l'accompagnement il ne peut être inclus dans le projet de télésurveillance. Chaque séance d'accompagnement thérapeutique peut être réalisée sous forme présentielle ou à distance, quel que soit le moyen utilisé (E-learning, téléphone). Le patient devra au minimum assister à une séance mensuelle tout au long de sa prise en charge. Une séance se structure de la manière suivante : réalisation ou mise à jour du diagnostic éducatif ; formation du patient sur des messages clés identifiés ; proposition d'objectifs de progression simples, atteignables, individualisés et pertinents, tenant compte de ceux fixés lors des séances précédentes. L'accompagnement thérapeutique doit être réalisé par des professionnels de santé attestant d'une formation spécifique en éducation thérapeutique : pour les médecin : une formation minimale de 40 heures ou d'un Diplôme Universitaire d'éducation thérapeutique ou de la validation d'un programme DPC (Développement Professionnel Continu) portant sur l'éducation thérapeutique ; pour les autres professionnels de santé : une formation minimale de 40 heures ou d'un Diplôme Universitaire d'éducation thérapeutique ou de la validation d'un programme DPC (Développement Professionnel Continu) portant sur l'éducation thérapeutique, et un programme DPC portant sur la ou les pathologies concernées. Lors du suivi de télésurveillance le patient possède un dossier, dans lequel doivent être renseignés le diagnostic éducatif ainsi que la synthèse de chaque séance d'accompagnement thérapeutique, sauf en cas de refus du patient. Solution technique et organisationnelle La solution technique éligible dans le cas des expérimentations doit associer : un système de recueil de glycémie capillaire du patient, dont les données sont transmises au médecin effectuant la télésurveillance, dans les conditions suivantes : pour les patients DT1 : au moins trois fois par jour, avant chaque repas, et selon une fréquence plus élevée si nécessaire ; pour les patients DT2 : une fois par jour pour ceux qui sont sous insulinothérapie à hauteur de une injection quotidienne, ou au moins trois fois par jour dont au minimum une fois à jeun le matin pour les patients sous un autre schéma insulinique. un algorithme, personnalisable pour chaque patient inclus et par définition validé par le médecin effectuant la télésurveillance, permettant de générer deux types d'alertes : des alertes de «sécurité» après chaque mesure de glycémie capillaire en dehors 92

94 de la zone cible définie par le médecin ou par l'algorithme ; des alertes de «signalement» dans le cas d'hypoglycémie sévère nécessitant l'intervention d'un tiers. Cet algorithme peut être : soit totalement automatisé, c'est à dire n'impliquant aucun filtre humain en charge de la vérification de la cohérence des alertes. Dans ce cas le médecin reçoit l'ensemble des alertes sans traitement préalable ; soit contrôlé par un infirmier chargé de contacter le patient afin de s'assurer de la cohérence de l'alerte. Conditions générales à respecter La mise en place des actes de télésurveillance nécessite de prendre certaines mesures de sécurité en terme de données personnelles du patient mais également dans l'identification des médecins réalisant les actes de télésurveillance. Protection des droits des patients Les actes de télémédecine sont réalisés avec le consentement libre et éclairé du patient qui intervient après qu'une information appropriée préalable lui ait été délivrée et porte sur l'acte de télésurveillance ainsi que sur le traitement des données à caractère personnel relatives au patient. Le patient aura également la possibilité de choisir le médecin réalisant les actes de télésurveillance ainsi que la technique. Chaque acte de télémédecine doit être réalisé dans des conditions garantissant : l'authentification forte des professionnels de santé intervenant dans l'acte ; l'identification du patient ; l'accès des professionnels de santé aux données issues des dispositifs connectés et aux alertes et indicateurs nécessaires à la réalisation de l'acte. A la fin de tout acte de télésurveillance, des données doivent être inscrites dans le dossier du patient tenu par chaque professionnel, qui sont : le compte rendu de l'acte de télésurveillance ; les actes et les prescriptions médicamenteuses effectuées ; l'identité des professionnels de santé participant ; la date et l'heure de la réalisation de l'acte ; le cas échéant, les incidents techniques survenus. Ces informations peuvent également être notées dans le dossier médical partagé du patient lorsqu'il existe, puis le dossier du patient est transmis de façon sécurisée au médecin traitant et aux professionnels de santé désignés par le patient et participant à sa prise en charge, afin d'assurer la coordination et la continuité des soins. Chaque structure, organisme et professionnel de santé doit donc s'assurer que l'usage des technologies de l'information et de la communication sont conformes aux dispositions relatives aux modalités d'hébergement des données de santé à caractère personnel. Pré-requis en termes de systèmes d'information Les acteurs impliqués dans la réalisation de l'acte de télémédecine doivent s'assurer que les moyens techniques utilisés apportent une sécurité suffisante pour respecter les règles de droit commun qui régissent : 93

