INSCRIPTION SECTEUR MATERNEL ACCUEIL DE LOISIRS MERCREDI ACCUEIL PERISCOLAIRE

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1 Réservé à l administration Dossier n : Date de saisie : Par : Dossier Validé Dossier Saisi NOM : PRENOM : AGE : Ecole fréquentée : Classe (rentrée 2015) : INSCRIPTION SECTEUR MATERNEL ACCUEIL DE LOISIRS MERCREDI ACCUEIL PERISCOLAIRE Merci de remplir par enfant : Inscriptions : Pour pouvoir bénéficier de l accueil périscolaire et de l accueil de loisirs les mercredis, vous devez effectuer une inscription à l Union Saint-Jean Maison de Quartier. Pour être enregistrée, elle doit être accompagnée de l adhésion individuelle pour l année 2015/2016. Celle-ci ne sera encaissée que début Septembre. Vous pouvez d ores et déjà remplir la feuille de réservations des mercredis accueils de loisirs ci-jointe et faire le choix de vos services périscolaires. Fiche de renseignements La fiche sanitaire (recto/verso) Calendrier de réservations Choix des services périscolaires Montant de l adhésion : 28 euros pour la 1ère personne 23 euros pour la 2e personne du foyer familial 18 euros à partir de la 3e personne du même foyer 15 euros pour les enfants dont le QF s échelonne de T8 à T3 et qui ne fréquentent que l accueil périscolaire et/ou le mercredi après-midi Union Saint-Jean 97 Rue Malbec Bordeaux unionsaintjean.org -

2 Accueils périscolaires maternels 16h00-18h30 L accueil du matin est assuré par les équipes municipales. L accueil du soir est assuré par notre association de 16h00 à 18h30. Il est exclusivement réservé aux enfants dont les deux parents travaillent et nécessite obligatoirement une inscription. 16h00-18h30 Pour une fréquentation ponctuelle : Ponctuel : vous serez facturé à la demi-heure. Pour une fréquentation régulière de 16h00 à 16h30 : Forfait 1/2 heure Pour une fréquentation régulière de 16h00 à 17h00 : Forfait 1 heure Pour une fréquentation régulière de 16h00 à 17h30 : Forfait 1h 30 minutes Pour une fréquentation régulière de 16h00 à 18h00 : Forfait 2 heures Inscriptions Pour une fréquentation régulière de 16h00 à 18h30 : Forfait 2h 30 minutes Les dépassements de forfaits sont facturés au ponctuel. Au delà de 18h30, une pénalité de 5 par demi-heure et par enfant vous sera facturée. Accueil de loisirs maternels L association est présente à partir de 12h30 pour la prise en charge des enfants qui fréquentent l accueil de loisirs. Les demi-journées du mercredi peuvent être réservées à l année, ou par période, selon vos besoins et dans la limite des places disponibles. Vous pouvez réserver vos mercredis sur le calendrier ci-joint. Vacances Scolaires : journées complètes, repas et goûters inclus Les réservations s effectuent à l accueil de l Union Saint-Jean le mois précédent les vacances et dans la limite des places disponibles (voir calendrier ci-joint). Nous vous rappelons que toute réservation est due et que les journées d accueil de loisirs ne sont ni remboursées, ni reportées, sauf sur présentation d un justificatif médical. Au delà de 18h30, une pénalité de 5 par demi-heure et par enfant vous sera facturée.

3 Tarification Le calcul de votre quotient familial se fait désormais sur l année scolaire et est identique à celui de la restauration scolaire. Code tarif cantine ou certificat d inscription à la restauration scolaire 2015/ 2016 Pour les résidents hors Bordeaux, les enfants présentant une allergie alimentaire (P.A.I) et ceux qui ne mangent pas à la cantine : Avis d imposition 2014 sur les revenus 2013 Le tarif attribué pour septembre 2015 restera le même pour toute l année scolaire en cours, de septembre à août. Nous vous rappelons que le calcul de votre quotient familial et les tarifs des accueils sont définis par la Mairie de Bordeaux. Règlements : A la réservation pour les forfaits périscolaires et les journées d accueil de loisirs, par chèques (Vacances / CESU), carte bleue, espèces, prélèvements. Mensuellement pour les présences hors forfait sur le périscolaire Remboursements ou avoirs : uniquement pour les journées d accueil de loisirs (mercredis et vacances) et sur présentation d un justificatif médical dans les 7 jours suivant l absence de l enfant.

