Formulaire de demande de renouvellement au Tableau des membres

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1 Formulaire de demande de renouvellement au Tableau des membres Identification et renseignements personnels Nom : Prénom : Adresse du domicile (n o d immeuble, rue, appartement) : Ville, province, pays : Code postal : Téléphone (résidence) : Téléphone (cellulaire) : Courrier électronique : Date de naissance (année/mois/jours) : Sexe : Citoyenneté : Canadien Langue maternelle : français anglais autres, précisez : Langue principale au travail : français anglais autres, précisez : Résident Autres renseignements Membre d un autre ordre professionnel ou d une association non oui, précisez Renseignements disciplinaires et criminels Décision disciplinaire (obligatoire) Avez-vous fait l objet d une décision disciplinaire d un autre ordre professionnel ou d une autre association au Québec ou à l étranger vous imposant une sanction? Non Oui (Si oui, veuillez fournir en annexe la date de la décision, la nature de l infraction de même que la nature de la sanction canadienne ou étrangère de toute décision portée contre vous.)

2 Décision judiciaire (obligatoire) Avez-vous fait l objet d un jugement d un tribunal canadien ou étranger vous déclarant coupable d une infraction criminelle? (Répondez «non» si vous avez obtenu le pardon.) Non Oui (Si oui, veuillez fournir en annexe la date du jugement, le numéro de dossier de la cour, les motifs de condamnation et la décision judiciaire canadienne ou étrangère de tout jugement porté contre vous.) Réclamation en responsabilité professionnelle (obligatoire) Avez-vous reçu la signification d un recours (action civile) en responsabilité professionnelle intenté contre vous? Non Oui (Si oui, veuillez transmettre une copie de la procédure à la directrice générale et secrétaire de l'ordre des podiatres du Québec, madame Martine Gosselin, MBA, Adm.A.) Formation continue en radiologie (obligatoire) Pour demander une exemption, vous devez obligatoirement avoir été inscrit(e) à titre de membre ayant cessé d exercer pendant 52 semaines consécutives et fournir une preuve justificative (congé de maladie ou de maternité, adoption, congé exceptionnel ou sans solde, etc.). Veuillez faire parvenir une demande écrite au secrétaire de l'ordre. Nombre d heures obligatoires : Nombre d heures inscrites à votre dossier : Diplôme Institution Année d obtention (année/mois/jour) Formation continue en lien avec votre profession Nombre d heures obligatoires : Nombre d heures inscrites à votre dossier : Diplôme Institution Année d obtention (année/mois/jour)

3 Soins à domicile Offrez-vous des soins de podiatrie à domicile? Non Oui (si oui, veuillez transmettre la liste des services que vous offrez. Cette information sera rendue disponible au grand public.) Adresse de travail (obligatoire) Lieu de travail principal Autre lieu d exercice (obligatoire, s il y a lieu) Autre lieu d exercice (obligatoire, s il y a lieu)

4 Autre lieu de travail Nom de l installation physique : Téléphone : Domicile professionnel Attestation de véracité (déclaration obligatoire) J ai pris connaissance des informations suivantes : (veuillez cocher les cases selon votre affirmation) je comprends que le domicile professionnel est le lieu où j exerce principalement ma profession et que cette information (adresse et numéro de téléphone) est accessible à toute personne qui en fait la demande ou consulte le site Internet de l Ordre; je comprends que si je ne fournis pas à l Ordre un lieu de travail principal, mon adresse personnelle sera considérée mon domicile professionnel et deviendra accessible à toute personne qui en fait la demande ou qui consulte le site Internet de l Ordre; je dois aviser le secrétaire de l Ordre de tout changement de domicile dans les 30 jours du changement; je dois aviser le secrétaire de l Ordre de tout changement de statut dans les 30 jours qui précèdent le changement de statut; j affirme solennellement, que les renseignements donnés dans cette demande sont, autant que je sache, vrais et authentiques. De plus, je certifie que les documents sont les miens. Signature Date Veuillez compléter, signer et retourner cette déclaration pour renouveller votre adhésion au Tableau des membres.

5 1 Contribution obligatoire au financement de l Office des professions du Québec 2 Contribution obligatoire au financement du Conseil interprofessionnel du Québec

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