Principes généraux de gestion d un cabinet libéral. Dr Jean-Christophe Delesalle Secrétaire Général FNMR 10 Décembre

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1 Principes généraux de gestion d un cabinet libéral 10 Décembre

2 Gestion d un cabinet libéral Le radiologue libéral Aspects médico-économiques Modes d exercice : aspects juridiques, types de sociétés, gestion, assurances Représentativité des Médecins (syndicats, URPS et Ordre) Rémunérations Structures coopératives : GIE, GCS, PPC, 10 Décembre

3 Un médecin! Le radiologue libéral Formé à la clinique, puis spécialisé pendant 5 à 7 ans au total 11 à 14 ans de formation Il a un rôle majeur dans le parcours de soins, en raison de sa position centrale en ambulatoire (médecine de ville) C est un acteur stratégique de l hospitalisation Il assume la plupart du temps le rôle de PCR dans son groupe 10 Décembre

4 Le radiologue libéral Diagnostic Dépistage K du sein, colon, poumon obstétrique T21 Son métier Traitement (interventionnel) 10 Décembre

5 Le radiologue libéral Demandes Vieillissement population Informations externes (net) Demandes Risque médico-légal Accès nouvelles technologies RAC 10 Décembre 2015

6 Le radiologue libéral Un acteur reconnu de l accès aux soins, Permanence et continuité des soins : 30 % d entre eux exercent en établissements privés 70 % exercent en cabinet de ville : maillage territorial % des médecins radiologues exercent en secteur 1 (tarifs opposables ) 10 Décembre

7 Gestion d un cabinet libéral Le radiologue libéral Aspects médico-économiques Modes d exercice : aspects juridiques, types de sociétés, gestion, assurances Représentativité des Médecins (syndicats, URPS et Ordre) Rémunérations Structures coopératives : GIE, GCS, PPC, 10 Décembre

8 Radiologie : Une spirale vertueuse pour la Santé et l économie 10 Décembre

9 Radiologie : Une spirale vertueuse pour la Santé et l économie Une dépense certes (environ 3 Md ) Nombre d'actes Montant de la dépense remboursée en RADIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE ECHOGRAPHIE SCANNER IRM AUTRES TOTAL Source: CNAM Résultats à fin décembre Décembre

10 Radiologie libérale : Une spirale vertueuse pour la Santé et l économie Mais c est aussi : Un médecin radiologue libéral, c est aussi un chef d entreprise. Les médecins radiologues représentent emplois directs de proximité en France, Chaque médecin radiologue emploie en moyenne : 2 ETP de secrétaires qui l assistent dans des tâches administratives, d accueil et de suivi des patients 3 ETP de manipulateurs qui l aident dans la réalisation des examens et la prise en charge des patients. 0,5 ETP de personnel d entretien. 0,2 ETP de personnel technique (physicien, informaticien) 10 Décembre

11 Radiologie : Une spirale vertueuse pour la Santé et l économie Mais c est aussi : et emplois indirects dans l industrie (1) : 250 entreprises > 1 Md CA Equipements : 800 millions (1) Laboratoires de produits de contraste (180 millions ) Fournisseurs informatiques et télécom (réseaux d images - Pacs -RIS) Prestataires de services Contrôles qualité (1) Pipame Décembre

12 Radiologie : Une spirale vertueuse pour la Santé et l économie Mais c est aussi : DES ÉCONOMIES PAR SUBSTITUTION Pathologies dont la prise en charge par l imagerie est modifiée ; Ex : Appendicite 300 m appendicectomies / appendicectomies / 2012 Imagerie (US, TDM) 140 m 160 M d économies /an 10 Décembre

13 Radiologie : Une spirale vertueuse pour la Santé et l économie Mais c est aussi : DES ÉCONOMIES PAR SUBSTITUTION Radiologie interventionnelle : actes par an - Coût inférieur à la chirurgie - Réduction durée hospitalisation Ponction Biopsie sous scanner : 246,09 ; ambulatoire 30 mn Exploration chirurgicale : Prix moyen : Hospitalisation : 5 jours Radiologie interventionnelle hépatobiliaire : Prix moyen Hospitalisation 9 jours Acte chirurgical hépatobiliaire : Prix moyen Hospitalisation : 17 jours 10 Décembre

14 Radiologie : Une spirale vertueuse pour la Santé et l économie Mais c est aussi : DES ÉCONOMIES SOCIÉTALES Réduction des durées d hospitalisation Réduction des arrêts de travail Gain pour le salarié Gain pour les entreprises Réduction des indemnités journalières (Sec. Soc.) 10 Décembre

