Cas cliniques à la lumière d ISAC

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1 Cas cliniques à la lumière d ISAC CARINE METZ-FAVRE SERVICE DE PNEUMOLOGIE CHRU STRASBOURG SERVICE DE PÉDIATRIE CHR HAGUENAU

2 ISAC un outils diagnostique L intérêt du raisonnement allergologique à l échelle moléculaire n est plus à démontrer.! Expliquer des réactivités croisées sensibilisation sans traduction clinique association d allergie! prédire de la gravité de certains tableaux cliniques en allergie alimentaire! Prédire la persistance d allergie alimentaire chez l enfant

3 Les outils du clinicien, en 2014 pour le diagnostic moléculaire! Bonnes connaissances en allergie moléculaire! Tests cutanés «revisités» Comparaison des prick-tests obtenus avec " Les aliments cuits et crus " La peau et pulpe de la pêche " L extrait commercial et aliment natif Utilisant les pollens d armoise et de platane comme marqueurs de sensibilisation aux LTP! Tests sériques moléculaires unitaires «immunocap (98) ou immulite»! Test mutiallergénique moléculaire : biopuce ISAC 112

4 ISAC et allergie respiratoire 29 sources allergéniques représentées 62 composants allergéniques Pour une majorité de patients, les tests moléculaires unitaires sont suffisants Compilation d un grand nombre ISAC est enrichissante! Données épidémiologiques! guider le clinicien dans sa prescription de dosage d IgE spécifiques unitaires moléculaires! Révéler des co-sensibilisations inattendues (Alt a 1/ Act d 2) Pour des cas difficiles, l exhaustivité de la biopuce peut s avérer utile.

5 ISAC et allergies aux pollens de graminées 100 asthmatiques, sensibilisés aux graminées 98 % ISAC : sensibilisation grpe 1et/ou 5 et/ou 4 Mono-sensibilisation : rphl p11, rphlp 2 : pas de traduction clinique (mono-sensibilisation pollinique) 100 ImmunoCAP rphlp 1, 5b et nphl p 4 % de sérums reconnaissant les différents allergènes rphl p1 rphl p2 nphl p4 rphl p5 rphl p6 rphl p7 rphl p12rphl p13 C. Metz-Favre CFA 2006 rphl p 1- ISAC 112 Bokanovic D. Allergy 2013 G- ISAC 103 Cabrera P. Clin Exp Allergy 2011

6 ISAC et allergies aux pollens de graminées Pollinose aux graminées très peu invalidante Pollinose aux graminées sévère : omalizumab et DS Pas de corrélation avec la gravité : ISAC 112 Bokanovic D. Allergy 2013

7 ISAC et allergie aux pollens de bétulacées Diagnostic de la sensibilisation aux PR10 La PR-10 la plus réactive : rbet v 1 Cas rares rcor a signification clinique?

8 ISAC et allergie aux pollens de bétulacées RC et asthmatique sévères allergiques aux bétulacées - corylacées Échec DS Omalizumab + DS Aucune AA associée RC sévère allergique aux bétulacées sans asthme DS succès Aucune réaction alimentaire associée Tolkki L. J Allergy Clin Immunol pratc 2013

9 Mono-sensibilisation à une PR10 alimentaire? Sensibilisation sans traduction clinique Faux positif? Greib baptiste Autre cas : JL Halloy Belgique

10 ISAC et les pan-allergènes : profiline

11 ISAC et les profilines Les plus réactives des profilines dosables en immunocap sont rhev b 8 et rbet v 2 Résultats ISAC ne renseigne sans doute pas sur la source allergénique primo-sensibilisante D Villalta. Investig Allergol Clin Immunol 2010 A. Mari.

12 Ebo DG. Clin Exp Allergy 2010 ISAC et allergie au latex

13 ISAC et allergie au latex Patiente de 42 ans, IDE en chirurgie manifestations progressivement croissantes au contact du latex : RC, urticaire de contact, puis A Allergie au latex reclassement professionnel Bilan allergologique Terrain atopique! Pollinose peu invalidante! Allergie aux acariens se révélant en cas d exposition importante à la poussière domestique! Allergie aux phanères de chat Prick-test latex (+) K82 (+) : 0,18kU/l

14 ISAC et allergie au latex Résultats confirmés en immunocap Hypothèses : sensibilisation à des allergènes non disponibles dans l ISAC! Hev b 2?! Hev b 13?

