ARS Pays de la Loire. Direction de l Efficience de l Offre. Département Evaluation des Politiques de Santé et des dispositifs

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1 Confidentiel ARS Pays de la Loire Direction de l Efficience de l Offre Département Evaluation des Politiques de Santé et des dispositifs Evaluation des équipes mobiles de gériatrie (EMG) Synthèse du rapport d évaluation Juin 2013

2 SYNTHESE DU RAPPORT Enjeux L augmentation du nombre d Equipes Mobiles de Gériatrie (EMG) sur le territoire national et dans la région Pays de la Loire, reflète les efforts entrepris par le ministère, l Agence Régionale de Santé (ARS) et les acteurs hospitaliers pour améliorer la prise en charge des personnes âgées fragiles. Toutefois, on observe une grande variété de ces dispositifs, tant dans leurs missions, leur fonctionnement que dans leurs effectifs. Cette hétérogénéité rend difficilement lisibles les impacts de ces équipes sur la prise en charge. Après plusieurs années de fonctionnement, une évaluation apparaît nécessaire afin de définir, au regard des premières expériences, les missions, les positionnements et les pratiques permettant d améliorer la prise en charge de la population ciblée. Il paraît donc essentiel de s interroger sur le fonctionnement de ces EMG qui doivent être un acteur clé d un parcours de prise en charge des personnes fragiles fluide, adapté et efficient. Ce parcours a particulièrement évolué ces dernières années, d une approche intra-hospitalière à une approche décloisonnée, ouverte sur les acteurs de la ville. Il s agit ainsi pour l ARS de pouvoir disposer des éléments d information utiles pour nourrir son analyse sur le rôle qu elle entend donner aux EMG dans l organisation du système de santé promu par le PRS, en disposant des éléments de réflexion nécessaires pour pouvoir définir les axes d évolution potentiels des EMG. Objectifs L évaluation réalisée doit répondre à plusieurs objectifs : 1) Réaliser un état des lieux comparatif des EMG de la région. 2) Répondre aux questions évaluatives posées par l ARS : Question 1 : Quels sont les facteurs clés de succès et d échec dans le fonctionnement et l action des EMG au bénéfice d une amélioration de la prise en charge de la personne âgée? Question 2 : Dans quelle mesure l intervention d une EMG apporte-t-elle pour une personne âgée en risque de perte d autonomie une plus grande fluidité dans son parcours au sein des différentes unités de soins d un établissement de santé? Est-ce un bon levier d amélioration du parcours? Question 3 : Quelle est la valeur ajoutée de ces EMG dans la structuration de la filière de prise en charge? Question 4 : Quels sont les leviers pour améliorer l articulation des EMG en dehors du champ hospitalier notamment avec les acteurs médicosociaux et du secteur ambulatoire, dans le cadre de l évolution vers un véritable parcours de santé des personnes âgées? 3) Formuler des recommandations opérationnelles

3 Méthodologie L évaluation a été réalisée à partir d une collecte de données menées en deux temps : Par une enquête globale à destination des 16 EMG et de leurs interlocuteurs L enquête globale a été déclinée auprès de 6 populations, chacune étant destinataire d un questionnaire en ligne 1 lui étant spécifique : - Intra-hospitalière > Membres des EMG - Intra-hospitalière > Directeurs Généraux (DG) et Présidents de Commissions Médicales d Etablissements (PCME) - Intra-hospitalière > Département de l Information Médicale (DIM) - Intra-hospitalière > Services hospitaliers utilisateurs - Extrahospitalière > Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) / Soins de Longue Durée (SLD) - Extrahospitalière > Etablissements d Hébergement des Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) / Hospitalisation A Domicile (HAD) / Centres Locaux d Information et de Coordination (CLIC) / Réseaux gérontologiques Des investigations de terrain auprès d un échantillon représentatif Parallèlement, l équipe projet a défini un échantillon composé de 5 bassins de soins. Ces 5 bassins ont été retenus pour leur forte représentativité des territoires de santé de la région. Ces bassins de soins sont : - Angers, - Le Mans, - Nord Mayenne, - Fontenay le Comte, - et Saint-Nazaire. Des entretiens sur site ont été réalisés dans les 5 bassins. Les populations rencontrées sont : - les médecins des EMG, - les membres puis paramédicales, de l EMG, - les représentants services de spécialité utilisateurs de l EMG, - les acteurs des filières internes SSR et SLD, - et les acteurs externes collaborant avec les EMG (CLIC, réseaux etc.). Constats Les données collectées ont permis d étudier en détail le fonctionnement des EMG par lieu d intervention (urgences, services de soins, bassins de soins) et par activités (repérage et évaluation, orientation et suivi, information et formation). Ces modes de fonctionnement sont très hétérogènes. Ils s expliquent en partie par des adaptations aux besoins locaux et des choix liés à l organisation de l équipe. Les constats formulés ont été exploités pour formuler les réponses aux questions évaluatives. Conclusions L intime conviction de l équipe d évaluation est que le déploiement des EMG doit répondre à un schéma-type de développement pour gagner en maturité. Une EMG mature (Q1) est constituée par une équipe multidisciplinaire, bien dimensionnée et stabilisée, opérant un repérage le plus en amont possible des fragilités pour offrir ensuite une réponse structurée et systématique via des interventions ciblées. L EMG, visible en interne, est alors en mesure de répondre aux besoins des services de spécialité. La fluidité du parcours d une personne âgée, entre les services de l hôpital (Q2) est favorisée par l intervention d une EMG mature, reconnue et légitime. En effet, lorsqu une EMG est reconnue pour son action et son expertise, ses avis sont recherchés et suivis et contribuent directement à l accélération des mouvements des patients et, donc, à la réduction de la DMS. En contribuant à fluidifier le parcours, l EMG joue de facto un rôle clé dans la structuration de la filière de prise en charge des patients âgés fragiles (Q3). Sa bonne connaissance des services, son repérage des fragilités et sa prise en charge globale permettent ainsi de développer des circuits «plus courts», via l augmentation des hospitalisations directes, la sécurisation des retours à domicile et la diminution des ré-hospitalisations indues. Lorsqu une EMG est mature, c est-à-dire qu elle renforce la qualité de la prise en charge, qu elle impacte la fluidité du parcours des patients et qu elle structure la filière intra-hospitalière, alors seulement l ouverture vers l extra-hospitalier semble être envisageable (Q4). A ce stade de maturité, le rapport avec les acteurs externes doit signifier, pour l EMG, une diffusion de la culture gérontologique vers la ville et une meilleure visibilité de son expertise gériatrique dans une 1 Les six questionnaires ont été mis en ligne le 12 avril 2013 et les réponses collectées jusqu au 22 mai Ils sont présentés en annexe à ce document

