INTOLERANCE MUSCULAIRE DOULOUREUSE A L EFFORT. Conduite à tenir. Eliminer les autres causes de douleurs à l effort : canal lombaire étroit et artérite

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1 INTOLERANCE MUSCULAIRE DOULOUREUSE A L EFFORT Conduite à tenir Définition et données cliniques Eliminer les autres causes de douleurs à l effort : canal lombaire étroit et artérite Concerne les patients présentant des myalgies pendant ou immédiatement après l effort +/- fatigabilité Préciser : - pour quel type d effort? Long ou bref? Second souffle (disparition des douleurs après poursuite de l effort)? - Circonstances favorisantes (jeûn, stress, température ) - Localisations des douleurs - Associé à des signes de rhabdomyolyse (myoglobinurie, complications rénales) - Antécédents familiaux et personnels - Age de début (valeur particulière si adolescence) - examen musculaire précis (hypertrophie des mollets, déficits musculaires, ptosis ) Examens complémentaires - examens systématiques o TSH, CK, VS et NFP o Acylcarnitines plasmatiques après 12h de jeun (remboursement seulement dans un laboratoire agrée DPN) o Biologie moléculaire de la maladie de McArdle (mutation R50X) si forte suspicion (début à l adolescence, second souffle ) o ENMG comprenant au minimum*: - VCM et VCS sur au moins deux nerfs - EMG de détection (d un seul côté : deltoïde, biceps, un chef du quadriceps, jambier antérieur) o Imagerie musculaire si déficit musculaire (scanner ou IRM à discuter)

2 - examens souhaitables avant biopsie : o Tests d effort avec bilan cardiaque préalable (grip test sans ischémie, bicyclette ergométrique)*. Si profil évocateur de McArdle, recherche de mutation fréquente (R50X) d emblée avant biopsie musculaire. o Spectro-IRM (si disponible) - Biopsie musculaire (BM) o Uniquement dans un service spécialisé et labellisé o Biopsie chirurgicale o Plutôt le deltoïde si absence de signes localisés o Techniques standards*: a) Trichrome et colorations oxydatives: RRF, anomalies COX, NADH... b) HES et immunomarquages: dystrophie c) PAS : surcharge en glycogène d) Noir soudan: surcharge en lipides e) MAD f) Examen ultrastructural si nécessaire o Techniques complémentaires: Si a)+, étude biochimique de la chaîne respiratoire, PCR de l ADN mitochondrial si b)+, Western blot et étude génétique si nécessaire si c)+, étude biochimique de la glycolyse et glycogénolyse, génétique+/- si d)+, CPTII, étude de la bétaoxydation et chaîne respiratoire si e)+, test d effort (ammoniémie) si négatifs ou discordants, à évaluer o Indications de la biopsie: Arguments cliniques: Second souffle (après élimination mutation R50X) Signes déficitaires, hypertrophie des mollets, ptosis signes associés: rétinopathie, cardiopathie, surdité Examens de première ligne: CK élevées ou rhabdomyolyses sévères e/ou répétées EMG myogène, crampes silencieuses Imagerie musculaire anormale Examens de deuxième ligne: Test d effort pathologique SpectroIRM anormale