15 Radiologie libérale : Une spirale vertueuse pour la Santé et l économie Mais c est aussi : PRÉVENTION ET QUALITÉ DE VIE DES PATIENTS Dépistages : cancer du sein, trisomie, amiante Diagnostic plus précoce, plus précis, plus prédictif Traitement plus rapide, mieux adapté, moins délabrant Réduction nombre et durée moyenne des hospitalisations Alternative à la chirurgie : moins douloureux et moins coûteux (Rx 86% sect.1) Amélioration de la qualité : Labelix 10 Décembre

16 Gestion d un cabinet libéral Le radiologue libéral Aspects médico-économiques Modes d exercice : aspects juridiques, types de sociétés, gestion, assurances,. Représentativité des Médecins (syndicats, URPS et Ordre) Rémunérations Structures coopératives : GIE, GCS, PPC, 10 Décembre

17 Mode d exercice 58 % des Radiologues libéraux en groupe de plus de 5 radiologues Un médecin radiologue libéral, c est aussi un chef d entreprise 8% 21% 17% 21% 33% 1 ou 2 3 ou 4 Entre 5 et 10 Entre 11 et 20 Plus de Décembre

18 Les différents types de société POINTS COMMUNS Toute société comporte des statuts un règlement intérieur (ou un Contrat d exercice en Commun CEC) L arrivée (ou le départ) d un nouvel associé entraine une modification des statuts Les contrats doivent être validés par le conseil départemental de l Ordre Tenue d assemblée générale annuelle conseils d un avocat (ou d un notaire et d un expert comptable) indispensables 10 Décembre

19 Les différents types de société Société de fait SDF : Personnes physiques ou morales n'ayant pas exprimé leur volonté de constituer une société mais se comportant «de fait» comme des associés La société de fait n'étant pas immatriculée au Registre du Commerce (RCS), ne bénéficie pas de la personnalité morale. Mais reconnue fiscalement Chaque «associé» agit en son nom, mais pour le compte de tous Encaissement individuel des honoraires avec ou sans clause de Partage (selon statuts et CEC) Sa trésorerie sert d apports à une SCM SDF + SCM 10 Décembre

20 Les différents types de société Société Civile de Moyen (SCM) : Pour objet exclusif la mise en commun des moyens utiles à l'exercice de la profession de ses membres en veillant au respect de la liberté de choix par le malade et de l'indépendance technique et morale de chaque associé Elle peut notamment acquérir, louer, vendre, échanger les installations et appareillages nécessaires. Elle peut encore engager le personnel auxiliaire nécessaire et plus généralement, procéder à toutes opérations financières, mobilières et immobilières, se rapportant à l'objet social et n'altérant pas son caractère civil. Par définition déficitaire : compensation par apports (SDF); déficit imputé sur les honoraires Personne morale, inscrite au Registre du Commerce Associés : personnes physiques ou morales Responsabilité financière indéfinie et conjointe des associés Capital social composé d un apport en numéraire mais aussi en matériel Les parts sociales sont nantissables pour garantir le paiement d'engagements concourant directement à l'exercice de la profession des associés Plusieurs lieux d exercice possibles Un ou plusieurs gérants élus (selon statuts et CEC) 10 Décembre

21 Les différents types de société Société Civile Professionnelle (SCP) : Pour objet l'exercice en commun de la profession médicale par ses membres, avec mise en commun des honoraires perçus en raison de cette activité. Personne morale, inscrite au Registre du Commerce 2 types de Parts Parts d industrie (apport : mise à disposition de la société son travail, ses connaissances techniques ou services) : leur répartition détermine la quotte part à la prise des bénéfices, des droits de vote, du droit au partage de l actif de la SCP Parts sociales : représentent le capital social de la société (numéraire et/ou matériel) Associés exclusivement des personnes physiques Responsabilité financière des associés indéfinie vis à vis des dettes sociales à l'égard des tiers. Chaque associé répond sur l'ensemble de son patrimoine personnel des actes professionnels qu'il accomplit, la SCP étant solidairement responsable avec lui des conséquences dommageables de ces actes. Il ne peut y avoir qu un seul lieu d exercice (dérogations / CDOM) Un ou plusieurs gérants élus (selon statuts et CEC) 10 Décembre

