MUTUELLE DU PERSONNEL DE LA CAISSE DES DEPOTS ET CONSIGNATIONS. Règlement Mutualiste

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1 MUTUELLE DU PERSONNEL DE LA CAISSE DES DEPOTS ET CONSIGNATIONS Règlement Mutualiste Mise à jour : janvier 2014

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3 S O M M A I R E REGLEMENT MUTUALISTE TITRE 1 : LES OBLIGATIONS DES ADHERENTS ENVERS LA MUTUELLE Chapitre 1 : Cotisations... 4 Chapitre 2 : Paiement des cotisations... 4 Chapitre 3 : Information de la... 4 TITRE 2 : LES OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE ENVERS SES ADHERENTS Chapitre 1 : Ouverture des droits aux prestations et aux services... 5 Chapitre 2 : Prestations... 5 ANNEXES AU REGLEMENT MUTUALISTE Annexe 1 - Prestations complémentaire maladie Actes dispensés par les médecins et les chirurgiens-dentistes... 7 Actes dispensés par les auxiliaires médicaux... 8 Actes de biologie médicale et radiologie... 8 Médicaments et vaccinations... 9 Fournitures et appareillages inscrits dans le Liste des Produits et Prestations (LPP).. 10 Hospitalisation (médicale, chirurgicale, obstétrique, psychiatrique) Optique médicale (verres, montures, lentilles de contact) Frais de transport Cure thermale Annexe 2 - Règlement Fédéral pour la couverture du risque Hospitalisation Titre I - Principes généraux Titre II - Champ d application Titre III - Frais couverts Titre IV- Règlement et prise en charge mutualiste des frais engagés Titre V - Mesures d application Annexe 3 - Protocole d accord MFP - CNSD 1. Principes fondateurs Organisation du Protocole Commission Paritaire Nationale Adhésions des Chirurgiens-Dentistes Communication Durée et Résiliation du Protocole Annexes - Annexe I : Traitement prothétique Annexe II : Traitement d orthopédie dento-faciale Annexe 4 - Notice d information du contrat de prévoyance mutualiste n M091 souscrit par la du Personnel de la Caisse de Dépôts Annexe 5 - Notice d information du contrat de prévoyance mutualiste n M092 souscrit par la du Personnel de la Caisse de Dépôts Annexe 6 - Notice d information de la convention d assurances collectives du cautionnement de prêts immobiliers souscrit par la du Personnel de la Caisse des Dépôts... 36

4 4 TITRE 1 LES OBLIGATIONS DES ADHÉRENTS ENVERS LA MUTUELLE CHAPITRE 1 er : Cotisations Article 1 - Conditions d adhésion 1-1 Toute personne adhérant à la (membre participant) s'oblige à adhérer à la garantie santé et aux garanties de prévoyance considérées comme statutaires, à savoir au contrat décès, Invalidité Permanente et Absolue, Dépendance, Allocation d'obsèques ainsi qu'au contrat Incapacité- Invalidité. Ces contrats font l'objet des annexes 4 et 5 au présent règlement. Ne peuvent être exonérés de l'obligation d'adhésion aux contrats de prévoyance précités que les membres participants ayant été autorisés à adhérer à la après l'âge limite d'adhésion à ces contrats ou ayant été refusés dans ces contrats par l'assureur. L'adhésion aux autres contrats de prévoyance proposés par la est facultative. L'adhésion aux contrats de prévoyance des conjoints est facultative. 1-2 Les contractuels de droit public, recrutés pour une période définie, adhèrent uniquement à la couverture santé uniquement pour eux mêmes. Les personnes recrutées sous contrat de droit privé (contrat d apprentissage, contrat d insertion,...) pour une période définie, adhèrent uniquement à la couverture santé pour elles mêmes et leurs ayants droit si ils le souhaitent. Article 2 - Détermination du montant de la cotisation santé Le Conseil d administration est autorisé à fixer le montant de la cotisation pour l année à venir dans la limite de 3,9 % du salaire minimum de la Fonction Publique. Article 3 - Détermination du montant de la cotisation prévoyance Le montant de la cotisation aux garanties de prévoyance est déterminé en fonction de l'évolution du contrat facturé par l'assureur et de la participation de l'employeur lorsqu elle existe. Article 4 - Cotisation des membres honoraires Le montant annuel de la cotisation des membres honoraires est fixée à une mensualité de la cotisation santé. Article 5 - Cotisation des membres participants et des ayants droits Membre participant : cotisation santé telle que définie à l'article 2 du présent règlement plus cotisation aux contrats de prévoyance obligatoires. Ayant droit cotisant (sauf enfants) : 100 % de la cotisation santé + cotisation aux garanties prévoyance auxquelles il est personnellement adhérent. Enfant (sans condition) : 50 % de la cotisation jusqu au 31 décembre du 26 ème anniversaire + cotisation aux garanties prévoyance auxquelles il est personnellement adhérent. Au delà de 26 ans et jusqu au 31 décembre de l année de leur 30ème anniversaire : 100 % de la cotisation santé. Pas d adhésion possible aux contrats de prévoyance ouverts aux membres participants. Article 6 - Exonération, réduction et majoration de cotisation 1. Exonération famille nombreuse : à compter du 4ème enfant à charge, le membre participant est exonéré du paiement de la cotisation santé, celle-ci restant inchangée pour les 3 enfants précédents. 2. Exonération naissance ou adoption : sous réserve que l'adhésion soit effectuée dans les trois mois de la naissance ou de l'adoption de l'enfant, le membre participant est exonéré de la cotisation de celui-ci pendant 12 mois. 3. Réduction de cotisation "jeune adhérent" de moins de 30 ans : - 50 % du montant de la cotisation jusqu au 31/12 de leur 30 ème anniversaire. Conjoint de moins de 30 ans : - 50% du montant de la cotisation jusqu au 31/12 de leur 30ème anniversaire 4. Réduction de 90% de la cotisation santé pour les enfants orphelins de père et/ou de mère, pour les enfants invalides et/ou handicapés titulaires d une carte d invalidité jusqu au 31 décembre de leur 30ème anniversaire. 5. Réduction de cotisation santé pour les membres participants invalides : les titulaires d'une pension d'invalidité pour fait de guerre égale ou supérieure à 10 % et les titulaires d'une pension d'invalidité accordée hors fait de guerre, s'ils bénéficient des dispositions des articles 115 et suivants du Code des pensions militaires d'invalidité et s'ils sont titulaires d'un carnet de soins gratuits, bénéficient d'une réduction de 50 % de leur cotisation santé. 6. Cotisation liée aux adhésions tardives : la cotisation du membre participant ou des ayant droits adhérents à la après leur 45 ème anniversaire sera majorée au 1er jour du mois d arrivée de la demande d adhésion du nouveau membre participant (et non sur l année) : de 15 % pour toute adhésion entre 45 et 55 ans, de 25 % pour toute adhésion au delà du 55 ème anniversaire. Ces dispositions liées aux adhésions tardives ne sont pas applicables aux agents et salariés détachés ou hors cadres au sein du groupe Caisse des Dépôts, aux membres participants acquittant une cotisation de maintien. Article 7 - Cotisation de maintien Les membres participants se trouvant en position : de détachement hors champ d'adhésion à la mutuelle, de disponibilité, hors cadre, peuvent maintenir leur statut de membre participant en versant une cotisation annuelle de maintien, égale à une mensualité de la cotisation santé. Cette cotisation de maintien ne donne lieu à aucun versement de prestation complémentaire maladie. Pouvant bénéficier ainsi du maintien de leur(s) contrat(s) de prévoyance (sauf du contrat Incapacité Invalidité), ils en acquittent, le cas échéant, les cotisations selon les modalités définies à l'article 3 du présent règlement mutualiste. Le maintien du contrat décès M091 permet la réintégration dans le contrat M092 sans formalités médicales. CHAPITRE 2 : Paiement des cotisations Article 8 - Notification des cotisations En application de l article 26 des statuts, la notifie chaque année à chaque membre participant le montant des cotisations dues au titre de sa garantie santé et de ses garanties de prévoyance, pour lui-même et pour ses ayants droit. Cette notification prend la forme d un appel de cotisations détaillé par prestation. Article 9 - Moyens de paiement Les membres participants autorisent la à faire effectuer sur leurs rémunérations ou comptes bancaires, postaux, la retenue mensuelle des cotisations dont ils sont redevables au titre du contrat mutualiste. À titre exceptionnel, au vu de la situation personnelle du membre participant, les paiements peuvent être effectués par chèque. CHAPITRE 3 : Information de la Article 10 - Justificatifs des ressources Du seul fait de leur adhésion, les membres participants et ayants droit aux prestations de la MPCDC acceptent de fournir, sur demande de cette dernière, toutes justifications, concernant notamment les ressources de leur foyer, lorsqu'ils sollici-

