Cas émergents d anaphylaxie alimentaire chez l adulte. Joël Duc Lausanne, le
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- Paul Martin
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1 Cas émergents d anaphylaxie alimentaire chez l adulte Joël Duc Lausanne, le
2 JACI 2012
3 40 tonnes d aliments ingérées au cours d une vie!!! Surface d échange du tube digestif: 200 m 2 Nombre de bactéries colonisant le tube digestif: ,2 kg Poids: Tube digestif: organe d importance immunologique majeure «gate keeper of immunity»
4 Allergie alimentaire 5 aliments sont responsables du 90% des allergies alimentaires de l enfant: - lait - œuf - soja - arachide - blé 5 aliments sont responsables du 80% des allergies alimentaires de l adulte: - arachide - poissons - crustacés - noix - noisette La prévalence des allergies est fonction des habitudes alimentaires propres à chaque pays: USA: cacahuète Japon : riz Pays Nordiques: poissons Suisse: céleri Israël: sésame
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6 Cause d allergie alimentaire No 1 : Allergie alimentaire croisée avec une allergie pollinique.
7 Syndrome d allergie orale (Syndrome oral croisé) Réaction allergique croisée entre certains allergènes respiratoires (surtout les pollens) et certains aliments (fruits et légumes). Cause d allergie alimentaire la plus fréquente car elle touche 30 à 40% des patients souffrant de pollinose. Etude suisse: 47% des patients souffrant d allergie aux pollens de bouleau et d armoise souffrent d un syndrome oral croisé. Ramené aux chiffres Sapaldia: 2 à 4 % de la population suisse souffre d allergie alimentaire croisée. Clin Exp Allergy 1994;24:367 Symptômes bucco-pharyngés apparaissant dans les secondes à minutes qui suivent le contact avec l aliment incriminé: - irritation et prurit oraux - prurit et œdème labial - gêne pharyngée, prurit - dysphagie rarement dysphonie. Peut se compliquer de rhino-conjonctivite, Parfois symptômes digestifs différés.
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11 ImmunoCAP ISAC sige Components derived from 51 allergen sources Every component is spotted in triplicate on a chip
12 Famille des panallergènes impliqués dans les allergies alimentaires croisées
13 Melle Z. M Jeune patiente issue d un milieu atopique (père et 2 frères souffrant de pollinose) Assistante médicale, bsh, non médicalisée. Pas d antécédent d eczéma atopique de rhume des foins. Pas d allergie alimentaire, pas de SAO. Depuis la petite enfance, rhino-conjonctivite et asthme au contact d animaux à poils (chat, chien, cheval). Asthme à l effort depuis l adolescence, bien contrôlé par Ventolin. 1 er épisode : boit 2 verres de vin blanc à un apéritif et dans les minutes qui suivent,développe un prurit féroce avec urticaire généralisée. 2 ème épisode: Mange un raisin frais (blanc) et dans les minutes qui suivent, développe une urticaire généralisée et une discrète gêne respiratoire.
14 Melle Z. M ème épisode: Mange une fondue à la tomate avec des amis. A table, développe une urticaire généralisée et une crise d asthme nécessitant une visite aux urgences de l hôpital. Pas de prise de médicaments (type aspirine ou AINS) lors de ces 3 épisodes. Evite simplement le vin blanc et les raisins. Dit supporter le vin rouge et les alcools à base de raisins (Cinzano, Martini ) Bilan allergologique tests cutanés: chat ++++, cheval ++++, chien +++ pollens: graminées ++++, aulne ++++, bouleau ++++ noisetier ++++, frêne ++++ alternaria alternata +++ Test cutanés négatifs pour acariens,pollens d herbacées (armoise plantain, chénopode, verge d or) pour les moisissures cladosporium h. penicillium not. et aspergillus fum.
15 Melle Z.M Tests cutanés alimentaires: pomme +++ (prick-prick test) amande +++, noisette +++ kiwi 0, céleri 0, carotte 0 Prick- prick test avec raisin blanc : +++ Prick-prick test avec vin blanc :+++ vin rouge : 0 Dosage de l IgE totale: 956 ku/l Cap classe 3 pour le chat, les pollens de graminées, les pollens de bouleau Cap classe 2 pour la pomme et la noisette. Dosage de la tryptase: 4,3 ug/l
16 Résultats de la biopuce ISAC Protéine PR-10 : rbet v 1 ( bouleau) : 20 ISU-E + protéines PR-10 pour l aulne, le noisetier, la noisette, la pomme et la pêche. ns LTP: njug r 3 (LTP de la noix) : 1,1 ISU-E r Pru p 3 (LTP de la pêche) : 1,1 ISU-E nart v 3 (LTP de l armoise): 1 ISU-E
17 Mme M. D Patiente en bsh, vendeuse, connue pour une rhino-conjonctivite saisonnière depuis l âge de 10 ans, peu gênante, ne nécessitant aucun ttt. Pas d allergie alimentaire connue pas de SAO. Janvier 2013: consomme des raisins secs et un mélanges de noix et noisettes: SAO, urticaire généralisée et gêne respiratoire haute ---> urgences. Août 2013 : consomme des raisins secs seulement : même tableau clinique et nouvelle visite aux urgences. Octobre 2013: boit 2 verres de vin rouge : œdème de la langue angioedème du visage et des oreilles, urticaire généralisée et retour aux urgences.