15 ISAC et Allergies respiratoires Mme R. d origine malgache est femme de ménage, dans 4 foyers. pollinose printanière, une rhinite persistante sévère et un asthme. Elle est exposée dans chaque foyer aux allergènes de chat et de chien (1 à 2 par foyer) Tests cutanés:! Douteux DPT! Positif chat, chien, pollens de graminées, bouleau! Très positif blatte.! DPT : 0,54 ku/l et DF 0,24 ku/l Pas de blatte à domicile (CMEI) Pas de blatte visible sur ses lieux de travail

16 ISAC et allergènes non disponibles en IgE spécifiques moléculaires unitaires

17 ISAC et allergène respiratoire insoupçonné Patient mauritanien, professeur de littérature Réfugié politique depuis 2002, sans emploie Asthme intermittent depuis l enfance Pollinose aux graminées Allergie aux acariens avec des symptômes uniquement au contact de la poussière Depuis 3 ans : asthme instable avec RC per annuelle Bilan allergologique Tiffeneau 93% VEMS 80% réversible Prick-test (Histamine 5mm) DPT, DF, graminées, frêne -DS graminées amélioration pendant la saison pollinique -Mesure éviction acariens -TT anti-asthmatique N Aggravation clinique et EFR

18 ISAC et allergène respiratoire insoupçonné Sérologie aspergillaire Négative Pas d infiltrat Rx 1000/mm3 PNE CMEI: - moisissures -Rongeurs à proximité de son logement

19 ISAC et allergie alimentaire 19 sources allergéniques représentées, 45 composants allergéniques ISAC peut être le seul moyen disponible hors protocole de recherche pour raisonner à l échelle moléculaire! anisakis, Sarrazin, sésame,! Kiwi (nact d1,2,5), crevette (npen m2,4), noix (njug r 2!-CCD), arachide (nara h 6), blé (ntri a aa_t1) Pour des cas difficiles, l exhaustivité de la biopuce peut s avérer utile : anaphylaxies dites idiopathiques, œsophagites à PNE.

20 Première approche pour des patients polysensibilisés B. Geneviève 45 ans adressée pour allergie alimentaire multiples : FAC, ombellifères, rosacées M Evictions alimentaires de plus en plus étendues Bilan allergologique RC allergique aux bétulacées DS Poly sensibilisation cutanés aux FAC, aux rosacées et aux ombellifères

21 Première approche pour des patients polysensibilisés TPO au céleri! Cuit (-) jusqu à 160g.! Cru (+) SO 40g. Réintroduction de tous les FAC et Rosacées cuits

22 Première approche pour des patients polysensibilisés T. Benjamin, 8 ans adressé pour allergie à l arachide 18 mois : conjonctivite sévère après l ingestion d un biscuit apéritif contenant de l arachide. M Eviction de tous les FAC et de l arachide A déménager, doit manger à la cantine! Bilan allergologique RC et A allergique aux acariens DS IgE arachide : 75 ku/l Prick-test arachide native : 18 mm (Histamine 5mm) Poly sensibilisation cutanés aux FAC

23 Première approche pour des patients polysensibilisés

24 Première approche pour des patients polysensibilisés TPO arachide, suivi d une désensibilisation orale. seuil réactogène 443mg dose cumulée (A. grade 2) Novembre 2014 : 1,5 g d arachide SP Réintroduction rapide de tous les autres FAC jusqu à une dose cumulée de 5g, sans réaction adverse! amande, noisette, pistache, noix de cajou, noix à domicile Dans le nord sensibilisation aux LTP +++! Anaphylaxie en présence de co-facteurs! Anaphylaxie lors de l ingestion de grande quantité (> 10g) Zuidmeer L. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007

25 Première approche pour des patients polysensibilisés TPO arachide, suivi d une désensibilisation orale. seuil réactogène 443mg dose cumulée (A. grade 2) Avant ISAC: Novembre 2014 : 1,5 g d arachide SP Tests cutanés aux FAC : Noisette 5 mm Noix 4mm jusqu à Noix de une cajou dose 3mm cumulée de 5g, sans réaction adverse Pistache 5 mm! amande, Amande noisette, 3 mm pistache, noix de cajou, noix à domicile Réintroduction rapide de tous les autres FAC Dans le nord sensibilisation aux LTP Test cutanés (+) armoise 3 mm et platane 3 mm! Anaphylaxie en présence de co-facteurs! Anaphylaxie lors de l ingestion de grande quantité (> 10g)

