Appel à projet : Dispositif expérimental de soins psychiatriques de particulière intensité à domicile.

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1 Appel à projet : Dispositif expérimental de soins psychiatriques de particulière intensité à domicile.

2 Contexte Les besoins à satisfaire et les orientations du PRS Les orientations stratégiques du PRS se déclinent dans le domaine de la psychiatrie et de la santé mentale : - la personne au cœur des préoccupations du système de santé : participation et autonomie de chaque personne, système plus lisible et plus accessible, contribution reconnue des aidants - la proximité organisée : coopérations centrées sur les besoins des personnes dans les territoires de proximité, des parcours plus fluides entre domicile, établissement médico-social et hôpital, accès aux services spécialisés (protocoles et filières) - la maîtrise des risques concernant la santé des populations : engagement des acteurs de santé à agir dans le cadre d une approche globale et transversale de la prévention, mobilisation des partenaires par les acteurs de santé Le chapitre relatif aux autorisations insiste ainsi sur la mise en place de filières à même de faciliter l accès à l expertise et de fluidifier les parcours. La graduation des réponses passe par l offre d un ensemble de modalités des prises en charge sans hébergement à développer sur la région. A ce titre, il est prévu que des projets expérimentaux de prises en charge à domicile seront évalués sur 1 ou 2 territoires de santé. Les axes du PPSM prévoient la prévention et la réduction des ruptures au cours de la vie des personnes, selon les publics et les territoires, entre la psychiatrie et son environnement sociétal. Le dispositif de soins psychiatriques de particulière intensité à domicile apparait comme une nouvelle modalité de soins sans hébergement, au plus proche de l environnement sociétal de la personne, en coordination avec l ensemble des acteurs autour de la personne. Il vise à proposer, lorsque c'est possible, une alternative à une hospitalisation à temps complet lors d'un épisode de la maladie psychiatrique nécessitant des soins hospitalier de particulière intensité (en référence à la circulaire DHOS/03/2006/506 du 1er décembre 2006 relative à l'hospitalisation à domicile). Ce dispositif se distingue des soins ou d'accompagnement à domicile qui s'inscrivent dans la continuité de la prise en charge de la maladie et qui n'ont pas un caractère hospitalier ni l'intensité prévue par cet appel à projet Objectif de l'appel à projet Mise en place, sur le territoire régional, d une modalité expérimentale de soins, en réponse à des besoins identifiés par des professionnels et répondant à un cahier des charges fixé. Dispositif permettant d apporter au patient, à son domicile, des soins coordonnés, de psychiatrie, d une particulière intensité, en alternative à l'hospitalisation Agence Régionale de Santé - Pays de la Loire Page 2

3 Cahier des charges Public cible Personnes atteintes de troubles psychiques, relevant d un suivi hospitalier. Adulte- enfant ou dyade mère-bébé Territoire d'intervention L'appel à projet concerne l'ensemble du territoire régional. Le projet précisera le territoire intersectoriel- couvert. Nombre de places préconisées 6 au minimum. Les objectifs attendus Dans le cadre d'une situation clinique relevant de soins hospitalier, le dispositif vise à une meilleure efficacité à long terme d'une prise en charge au sein du milieu de vie. Préparer, raccourcir, prendre le relais, éviter ou remplacer une hospitalisation à temps complet. Délivrance, à domicile, de soins individualisés, coordonnés et d une particulière intensité, - maintien ou développement de l autonomie du patient, - urgence psychiatrique (hors soins sans consentement)- insertion ou réinsertion sociale en prenant en compte l'environnement social ou familial. Des objectifs plus spécifiques peuvent être poursuivis, par exemple pour la prise en charge des personnes âgées ou des troubles de la relation mère-enfant ainsi qu en matière de prise en charge des conduites addictives, de l urgence et de la crise à domicile ou de prévention de la maltraitance. L équipe constitue une équipe ressource et participe à la formation d autres intervenants (en particulier les aidants naturels) dans la prise en charge des patients adultes ou enfants, atteints de troubles psychiques. Elle contribue également à la prévention primaire et secondaire et à la déstigmatisation attachée à la maladie mentale, par son travail en réseau et la multiplicité de ses lieux d intervention. Il a pour missions : de garantir l intensité des soins : fréquence limitation de la prise en charge dans le temps de garantir la continuité et la permanence des soins de favoriser la coordination et la structuration des soins Agence Régionale de Santé - Pays de la Loire Page 3

