Les 8 parcours de santé en Auvergne Quelles orientations?

Transcription

1 Nourrissons Jeunes Enfants Oncol Diabètiques Personnes Agées Soins Paliatifs Oncol Oncolo Oncolog C Soins Paliatifs C Nourrissons Jeunes Enfants Diabètiques Personnes Agées Soins Paliatifs Nourrissons Jeunes Enfants Personnes Agées Nourrissons Jeunes Enfants Diabètiques Personnes Agées Paliatifs urrissons es Enfants Personnes Agées Les 8 parcours de santé en Auvergne Quelles orientations?

2 Document élaborée par l Agence régionale de santé d Auvergne - 3 février 2015 Directeur de la publication : François DUMUIS Conception Réalisation : Cellule relations publiques Délégation à la Stratégie et à la Performance ARS d Auvergne Mise en page : David PLASSE

3 En savoir plus sur les parcours Parcours nourrissons et jeunes enfants Parcours santé mentale Parcours personnes âgées Parcours patient diabétique Parcours accident vasculaire cérébral Parcours malades coronariens Parcours oncologie Parcours soins palliatifs 4 & &

4 La notion de «Parcours de santé» Cette stratégie invite à cesser de concevoir la médecine comme une succession d actes ponctuels, au profit d une médecine de parcours, reposant sur la coopération des professionnels. L objectif est que notre système de santé s adapte au patient et non l inverse. Le terme de parcours de santé a été retenu pour montrer que cette approche considère l environnement du patient dans sa globalité. Huit thématiques retenues en Auvergne Parcours santé nourrissons et jeunes enfants Parcours santé mentale Parcours personnes âgées Parcours patient diabétique Parcours accident vasculaire cérébral Parcours malades coronariens Parcours oncologie Parcours soins palliatifs La méthodologie en Auvergne 4 Des groupes de projet ont été mis en place avec l appui d experts externes. 1 ère étape Un groupe de travail composé d experts travaille sur l identification des points de rupture dans l analyse des différentes séquences logiques. Les principales séquences logiques sont : - la prévention, - le dépistage, - l alerte, - l hospitalisation, - la rééducation, - le retour au domicile. Les systèmes d information au service des parcours Une autre étape plus transversale consiste à analyser les répercussions professionnelles, sociales et socio-économiques. Pour repérer les dysfonctionnements, une matrice d analyse est utilisée. 2 ème étape Des territoires d expérimentations sont identifiés (prévalence du problème, acteurs mobilisables): les acteurs identifient les points de rupture spécifiques à leur territoire et proposent ensemble des solutions. La mise en oeuvre des expérimentations de parcours ne peut se faire sans système d information facilitant les échanges entre les professionnels et au service des patients. Ont été développés : une plate-forme de télémédecine, le dossier médical partagé, le dossier patient informatisé et interopérable, la messagerie sécurisée en santé. Trajectoire pour le parcours hopital/ssr/ehpad, Cardiauvergne pour les insuffisants cardiaques, Cogert pour la coordination gérontologique aidée par la télémédecine dans le Puy-de-dôme et Cybercantal, le dépistage de la rétinopathie diabétique, la télé-avc ou encore la téléconsultation en psychatrie ont dores et déjà démontré leur pertinence.

5 Le comité de concertation régional des parcours Au plan régional, le comité de concertation régional, présidé par le Directeur général de l Agence régionale de santé est informé et consulté sur les différentes étapes, afin de faire des propositions et de relayer l information auprès des acteurs qu ils représentent. Le comité de concertation est composé par les représentants : des Unions Régionales des Professionnels de ; de l Assurance Maladie ; des Etablissements publics et privés de santé ; des Présidents des Commissions médicales d établissements ; des Etablissements et des Services médico-sociaux ; des Doyens des Universités (médecine, pharmacie et ondotologie) ; des Représentants des usagers ; du Président de la Conférence Régionale de la et de l Autonomie ; des Présidents des Conférences de Territoires. Au plan local, les acteurs proposent les mesures pour prévenir et/ou mettre fin aux ruptures dans les parcours, les mettent en oeuvre et les évaluent. 5 Les chefs de parcours Parcours santé nourrissons et jeunes enfants Parcours santé mentale Parcours personnes âgées Parcours patient diabétique Parcours accident vasculaire cérébral Parcours malades coronariens Parcours oncologie Parcours soins palliatifs Dr. Christine LECADET - Dr. Thierry MONAT Sandrine DUCARUGE Dr. Thierry MONAT Roselyne ROBIOLLE Dr. Denis OLLEON Lénaïck WEISZ-PRADEL Dr. Marie-Françoise ANDRE Gilles BIDET Dr. Jocelyne MAS-BLANC Marie-Laure PORTRAT - Bertrand COUDERT Dr. Laurent BONIOL Bertrand COUDERT Dr. Sylvie MANAOUI - Dr. Christine LECADET (onco-pédiatrie) Bertrand COUDERT Dominique ATHANASE Sandrine DUCARUGE