5 tent le bénéfice d'une allocation ou d'un service de la ou pour permettre le calcul de leurs cotisations. Le défaut de justificatif des éléments demandés pour déterminer l'assiette de cotisation entraînera l'application d'une cotisation établie sur la base de l'assiette maximale. Les adhérents ont l'obligation d'informer la de tous les événements susceptibles d'influer sur les ressources devant être prises en compte pour le calcul de leurs cotisations. Article 11- Justificatifs des droits et dépenses engagées Les adhérents ont l'obligation de fournir à la mutuelle tout justificatif à l'appui de leurs demandes de versement de prestations. TITRE 2 LES OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE ENVERS SES ADHÉRENTS CHAPITRE 1 er : Ouverture des droits aux prestations et aux services Article 12 - Conditions d'ouverture des droits Pour percevoir les prestations, les adhérents doivent être à jour de leurs cotisations. Article 13 - Prise d'effet Le droit aux prestations prend effet au 1 er jour du mois suivant la demande d'adhésion. Article 14 - Plafond de prise en charge Le remboursement des dépenses de maladie par la ne peut être supérieur au montant des frais restant à la charge effective de l'adhérent. Le montant des prestations versées ne peut être supérieur à la perte de traitements et salaires subis par l'adhérent. Article 15 - Forclusion Les demandes de paiement des prestations ou allocations accompagnées des justificatifs doivent, sous peine de forclusion, être produites dans un délai de sept mois à compter de la date de règlement effectué par la caisse d'assurance maladie ou de l'événement ouvrant droit aux prestations ou à la demande d'allocations. CHAPITRE 2 : Prestations Section 1 : Prestations santé Article 16 - Etendue des garanties Les prestations santé garanties par la figurent sur le tableau des Prestations complémentaires maladie annexé au présent règlement (annexe 1). Les prestations servies peuvent être "accrochées" à celles de l'assurancemaladie. Dans ce cas, le taux d'intervention de la figure dans la colonne 2 "" du tableau des prestations complémentaires maladie. Lorsque la mutuelle prend seule en charge une prestation non prise en charge par l'assurance-maladie, le niveau de sa seule intervention figure dans cette même colonne. Article 17 - Frais d'hospitalisation La adhère au Règlement Fédéral d'hospitalisation (RFH) de la Mutualité Fonction Publique. Les remboursements effectués sont réalisés dans les conditions et limites de ce règlement figurant en annexe 2 au présent règlement. Article 18 - Frais dentaires La est adhérente aux conventions dentaires négociées par la Mutualité Fonction Publique (annexe 3). Section 2 : Prévoyance Article 19 - Contrats obligatoires Les notices techniques des contrats statutaires obligatoires, à savoir : le contrat Décès, Invalidité Permanente et Absolue, Dépendance et allocation obsèques n M091, Le maintien du versement du capital décès du membre participant est garanti à l'enfant handicapé, même si celui-ci intervient après le 31 décembre de l'année des 65 ans de ce même membre participant. le contrat Incapacité-Invalidité, n M092, figurent respectivement en annexes 4 et 5 du présent règlement, Article 20 - Anciens contrats obligatoires Les notices techniques des anciens contrats obligatoires Décès, Invalidité Permanente et Absolue (IPA), Frais d'obsèques, et Dépendance, fermés à l'adhésion des nouveaux membres mais toujours en vigueur pour certains membres participants, ne figurent pas en annexe au présent règlement. Elles peuvent être remises sur simple demande, auprès des services administratifs de la mutuelle, à tout membre participant adhérent ayant souscrit à ces contrats. Article 21 - Contrats facultatifs Les notices techniques des contrats à caractère facultatif ou occasionnel ne figurent pas en annexe. Elles peuvent être adressées sur simple demande auprès des services administratifs de la : Contrats assurance de prêts : en fonction de l'organisme prêteur, les membres participants ont accès à des contrats d'assurance de prêt. Contrat «chômage» : contrat destiné aux non-fonctionnaires en complément au contrat assurance de prêt. Contrat PLURIO : contrat complémentaire au contrat M091, destiné à augmenter le niveau de la couverture en contrepartie de l'achat de points complémentaires. Contrat MUDUO : contrat couvrant les risques Décès, Dépendance et allocation obsèques pour les conjoints des membres participants. Section 3 : Caution - Hors CDD Article 22 : Accès au service caution Les membres participants ont accès au service fédéral de caution pour les engagements qu'ils ont contractés pour l'acquisition, la construction ou l'amélioration de leur habitat dans les conditions fixées au règlement fédéral de cautionnement de la Mutualité Fonction Publique figurant en annexe 6. Section 4 : Partenariats Article 23 - Accès aux offres des partenaires de la Par l effet de leur adhésion à la, les membres participants et leurs ayants droit cotisant ont accès aux services des partenaires de la, à savoir : AMF ASSURANCES BFM, banque mutualiste ; Filassistance, assistance téléphonique et mise à disposition d aides en cas d accident ou de maladie ; COREM, complément de retraite ; Priorité Santé Mutualiste (PSM) ; Vacanciel, union mutualiste gestionnaire de centre de vacances. 5

6 ANNEXES AU REGLEMENT MUTUALISTE Annexe 1 - Annexe 2 - Annexe 3 - Annexe 4 - Annexe 5 - Annexe 6 - Prestations complémentaire maladie Règlement Fédéral pour la couverture du risque Hospitalisation Protocole d accord MFP - CNSD Notice d information du contrat de prévoyance mutualiste n M091 souscrit par la du Personnel de la Caisse de Dépôts Notice d information du contrat de prévoyance mutualiste n M092 souscrit par la du Personnel de la Caisse de Dépôts Notice d information de la convention d assurances collectives du cautionnement de prêts immobiliers souscrit par la du Personnel de la Caisse des Dépôts 6

7 ANNEXE 1 PRESTATIONS COMPLéMENTAIRE MALADIE > Les prestations sont identiques pour les participants et les ayants droits, > Les remboursements sont effectués dans la limite des dépenses réelles, > La participation forfaitaire obligatoire de 1 ne fait l objet d aucun remboursement, > Non prise en charge de la franchise forfaitaire annuelle mentionnée au III de l article L322-2 du Code de la Sécurité sociale (pharmacie, auxiliaires médicaux et transports sanitaires), > Prise en charge par la de la franchise de 18 applicable aux actes supérieurs ou égaux à 120, > Des modifications éventuelles pourront intervenir en application du Contrat Responsable. Actes dispensés par les médecins, les chirurgiens dentistes... Sécurité sociale Sécurité sociale + Soins Secteur conventionné Dans le parcours de soins coordonnés Consultation généraliste Consultation spécialiste Visite (dont nuit et jours fériés) Indemnité de déplacement Actes de spécialiste (radio, actes en k...) 70 % TC 30 % TC 100 % TC Hors du parcours de soins coordonnés 30 % TC 30 % TC 60 % TC Dépassement d honoraires Dans le parcours de soins coordonnés Consultation généraliste Consultation spécialiste Hors du parcours de soins coordonnés Consultation Secteur non conventionné (Non concerné par la réforme) Consultation et visite 70 % TA 30 % TC 70 % TA + 30 % TC Dentaire Consultation 70 % TC 30 % TC 100 % TC Soins 70 % TC 30 % TC 100 % TC Inlay core et Inlay core avec clavette 70 % TC 50 % TC 120 % TC Prothèse dentaire 70 % TC 235 % TC 305 % TC Parodontologie Forfait de 250 par année civile Implantologie Implant dentaire Prothèse dentaire sur implant ou 70 % TC Forfait de par implant, dans la limite de 2 implants par an Forfait de 550 par an ou 70 % TC (limité à 2 prothèses par an) Accord CNSD / MPCDC (*) Prothèses Couronne transitoire (1) et définitive sur toutes les dents sauf molaires 75,25 397,95 473,20 Couronne transitoire (1) et définitive sur molaires 75,25 195,15 270,40 (*) Dispositions applicables dans le cadre de l accord CNSD/MFP (Annexe 3 du Règlement mutualiste) (1) Prise en charge dans le cadre du protocole d'une couronne transitoire ou provisoire isolée, en cas d'urgence ou d'attente thérapeutique d'un minimum de 6 mois sans réalisation d'une couronne définitive. MPCDC - Prestations complémentaires maladie au 1er janvier