95 l'échange et le partage de données de santé à caractère personnel entre professionnel de santé participant à l'acte de télésurveillance ; la formalisation de la réalisation de l'acte de télésurveillance dans le dossier du patient et la conservation de ces informations ; la traçabilité des actions de chaque intervenant à l'acte de télésurveillance pour toutes les étapes de sa réalisation. Ils fournissent des fonctionnalités permettant de garantir : l'identification du patient ; l'authentification des professionnels de santé intervenant dans l'acte par des moyens d'authentification forts : carte de professionnel de santé ou tout autre dispositif équivalent conforme au référentiel d'authentification des acteurs de santé de la politique générale de sécurité des systèmes d'information de santé (PGSSI-S) ; la restriction des droits d'accès (art.r ) aux seules données médicales nécessaires à la réalisation de l'acte pour le patient pris en charge. Missions et engagements des organismes de tutelles et de financement La réalisation d'actes de télémédecine nécessite une prise en charge financière. C'est ce que les derniers textes de loi viennent préciser. En effet, dans les cahiers des charges établis pour réglementer les actes de télémédecine il est désormais question d'une rémunération des actes de télémédecine, qui sera effective courant du mois de septembre Pour le professionnel médical réalisant la télésurveillance ainsi que pour le professionnel de santé en charge de l'accompagnement thérapeutique du patient, la rémunération se fera sur la base d'un forfait par patient et par semestre. Chaque semestre une nouvelle prescription devra être établie afin que le patient puisse recevoir de nouveaux actes de télémédecine et que les professionnels de santé puissent bénéficier de la rémunération. Ces actes de télésurveillance seront payés par les caisses locales d'assurance maladie de façon trimestrielle. c En pratique, exemples de systèmes de télémédecine En diabétologie, la partie de la télémédecine la plus utilisée est la télésurveillance ou télémonitoring, qui se traduit par l'utilisation de technologies de l'information, audio ou vidéo, dans le but de surveiller les patients à distance. Les techniques de télésurveillance ont pour objectif de permettre la transmission et l'interprétation à distance des données du patient qui sont pertinentes pour le traitement du diabète. Les professionnels de santé obtiennent les résultats biocliniques de leurs patients régulièrement, ce qui leur permet d'assurer un suivi ou d'intervenir, au besoin, dans les traitements. Les résultats de nombreuses études montrent que le télémonitoring du patient diabétique permet une meilleure maîtrise glycémique en raison d'un suivi plus important de l'état du patient, permettant des ajustements sur le plan thérapeutique au moment opportun. Les patients impliqués dans les études soulèvent plusieurs avantages dont un sentiment de sécurité renforcé, une plus grande compréhension de l'état de santé et une meilleure maîtrise des symptômes associés au diabète. 94

96 La télésurveillance passe dans la majeure partie des cas par l'utilisation d'appareil de type smartphone, avec une double fonctionnalité : ils possèdent un logiciel appliquant les prescriptions du médecin et sont capables de résoudre en temps réel un problème immédiat du patient, par exemple calculer la dose d'insuline nécessaire lors d'un repas ou optimiser un choix alimentaire ; de plus, l'ensemble des données est transmis aux soignants, ce qui permet une télésurveillance et/ou des téléconsultations. Trois systèmes de télésurveillance chez les patients diabétiques sont en cours d'études, il s'agit des systèmes DIABEO, MyDIabby et Diabeloop, qui seront détaillés ici. DIABEO C'est un système intégré de télémédecine mettant en relation le patient, un médecin prescripteur et une infirmière de télésurveillance alertée des tendances glycémiques et capable de délivrer un accompagnement thérapeutique personnalisé à distance. Le logiciel DIABEO vise à aider le patient dans le calcul quotidien des doses d'insuline lente et rapide, selon les objectifs prédéfinis par le médecin prescripteur. Il est disponible gratuitement via une application sur terminal mobile, smartphone ou tablette pour le patient et via un portail web pour les professionnels de santé impliqués dans la prise en charge. L'application pour terminal mobile comprend différentes fonctionnalités : un carnet patient connecté, dans lequel le patient peut documenter les dernières mesures et l'historique de ses mesures de glycémie, les doses d'insuline injectées, les données d'activité physique, les portions de glucides ainsi que d'autres données liées à son diabète. Ces données sont envoyées automatiquement sur une plateforme sécurisée ; une connexion au lecteur de glycémie : les glucomètres