4 SEPTEMBRE 2015 OCTOBRE 2015 NOVEMBRE 2015 DECEMBRE 2015 L M ME J V S D L M ME J V S D L M ME J V S D L M ME J V S D JANVIER 2016 FEVRIER 2016 MARS 2016 AVRIL 2016 L M ME J V S D L M ME J V S D L M ME J V S D L M ME J V S D MAI 2016 JUIN 2016 JUILLET 2016 AOUT 2016 L M ME J V S D L M ME J V S D L M ME J V S D L M ME J V S D

5 Dossier de renseignements MATERNELLE Photo Activités hors temps scolaire Identité À remplir et à finaliser avec les pièces obligatoires auprès de l association organisatrice Je souhaite que mon enfant, en dehors du temps de classe soit accueilli en : Activités Péri Scolaires (TAP) le midi Accueil Périscolaire associatif du soir Centre d Accueil et de Loisirs du mercredi rattaché à l école et déjeuner sur place Centre d Accueil et de Loisirs des vacances scolaires Écrire en MAJUSCULES S.V.P. Nom de L enfant : Prénom : Sexe : M F Date de naissance : / / Adresse : Mode de garde de l'enfant : Par ses 2 parents Alternée Mère seule Père seul Autres École : Classe-rentrée 2015 : Responsable légal 1 : Nom : Prénom : Profession (Facultatif) : Adresse (si différente de celle de l enfant) : Tél. Portable : Tél. Domicile : Courriel : Tél. Travail : Responsable légal 2 : Nom : Prénom : Profession (Facultatif) : Adresse (si différente de celle de l enfant) : Tél. Portable : Tél. Domicile : Courriel : Tél. Travail : Personne à prévenir en cas d accident (si autre que les responsables légaux ci-dessus) : Nom: Tél. Portable : Prénom : Tél. Domicile : Facturation à adresser à : Responsable légal 1 Responsable légal 2 Autres : Tournez S.V.P.

6 Autres personnes autorisées à venir chercher l enfant : Nom Prénom : Tél. Portable : Nom Prénom : Tél. Portable : Nom Prénom : Tél. Portable : Nom Prénom : Tél Portable : Êtes-vous allocataire CAF? Oui Non Si oui, Numéro d allocataire CAF : Régime de Sécurité Sociale du responsable légal qui couvre l enfant (cocher la case qui correspond à votre situation) Régime Général (& RSI) Régime Maritime MSA PIECES OBLIGATOIRES À FOURNIR Une Photo d identité Fiche sanitaire de liaison complétée Photocopie des pages de vaccination du carnet de santé ou attestation de capacités du médecin, Si votre enfant a un Projet d Accueil Individualisé (PAI), merci de fournir le protocole d accueil Attestation d assurance (responsabilité civile individuelle accident et extrascolaire) * * Conformément à l article 38 de la loi du 16 juillet 1984, les associations informent leurs adhérents de l intérêt qu ils ont de souscrire un contrat assurant des garanties forfaitaires (indemnités journalières) au cas où ils seraient victimes de dommages corporels. Attestation des employeurs ou d un organisme de formation (jours et heures de travail)** Courrier Code Tarif à la restauration 2015 ou certificat d'inscription à la restauration ou avis d'imposition 2014 pour les enfants domiciliés hors Bordeaux ou ayant un PAI alimentaire ** * *Sauf pour les TAP (Activités Péri Scolaires) Responsable Légal 1 Responsable Légal 2 Je, soussigné(e) Je, soussigné(e) Responsable de l enfant : Reconnais avoir été informé(e) que les activités des associations peuvent nécessiter des déplacements à pied ou en transport collectif. Je refuse la diffusion de photographie ou film où apparaît mon enfant. Je m engage à rembourser sur présentation des justificatifs, les frais engagés par ces associations en cas de soins médicaux ou chirurgicaux sur mon enfant. Fait le : / / Fait le : / / Signature Responsable Légal 1 Signature Responsable Légal 2 Important Tout dossier incomplet ne pourra pas être traité Pour valider votre inscription, merci de finaliser votre démarche auprès de l association organisatrice La CAF et la Mairie de Bordeaux, co-financeurs, sont liés par une convention de partenariat avec l association organisatrice, en charge de l organisation des accueils éducatifs et de loisirs. Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion des activités des enfants hors temps scolaires (APE, APS, CAL). Les destinataires des données sont les associations partenaires en charge de l'organisation de ces activités. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant aux associations organisatrices. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Les associations, dans le but de favoriser le développement et l amélioration de leurs prestations, peuvent être amenées à communiquer à des tiers les coordonnées des adhérents. Ces derniers peuvent s'opposer à cette cession sur papier libre adressé au Président de l association.

7 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

8 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS

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