8 Sécurité sociale Sécurité sociale + Dentaire (suite) Orthodontie Traitement accordé par la Sécurité sociale Dans le cadre de la convention CNSD Hors CNSD Enfant Hors CNSD Adulte 193,50 par semestre 100 % TR avant le 16è anniv ,60 par semestre 100 % TR - 490, % TR - Traitement esthétique actif (céramique) accordé par la Sécurité sociale 193,50 par semestre 296,60 490,10 Traitement refusé par la Sécurité sociale Dans le cadre de la convention CNSD Hors CNSD Enfant Hors CNSD Adulte / an (2) 125 % TR (1) 250 / an 338 / an 125 % TR 250 / an Contention (1 an) acceptée par la Séc. sociale Dans le cadre de la convention CNSD Hors CNSD Enfant Hors CNSD Adulte 161,25 161,25-109, % TR - 270,40 161, % TR - Traitement esthétique actif (céramique) refusé par la Sécurité sociale (2) 338 Contention (1 an) refusée par la Séc. sociale Dans le cadre de la convention CNSD Hors CNSD Enfant Hors CNSD Adulte , % TR , % TR 125 Dispositions applicables dans le cadre de l accord CNSD/MFP (Annexe 3 du Règlement mutualiste) (1) Traitement refusé par la Sécurité sociale et engagé avant le 18ème anniversaire - dans la limite de 6 semestres - et sur présentation d une facture. (2) Pour les traitements non pris en charge par la Sécurité sociale pour des raisons administratives (traitement actif et 1ère année de contention). Cette prestation améliorée peut être accordée après accord préalable de l orthodontiste conseil de MFP Services. Actes dispensés par les auxiliaires médicaux Sécurité sociale Sécurité sociale + Infirmière 60 % TC 40 % TC 100 % TC Pédicure 60 % TC 40 % TC 100 % TC Podologue 60 % TC 40 % TC 100 % TC Masseur 60 % TC 40 % TC 100 % TC Kinésithérapeute 60 % TC 40 % TC 100 % TC Ostéopathie 15 par séance dans la limite de 5 séances par an Orthophoniste 60 % TC 40 % TC 100 % TC Orthopédiste 60 % TC 40 % TC 100 % TC Orthoptiste 60 % TC 40 % TC 100 % TC Sage-femme 70 % TC 30 % TC 100 % TC Indemnité de déplacement 60 % TC 40 % TC 100 % TC 8 TA : Tarif d Autorité TR : Tarif de Responsabilité Sécurité sociale TC : Tarif Conventionnel Sécurité sociale TFR : Tarif Forfaitaire de Responsabilité LPP : Liste des Produits et Prestations MPCDC - Prestations complémentaires maladie au 1er janvier 2014

9 Actes de biologie médicale et radiologie Sécurité sociale Sécurité sociale + Actes de biologie médiale Examen remboursé par la Sécurité sociale Examen non remboursé par la Sécurité sociale Examen hors nomenclature Dépistage Hépatite B (codes NABM4713, 4714,0323,0351) 60 % TC 60 % TC 40 % TC 40 % du prix payé 40 % du prix payé 40 % TC 100 % TC 40 % du prix payé 40 % du prix payé 100 % TC Radiologie 70 % TC 30 % TC 100 % TC Ostéodensitométrie 70 % sur la base de 39,96 soit 27,97 30 % de 39,96 soit 11,99 + forfait de 6 dans la limite de la dépense engagée 39,96 + forfait de 6 dans la limite de la dépense engagée Médicaments et vaccinations Sécurité sociale Sécurité sociale + Médicaments prescrits et remboursés par la Sécurité sociale à 15 % Vignettes oranges 15 % TR 15 % TR à 35 % Vignettes bleues 30 % TR 70 % limité au TR 100 % TR à 60 % Vignettes blanches 60 % TR 40 % limité au TR 100 % TR à 100 % 100 % TR 100 % TR Sur prescription médicale Traitement anti-tabac Contraception non remboursée 50 /an 40 % du reste à charge 40 % de la dépense engagée 40 % du reste à charge 40% de la dépense engagée Vaccinations prescrites et remboursées par la Sécurité sociale 60 % TR 40 % TR 100 % TR Vaccinations occasionnelles sur prescription médicale Hépatite A et C non prise en charge Hépatite B sur prescription médicale Polio, Tétanos, Diphtérie (tous âges) Vaccinations occasionnelles* 60 % TR 60 % TR 65 % de la dépense engagée sauf pour voyage d agrément 40 % TR 100 % TR 40 % TR 100 % TR Grippe, remboursement du vaccin, de l acte médical et/ou paramédical si la prescription a lieu durant la campagne nationale de vaccination arrêtée par la CNAMTS 100 % TR 100 % TR Vaccinations d ordre sanitaire pour raisons professionnelles de l adhérent et de ses ayants droits (sur présentation de facture) 65 % de la dépense engagée 65 % de la dépense engagée * Participation accordée par la MPCDC dans le cadre de la médecine préventive, pour les mutualistes ne bénéficiant pas d une prise en charge par la Sécurité sociale MPCDC - Prestations complémentaires maladie au 1er janvier

10 Fournitures et appareillages inscrits dans la liste des Produits et Prestations (LPP) Sécurité sociale Sécurité sociale + Cas général Fournitures et appareillages remboursés par la Sécurité sociale Prothèse > Prothèse capillaire (suite à chimiothérapie) remboursée à 60 % TR 60 % ou 100 % TR 50 % TR 50 % ou 10 % TR 110 % TR 110 % TR + forfait de 82,00 > Prothèse mammaire (l unité) remboursée à 60 % ou 100 % TR 50 % ou 10 % TR 110 % TR + 50 /an max. Orthopédie 60 % TR 50 % TR 110 % TR > Semelles (la paire) 60 % TR 50 % TR 110 % TR + forfait de 30,00 /an Article de pansement (1) 60 % TR 50 % TR 110 % TR Divers (1) 60 % TR 50 % TR 110 % TR Cas d éxonération du ticket médérateur 100 % TR 10 % TR 110 % TR Fournitures et appareillages non remboursés par la Sécurité sociale et assimilables à un article figurant dans la LPP 25 % de la dépense engagée 25 % de la dépense engagée Acoustique Appareils électroniques de surdité > Acquisition remboursée à 60 % TR ou 100 % TR 50 % TR ou 10 % TR 110 % TR + forfait de 800 par an et par appareil > Entretien 60 % TR 110 % TR 170 % TR > Réparation 60 % TR 110 % TR 170 % TR Cas d exonération du ticket modérateur 100 % TR 70 % TR 170 % TR Hospitalisation (médicale, chirurgicale, obstétrique, psychiatrique) Sécurité sociale Sécurité sociale + Cas général Honoraires 80 % TC 20 % TC 100 % TC Frais de séjour 80 % TC 20 % TC 100 % TC Supplément chambre particulière en établissement non participant au Service public hospitalier Forfait national Forfait national Supplément chambre particulière en ambulatoire (hospitalisationavec anesthésie et chirurgie en ambulatoire sans nuitée) Forfait journalier hospitalier Forfait journalier psychiatrique Frais d accompagnement d enfant de moins de 10 ans ou de handicapé de moins de 20 ans Frais de télévision 13,50 13,50 Forfait national dans la limite des dépenses engagées Frais réel dans la limite de 160 par séjour (1) Sous réserve des dispositions réglementaires Règlement Fédéral d Hospitalisation (RFH) Pour les établissements conventionnés du réseau Mutualité Fonction Publique, le remboursement s effectue à hauteur des accords conventionnels conclus par la MFP dans les limites des dépenses engagées, hors frais personnels. MPCDC - Prestations complémentaires maladie au 1er janvier 2014