4 coordination ville-hôpital clairement établie. A ce stade, l EMG doit déléguer le travail de premier recours à ses partenaires et valoriser son expertise en se positionnant comme entité de second recours. Recommandations Sur la base des travaux réalisés, un scénario d évolution des EMG a pu être proposé. Celui-ci répond à un besoin de structurer la démarche d implantation et de développement des EMG au sein des établissements mais également sur leurs bassins de soins. Pour cela, une approche segmentée a été retenue. Celle-ci s organise en trois étapes permettant une ouverture progressive et pertinente dans le respect des contraintes portant sur les moyens et la rareté de l expertise hospitalière. - Développer et consolider l offre intra-hospitalière Il s agit dans un premier temps de structurer l offre intra-hospitalière qui doit rester le périmètre privilégié de l intervention de ce dispositif. - Renforcer l offre intra-hospitalière et développer l offre à destination des acteurs locaux L extension du dispositif à un périmètre extra-hospitalier n est pas synonyme d interventions au domicile du patient ou dans des structures de soins (SSR, SLD) du bassin de soins local. - Partager une expertise à forte valeur ajoutée La maturité du dispositif se mesure à sa capacité à déléguer le travail de repérage et d évaluation pour se recentrer sur son cœur de métier l expertise. Des recommandations opérationnelles ont été formulées en conclusion du rapport recommandations opérationnelles visant à créer les conditions de l évolution des EMG vers un parcours organisationnel proche de celui préconisé dans le scénario ci-dessus. Recommandations sur la stratégie à mettre en œuvre pour faire évoluer le dispositif Adapter les fiches de missions des EMG Le dispositif EMG présente un fort potentiel qui reste néanmoins inexploité. En effet s il permet d impacter très favorablement l organisation et la qualité de la prise en charge dans plusieurs établissements de la région, la majorité des équipes souffrent d un positionnement mal affirmé, ou inadapté, limitant leur capacité à apporter une réelle plus-value. Le modèle dominant dans le développement des EMG est le «tâtonnement». Les porteurs de ces équipes et les responsables des établissements ont exprimé le besoin d être orientés et guidés dans une démarche de structuration permettant de répondre de manière optimale aux défis posés par la prise en charge des patients âgés. La clarification des missions des EMG et du chemin critique de leur développement apparaît comme une nécessité. Cette fiche de mission doit définir le chemin critique permettant aux équipes de s implanter et de mûrir dans un périmètre hospitalier avant de s ouvrir dans un cadre pertinent et raisonné vers l extra-hospitalier. Valoriser une approche centrée sur l expertise à haute valeur ajoutée La rareté de l expertise gériatrique hospitalière doit être au cœur de la fiche de missions des EMG. L enjeu aujourd hui consiste à renforcer la pertinence de l utilisation de cette expertise. L augmentation des interventions des EMG ne peut aujourd hui être une fin en soi. L approche à privilégier doit être plus qualitative, cela passant par une essentielle délégation du travail de repérage et d orientation des personnes âgées, au sein de l organisation hospitalière (médecins, IDE) puis vers l extérieur (CLIC, Réseaux, médecins de ville, SSIAD, aidants). Pour atteindre leur plein potentiel, les EMG doivent se positionner en tant qu entité de second recours. Leur évolution à court terme (en intrahospitalier) et à moyen-terme (vers l extra-hospitalier) doit se fonder sur cette approche. Institutionnaliser l évolution du dispositif par la mise en place d un groupe expert Bien que les équipes et les établissements soient demandeurs de changement pour améliorer leur situation, il semble indispensable d institutionnaliser et d incarner celui-ci. La mise en place d un groupe expert apparaît comme étant un levier fort pour mobiliser les énergies dans la définition de la nouvelle fiche de missions, et cadrer sa déclinaison opérationnelle. Mobilisant des référents médicaux, soignants et administratifs (directions et tutelles), ce groupe pourrait donner le cap stratégique du dispositif et s appuyer sur l entreprise fédératrice du Pr Beauchet (Journées Régionales des EMG) pour relayer l information sur le terrain et animer sa mise en œuvre.