6 Parcours Nourrissons, Jeunes Enfants 4 parcours distincts autours du nourrisson et du jeune enfant - le parcours de l enfant souffrant de la bronchiolite. - le parcours de l enfant souffrant de la gastro-entérite. - les parcours des maladies infantiles et de la vaccination. - le parcours de l enfant souffrant de troubles du langage. 6 Territoires d expérimentation BSI de Clermont-Ferrand BSI du Puy-en-Velay

7 Parcours Les points de rupture La gestion et prévention des L inadéquation L accès aux soins 1 situations de 2 diagnostics et aux 3 hospitalière 4 somatiques 5 crises L accès aux soins psychiatriques L accès aux accompagnements sociaux et médico-sociaux En réponse à ces points de rupture 3 priorités principales Priorité 1 : Favoriser le repérage des personnes souffrant de handicap psychique; Priorité 2 : Organiser les par cours de santé en santé mentale des publics prioritaires. Priorité 3 : Favoriser l interaction des acteurs du territoire. Les 3 priorités se déclinent en 7 objectifs opérationnels 7 Favoriser le repérage des personnes souffrant de handicap psychique Adapter l accès aux soins et aux prises en charge des personnes Favoriser la place de l usager Mailler les interventions des structures Gérer en commun les ressources rares en professionnels de santé Instituer le Conseil local en santé mentale Faire connaître les dispositifs existants Territoire d expérimentation Actions Concrètes - Mise en place du Conseil local de santé mentale BSI de Montluçon - Elaboration d un plan de formations croisées pour les acteurs du secteur sanitaire et médico-social - Reconnaissance d un programme d éducation thérapeutique du patient en santé mentale

8 Parcours Personnes Agées Les points de rupture Prise en charge à domicile Principaux points de rupture Evènement aigu Prise en charge en établissement sanitaire Principaux points de rupture Accueil dans un établissement médico-social Principaux points de rupture Une prévention non adaptée aux personnes âgées poly pathologiques 8 2- Une mauvaises orientation de la personne âgées dans le système de soins et notamment hospitalier qui génère de la perte d autonomie pour la personne âgée et un engorgement des services 3- Une prise en charge en EHPAD encore trop cloisonnée, un manque de fluidité avec l hôpital et notamment et les usagers 4- Une prise en charge à domicile qui pourrait être davantage coordonnée En réponse à ces points de rupture 6 priorités Priorité 1 : faciliter le maintien à domicile. Priorité 2 : améliorer la prise en charge à domicile de patients âgés dépendants. Priorité 3 : éviter les passages inappropriés aux urgences. Priorité 5 : développer des alternatives à l hospitalisation complète. Priorité 4 : limiter les transferts aux urgences hospitalières. Priorité 6 : faciliter l accès aux plateaux techniques et spécialités.

9 Parcours Personnes Agées Territoires d expérimentation BSI de Clermont-Ferrand BSI de Vichy BSI de Mauriac 9 BSI de Brioude Actions Concrètes 1/ Le repérage et la prévention des risques centrés sur la notion de fragilité dans l objectif d éviter ou retarder l hospitalisation -> Infirmière mise à disposition par CHs 2/ De l admission à la sortie de l hôpital : qualité de l orientation, préparation de la sortie, suivi à domicile pour éviter les ré hospitalisations évitables -> éviter les ré-hospitalisation évitables en organisant la transition hôpital domicile 3/ L astreinte de nuit et week-end en EHPAD pour éviter des hospitalisations -> avec le dispositif d astreinte infirmière de nuit mutualisée entre plusieurs EHPAD 4/ Réduire les risques de chutes en EHPAD et éviter des hospitalisations -> l action consiste en une campagne de communication auprès des EHPAD dont l objectif est d inciter à une réduction de la prescription inadaptée de somnifères (hors indications / recommandations) 5 / La dénutrition chez les personnes âgées vivant à domicile : prévalence, faisabilité et impact d un dispositif de prédépistage et de coordination. -> mettre en place un pré-dépistage de la dénutrition chez la personne âgée vivant à domicile 6/ La coordination gérontologique aidée par la Télémédecine -> 7 réponses peuvent être apportées : avis médical, conseil thérapeutique, déplacement équipe mobile, programmation hospitalisation, préparation sortie d hospitalisation, consultations dédiées, téléconsultation / télé-expertise

10 Parcours Patient Diabétique Contexte régional Données de santé des auvergnats préoccupantes : indicateurs peu favorables de surmortalité en matière de diabète et de maladies cardio-vasculaires, indicateurs socio-économiques défavorables. Contexte d un déficit de la démographie des professionnels de santé, et notamment des endocrinologues et des podologues. Nécessité de coordination des différents acteurs contribuant à la prise en charge du patient diabétique et notamment les professionnels de premier recours, les établissements de soins, les réseaux et les associations de patients. Des expériences de terrain positives qui nécessitent d être évaluées et confortées. 10 Territoires d expérimentation BSI de Thiers BSI de Ambert BSP de Craponne BSP de La Chaise-Dieu BSP d Allègre