11 Optique médicale Sécurité sociale Sécurité sociale + La participation de la mutuelle est limitée à une seule indemnisation par année civile et dans la limite du forfait, sauf cas particulier à soumettre à la mutuelle (Verres, montures). Verres Adultes > Verre simple > Verre progressif, dégressif, multifocal > Amincissement de + ou - 8 dioptries 60 % TR 60 % TR - 50 % TR % TR par an et par verre 110 % TR % TR par an et par verre Enfants (-18 ans) > Verre simple > Verre progressif, dégressif, multifocal > Amincissement de + ou - 8 dioptries 60 % TR 60 % TR 50 % TR % TR par an et par verre 110 % TR % TR par an et par verre Montures Adultes Enfants 60 % TR 60 % TR % TR % TR + 75 En cas de contre indication de port de verres progressifs, dégressifs ou multifocaux, la MPCDC prend en charge deux paires de lunettes adaptées pour la vision de près ou de loin. Le prescripteur doit prescrire simultanément, sur la même ordonnance, la double correction. La mutuelle prend en charge les frais des deux équipements dans la limite du plafond qui aurait été appliqué pour un équipement en verres progressifs (monture : verres progressifs : 160 x 2, soit 420 ). Lentilles de contact Accordées par la Sécurité sociale (l unité) 60 % TR % TR + 60 Cas d exonération du ticket modérateur (l unité) 100 % TR % TR + 38 Refusées par la Sécurité sociale (sur prescription médicale et limitée dans l année civile). Forfait de 120 par an Forfait de 120 par an Myopie Opération de la myopie Forfait de 250 /oeil Forfait de 250 /oeil Frais de transport Sécurité sociale Sécurité sociale + Frais de transport (à l exception des frais de déplacement engagés à l occasion d une cure thermale) 65 % TR 35 % TR 100 % TR TA : Tarif d Autorité TR : Tarif de Responsabilité Sécurité sociale TC : Tarif Conventionnel Sécurité sociale TFR : Tarif Forfaitaire de Responsabilité LPP : Liste des Produits et Prestations MPCDC - Prestations complémentaires maladie au 1er janvier

12 Cure thermale libre Sécurité sociale Sécurité sociale + Honoraires médicaux Forfait de surveillance médicale et pratiques médicales complémentaires 70 % TR 30 % TR 100 % TR Frais de traitement en établissement thermal Forfait de base et suppléments conventionnels 65 % TR 35 % TR 100 % TR Forfait d hébergement 65 % FSS 45 % FSS 110 % FSS Cas d exonération du ticket modérateur 100 % FSS 10 % FSS 110 % FSS Frais de déplacement 65 % TR 35 % TR 100 % TR Cure thermale avec hospitalisation Sécurité sociale Sécurité sociale + Prix de journée 80 % TC 20 % TC 100 % TC Cas d exonération du ticket modérateur 100 % TC 100 % TC RAPPEL > Les prestations sont identiques pour les participants et les ayants droits. > Les remboursements sont effectués dans la limite des dépenses réelles. > La participation forfaitaire obligatoire de 1 ne fait l objet d aucun remboursement. > Non prise en charge de la franchise forfaitaire annuelle mentionnée au III de l article L322-2 du Code de la Sécurité sociale (pharmacie, auxiliaires médicaux et transports sanitaires). > Prise en charge par la de la franchise de 18 applicable aux actes supérieurs ou égaux à 120. > Des modifications éventuelles pourront intervenir en application du Contrat Responsable. 1 2 TR : Tarif de Responsabilité Sécurité sociale TC : Tarif Conventionnel Sécurité sociale TFR : Tarif Forfaitaire de Responsabilité LPP : Liste des Produits et Prestations FSS : Frais de Soins de Santé MPCDC - Prestations complémentaires maladie au 1er janvier 2014

13 ANNEXE 2 REGLEMENT FEDERAL POUR LA COUVERTURE DU RISQUE HOSPITALISATION TITRE I PRINCIPES GÉNÉRAUX Article Catégories couvertes Sont admis à bénéficier des dispositions du présent règlement fédéral pour la couverture du risque hospitalisation dans les établissements autres que ceux visés à l'article 2-2, certifiés ou en attente de certification par l HAS et nécessairement conventionnés avec les organismes de Sécurité Sociale, les adhérents des s fédérées ainsi que leurs ayants-droit qu'ils soient gérés ou non pour la part du régime obligatoire en section locale ministérielle ou en section locale interministérielle. Article Libre choix Les s adhérentes à la MFP qui appliquent le règlement fédéral pour la couverture du risque hospitalisation garantissent le libre choix : des praticiens parmi ceux qui sont inscrits au tableau de l'ordre des médecins ; de l'établissement de santé à condition toutefois qu'il soit conventionné avec les organismes de Sécurité Sociale. Dans les établissements du réseau, le libre choix s exerce parmi les praticiens qui ont conclu une convention avec la MFP. Des dispositions spécifiques à l hospitalisation en urgence sont précisées à l article 4.8 ci-dessous. décembre Etablissements sanitaires autres que ceux visés à l'article 24 de l'ordonnance n du 24 avril 1996 (hôpitaux militaires...). Article 24 modifié par la Loi du 30 décembre A - Hospitalisation de courte durée avec et sans hébergement Sont visés par le règlement les séjours hospitaliers s'effectuant dans les établissements de santé publics et privés dispensant des soins de courte durée concernant des affections graves pendant leur phase aiguë, y compris la psychiatrie ainsi que les services de soins palliatifs (Code de la Santé Publique, article L /a). Article Réseau d établissements conventionnés avec la MFP Un réseau d établissements conventionnés avec la Mutualité Fonction Publique (MFP) est institué par voie d'accords conventionnels conclus entre les Unions Régionales de la Mutualité et/ou la MFP avec : des établissements de santé qui outre les conditions indiquées à l'article 1-1 répondent à un certain nombre de critères prédictifs de la qualité globale au regard du service au patient ainsi qu'à des conditions tarifaires, les praticiens qui y exercent. Les établissements mutualistes ont vocation à participer au réseau conventionné, sous réserve de s'inscrire dans les objectifs de qualité du service et de maîtrise des coûts de la MFP. Les personnes couvertes, telles que définies à l'article 1-1, admises dans un établissement du réseau bénéficient de la dispense d'avance des frais tels que définis à l article 3.1 et sur les bases prévues à l article 3-2 du présent règlement. Article Mode de validation du réseau départemental Abrogé (Décision du CA du 28 mai 2001). Article Information des adhérents sur les établissements du réseau d établissements conventionnés Afin de pouvoir exercer un libre choix, les adhérents mutualistes ou leurs ayants droits justiciables d'une hospitalisation ont accès à une information régulièrement mise à jour sur l'état du réseau d'établissements conventionnés. TITRE II CHAMP D APPLICATION Article établissements de santé et séjours visés Le présent règlement vise les établissements de santé suivants dispensant des soins de courte durée et/ou des soins de suite et de réadaptation : Etablissements publics et privés participant au service public hospitalier (PSPH) dont l appellation est supprimée par la Loi n du 21 juillet 2009, qui crée une catégorie spécifique, les établissements de santé privés d intérêt collectif (ESPIC) Etablissements privés relevant de l'article 24 de l'ordonnance n du 24 avril 1996, article 24 modifié par la Loi du 30 B - Hospitalisation pour soins de suite et de réadaptation Sont également visés par le champ d'application du règlement, les séjours hospitaliers s'effectuant dans les établissements de santé publics et privés dispensant des soins de suite et de réadaptation (Code de la Santé publique, article L /b). Entrent dans ce cadre les établissements suivants : Centres de convalescence, Centres de réadaptation, Centres de convalescence, cure et réadaptation, Maisons de repos, Maisons de convalescence, Maisons de repos et de convalescence, Maisons de régime, Maisons de repos pour mères et leurs enfants de moins de 18 mois, Maisons de réadaptation fonctionnelle, à l'exclusion de la thalassothérapie, Centres de post cure pour malades mentaux, Centres de moyen séjour de cure médicale, Etablissements de lutte contre la tuberculose, Maisons d enfants à caractère sanitaire temporaire, Pouponnières à caractère sanitaire, Maisons d enfants à caractère sanitaire permanent, 1 3