18 Mme M.D Bilan allergologique: tests cutanés : pollens de bouleau ++++, aulne ++++, noisetier ++++ chêne +++, pollens de graminées +++. amande +++, noisette +++, noix ++, cacahuète ++ Prick-prick test avec raisin blanc: +++ avec raisin rouge: +++ Prick-prick test avec vin blanc : +++ avec vin rouge : +++ Dosage de l IgE totale 90 ku/l Cap classe 3 pour pollens de graminées et pollens de bouleau Cap classe 3 pour noisette Cap classe 3 pour rbet v1 Cap classe 2 pour LTP de la pêche rpru p3 Dosage de la tryptase: 3.0 ug/l
19 Réactions possibles avec le vin 1. Allergie vraie à l alcool (éthanol) : rarissime, 7 cas décrits dans la littérature. 2. Intolérance aux sulfites : rhinite obstructive. asthme bronchique. urticaire, angioedème. prévalence inconnue. 3. Intolérance à l alcool (30% des Japonnais): déficit enzymatique en alcool déshydrogénase qui entraine une accumulation d aldéhydes: effet «Antabus like». 4. Erythème ou flush du visage cou et décolleté du à l effet vasodilatateur de l alcool ( teint rubicond des banquets!!! ) 5. Réactions allergiques vraies à médiation IgE
20 LTP 2003
21 Les Lipid Transfert Proteins (LTP) Transfert de lipides (vésicule -> membrane), défense (anti-bactérien, antifongique). Forte concentration dans les coquilles de fruits à pépins et noyaux, duvet de la pêche peau des fruits. Egalement dans les légumineuses (ex. : arachide) et pollens (ex. : armoise) Causent des symptômes graves
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23 chitinase thaumatin LTP
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25 2 cas décrits de choc anaphylactique après ingestion de vin et de raisin, aggravé par un effort physique (anaphylaxie alimentaire à l effort). Mise en en évidence dans les deux cas d IgE spécifiques contre la LTP du raisin Vit v 1. Forte réactivité croisée de Vit v 1 avec la LTP de la pêche Pru p 3 et de l armoise Art v 3 présents chez notre patiente.
26 EVALUATION DU RISQUE
27 Stabilité des protéines Protéines instables (profiline, Bet v1) réactions locales Protéines stables (LTP, protéines de stockage) réactions systémiques
28 Problèmes avec ces deux patientes Que faut-il leur interdire? Les LTP sont présentes dans toute une série de fruits, de légumes, de céréales, de pollens et leur taux d homologie structurelle in vitro est très élevée ( le taux d homologie de la LTP de la pomme et de la poire est de l ordre de 85%) Ce taux élevé d homologie structurelle explique le risque de développer une réponse IgE à différents fruits, légumes céréales.
29 Faut-il leur interdire? oui oui
30 ?
31 ?
32 Attitude avec ces patientes 1. Passeport d allergie. 2. Médication orale d urgence ( 2cp anti-h1, prednisone 50 mg 2 cp) 3. Adrenaline auto-injectable (Epi-pen, Jext )
33 Dans l intervalle Jeune patient D.F. 1994, que je connais depuis Souffre de rhino-conjonctivite saisonnière prolongée sur hypersensibilité aux pollens d arbres, de graminées et d herbacées (armoise). SAO: fruits crus, amandes, noisettes, ombellifères. Syndrome armoise-celeri-épices (cummin, curry, paprika. anis..) 2009: choc anaphylactique après consommation d une salade de carotte couplée à un effort physique (course à pied). Octobre 2013: boit 2 bières sans alcool à l aéroport de Genève au retour de vacances au Maroc. Avant la fin de la 2 ème bière, prurit de la paume des mains et de la plante des pieds, des parties génitales, puis urticaire généralisée, angioedème du visage et gêne respiratoire avec toux sèche et sensation d oppression thoracique.
34 D.F Tests cutanés Pollens: graminées ++++, blé++++, aulne ++++, bouleau ++++ noisetier++++, frêne++++, chêne++++, armoise++++ domestiques: Chat++++ chien +++ Dosage IgE totale 430 ku/l IgE spécifiques par CAP: Aliments: carotte+++, celeri +++, tomate+++ soja++++ cacahuète ++++ amande+++, noix+++,noisette+++ pomme+++, Kiwi+++ orge+++ Bet v1: classe 4 (47 ku/l) r Ara h8: classe 5 (58 ku/l) (équivalent Bet v1) Malt: classe 5 (75 ku/l) rpru p3: classe 6 (>100 ku/l)!!!!! Lipid transfer protein de l orge : Hor v LTP
35 Nouvelles formes d allergies alimentaires? Hypothèses 1. SAO (syndrome oral croisé) est d apparition relativement récente avec première publication médicale sérieuse en 1984 (Ortolani). 2. Epidémie de l allergie au latex avec allergie alimentaire croisée (banane, kiwi, avocat châtaigne) au début des années Protéines incriminées dans ces allergies alimentaires sont toutes impliquées dans la défense de ces fruits et légumes et sont très sensibles à la préparation et à la maturité de ceux-ci. 4. Avec la mondialisation de l industrie agro-alimentaire, les modes de production, de stockage, de maturation, de transport, ont peut-être modifié l expression de ces protéines alimentaires de défense et, par là, leur allergénicité. Possiblement oui
36 Merci de votre attention
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