connectés permettent la collecte et la communication automatique des données de glycémie vers le terminal mobile ; un calculateur de dose d'insuline rapide, celui-ci propose une recommandation de dose d'insuline rapide fondée sur les données enregistrées par le patient dans son carnet électronique. Les données d'entrée pour le calcul sont les glycémies, les événements glycémiques, la consommation de glucides et l'activité physique prévue. Ces données sont prises en compte sur la base de paramètres algorithmiques définis initialement par le professionnel de santé à travers la fonctionnalité de configuration du traitement à distance ; un ajustement de la dose d'insuline basale, cette fonctionnalité permet une recommandation de titration de l'insuline basale ; un enregistrement de cétose, cette fonctionnalité permet la documentation des événements de cétose rencontrés par le patient. Si un tel événement est signalé par le patient, il est pris en compte par le calculateur de bolus pour augmenter la dose proposée afin d'adapter la titration à la survenue d'un événement de cétose ; une gestion des débit de pompe à insuline, le patient peut décider ou non de reconfigurer sa pompe manuellement en correspondance avec les débits proposés ; des messages de conseil, cette fonctionnalité délivre au patient des messages relatifs à l'autogestion de sa glycémie visant à renforcer l'observance du patient dans l'utilisation de son traitement. Ces messages peuvent être générés si un trop faible nombre de mesures de glycémie est relevé, si les données sur les quantités de glucides ingérées ne sont pas renseignées ou si la mesure d'hba1c est trop ancienne. 95

97 L'application web comprend : des analyses et des rapports : vues résumées du traitement, graphiques et statistiques pour permettre l'analyse par le professionnel de santé ; des messages automatiques, spécifiques à chaque patient et relatifs à l'historique de glycémies adressés aux professionnels de santé ; une configuration à distance du traitement, celle-ci permet aux professionnels de santé l'accès à distance à la configuration des algorithmes basal et bolus intégrés dans le mobile, ainsi que la configuration de messages de conseil. Le logiciel DIABEO vise à aider le patient diabétique insulinotraité en situation d'impasse thérapeutique dans la gestion de son traitement. Cependant, il ne se substitue pas à l'action du patient, mais est un outil de gestion du traitement : chaque calcul de dose est expliqué sur le terminal mobile, et le patient peut accepter ou refuser la proposition de dose du logiciel. Le suivi médical assuré par le diabétologue grâce au logiciel passe par, la télésurveillance avec : une lecture quotidienne des messages d'analyse automatique portant sur les données médicales et les données d'usage du patient ; pour les patient ayant des messages d'analyse automatique, une lecture des glycémies correspondantes et la recherche éventuelle d'autres événements qu'ils soient glycémiques ou concernant des informations alimentaires ou d'activité physique; une lecture des courbes de glycémie des pompes et des lecteurs de glycémie continu ; une surveillance des niveaux de gravité suivant le protocole clinique ; une rédaction d'un compte rendu de surveillance ; et en complément, une lecture de l'hba1c, d'une acétonémie et d'une acétonurie. Ce suivi passe également par des appels téléphoniques au patient au moins tous les deux mois, afin de confirmer les informations collectées via l'application DIABEO et de donner des conseils sur le traitement et les complications du diabète ainsi que sur l'utilisation de l'application DIABEO ; un rendez-vous en présentiel pour les patients en difficulté ; et enfin par une adaptation des doses ou du débit d'insuline et des objectifs glycémiques du patient. Afin d'évaluer l'impact et l'intérêt du système DIABEO, l'étude TELESAGE a été mise en place. Il s'agit d'une étude comparative, multicentrique, randomisée en groupes parallèles réalisée chez des patients adultes, diabétiques de type 1 ou de type 2 diagnostiqués depuis plus d'un an, avec une HbA1c supérieure ou égale à 8% et traités par insulinothérapie basal-bolus par multi injections ou par pompe depuis au moins trois mois. Les patients sont randomisés en trois groupes : groupe 1 : suivi conventionnel, avec carnet de suivi papier et consultations médicales en présentiel, trimestrielles ; groupe 2 : logiciel DIABEO seul avec des consultations médicales en présentiel, trimestrielles ; groupe 3 : logiciel DIABEO et télésurveillance non médicale : carnet de suivi électronique comprenant l'application DIABEO sur un smartphone avec une télésurveillance par un infirmier. Le critère de jugement principal est la comparaison de la valeur d'hba1c à un an, actuellement les résultats ne sont pas encore connus. En conclusion, au vu des données disponibles relatives au patients diabétiques de type 1 et 96