14 1 4 Centre de post-cure pour alcoolique, Centres «conventionnés» de soins spécialisés pour toxicomanes. C - Hospitalisation à domicile Sont également visés par le champ d'application du règlement, les structures dites d'hospitalisation à domicile permettant d'assurer au domicile du malade des soins médicaux et paramédicaux continus et nécessairement coordonnés (Code de la Santé Publique, article R ). Article établissement de santé et séjours non visés Sont exclus du présent règlement, tous les séjours de longue durée, notamment les séjours dans les établissements ou services ci-après : Centres de rééducation professionnelle, Etablissements ou sections de long séjour des établissements de santé publics et privés participant au service public hospitalier (PSPH), dont l appellation est supprimée par la Loi n du 21 juillet 2009, qui crée une catégorie spécifique, les établissements de santé privés d intérêt collectif (ESPIC) ou des établissements relevant de l'article 24 de l'ordonnance n du 24 avril 1996, article 24 modifié par la Loi du 30 décembre 1999, Sections de long séjour et de cure médicale pour personnes âgées, Hôpitaux thermaux ou sections thermales des établissements de santé publics, IMP, IMPro, C.A.T, centres médico-pédagogiques. TITRE III FRAIS COUVERTS Article Frais couverts par le règlement Sont couverts par le présent règlement la part restant à la charge de l'assuré après intervention du régime obligatoire, à savoir : ticket modérateur (hors majorations), forfait journalier hospitalier, honoraires au niveau négocié avec les médecins, supplément pour chambre particulière avec hébergement comportant au moins une nuitée au niveau négocié avec les établissements dans la limite d'une participation forfaitaire, frais d'accompagnant et SMUR. Article Frais couverts dans les établissements appartenant au réseau d établissements conventionnés Etablissements visés à l'article 2-1 Ticket modérateur restant à la charge de l'assuré (à l exception de la majoration de la participation de l assuré prévue à l article L du code de la Sécurité sociale). (Frais de structures et de soins, SMUR). Frais d'honoraires médicaux des médecins exerçant en cliniques privées : pour les médecins du secteur I et les médecins du secteur II conventionnés avec la MFP, le ticket modérateur est pris en charge intégralement (à l exception de la majoration de la participation de l assuré prévue à l article L du code de la sécurité sociale) ainsi que les dépassements d honoraires au niveau négocié (à l exception des dépassements facturés hors parcours de soins coordonnés). Frais de séjour hospitalier : dans un établissement du réseau, la prestation de la mutuelle garantit à l adhérent la prise en charge : du forfait journalier hospitalier à sa tarification réglementaire, du supplément pour chambre particulière avec hébergement comportant au moins une nuitée ; dans la limite du montant de la prestation définie par la mutuelle, quelque soit la discipline. du supplément pour chambre particulière en cas d hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire (CPA) sans nuitée dans la limite du montant de la prestation définie par la mutuelle. Frais d'accompagnant : les frais d accompagnant en hospitalisation, facturés par l établissement, d un enfant de moins de 10 ans ou d un enfant handicapé de moins de 20 ans sont pris en charge intégralement à hauteur du tarif négocié. Article Frais couverts dans les établissements hors réseau conventionné Etablissements de santé visés à l'article 2-1 Ticket modérateur restant à la charge de l'assuré (à l exception de la majoration de la participation de l assuré prévue à l article L du code de la Sécurité sociale). (Frais de structures et de soins et SMUR). Frais d'honoraires médicaux des médecins libéraux exerçant dans les cliniques privées : le ticket modérateur est pris en charge intégralement (à l exception de la majoration de la participation de l assuré prévue à l article L du code de la sécurité sociale) ainsi que les dépassements d honoraires dans la limite de 130 % du tarif conventionnel sécurité sociale (à l exception des dépassements facturés hors parcours de soins coordonnés). La limite est portée à 150 % en cas de contraintes publiques imposées (Décision du CA du 14 décembre 2009). Forfait journalier hospitalier : dans les conditions statutaires de chaque mutuelle. Frais de suppléments pour chambre par ticulière avec hébergement comportant au moins une nuitée : dans la limite d'un forfait départemental Frais d'accompagnant : dans la limite d'un forfait national. Article Frais exclus du RFH Les honoraires dus à l activité libérale des praticiens hospitaliers exerçant au sein des hôpitaux publics ne rentrent pas dans le champ d application du RFH. TITRE IV RÈGLEMENT ET PRISE EN CHARGE MUTUALISTE DES FRAIS ENGAGÉS I - REGLEMENT DES FRAIS ENGAGES Article Procédure de dispense d avance des frais Lorsque l'adhérent mutualiste fréquente un établissement de santé du réseau, il bénéficie de la dispense d'avance des frais, sur les prestations sécurité sociale et mutuelle. L'établissement et les praticiens conventionnés sont réglés directement par la mutuelle. Article Procédure de règlement direct par le mutualiste Lorsque l'adhérent mutualiste fréquente un établissement hors réseau, il règle directement à l établissement les frais non couverts par le régime obligatoire, à savoir : Ticket modérateur des frais de structure et de soins, et des honoraires, Suppléments pour chambre particulière avec hébergement comportant au moins une nuitée, Suppléments pour chambre particulière en ambulatoire sans nuitée, Frais d'accompagnant éventuels, Forfait journalier hospitalier, Suppléments d'honoraires, Frais personnels. Article Durée de séjour La prise en charge mutualiste est limitée à la durée de séjour admise par le régime obligatoire. II - PRISE EN CHARGE MUTUALISTE Article Etablissements appartenant au réseau d établissements conventionnés

15 Dans les établissements du réseau, ce sont, en ce qui concerne les honoraires médicaux, les tarifs négociés qui constituent le plafond de remboursement et, en ce qui concerne les frais d'hébergement, le tarif négocié ou le niveau de participation forfaitaire dans les conditions fixées à l'article 3-2. Article Etablissements hors réseau conventionné Dans les établissements hors réseau, l'adhérent qui devra avoir réglé préalablement l'établissement pour tous les frais non couverts par le régime obligatoire, sera remboursé conformément aux conditions fixées à l'article 3-3. d accueil prévu pour les établissements conventionnés avec la MFP, que l établissement soit ou non conventionné avec la MFP, sans pour autant appliquer la délégation de paiement. TITRE V MESURES D APPLICATION ARTICLE DATE D'ENTREE EN VIGUEUR DU REGLEMENT Le présent règlement est applicable au 1er janvier Il se substitue à celui adopté par le Conseil d administration du 14 décembre liées aux tarifs plafonds s entendent tant à la hausse qu à la baisse. III - DISPOSITIONS PARTICULIÈRES DE PRISE EN CHARGE DES FRAIS ENGAGES ARTICLE F R É Q U E N TAT I O N D'UN ETABLISSEMENT AUTRE QUE LE PLUS PROCHE ARTICLE INTERPRÉTATION DU REGLEMENT FEDERAL HOS- PITALISATION Toutes difficultés d'interprétation ou de mise en œuvre du présent règlement sont soumises au Bureau Fédéral de la MFP. Abrogé (Décision du CA du 19/12/2005) ARTICLE SEJOURS CONSE- CUTIFS A UN ACCIDENT Les hospitalisations consécutives à un accident de droit commun, sportif ou scolaire, seront prises en charge, sans préjudice de la récupération des sommes auprès des tiers responsables. Lorsque l'hospitalisation est consécutive à un accident de service, ou un accident du travail, ou à une maladie professionnelle, reconnue par l administration ou par la Caisse Primaire, le présent règlement ne s'applique qu'aux frais non remboursables par la Sécurité Sociale, sans préjudice de la récupération des sommes engagées par la mutuelle, auprès des tiers responsables. ARTICLE HOSPITALISATION EN URGENCE L adhérent hospitalisé en urgence sans pouvoir choisir l établissement d accueil sera garanti d un remboursement du supplément pour chambre particulière avec hébergement comportant au moins une nuitée, à hauteur des frais qu il aura engagés et dans la limite du niveau de participation forfaitaire du lieu ARTICLE 5-3 CONDITION D AP- PLICATION DU REGLEMENT FEDERAL HOSPITALISATION L application du présent règlement peut être éventuellement suspendue par décision du Conseil d administration, en cas de modifications substantielles des modalités de prise en charge de l assurance maladie liées notamment à la mise en œuvre de la tarification à l activité des établissements de santé et de la classification commune des actes médicaux et plus généralement de toutes modifications législatives et réglementaires issues de la loi du 13 août 2004 et de la convention médicale du 12 janvier L application du présent règlement comprend l intégration des éléments du conventionnement hospitalier mutualiste FNMF au fur et à mesure des résultats des négociations par ses Unions Régionales portant sur les tarifs de chambre particulière dans les limites des plafonds définis par le conventionnement hospitalier mutualiste porté par la FNMF. Ces plafonds se substituent aux plafonds du RFH pour ce qui concerne le périmètre commun d intervention à savoir les disciplines Médecine Chirurgie Obstétrique et Maternité. Les modifications induites ci-dessus 1 5