4 Modalités de prise en charge : L organisation des soins en psychiatrie se caractérise par des formes diversifiées de prises en charge alternatives à l hospitalisation à temps complet (CMP, CATTP, hospitalisation de jour, visites à domicile ) dans une logique de graduation des soins. Parmi ces modalités de prise en charge, le dispositif se caractérise par une intensité, une continuité, une coordination et une structuration des soins correspondant aux missions et aux objectifs qui sont définis supra. Les prises en charge interviennent en psychiatrie générale (où la référence aux prises en charge en hospitalisation complète est prépondérante) ou en psychiatrie infanto-juvénile (palette de prises en charge principalement ambulatoire, voire éducative, sociale et médico-sociale). Ces spécificités peuvent ainsi justifier des modalités variables permettant de garantir l intensité, la continuité, la coordination et la structuration des soins. 1. Garantir l intensité des soins. Le déclenchement du dispositif relève d'une indication médicale de soins prescrits par le médecin hospitalier. Le délai de prise en charge doit être court (dispositif alternatif à une hospitalisation). Les moyens à mettre en œuvre à cet égard portent à la fois sur : La composition de l équipe. Une équipe identifiée : les compétences de cette équipe doivent être diversifiées au-delà du binôme psychiatre infirmier, et mobiliser psychologues, éducateurs spécialisés, travailleurs sociaux (dans le projet thérapeutique individuel). Cette équipe travaille en collaboration avec des professionnels extérieurs intervenant habituellement auprès de la personne. Il s agit, par exemple, de professionnels de santé libéraux (généralistes, psychiatres, gériatres, pédiatres ), de travailleurs sociaux ou pour ce qui concerne la pédopsychiatrie des professionnels de l aide sociale à l enfance (ASE), de la protection maternelle et infantile (PMI), de la santé scolaire, de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ). La fréquence des interventions. L intervention d un membre de l équipe est au moins quotidienne voire pluri-quotidienne. Les évaluations médicales sont au moins hebdomadaires. L intervention de l équipe doit être principalement centrée sur le domicile du patient ou le substitut de domicile. A titre d exemple, mais de manière non exhaustive, peuvent être cités en qualité de substitut de domicile, les établissements médico-sociaux, notamment hébergeant des personnes âgées dépendantes, les institutions de l ASE, les familles d accueil, les appartements associatifs, etc. Le cas échéant, des modalités particulières de sécurisation des interventions à domicile (par exemple par des interventions en binômes, l organisation de signalement téléphonique de fin d intervention en temps réel auprès de la structure de rattachement, etc ) sont organisées par l équipe et prévues dans le protocole de fonctionnement (cf. infra) Agence Régionale de Santé - Pays de la Loire Page 4