3 En cas d intolérance à l effort durable et invalidante ou début dans l adolescence, il est recommandé d y associer un des critères ci dessus. Résultats 6 profils dominants Profil 1: glycogénoses Profil évocateur: age jeune, second souffle, CK élevées (50 à 80% des cas), spectrormn et test d effort évocateurs, surcharge PAS et /ou vacuolisation des fibres à la BM -second souffle absent (surtout si troubles de la glycolyse, Tarui) -formes tardives -déficit musculaire proximal (1/3 des cas après 10 ans d évolution) -Pas de surcharge au PAS (75% des cas si déficit en phophorylase kinase et troubles de la glycolyse surtout) Glycogénoses et troubles de la glycolyse (récessif sauf déficit en phosphoglycérate kinase lié à l X): -Mcardle: déficit en myophosphorylase, étude génétique sérique (R50X dans 75% des cas de Mc ardle) -déficit en phophorylase kinase, phosphoglycérate mutase, lactate déshydrogénase,tarui avec anémie hémolytique (Déficit en PFK)* Profil 2: troubles du métabolisme lipidique Profil évocateur: âge jeune, rhabdomyolyses répétées systématiques (intolérance douloureuse isolée rare), circonstances de déclenchement (jeûne, température, stress), CK normales au repos, profil acylcarnitines, surcharge lipidique à la BM profil des acylcarnitines habituellement perturbé -formes tardives -Présentations myopathiques -CK élevées au repos -rhabdomyolyses itératives isolées -Pas de surcharge lipidique Myopathies par anomalie du métabolisme des lipides: -déficit en CPTII: transmission récessive, 4 mutations dont Ser113 Leu+++. Dosages musculaires ou sériques -déficit de la bétaoxydation: VLCAD et enzyme trifonctionnelle. Dosage acylcarnitine sérique (voire chromatographie acides organiques urinaires), étude complexe de la bétaoxydation

4 Profil 3: myopathies mitochondriales Profil évocateur: antécédents familiaux (maternels en particulier), ptosis, ophtalmoplégie, signes cliniques associés (cardiopathie, rétinopathie, surdité, épilepsie, atteinte du SNC, neuropathie, diabète, entéropathie ), CK de repos élevées, test d effort évocateur (hyperlactacidémie), RRF et/ou anomalies colorations oxydatives à la BM Si phénotype évocateur (MELAS, MERRF ), recherche génétique d emblée avant biopsie -début tardif (voire ancien sportif de haut niveau) -Intolérance à l effort isolée, efforts brefs ou longs, rhabdomyolyses isolées -Pas de signes associés -CK normales -BM normale Myopathies mitochondriales: -Transmission maternelle ou récessive/autosomique (délétion multiples) -diagnostic biochimique par étude de la chaîne respiratoire : plus souvent déficit en complexe I (NADH déshydrogénase), III (cytochrome c-réductase), IV (cytochrome c-oxydase) et ubiquinone (CoQ10) -Recherche mutations ADN mitochondrial Profil 4: dystrophie musculaire «pseudométabolique» Profil évocateur: antécédents familiaux, hypertrophie des mollets, déficit musculaire, CK élevées, scanner musculaire anormal, signes dystrophiques à la BM Si phénotype évocateur de BMD, biologie moléculaire d emblée (délétion, duplication) -formes tardives ou sporadiques -rhabdomyolyses itératives isolées -signes associés: rétractions, cardiopathie -EMG parfois myogènes ou activités spontanées (nécrose) -BM morphologiquement normale Dystrophie musculaire progressive: -Transmission liée à l X et récessive surtout, variation phénotypique intrafamiliale -Western blot: déficit en dystrophine (mais aussi dysferline, sarcoglycane, calpaïne...) -Confirmation génétique si possible

5 Profil 5: intolérance à l effort du sportif Profil évocateur: sujet sportif régulier, examen clinique normal, EMG normal, CK normales à distance de l effort (au moins 48h), test sur bicyclette évocateur -Parfois après épisode infectieux -CK très élevées après effort Déconditionnement musculaire: biopsie musculaire non recommandée -Interruption d activité -surentraînement (course à la performance mal encadrée) -parfois pour un seul type d exercice (muscles rarement sollicités: musculation mal conduite) -programme de réentraînement adapté efficace Profil 6: trouble «fonctionnel» Profil évocateur: signes associés (céphalées, troubles de mémoire, arthralgies, troubles du sommeil), contexte évocateur (stress, surmenage, traumatisme), examen normal, négativité des examens complémentaires (CK et EMG normaux, déconditionnement à l épreuve d effort) BM non recommandée Formes associées : -Parfois après épisode infectieux précessif -Fibromyalgie ou syndrome de fatigue chronique Texte rédigé par le Centre Maladies Neuromusculaires Rares Rhône-Alpes. Version du 01/11/2010.