26 Première approche pour des patients polysensibilisés M. Quentin, 4 ans allergies alimentaires : œuf, moutarde, FAC. un gâteau de Noël Alsacien (noix, noisette et œuf meringué) 11 mois : angiooèdeme du visage puis eczéma diffus Moutarde : 3 ans : RC et douleur abdominale M Éviction tous FAC, œuf et moutarde Bilan allergologique Allergie moutarde et œuf TPO et DSO RC et A allergique aux bétulacées DS Prick-test (Histamine 5mm)! arachide (-)! Noisette 14 mm IgE > 100kU/l! Noix 5 mm! Pistache 4! Noix de cajou 3 mm

27 Première approche pour des patients polysensibilisés Kiwi : SO et douleurs abdominales Mange de la farine de soja (crème) Sensibilisation cutanées aux graminées, sans traduction clinique Pas de sensibilisation cutanée :! Platane,! Cupressacées! Frêne DSO à l œuf : succès Pas d allergie au lait

28 Première approche pour des patients polysensibilisés Réintroduction progressive de tous les autres FAC à domicile! amande, noisette, pistache, noix de cajou, noix Sensibilisation aux PR10! Syndrome oral uniquement pour le kiwi pour le moment! Attention au soja! Anaphylaxie d effort.

29 ISAC et anaphylaxies récidivantes S. Florida, 23 ans Urticaire avec douleurs abdominales lors qu elle danse Pas de facteur alimentaire clairement décelable à l interrogatoire TPO + effort (+) : saumon (+) : blé (-) : crevette Sous anti-h1 à la première consultation anaphylaxies à l effort répétée Italie : LTP+++ Romano A. Clin Exp Allergy 2012

30 ISAC et anaphylaxies récidivantes Journal alimentaire! Pates, pain! Saumon sauce crevette TPO + effort Ig E saumon : 0,25 ku/l IgE thon : 0,25 ku/l IgE sole <0,1kU/l IgE rgad c 1<0,1kU/l (+) : saumon (+) : blé (-) : crevette

31 ISAC et polysensibilisation chez l enfant d âge pré-scolaire D. Nathan, 4 ans, syndrome des polyallergie alimentaires (L, O, A, P, K) :

32 ISAC et polysensibilisation chez l enfant d âge pré-scolaire

33 ISAC et polysensibilisation chez l enfant d âge pré-scolaire IgE pistache 9.3kU, IgE noix à 22.5kU/l, rjug r 3 à 19.7 ku/l, IgE Cor a 9 à 8.42kU/l, Cor a 14 à 6.99kU/l, TPO à l arachide : 3g : douleurs abdominales asthénie : tolérance orale Réintroduction amande, noix TPO noisette et soja en attente njug r 2 : Villalta D. Clin chem Lab med 2013

34 ISAC et polysensibilisation chez l enfant d âge pré-scolaire

35 ISAC et polysensibilisation chez l enfant d âge pré-scolaire

36 conclusions ISAC : Outil épidémiologique incontestable ISAC : Outils de réflexion :! Sensibilisations rares! Profils de sensibilisation particuliers! Mise en lumière d association préférentielle de sensibilisation! Optimiser les dosages d IgE unitaires moléculaires ISAC et les pathologies nécessitant de lourdes investigations allergologiques! Anaphylaxie à bilan négatif! Œsophagite à PNE (Rea F. J Allergy Ther 2014)

37 conclusions Détection de sensibilisations à des allergènes parfois insoupçonnés à l interrogatoire! collaboration avec le biologiste et le clinicien! reprise de l interrogatoire, du bilan allergologique ISAC et polysensibilisation! Simplification «ISAC propres»! Parfois trop d informations simultanées ISAC ne diagnostique que des sensibilisations Les patients ne s arrêtent pas aux 112 allergènes de l ISAC.

38

39 MERCI à TOUS UN GRAND MERCI À HERVÉ MASSON

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