22 Plus de 50% des radiologues Les différents types de société Société d Exercice Libéral (SEL) SELARL : L objet exclusif d une SEL de médecins (loi) : l exercice de la médecine (pas effectuer d opérations industrielles et commerciales) ; inscription à l Ordre. Personne morale, inscrite au Registre du Commerce La SEL peut accomplir toute opération financière, civile, immobilière, se rattachant à son objet et de nature à favoriser son extension ou son développement. Société de type «commercial» : parts sociales dont le nombre permet la distribution des dividendes 3 types d associés (personne physique ou morale) : professionnels exerçants dans la SEL (> 50% des parts), ou non exerçants (anciens associés, ayants-droits, autres médecins), voire toute autre personne physique ou morale (< 25% des parts) Rémunération par des dividendes pour tous les associés (détention minimum1% de parts) + salaires aux Médecins exerçants indépendant du nombre de parts Responsabilité financière «limitée» (SELARL) 5 lieux d exercice théoriques mais possibilité de plus maintenant Un ou plusieurs gérants (selon statuts et CEC) 10 Décembre

23 GESTION FINANCIERE La société : Dépend du type juridique Budgets prévisionnels Règles comptables adaptées Assistance d un expert comptable +++ (directeur financier) Adhésion à une association de gestion agrée (AGA) sinon pénalités fiscales Le radiologue : Rémunération dépend du statut juridique dividendes et salaires en SEL BNC / autres structures Charges personnelles (CARMF et URSSAF) déductibles Parfois prises en charge par les SEL A payer personnellement dans les autres structures Remboursement d emprunts (déduction intérêts sauf en SEL) Redevances clinique : Négociation avec la direction 10 Décembre

24 GESTION DU PERSONNEL Relations humaines (DRH) Organigramme (contrat W ; grille salaires etc.) Gestion des plannings (cadre) Délégué du personnel si > 10 salariés Comité d entreprise si > 50 salariés CHSCT (hygiène, sécurité et conditions de W) si > 50 salariés 10 Décembre

25 GESTION de la RADIO-PROTECTION et des ÉQUIPEMENTS LOURDS RADIO-PROTECTION : Obligations réglementaires Personne Compétente en Radio-Protection PCR Déclaration et autorisation de détention de générateurs Rx Aménagements des installations Radio-Protection des patients Radio-Protection des salariés Maintenance et contrôles qualité des équipements Rx etc. Autorisations des équipements lourds : Demandes soumises à ARS Validité 5 ans 10 Décembre

26 GESTION DE LA QUALITÉ >>> Obligations réglementaires : Accueil, information, consentement des Patients Organisation générale du service Hygiène Sécurités et Vigilances Gestion d évènements indésirables Téléradiologie etc. Référentiel métier Imagerie Médicale ( normes Iso): Qui fait quoi? Comment? Procédures écrites Référents médecin secrétaire manipulateur Auto-évaluation internes puis Audits externes / sociétés indépendantes 4 ans ; suivi intermédiaire ; relabellisation ; évolution 10 Décembre

27 Pour la société : Indispensables Responsabilité civile générale Assurance locaux, matériels Perte d exploitation Pour le radiologue : ASSURANCES Responsabilité civile professionnelle (RCP) Assurance prévoyance-retraite complémentaire Déclaration d insaisissabilité (protection habitation) Régime matrimonial 10 Décembre

28 Informatique : Matériel RIS-PACS- SA Réseau +++ Constructeurs : PRESTATAIRES EXTERNES Autres fournisseurs Achat, maintenance, dysfonctionnements etc. MAIS AUSSI. 10 Décembre

29 Gestion d un cabinet libéral Le radiologue libéral Aspects médico-économiques Modes d exercice : aspects juridiques, types de sociétés, gestion, assurances... Représentativité des Médecins (syndicats, URPS et Ordre) Rémunérations Structures coopératives : GIE, GCS, PPC, 10 Décembre

30 SYNDICATS PROFESSIONNELS et SOCIÉTE SAVANTE 10 Décembre

31 CNP Conseils Nationaux Professionnels Composition paritaire Public- Privé Représentants de sociétés savantes, syndicats, collèges de chaque Spécialité Radiologie : G4National G4Régional Regroupées pour chaque spécialité dans la FSM : compétences professionnelles, la pertinence des actes, la qualité et la coordination des parcours de soins, et DPC 10 Décembre

32 URPS (Unions Régionales des Professionnels de Santé) Créées par la loi HPST Interface ARS et Médecine libéraux : même champ d «action» consultation DARS Mission de contribuer à l organisation et à l évolution de l offre de soins au niveau régional et notamment à la préparation du Projet Régional de Santé et à sa mise en œuvre 5 URPS des professionnels libéraux : dont médecins libéraux (URPS/ML) (+ pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes, dentistes) Membres élus selon leur représentativité syndicale (syndicats signataires de la Convention) 10 Décembre