16 ANNEXE 3 PROTOCOLE D ACCORD M.F.P. - C.N.S.D. Concernant l amélioration de l accès aux soins dentaires Texte consolidé tel qu annexé au cinquième avenant du 1er janvier 2013 PREAMBULE La Mutualité Fonction Publique (MFP) et la Générale de l éducation Nationale (MGEN) ont souhaité unifier leurs protocoles d accord, signés respectivement en 1996 et 1999, avec la Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD). Cette volonté d harmonisation sur des bases rénovées prend en compte, de manière concertée entre les parties, les attentes des mutuelles de la Fonction publique ainsi que celles des chirurgiens - dentistes compte tenu de l évolution actuelle de leur pratique. 1 6 Article 1 - Principes fondateurs Les parties réaffirment les objectifs suivants : - garantir l accès aux traitements prothétiques et d orthopédie dentofaciale, aux soins de prévention bucco-dentaire à tous les mutualistes des mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes, dans un cadre contractuel et dans le respect du libre choix, - promouvoir de nouveaux modes de prise en charge en matière de prévention bucco-dentaire en associant dans une démarche innovante, les praticiens et les adhérents des mutuelles parties prenantes, - élaborer un barème d évaluation spécifique aux mutuelles de la Fonction publique en matière de prévention et de traitements bucco-dentaires : hiérarchiser ce barème en fonction des priorités propres aux mutuelles, en assurer le suivi en vue de son actualisation, - améliorer les conditions de remboursement par une valorisation spécifique des prestations des mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes, tout en responsabilisant les patients et les praticiens, - entretenir un climat de confiance réciproque qui s exprimera par : le partage d informations dans le domaine de la couverture sociale des risques bucco-dentaires et de l évolution des connaissances techniques, la vigilance particulière des chirurgiens-dentistes aux fins d offrir un service de qualité grâce à une proposition de traitement clairement définie et chiffrée, le montant des honoraires tenant compte des règles déontologiques et de concurrence dans le respect des textes législatifs et réglementaires. Article 2 - Organisation du Protocole Le présent protocole d accord MFP-CNSD s articule, à partir d un socle de principes partagés, énoncés en préambule, autour de deux axes majeurs : - l amélioration de l accès aux traitements prothétiques (annexe 1) - l amélioration de l accès aux traitements d orthopédie dento-faciale (annexe 2) Chaque annexe présente les actes dentaires concernés, le niveau d intervention des mutuelles, les obligations des parties et les modalités pratiques. L adhésion des mutuelles à l amélioration de l accès aux traitements prothétiques conditionne le bénéfice des annexes 2. A chaque annexe est jointe la liste des mutuelles de la Fonction publique parties prenantes. Article 3 - Commission Paritaire Nationale Les parties souhaitent renforcer leur partenariat en instituant une Commission Paritaire Nationale. Cette dernière, en plus de ses missions premières de suivi des engagements conventionnels et/ou déontologiques des praticiens signataires, est chargée annuellement d étudier la pertinence d une révision des conditions techniques et/ou économiques du protocole. Les parties conviennent de réunir semestriellement la Commission. De plus, à la demande de l une d entre elles, la Commission pourra également se réunir à tout moment pour traiter de cas spécifiques ayant un caractère d urgence et sera chargée de régler tout dysfonctionnement ou difficulté rencontrés dans la gestion du présent protocole. La Commission Paritaire Nationale est composée à parité de trois représentants de la CNSD et de trois représentants de la MFP. Article 4 - Adhésions des Chirurgiens - Dentistes Il est convenu que pour les praticiens signataires à la date du 31 décembre 2004 au protocole d accord MGEN et/ou MFP, leur adhésion au présent protocole est tacite à effet du 1er janvier Tout chirurgien-dentiste non signataire des précédents accords, peut adhérer au présent protocole qu il soit adhérent ou non à la CNSD. Cette adhésion est effectuée auprès de la MFP dont le siège social est sis Tour Maine Montparnasse BP 144, 33 avenue du Maine, PARIS CEDEX 15. Article 5 - Communication Les adhérents des mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes sont informés de l existence du protocole par tous moyens. La CNSD informe ses adhérents par tous moyens des modalités de l accord et des actions de communication peuvent être menées conjointement. Les parties conviennent également d étudier l amélioration de l information des mutualistes sur l offre conventionnelle, portée par le nouveau protocole d accord MFP-CNSD. Toute évolution fera l objet d un accord entre les parties. Les Syndicats départementaux de la CNSD, les Sections Fédérales de la M.F.P. et les s parties prenantes apporteront leur aide à la mise en oeuvre du protocole. Article 6 - Durée et Résiliation du Protocole Le protocole prend effet à compter de sa signature. Il est conclu pour une période d'un an renouvelable par année civile par tacite reconduction. Les parties pourront mettre fin au protocole à l'échéance anniversaire, soit le 31 décembre, moyennant un préavis de 3 mois signifié par lettre recommandée avec avis de réception. Le protocole sera résilié de plein droit : Si les bases juridiques qui le fondent ou la réglementation Sécurité sociale, le rendent caduque, Si une juridiction, en dernier ressort, sanctionne les principes de la validité du protocole, Si l'évolution de la Nomenclature générale des Actes professionnels et de la Classification commune des actes médicaux rendait caduques les bases objet du protocole. Article 7 - Annexes Annexe I Traitement prothétique Annexe II Traitement d orthopédie dentofaciale

17 Annexe I TRAITEMENT PROTHETIQUE Au protocole d accord MFP-CNSD concernant l amélioration de l accès aux soins dentaires signé le 16 décembre 2004 entre : d une part, La Mutualité Fonction Publique, organisme relevant du Code de la Mutualité, immatriculée au registre national des mutuelles sous le numéro , dont le siège social est sis 62, rue Jeanne d Arc PARIS cedex 13, représentée par Monsieur Maurice Duranton, en sa qualité de Président Général et d'autre part, La Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD), dont le siège social est sis 22, avenue de Villiers, PARIS, représentée par Monsieur Jean Claude MICHEL, en sa qualité de Président. Il a été convenu et arrêté ce qui suit : Article 1 - Bénéficiaires Le dispositif «Traitement prothétique» s applique à tous les membres des mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes à la présente annexe (additif 1) justifiant de l ouverture des droits : - au titre du régime obligatoire d Assurance Maladie dont il dépend, sur présentation de sa carte d assuré social ou de l attestation papier annexée à sa carte Vitale d Assurance Maladie en cours de validité, qui précise ses droits de mutualiste (mutualiste géré au titre du régime obligatoire d Assurance Maladie par la mutuelle) - au titre de la mutuelle, sur présentation de sa carte d adhérent en cours de validité (mutualiste non géré au titre du régime obligatoire d Assurance Maladie par la mutuelle). En cas de difficulté par le praticien à déterminer l existence des droits ouverts au titre du régime obligatoire d Assurance Maladie et/ou de la mutuelle, celui-ci devra se mettre directement en relation avec la mutuelle dont relève le mutualiste. Les mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes s engagent à informer leurs adhérents de la signature de cette annexe dans le respect des règles déontologiques du chirurgien-dentiste. Article 2 - Chirurgiens - dentistes 2.1 Désignation Les chirurgiens-dentistes concernés sont : - les chirurgiens-dentistes libéraux en exercice, inscrits au tableau du Conseil de l ordre, conventionnés avec l Assurance Maladie qui ont adhéré aux dispositions du protocole, qu ils soient adhérents ou non à la C.N.S.D. 2.2 Obligations Le chirurgien-dentiste, dans le respect des règles conventionnelles et déontologiques, s engage : - à reconnaître à son niveau la volonté de partenariat et de collaboration, en particulier dans le domaine de l hygiène bucco-dentaire, - à utiliser préalablement à tout traitement prothétique le devis conventionnel prévu par la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l Assurance Maladie, - à utiliser la notification de décision négociée dans le cadre de cette annexe, - à en respecter toutes les clauses. Les honoraires du praticien doivent être conformes aux engagements figurant à l article 6. La non-application totale ou partielle de la procédure visée au présent paragraphe par un praticien peut conduire la Commission paritaire nationale, organisée par l article 3 du préambule au protocole, à l exclure du champ d application de cet accord. Article 3 - Valeur du point La valeur du point des traitements prothétiques est fixée à 16,90 au 1er janvier Cette valeur du point est multipliée par les coefficients fixés : - à l article 4 pour la détermination des honoraires de référence, - à l article 5 pour la détermination de la prestation de la mutuelle. Cette valeur du point pourra faire l objet d une réévaluation pour tenir compte du contexte économique sur proposition de la Commission paritaire nationale organisée par l article 3 du préambule au protocole d accord. Article 4 - Barème des traitements prothétiques donnant lieu à l'application du Protocole Les parties conviennent que la pose d une couronne unitaire définitive comprend la pose d une couronne provisoire ou transitoire, à l exception de la couronne métallique qui peut être posée seule. Les parties conviennent que, dans le cadre du protocole d accord, la notion de couronne provisoire est assimilée à la notion de couronne transitoire. La facturation d une couronne transitoire isolée doit respecter les conditions définies à l article 6 «Engagement des parties» de la présente annexe. Les parties conviennent de se référer expressément au barème d honoraires pour traitement prothétique défini ci-dessous : 1. Couronne transitoire isolée sur toutes dents Coefficient 3 2. Couronne métallique sur toutes dents, sans transitoire Coefficient Couronne métallique sur toutes dents, transitoire incluse Coefficient Couronne céramo-métallique sur toutes dents, transitoire incluse Coefficient Couronne céramo-céramique sur toutes dents sauf molaires, transitoire incluse Coefficient 33 Ce barème pourra faire l objet d une réévaluation d ordre technique pour tenir compte de l évolution des techniques et de la nomenclature des actes professionnels sur proposition de la Commission paritaire nationale organisée par l article 3 du préambule au protocole d accord. Article 5 - Barème de la prestation améliorée pour traitement prothétique (Sécurité Sociale comprise) 1. Couronne transitoire isolée sur toutes dents Coefficient 3 2. Couronne sur toutes dents sauf molaires Coefficient Couronne sur molaires Coefficient 16 Ce barème pourra faire l objet d une réévaluation d ordre économique en fonction de l évolution des prestations des mutuelles parties prenantes sur proposition de la Commission paritaire nationale organisée par l article 3 du préambule au protocole d accord. 1 7