98 compte tenu des avis émis par le Conseil National Professionnel d'endocrinologie, de Diabétologie et des Maladies métaboliques et par la Fédération Françaises des Diabétiques, la Commission Nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé de la HAS souligne l'intérêt de la solution DIABEO dans les conditions de l'étude, à savoir une télésurveillance médicale des patients adultes diabétiques de type 1 non contrôlés (HbA1c supérieure ou égale à 8%) par une insulinothérapie en schéma basal-bolus administrée par multiinjections ou par pompe. La Commission note l'existence d'un protocole de coopération permettant la délégation de tâches du diabétologue à un infirmier permettant la télésurveillance, sous la responsabilité du diabétologue. MyDiabby Le système MyDiabby combine une plateforme de télésurveillance des glycémies et un dossier médical numérique orienté professionnel et patient. Initialement destinée au suivi du diabète gestationnel, la plateforme de télémédecine s'ouvre au suivi du diabète de type 1 et 2. Compatibles avec les objets connectés, gratuite et simple d'utilisation, MyDIabby est une plateforme sécurisée en ligne et peut être utilisée comme logiciel de gestion de patient ou comme outil de télémédecine. L'application destinée aux patientes avec un diabète gestationnel présente un carnet glycémique, un suivi de traitement, un journal alimentaire, une messagerie avec l'équipe médicale, ainsi que la courbe de prise de poids pendant la grossesse. Elle propose également un programme de découverte du diabète gestationnel en vidéos, ainsi que des conseils sur l'alimentation, des menus et des recettes adaptées. L'application destinée aux patients diabétiques de type 1 et 2, permet un suivi de la glycémie, du traitement, un journal alimentaire, un suivi de l'activité physique ainsi que de l'hba1c, du poids et d'autres données de contexte. Elle permet de partager des documents, des rapports de pompe et des images avec l'équipe médicale depuis l'application et d'échanger directement avec le médecin via la messagerie MyDiabby. Un portail est disponible pour les professionnels de santé, afin d interagir avec tous leurs patients diabétiques de type 1, 2 et gestationnel. Diabeloop [108, 109] Le projet Diabeloop, correspond à un projet de pancréas artificiel, lancé en 2011 par un groupe de diabétologues. Le but est d'améliorer la régulation de la glycémie et la qualité de vie des patients. Le dispositif est composé de trois parties afin de reproduire les fonctions du pancréas. Le système DBLG1 est un dispositif médical externe qui permet à un capteur de glucose en continu (CGM) et à une pompe à insuline patch de communiquer via une intelligence artificielle hébergée dans un terminal dédié : le traitement est ainsi quasi-totalement automatisé. Il s'agit d'un système à boucle fermé hybride. Les données sont envoyées en parallèle à un service de suivi afin d'améliorer le traitement sur le long terme. 97

99 Illustration 12: Système Diabeloop [108] Les principales caractéristiques de ce système sont : la personnalisation : nombreux paramètres ajustables à la physiologie du patient ; l'anticipation : prédiction de la glycémie à 2 heures, modulation ou arrêt automatique du débit d'insuline, alertes prédictives ; l'auto-apprentissage : recommandations d'ajustement du traitement en fonction des données collectées ; la gestion personnalisée : suivi de la glycémie, du traitement et de la régulation du système sur un terminal dédié. Cette technologie peut assurer aux patients diabétiques de type 1 une plus grande liberté dans leur vie quotidienne, car ils ne sont pas obligés en permanence de contrôler leur taux de glucose et de s'administrer l'insuline. Cependant, il ne s'agit pas à proprement parler d'un pancréas artificiel automatique, il ne dispense pas les patients de contrôler leurs apports alimentaires, principalement les glucides, en entrant ces informations dans le système. Le projet DIABELOOP est donc le développement et la validation clinique d'un système de régulation automatique de la glycémie. Un essai pilote du modèle de pancréas artificiel ambulatoire a été réalisé afin d'évaluer la faisabilité ambulatoire d'une insulinothérapie automatisée selon une mesure de glucose en continu chez des patients diabétiques de type 1. Quatre patients diabétiques de type 1 depuis 4 à 42 ans, deux hommes et deux femmes, âgés de 31 à 63 ans, sous pompe à insuline depuis 2 à 30 ans, avec une HbA1c de 6,9 à 8,1 %, ont réalisé un essai de 40 heures pour tester la sécurité et l efficacité d une pompe à insuline asservie à un algorithme «modèle prédictif» visant le maintien de la glycémie entre 70 et 180mg/dl, gérée par le smartphone selon une mesure continu de glucose. Après utilisation en boucle ouverte, dans un hôtel, de 18h le jour 1 à 8h le lendemain (jour 2), le système a été géré en boucle fermée de 8h le jour 2 à 18h le même jour, à l hôpital, puis de 18h le jour 2 à 12h le jour 3 à l hôtel. Les repas, libres, étaient couverts par un bolus calculé. Les performances du système étaient jugées sur la mesure continu du glucose (pourcentage de temps dans/hors l intervalle-cible), les hypoglycémies et la nécessité d intervention technique. Les résultats montrent : 98