33 L Ordre National des Médecins Créé le 24 Septembre 1945 Veille au maintien des principes de moralité, de probité, de compétence et de dévouement indispensables à l exercice de la médecine, et à l observation, par tous ses membres, des devoirs professionnels, ainsi que des règles édictées par le code de déontologie. A en charge la rédaction du code de déontologie médicale. Il veille à son application et à son respect. Dispose d un pouvoir réglementaire. 10 Décembre

34 L Ordre National des Médecins Tient à jour un tableau des docteurs en médecine remplissant les conditions légales de moralité et de compétences requises. (Obligation d inscription pour effectuer des actes médicaux). Intervient dans le processus de qualification des spécialistes, dans la surveillance des contrats, dans les autorisations d exercice en lieux multiples 3 Échelons : Départemental (CDOM) : membres élus / 6 ans (par moitié / 3ans) National (CNOM), Régional (CROM) A un rôle juridictionnel par le biais des Chambres disciplinaires de première instance et en appel par la Chambre disciplinaire nationale d appel. A un rôle consultatif auprès des pouvoirs publics. 10 Décembre

35 L Ordre National des Médecins Le code de déontologie définit : Les devoirs généraux des médecins Respect de la vie et de la dignité de la personne, secret professionnel, non discrimination, liberté de prescription Les devoirs envers les patients Qualité des soins, diagnostic, information et consentement du patient, Les rapports des médecins entre eux et avec les autres professions de santé Confraternité, appel à un consultant ou spécialiste L exercice de la profession Règles communes, clientèle privée, salariat, expertise 10 Décembre

36 CARMF Créée en 1948 Cotisation obligatoire (déductible) 3 régimes de retraite Base complémentaire Allocations supplémentaires vieillesse (ASV) + régime prévoyance Délégués élus 10 Décembre

37 Gestion d un cabinet libéral Le radiologue libéral Aspects médico-économiques Modes d exercice : aspects juridiques, types de sociétés, gestion, assurances... Représentativité des Médecins (syndicats, URPS et Ordre) Rémunérations Structures coopératives : GIE, GCS, PPC, 10 Décembre

38 Les rémunérations Libéraux : CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) Paiement à l acte Autres (contrats individuels ; ROSP) : Rx non concerné Dépassements limités (Rx) Tarifs opposables (secteur 1) = 86% Dépassements (secteur 2) = 14% CAS (Contrat d accès aux Soins) 10 Décembre

39 Les rémunérations Le calcul des revenus des libéraux est complexe : Partir des honoraires (+), ce qui pose plusieurs problèmes méthodologiques, notamment : La confusion honoraires (SNIR (1) ) et bénéfices (BNC) Amalgame avec les radiothérapeutes, les oncologues, et des médecins nucléaires Forme juridique de leur exercice (SEL SDF et SCP) En déduire les charges (-) : BNC = Honoraires Charges taux de charges / CNAM 54% 75-80% tendanciel ) Données DREES (2) sont fausses +++ (Rx / 1 er ) Données de la CARMF (3) + proches de la réalité (BNC) (Rx / 8 ème ) (1) Système National Inter-Régime (2) Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (3) Caisse Autonome des Médecins de France (retraite libéraux) 10 Décembre

40 Les rémunérations Les revenus de libéraux en 2012 * (86% radiologues en secteur I) Secteur 1 Secteur 2 Secteurs 1& Source : CARMF en Ensemble médecins Médecine générale Moyenne spécialistes Oncologie Radiologie imagerie * 2013 : baisse Rx en S2 (-13%) 10 Décembre

41 Les rémunérations Un médecin radiologue libéral, c est est aussi un chef d entreprise Gestion temps médical et extra-médical (50 à 70h/sem) Chaque médecin radiologue libéral investit sur ses fonds propres en moyenne euros / an dans le développement de son outil de travail. paye un montant équivalent en maintenance des matériels Un médecin radiologue libéral gagne en moyenne euros par an. Il est passé au 8 ème rang sur l ensemble des médecins libéraux (source CARMF / BNC ) USA $ Suisse : Allemagne : Espagne : Décembre

42 Les rémunérations Hospitaliers : Traitement mensuel (salaire) ; échelon Indemnités (Étbl ts multiples, astreintes et gardes, prime d engagement ou d activité exclusive, activité sectorielle et liaison, transport) PU-PH salaire universitaire Secteur libéral (encadré) 10% des PH 50% S2 73% des contrats PU-PH 10 Décembre

43 Les rémunérations Les différences privé / public concernent : Des modes d exercice différents L investissement initial à rembourser Engagements sur fonds propres Temps de W Des dates d installation de +/+ reculées en libéral : période de remplacements etc. (moyenne 39 ans) Par ailleurs, L activité privée des salariés n est pas comptabilisée La formation des hospitaliers est théoriquement prise en charge En définitive, la comparaison n a pas beaucoup de sens 10 Décembre

