ITEM 279 : LOMBOSCIATIQUES. CLINIQUE

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1 ITEM 279 : LOMBOSCIATIQUES. SF Etiologie Examen physique Gravité = U. chir Lombosciatique symptomatique Lombosciatique commune discale Arthrose interapophysaire postérieure Spondyslolisthésis Canal lombaire rétréci/étroit Si suspicion de lombosciatique symptomatique - Sujet âgé - Traumatisme Corticothérapie : FV - Sujet âgé AEG ATCD/FdR de K : Néoplasie - Fièvre ID Porte d entrée : Infection - Trajet pluriradiculaire - Dl inflammatoire - Aggravation - Pas de lombalgies - Pas de facteur déclenchant - Sujet âgé - Trajet mono-radiculaire (L5 ou S1) - Dl mécanique Impulsivité à la toux - Intensité rapidement maximale/régression progressive - Lombalgies associées - ATCD lombaire - Facteur déclenchant : Effort Femme obèse Hyperlordose lombaire Lombosciatique mécanique Glissement d une vertèbre par rapport à la sous-jacente Lombosciatique mécanique - Homme de 60 ans - Claudication radiculaire Paresthésies/crampes/strictions des MI bilatérales, pluriradiculaire Apparaissent à la marche après un certain périmètre Disparaissent au repos/en position assise Améliorée par la flexion ant du tronc = Signe du caddie - Diagnostic sur TDM - TTT : Symptomatique + Rééducation Syndrome rachidien : - Attitude ATG : Inflexion latérale - Raideur rachidienne : Mobilité Indice de Schober Distance doigts-sol - Palpation : Contracture des µ paravertébraux Syndrome radiculaire - Signe de la sonnette : Dl radiculaire reproduite à la P. des µ paravertébraux - Signe de Lasègue : Dl radiculaire reproduite en soulevant le MI en extension - Signe de Léri = Lasègue inversé Examen neurologique - Déficit sensitivomoteur dans le territoire radiculaire (Syndrome neurogène périphérique) - Syndrome de la queue de cheval - Syndrome du cône terminal - Lombosciatique paralysante : Déficit moteur 3 et/ou aggravation d un déficit moteur - Syndrome de la queue de cheval - Syndrome du cône terminal - Sciatiques hyperalgiques résistantes aux antalgiques majeurs Sémiologie radiculaire L5 S1 Mécanisme Hernie discale étage L4-L5 Hernie discale étage L5-S1 Hernie foraminale foramen L5-S1 Douleur - Fesse - Face postéro-externe de cuisse - Face externe de genou/jambe - Malléole externe - Dos du pied Gros orteil - Fessse - Face postérieur de cuisse/genou/jambe - Talon - Plante et bord externe du pied - 5 ème orteils Déficit moteur Marche sur les talons difficile Marche sur la pointe des pieds difficile

2 Déficit sensitif - Loge antéro-externe de jambe - Face postérieur de jambe - Dos du pied - Plante du pied ROT aboli 0 Achiléen /!\ Aucun examens complémentaires si lombosciatique discale typique sans signe de gravité de l adulte jeune. Radio TDM IRM Saccoradiculographie - Adolescent - > 65 ans - ATCD : Infection Tumeur - Fièvre - Signes neurologiques déficitaires - Atypie clinique - Douleur persistante ou s aggravant > 15j - Pré-opératoire : Echec du TTT médical bien conduit pendant 6 à 8 semaines - En urgence pré-opératoire : Lombosciatique paralysante ou sd de la queue de cheval Même indications que le TDM Explorations neurologique et ostéo-articulaire Si IRM/TDM normaux PRISE EN CHARGE : LOMBOSCIATIQUE COMMUNE DISCALE. Mise en conditions TTT symptomatique Rééducation lombaire TTT chirurgical Surveillance - Repos au lit - Arrêt de travail - Orthèse lombaire rigide 4-6 semaines - ATG AINS Myorelaxants - Echec : Infiltration de corticoïdes péridurale et/ou périradiculaire - Echec à 6-8 semaines : TTT chirurgical après TDM/IRM pré-op - A distance : renforcement musculaire en prévention de la récidive Nucléotomie laser /!\ Améliore les radiculalgies mais pas les lombalgies - En urgence : Lombosciatique paralysante Syndrome de la queue de cheval - Echec du TTT médical bien conduit 6-8 semaines après TDM/IRM Clinique + Imagerie si échec à 6-8 semaines NB : Récidive après chirurgie = Récidive herniaire ou fibrose post-opératoire ITEM 279 : LOMBOSCIATIQUES. Interro Lomboradiculalgie commune Lomboradiculalgie symptomatique SPA - Trajet mono-radiculaire - Dl mécanique Impulsivité à la toux - Intensité rapidement maximale/régression progressive - Lombalgies associées - ATCD lombaire - Facteur déclenchant : Effort Signes d appel - Installation brutale - Recrudescence nocturne - AEG - Homme < 40 ans - Dl inflammatoire Sensibles aux AINS - ATCD fam : SPA - ATCD : Uvéite Psoriasis - Signes associés: Talagie Fessalgie Diarrhée