11 Parcours Accident Vasculaire Cérébral Les points de rupture 1 La prévention 2 La gestion de l urgence lors de l apparition des 3 premiers signes d AVC La prise en charge post-hospitalisation En réponse à ces points de rupture 2 priorités Priorité 1 : développer la prévention - Prévenir les facteurs de risque, - Mettre en oeuvre les dépistages et les prises en charges précoces, - Développer l éducation thérapeutique du patient. Territoires d expérimentation Priorité 2 : Structurer la filière AVC pour améliorer les prises en charges - Urgence : déployer les UNV aidées par la télémédecine, - Post hospitalisation : adapter l offre SSR. Actions Concrètes 11 CH Moulins-Yzeure Dans le domaine de l urgence CH Montluçon CH Vichy CHU Réponse à l urgence grâce à la télé-avc qui permet le diagnostic à distance et fait intervenir conjointement urgentistes, radiologues et neurologues. Téléconsultations et télé-expertises neurologique, télé-imagerie sont pratiqués pour la prise en charge des AVC depuis 2013 entre le CHU et le Centre Hospitalier de Vichy pour l activité de nuit. Une extension est effective depuis janvier 2015 pour Aurillac. Une extension est programmée en 2015 pour les établissements de Montluçon, de Moulins-Yzeure et du Puy-en-Velay CH d Aurillac CH du Puy en Velay

12 Parcours Malades Coronariens Les points de rupture Un dépistage insuffisant des facteurs de risque et de la maladie athéromateuse 1 2 Un défaut de structures de soins de suite et de réadaptation (SSR) spécialisés en réadaptation cardiaque En réponse à ces points de rupture 2 priorités Priorité 1 : développer la prévention et les actions de dépistage. Priorité 2 : adapter l offre en SSR. 12 Territoires d expérimentation Actions Concrètes Dans le domaine de la prévention : BSI de Vichy BSI d Issoire - Mise en place d actions de prévention dans le cadre des Programmes territoriaux de santé et des Contrat locaux de santé - Renforcement du rôle du centre médicosportif, associé à la mise en place de consultations de dépistage au CH Henri Mondor. Dans le domaine de la prise en charge : - Mise en place d un «hôpital de jour en réadaptation cardiaque», à Issoire BSI d Aurillac

13 Parcours Les points de rupture 1 L annonce du diagnostic, du traitement, de l échec du traitement, de la récidive, de l entrée en soins palliatifs La prise en charge : la coordination ville/ L impact sur le parcours hôpital insuffisamment développée dans de vie : d un point L impact 2 la perspective de l évolution des méthodes 3 de vue psychologique 4 financier thérapeutiques et les thérapies orales physique, social En réponse à ces points de rupture 3 priorités Priorité 1 : améliorer la communication. Priorité 2 : améliorer la coopération ville hôpital et hôpital ville. Priorité 3 : anticiper l après cancer. 13 Territoires d expérimentation Actions Concrètes BSI de Moulins - Déploiement du programme territorial labellisé «gym après cancer» - Promotion et accompagnement de la prise en charge psychologique après cancer -> de la consultation de fin de traitement à la sortie d hospitalisation par le service social de la CARSAT - Mise en place d infirmières de coordination - Formalisation du cahier des charges du dossier communicant en cancérologie BSI de Saint-Flour

14 Parcours Soins Palliatifs Les points de rupture L articulation HAD/SSIAD et financement des prises coordination entre les différents en charge simultanées par l Assurance Maladie Le manque d articulation et de types de prise en charge et entre les intervenants L information et accompagnement de l entourage En réponse à ces points de rupture 3 priorités 14 Priorité 1 : Accès aux soins palliatifs : offre hospitalière et développement de l hospitalisation à domicile. Priorité 2 : Travail en réseau : coodination des intervenants et appui aux professionnels de santé libéraux. Priorité 3 : Diffusion d une culture palliative commune : formations communes - communication. Territoires d expérimentation Actions Concrètes - L offre en soins palliatifs : LISP, HAD, SSIAD, établissements médico-sociaux Puy-de-Dôme - Un réseau de santé assurant la coordination des intervenants et l appui aux professionnels de santé libéraux - La mise en place d un dispositif de formations pour l ensemble des acteurs - L élaboration et la réalisation d actions de communication

15

16 Siège et Délégation territoriale du Puy-de-Dôme Agence Régionale de d Auvergne 60, avenue de l Union Soviétique CS Clermont-Ferrand cedex 1 Téléphone : Délégation territoriale du Cantal 13 place de la Paix BP n Aurillac Téléphone : Délégation territoriale de l Allier 20, rue Aristide Briand CS Yzeure Cedex Téléphone : Délégation territoriale de la Haute-Loire 8, rue de Vienne CS Le Puy en Velay Cedex Téléphone :