18 1 8 Article 6 - Engagements des parties Les parties conviennent de se référer expressément aux barèmes contractuels de traitements prothétiques définis aux articles 3, 4 et 5. Elles s engagent à respecter les dispositions ci-après : 6.1 Engagement des chirurgiensdentistes Les honoraires du praticien devront correspondre à sa pratique tarifaire habituelle, dans le respect des règles déontologiques et du réalisme économique. La présente annexe s applique aux traitements dont le montant des honoraires est inférieur ou égal à 150% de la valeur établie par le produit de la valeur du point (définie à l article 3) par le coefficient attaché au traitement (défini à l article 4). Cas particuliers : Une couronne transitoire isolée peut donner lieu à facturation par le chirurgien-dentiste dans le cadre du protocole d accord et ouvrir droit à une prise en charge par la mutuelle dans les cas limitatifs suivants : - situation d urgence ; - situation de temporisation thérapeutique d au moins six mois entre la pose de la couronne transitoire et la pose de la couronne définitive. Le plafond d honoraires attaché à la couronne métallique en particulier et en général à tous les traitements énoncés à l article 4, est réputé limité de plein droit. Le chirurgien dentiste peut dépasser le plafond de 150% ci-dessus défini en cas d utilisation de métal précieux ou semi précieux justifiée d un point de vue thérapeutique. En cas d exigence particulière du patient entraînant le dépassement du plafond de 150 %, le protocole ne pourra s appliquer. Le non-respect de ces dispositions entraînera l exclusion du chirurgiendentiste du protocole, après examen et avis de la Commission paritaire nationale organisée par l article 3 du protocole d accord. 6.2 Engagement des mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes L engagement de la mutuelle n est réputé acquis qu après production et acceptation du devis conforme aux dispositions prévues par les articles 2 et 4 de la présente annexe. En cas d acceptation du devis, la mutuelle remboursera les traitements prothétiques énumérés à l article 4 sur la base des montants plafonnés correspondant aux coefficients définis à l article 5, multipliés par la valeur du point indiquée à l article 3. Toutefois, l engagement de la mutuelle est subordonné au respect des dispositions stipulées au paragraphe 6.1. Le paiement s effectuera suivant la procédure décrite à l article La participation de la mutuelle intervient sous réserve que : - les dispositions prévues par l Assurance Maladie pour l obtention des prestations en nature aient été préalablement suivies, - les dispositions du présent protocole aient été respectées. Article 7 - Devis notification de décision 7.1 Le chirurgien-dentiste doit : Etablir un devis conforme aux dispositions prévues par les articles 2 et 4. Le devis comporte des actes protocolaires et non protocolaires. Ce devis doit être daté et signé par le praticien qui appose son cachet. Porter sur le devis l intégralité des honoraires demandés en conformité avec les dispositions décrites à l article 6.1. Remettre ce document au mutualiste. 7.2 La mutuelle doit : Instruire le devis pour notifier son accord. Elle peut refuser l application du protocole - annexe I, lorsque le devis ne respecte pas les clauses figurant à l article 6-1. Notifier son accord en éditant une notification de décision indiquant : - le montant du remboursement de l Assurance Maladie et/ou des prestations - le reste à charge du mutualiste. L édition par la mutuelle d une notification de décision vaut engagement de paiement de la part qui lui incombe, au chirurgien dentiste. Envoyer la notification de décision en 2 exemplaires au mutualiste. 7.3 Le mutualiste doit : Envoyer le devis qu il a signé, à la mutuelle pour solliciter un accord préalable de la prestation améliorée. Remettre au praticien la notification de décision reçue de la mutuelle notifiant sa prise en charge ou non du traitement prothétique. Conserver un exemplaire de la notification de décision de la mutuelle. Renvoyer à la mutuelle, à la fin du traitement, la notification de décision signée par le praticien et lui-même. Article 8 - Paiement des honoraires Les praticiens ayant adhéré au protocole, utilisent la procédure de "dispense d avance de frais" qui est un moyen d aide à l accès et au financement du traitement prothétique et s inscrit dans le cadre de la prestation globale servie par la mutuelle. Ce dispositif évite au mutualiste de faire l avance du montant de la prise en charge (Assurance Maladie et/ou mutuelle). Néanmoins, le patient mutualiste dispose du choix d accepter ou de refuser la dispense d avance de frais proposée par le praticien. Le traitement prothétique achevé : Le mutualiste acquitte, le cas échéant, le reste à charge et le montant du remboursement de l Assurance Maladie s il n est pas géré au titre du régime obligatoire d Assurance Maladie par la mutuelle. Le chirurgien dentiste et le mutualiste signent la notification de décision qui : - atteste la fin des travaux, - atteste le droit aux prestations pour le mutualiste, - autorise le chirurgien dentiste dans le cadre de la délégation de paiement à percevoir le montant du remboursement de l Assurance Maladie et des prestations mutuelle à la place du mutualiste. Le mutualiste envoie à la mutuelle cette notification de décision signée, accompagnée de la feuille de soins bucco-dentaire acquittée (s il est géré au titre du régime obligatoire d Assurance Maladie par la mutuelle) pour l ordonnancement du paiement au chirurgien dentiste. Article 9 - Date d'effet de l'annexe Les dispositions énoncées dans la présente annexe prennent effet à compter du 1er janvier Article 10 - Résiliation de l'annexe Les parties pourront mettre fin à la présente annexe à l échéance anniversaire (31 décembre) moyennant un préavis de trois mois signifié par lettre recommandée avec avis de réception.