5 Une prise en charge limitée dans le temps. Pour garantir l intensité et la dimension de réinsertion des soins offerts, la prise en charge doit être limitée dans le temps (1 mois mais elle peut être renouvelable 1 fois. Une durée indicative de prise en charge est déterminée initialement, avec l accord formalisé du patient, dans le projet thérapeutique individuel élaboré par l équipe. 2. Garantir la continuité et la permanence des soins. Les équipes sont tenues de garantir la permanence et la continuité des soins (7 jours sur 7, 24 heures sur 24) sur la base d une organisation permettant une réponse lisible et effective pour le patient et son entourage (notamment face à des situations d urgence et de crise). Celle-ci repose sur la mise en place d un dossier partagé, garantissant la circulation et la protection des informations relatives aux patients et sur la formalisation, par convention ou protocole, des modalités de relais téléphonique vers d autres structures (CMP de secteur services d'hospitalisation complète - services d urgences ou de pédiatrie ) Au-delà, en fonction des moyens disponibles ou alloués, le cas échéant dans un cadre intersectoriel, il convient de permettre l intervention à domicile de soignants et/ou le recours à un psychiatre d astreinte ou de garde. 3. Favoriser la coordination et la structuration des soins. Afin d éviter toute rupture de prise en charge du patient, la prise en charge implique le développement de collaborations et de complémentarités structurées entre les équipes du dispositif et les autres acteurs de la prise en charge du patient qu ils soient sanitaires, sociaux, médico-sociaux. Il s agit, en particulier, de permettre au médecin traitant de garder toute sa place dans cette prise en charge, mais également de développer des liens avec des intervenants tels que les associations d usagers. La coordination et la structuration des prises en charge reposent ainsi sur deux principes essentiels : la formalisation des prises en charge et de l organisation, et la reconnaissance d une fonction de coordination. La formalisation des prises en charge et de l organisation. La structuration de l organisation des soins constitue l une des spécificités de ce dispositif sur le plan de la prise en charge individuelle du patient et, d autre part, sur le plan de l organisation institutionnelle des acteurs concernés. Ainsi, la prise en charge repose nécessairement sur la formalisation d un projet thérapeutique individuel avec chaque patient. Outre les soins psychiatriques, le projet thérapeutique prend en compte les dimensions somatique et sociale de la prise en charge du patient. Il est élaboré et périodiquement réévalué et réactualisé, par l équipe, en association avec le médecin prescripteur et le médecin traitant désigné par le patient, et avec l adhésion de ce dernier. Ce projet précise les modalités de recours du patient hors des heures d intervention de l équipe (24 heures sur 24 et 7 jours sur 7), la durée indicative de la prise en charge, la fréquence, le lieu et les horaires d interventions ainsi que les aides à domicile complémentaires dont pourrait avoir besoin le patient (aides-ménagères par exemple) et les modalités de sortie du dispositif. En outre, sur le plan institutionnel, afin de garantir une organisation des soins lisible pour l ensemble des acteurs impliqués dans la prise en charge et pour les patients et leur entourage, la formalisation d un protocole de fonctionnement de type règlement intérieur permet de préciser : - les principes généraux du fonctionnement médical (modalités d admission, fréquence et lieux d intervention, organisation de la permanence des soins, modalités de sortie) ; - le rôle du médecin coordonnateur ; - l organisation générale des interventions des personnels ; - les modalités de coordination internes et externes. Celui-ci est remis à chaque patient lors de son admission Agence Régionale de Santé - Pays de la Loire Page 5