5 Structurer et animer le suivi quantitatif et qualitatif de l activité des EMG Le manque d indicateurs relatifs à l activité des EMG a constitué un frein majeur à la démarche d évaluation. Il apparaît indispensable de mettre en cohérence un dispositif de pilotage et de suivi avec la future fiche de missions du dispositif. Ce dispositif doit intégrer des indicateurs quantitatifs, ceux-ci étant particulièrement intéressants en période de structuration des EMG, et qualitatifs pour évaluer les impacts des équipes plus matures. Ces indicateurs doivent être définis avec les acteurs des EMG mais également les Département de l Information Médicale (DIM) des établissements afin de s assurer de la faisabilité de leur production en routine. Recommandations pour faciliter l évolution opérationnelles du dispositif Mobiliser les profils et les compétences adaptées Les moyens alloués aujourd hui aux EMG sont suffisants pour atteindre les objectifs visés. Toutefois, une dilution des temps (ex : 5 profils sur 0,5 ETP) a été observée dans le cadre de cette évaluation. Or, la satisfaction et l impact de l offre de services des EMG semblent être assez fortement corrélés à la taille de l équipe ; les équipes resserrées autour de profils expérimentés étant en mesure de réaliser plus fortement leur potentiel. La prise de maturité des EMG devant constituer une priorité, il apparaît nécessaire de revoir l allocation des temps médicaux et soignants et de veiller à mettre en œuvre des équipes resserrées autour de profils expérimentés capables d assumer pleinement leur mission. Favoriser la mise en œuvre de protocoles de prise en charge Un repérage précoce des patients âgés et une bonne connaissance de l ensemble de la filière permet de fluidifier considérablement le parcours patient. Il apparait ainsi qu une EMG gagne systématiquement à élaborer des parcours-types de prise en charge. Cela peut être réalisé en définissant clairement les modalités d intervention et les critères d inclusion des patients âgés. Cette approche doit pouvoir servir de base à l élaboration d arbres décisionnels et de «circuits courts». Déployer les outils permettant d appuyer l action des EMG Pour appuyer les protocoles de prise en charge, il est important de choisir les outils les plus adaptés. L évaluation a permis de mettre en évidence de fortes hétérogénéités à ce niveau. Une approche en kit (protocoles et outils) pourrait répondre aux besoins des équipes de la région. Cette approche permettrait d accélérer le processus de structuration et de prise de maturité des EMG. Les équipes les plus expérimentées (CHU d Angers, CHU de Nantes, CH de St Nazaire) pourraient jouer un rôle de leader dans la définition de ces offres et l animation de leur déploiement. Elles constitueraient d excellents promoteurs de ces différents outils. Mobiliser l EMG sur les lieux à forts potentiels de gains Il est de la responsabilité des EMG de susciter la demande d intervention au sein de son établissement. Il est indispensable que celles-ci adoptent un positionnement volontaire en allant là où les besoins sont les plus forts. Il convient donc de sensibiliser puis d intéresser les EMG à intervenir en priorité là où les besoins sont les plus forts (cardiologie, orthopédie, etc.). Cette stratégie nécessite toutefois un soutien institutionnel (direction d établissements, CME) pour faciliter la levée d éventuelles réticences ou résistances. Renforcer la visibilité des EMG auprès des acteurs locaux Les EMG sont encore trop peu connues de tous les services des établissements, et leurs missions parfois mal comprises. Il est donc essentiel de renforcer leur communication. Cette communication doit porter sur le rôle, les missions et les services que l EMG peut apporter aux différents types d interlocuteurs. L effort de communication doit être menée aussi bien en intra-hospitalier qu en extra-hospitalier et nécessite un fort soutien de l institution dans son ensemble.