44 Gestion d un cabinet libéral Le radiologue libéral Aspects médico-économiques Modes d exercice : aspects juridiques, types de sociétés, gestion, assurances... Représentativité des Médecins (syndicats, URPS et Ordre) Rémunérations Structures coopératives : GIE, GCS, PPC, 10 Décembre

45 GIE (Groupement d Intérêt Économique) Regroupement de sociétés existantes, dont le but, tout en gardant leur indépendance, est de faciliter ou de développer l activité économique de ses membres, d améliorer ou d accroître les résultats de cette activité mais pas de réaliser des bénéfices pour lui-même. Les membres peuvent être des personnes physiques ou morales. Constitué avec ou sans capital Droit privé Conseil d administration avec bureau Contrôleur des comptes et contrôleur de gestion Constitué pour une période déterminée, nécessaire à l accomplissement de ses objectifs. Déclaré au Registre du Commerce et des Sociétés (RCS) Très utilisé (équipements lourds) et grande souplesse de fonctionnement 10 Décembre

46 GCS (Groupement de Coopération Sanitaire) Pour objet de faciliter, d améliorer ou de développer l activité de ses membres 2 types : GCS de Moyens : projets et équipements communs, interventions communes de personnels. Peut être autorisé à assurer l'exploitation d'une autorisation détenue par l'un de ses membres (exploitation d équipements lourds +++) GCS - Établissement de santé (activité de soins) dispose de la personnalité morale La convention constitutive du groupement doit être approuvée et publiée par le directeur de l'ars (ex Téléradiologie en régions) Conseil d administration 10 Décembre

47 GCS (Groupement de Coopération Sanitaire) dispose de la personnalité morale Sous 2 formes juridiques (détermine les règles budgétaires et comptables) : Droit public : les membres adhérents sont uniquement des établissements ou organismes publics, ou sont des établissements ou organismes publics et des professionnels médicaux libéraux Droit privé : les membres adhérents sont des établissements ou personnes privés Autres cas (personnes morales de droit public et de droit privé) : le GCS acquiert la nature juridique du ou des personnes morales majoritaires au capital, ou à défaut de capital majoritaires aux charges de fonctionnement du groupement 10 Décembre

48 Application pratique des Structures coopératives Projet Professionnel Commun 10 Décembre

49 Constat : les RADIOLOGUES DÉMOGRAPHIE NOUVELLES TECHNIQUES NOUVELLES INDICATIONS SPECIALISATION D ORGANE R GIE INTERVENTIONNELLE TEMPS MÉDECIN Radiologues publics/libéraux 2009 : : Décembre

50 Constat : les ÉQUIPEMENTS SCANNERS par million d habitants 10 Décembre

51 Constat : les ÉQUIPEMENTS IRM par million d habitants 10 Décembre

52 Constat : le TERRITOIRE 96 % des médecins généralistes jugent important ou très important de disposer d un cabinet de radiologie de proximité (maillage territorial +++) 95 % sont satisfaits ou très satisfaits de l apport médico-technique des cabinets de proximité 3% 1% 23% 73% Oui, tout à fait Oui, plutôt Non, pas tellement Non, pas du tout Sondage Imago Juillet Décembre

53 Constat : le TERRITOIRE LE PATIENT CIRCULE ENTRE STRUCTURES PUBLIQUES ET PRIVÉES 10 Décembre

54 Le Projet Professionnel Commun Objectifs nouvelle organisation imagerie : Assurer un meilleur accès aux soins Garantir la qualité des soins Fluidifier le parcours de soins Optimiser les séjours hospitaliers 5 axes pour une nouvelle organisation : Groupement de moyens d imagerie au niveau d une zone géographique : POSIM (pôle sectoriel d imagerie médicale) Favoriser la qualité et la bonne gestion des indications Favoriser le déploiement de la téléradiologie Concevoir les outils juridiques adaptés (GIE, GCS) Obtenir plus de souplesse et d homogénéité dans la gestion des statuts 10 Décembre

55 Au final Le Projet Professionnel Commun Clivage secteurs public / libéral n a plus de raison d être Organisation nouvelle de l imagerie médicale : 10 Décembre

56 CONCLUSION L exercice isolé n existe plus Nombreux montages juridiques conseils spécialisés Assurances Mode d activité complet : médecin + chef d entreprise Organisation nouvelle de l imagerie médicale : coopérations public privé 10 Décembre