6 La reconnaissance d une fonction de coordination de l'équipe hospitalière. L équipe comprend un médecin coordonnateur, de préférence psychiatre. En collaboration avec un cadre de santé, il veille notamment à l adéquation et à la permanence des prestations aux besoins des patients, à la transmission des dossiers médicaux et de soins dans le cadre de la continuité des soins. Cette fonction contribue à l organisation de la participation des intervenants extérieurs, sanitaires (notamment pour les relais visant à garantir la permanence des soins), sociaux, éducatifs, judiciaires A cet effet, des temps de synthèse sont organisés en fonction de besoins liés à la prise en charge. Dans ce cadre, l implication effective du médecin traitant désigné par le patient, est recherchée lors de l élaboration, la réévaluation et la réactualisation périodique du projet thérapeutique, ainsi que pour la préparation de la sortie du patient. Le professionnel médical libéral tient compte des pratiques et des organisations du dispositif. L accent est également porté sur la formalisation du travail en réseau avec les acteurs concernés (par exemple, réseau périnatalité, réseau gérontologique). A cet effet, la mise en place d un dossier partagé entre les différents acteurs de la prise en charge contribue à la circulation de l information afin, notamment de garantir la continuité et la permanence des soins. Evaluation et indicateurs de suivi : Le Code 03, correspondant à l hospitalisation à domicile en tant que prise en charge à temps complet sera utilisé par l établissement pour le codage dans le RIMP. Un fichier spécifique à cette activité sera transmis à l ARS. Le promoteur définira les critères et modalité d'évaluation mis en place. L évaluation devra porter sur les spécificités de ce projet en termes d organisation, d activités, de profil des patients accueillis, d efficience et de résultats, afin de pouvoir comparer différents types de prises en charge et d envisager l extension de ce projet sur le territoire régional. Eléments de cadrage du projet : Les projets relatifs à ce dispositif innovant en psychiatrie élaborés sur la base des présentes recommandations peuvent être organisés sur une base intersectorielle ou sur un pole fonctionnel de psychiatrie. Les promoteurs éligibles à cet appel à projet : établissements publics. Le nombre de places minimum est de 6 places. Les moyens nécessaires à la création de ce dispositif comprendront pour une partie du redéploiement et pour partie des mesures nouvelles. Quel que soit le mode d organisation retenu, un suivi spécifique de cette activité au plan budgétaire, notamment par la mise en place d une comptabilité analytique - permettra de valoriser la spécificité de ce dispositif par rapport à l hospitalisation complète en psychiatrie, aux autres alternatives à l hospitalisation en psychiatrie et aux visites à domicile Agence Régionale de Santé - Pays de la Loire Page 6

7 Contenu du dossier de candidature Dans son dossier de candidature le promoteur devra montrer que ce projet s inscrit dans le projet médical et dans le projet d établissement Le projet devra respecter le plan suivant : Présentation du promoteur Eléments descriptifs de son activité de psychiatrie Contexte du projet : catégories de bénéficiaires, territoire de recours, étude de besoins Description du projet : objectifs, capacités, projet de service, les modalités d'organisation de l'équipe (composition, répartition prévisionnelle des effectifs par type de qualification, ) et son fonctionnement, règlement intérieur et procédures garantissant continuité et permanence des soins (le partage des informations (messagerie sécurisée, dossier unique ), modalités du soutien apporté à la famille et aux aidants, critères et modalités d évaluation et tout document permettant de décrire de manière complète le projet en réponse aux besoins décrits par le cahier des charges Modalités de modalités de construction des partenariats (avec médecin traitant ), coopération envisagées, protocoles de coopération Dossier financier avec : Le budget prévisionnel en année pleine spécifiant - Les moyens redéployés - Les moyens demandés en mesures nouvelles sur la DAF 2012 Agence Régionale de Santé - Pays de la Loire Page 7

8 GRILLE D ANALYSE DU PROJET Critères de sélection des projets Critère de complétude Il conditionne la recevabilité du dossier proposé par le promoteur et déclenche et le processus d instruction. Afin de respecter l équité, aucune pièce complémentaire ne sera demandée. Les dossiers déclarés incomplets ne seront pas instruits. Appréciation de la qualité du projet - localisation géographique - composition de l'équipe - modalités d accompagnement personnalisé des personnes et modalités de soutien aux aidants - adéquation de l'organisation et du fonctionnement au profil et aux besoins des personnes - complémentarité / collaboration avec les partenaires (outils et formalisation notamment) - modalités d'évaluation - pertinence des partenariats mis en place - efficience de l organisation proposée 2012 Agence Régionale de Santé - Pays de la Loire Page 8

9 Modalités de réponse Modalités de dépôt des dossiers de candidature Les dossiers de candidature complet devront être adressés, en deux exemplaires et au plus tard le 15 décembre 2012 à : Agence Régionale de Santé Direction de l accompagnement et des soins DASH à l attention du Dr de SEVERAC CS NANTES Cedex 2 ou par voie électronique à l adresse suivants ars-pdl-das-dash@ars.sante.fr Les informations relatives au présent appel à projet sont publiées sur le site internet de l agence dans la rubrique appel à projets Agence Régionale de Santé - Pays de la Loire Page 9