19 Annexe II TRAITEMENT D'ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE Au protocole d accord MFP CNSD concernant l amélioration de l accès aux soins dentaires signé le 16 décembre 2004 entre : D'une part, la Mutualité Fonction Publique, organisme relevant du Code de la Mutualité, immatriculée au registre national des mutuelles sous le numéro , dont le siège social est sis 62, rue Jeanne d Arc PARIS cedex 13, représentée par Monsieur Maurice Duranton, en sa qualité de Président Général et d'autre part, la Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD), dont le siège social est sis 22, avenue de Villiers, PARIS, représentée par Monsieur Jean Claude MICHEL, en sa qualité de Président. Il a été convenu et arrêté ce qui suit : Article 1 - Bénéficiaires Le dispositif «Traitement d orthopédie dento-faciale» s applique à tous les membres des mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes à la présente annexe justifiant de l ouverture des droits : - au titre du régime obligatoire d Assurance Maladie dont il dépend, sur présentation de sa carte d assuré social ou de l attestation papier annexée à sa carte d Assurance Maladie Vitale, en cours de validité, qui précisent ses droits de mutualiste (mutualiste géré au titre du régime obligatoire d Assurance Maladie par la mutuelle) - au titre de la mutuelle, sur présentation de sa carte d adhérent en cours de validité (mutualiste non géré au titre du régime obligatoire d Assurance Maladie par la mutuelle). En cas de difficulté par le praticien à déterminer l existence des droits ouverts au titre du régime obligatoire d Assurance Maladie et/ou de la mutuelle, celui-ci devra se mettre directement en relation avec la mutuelle dont relève le mutualiste. Les mutuelles de la Fonction Publique parties prenantes s engagent à informer leurs adhérents de la signature de cette annexe dans le respect des règles déontologiques du chirurgien-dentiste. Article 2 - Chirurgiens-dentistes 2.1 Désignation Les chirurgiens-dentistes concernés sont : Les Chirurgiens-dentistes libéraux, omnipraticiens et spécialistes, en exercice, inscrits au tableau du Conseil de l ordre, conventionnés avec l Assurance Maladie qui ont adhéré aux dispositions du protocole, qu ils soient adhérents ou non à la CNSD. 2.2 Obligations Le chirurgien-dentiste, dans le respect des règles conventionnelles et déontologiques, s engage : - à reconnaître à son niveau la volonté de partenariat et de collaboration, en particulier dans le domaine de l éducation à l hygiène bucco dentaire ; - à renseigner les formulaires d accord préalable exigés pas l Assurance Maladie pour les traitements d orthopédie dento-faciale ; - à utiliser les formulaires M.F.P. négociés dans le cadre de cette annexe ; - à respecter toutes les clauses de cette annexe. Les honoraires du chirurgien-dentiste doivent être conformes aux engagements figurant à l article 6. Préalablement à tout traitement d orthopédie dento-faciale, le chirurgiendentiste s engage à établir un devis pour l ensemble des actes nécessaires au traitement comme prévu par la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l Assurance Maladie. La non application totale ou partielle de la procédure visée au présent paragraphe par un chirurgien-dentiste peut conduire la Commission paritaire nationale, organisée par l article 3 du préambule au protocole, à l exclure du champ d application de cet accord. Article 3 - Valeur du point La valeur du point des traitements d orthopédie dento-faciale est fixée à 16,90 au 1er janvier Cette valeur du point est multipliée par les coefficients fixés : - à l article 4 pour la détermination des honoraires de référence, - à l article 5 pour la détermination de la prestation de la mutuelle. Cette valeur du point pourra faire l objet d une réévaluation pour tenir compte du contexte économique sur proposition de la Commission paritaire nationale organisé par l article 3 du préambule au protocole d accord. Article 4 - Barème des traitements d'orthopédie dento-faciale donnant lieu à l'application du protocole Les parties conviennent de se référer expressément au barème contractuel de traitement d orthopédie dento-faciale cidessous. Traitement actif Semestre de traitement actif (TO 90) Coefficient 29 Semestre de traitement actif esthétique (TO 90) Coefficient 40 Contention 1re année de contention (TO 75) Coefficient 16 Ce barème pourra faire l objet d une réévaluation d ordre technique pour tenir compte de l évolution des techniques et de la nomenclature des actes professionnels sur proposition de la Commission paritaire nationale organisée par l article 3 du préambule au protocole d accord. 1 9

20 2 0 Article 5 : Barème de la prestation améliorée pour les traitements d'orthopédie dento-faciale (Sécurité sociale comprise) 1) Semestre de traitement actif, esthétique ou non, accordé par le régime obligatoire de l Assurance maladie Coefficient 29 2) Semestre de traitement actif, esthétique ou non, sans prise en charge par le régime obligatoire de l Assurance Maladie Coefficient 20 3) 1ère année de contention accordée par le régime obligatoire de l Assurance Maladie Coefficient 16 4) 1ère année de contention sans prise en charge par le régime obligatoire de l Assurance Maladie et médicalement justifiée par le praticien conseil de la mutuelle Coefficient 13 Ce barème pourra faire l objet d une réévaluation d ordre économique en fonction de l évolution des prestations des mutuelles parties prenantes sur proposition de la Commission paritaire nationale organisée par l article 3 du préambule au protocole d accord. Article 6 - Engagements des parties Les parties conviennent de se référer expressément aux barèmes contractuels de traitement d orthopédie dento-faciale définis aux articles 3, 4 et 5. Elles s engagent à respecter les dispositions ci-après : 6.1 Engagements des chirurgiensdentistes Les honoraires du chirurgien-dentiste devront correspondre à sa pratique tarifaire habituelle, dans le respect des règles déontologiques et du réalisme économique. L honoraire de référence des traitements d orthopédie dento-faciale est égal au produit de la valeur du point (défini à l article ) par le coefficient attaché au traitement (défini à l article 4). Le montant des honoraires de traitement d orthopédie dento-faciale réalisé par les chirurgiens-dentistes spécialistes qualifiés en orthopédie dento-faciale est inférieur ou égal, soit à 170% de l honoraire de référence s il concerne un traitement actif non esthétique, soit à 150% de l honoraire de référence s il concerne un traitement actif esthétique. Le montant des honoraires de traitement d orthopédie dento-faciale réalisé par les chirurgiens-dentistes omnipraticiens est inférieur ou égal à 150 % de l honoraire de référence. La notion de traitement esthétique s'applique uniquement aux traitements faisant appel à la pose d'au moins 8 brackets céramiques. Toute autre technique esthétique est exclue du dispositif protocolaire. Le non-respect de ces dispositions entraînera l exclusion du chirurgien dentiste du protocole, après examen et avis de la Commission paritaire nationale organisée par l article 3 du préambule du protocole d accord. 6.2 Engagements des mutuelles de la Fonction publique parties prenantes L engagement de la mutuelle n est réputé acquis qu après production et acceptation du devis conforme aux dispositions prévues par les articles 2 et 4 de la présente annexe. En cas d acceptation du devis, la mutuelle remboursera les traitements d orthopédie dento-faciale énumérés à l article 4 sur la base des montants plafonnés correspondant aux coefficients définis à l article 5, multipliés par la valeur du point indiquée à l article 3. Toutefois, l engagement de la mutuelle est subordonné au respect des dispositions stipulées au paragraphe au paragraphe 6.1. Le paiement s effectuera suivant la procédure décrite à l article Le paiement s effectuera suivant la procédure décrite à l article La participation de la mutuelle intervient sous réserve : - que les procédures prévues par l Assurance Maladie pour l obtention des prestations en nature aient été préalablement suivies, - que les dispositions du présent protocole aient été respectées Les traitements d orthopédie dento-faciale donnent lieu à la prestation améliorée mentionnée à l article 5. Pour les périodes de traitement actif et la première année de contention, la prise en charge de la mutuelle suit, par principe, celle du régime obligatoire de l Assurance Maladie. Si le régime obligatoire de l Assurance Maladie ne prend pas en charge le traitement pour des raisons administratives (traitement actif et première année de contention), la prestation améliorée peut être accordée après accord préalable de l orthodontiste-conseil de la mutuelle. Toutefois, si la prise en charge du traitement d orthopédie dentofaciale est refusée par le régime obligatoire de l Assurance Maladie pour des raisons médicales, la mutuelle formulera également un refus de prise en charge. Article 7 - Devis et notification de décision 7.1 Le chirurgien-dentiste doit : Établir un devis conforme aux dispositions prévues par les articles 2 et 4. Ce devis doit être daté et signé par le chirurgien-dentiste qui appose son cachet. Établir la demande d accord préalable par semestre de traitement actif et par année de contention si le traitement peut être pris en charge par l Assurance Maladie, Remettre ces documents au mutualiste, Établir, à la fin de chaque période de traitement (semestre ou demi semestre de traitement actif ou première année de contention), une note d honoraires selon les modalités de l article 8 de la présente annexe. 7.2 La mutuelle doit : Instruire le devis pour notifier son accord. Elle peut refuser l application du protocole - annexe II, lorsque le devis ne respecte pas les clauses figurant à l article 6-1. Transmettre au contrôle dentaire