3 Examen physique Fracture Néoplasie Spondylodiscite Tumeur intrarachidienne Méningoradiculite infectieuse (Lyme VIH VZV HSV) Cruralgie extra-rachidienne Lomboradiculalgie SPA Fracture Néoplasie Spondylodiscite Tumeur intrarachidienne Méningoradiculite infectieuse (Lyme VIH VZV HSV) - Sujet âgé - ATCD d ostéoporose - FdR d ostéoporose : Corticothérapie Ménopause précoce - Traumatisme - Sujet âgé > 50 ans - ATCD/FdR de K - AEG - Rythme inflammatoire - Pas de facteur déclenchant Début progressif Aggravation - Porte d entrée : Cutanée Dentaire Chir/infiltration rachidienne - FdR de BK : ID Précarité Contage - Dl inflammatoires - Dl nocturnes de décubitus - Soulagée par le lever/la marche - Pas de facteur déclenchant Pas de syndrome rachidien - Contexte infectieux : Relation sexuelle non protégée Morsure de tique - Hématome/Abcès du psoas - Anévrysme de l aorte - Envahissement tumorale d origine dig/gynéco/rénale - ADP - Neurinome Schwannome - Névrite - Syndrome rachidien - Syndrome radiculaire - Examen neurologique - Hypercyphose dorsale Atteinte des sacro-iliaques - Signes associés : Uvéite Psoriasis Hypercyphose dorsale - AEG - Examen clinique complet : TR Sénologie Aire GG HMG - Signes généraux : Fièvre Frissons +/- sueurs nocturnes AEG - Raideur rachidienne multidirectionnelle - Auscultation cardiaque : endocardite Porte d entrée : examen cutané - Raideur multidirectionnelle - Déficit neurologique sous-jacent - Dl pluri-radiculaire - Déficit sensitivomoteur pluriradiculaire +/- Lésions cutanées : Morsure de tique Eruption vésiculeuse Sémiologie radiculaire Douleur L2 L3 L4 Méralgie trochantérienne = Face antérieure de cuisse Cruralgie - Face antérieur de cuisse - Face int du genou Déficit moteur Psoas (flexion hanche) Psoas (flexion hanche) Quadriceps Déficit sensitif En raquette dans la région Face antérieur de cuisse trochantérienne ROT aboli Aucun Rotulien Cruralgie - Face externe de cuisse - Face antérieur de genou - Face antéro-interne de jambe Quadriceps (extension genou) Jambier antérieur /!\ Aucun examen complémentaire si lomboradiculalgie commune

4 Biologie NFS VS, CRP : Syndrome inflammatoire? EPP Radio Rachis lombaire F+P Bassin de face PRISE EN CHARGE : LOMBORADICULALGIE COMMUNE DISCALE. Mise en conditions TTT symptomatique Rééducation lombaire TTT chirurgical Surveillance - Repos au lit - Arrêt de travail - Orthèse lombaire rigide 4-6 semaines - ATG AINS Myorelaxants - Echec : Infiltration de corticoïdes péridurale et/ou périradiculaire - Echec à 6-8 semaines : TTT chirurgical après TDM/IRM pré-op A distance : renforcement musculaire en prévention de la récidive Nucléotomie laser /!\ Améliore les radiculalgies mais pas les lombalgies - En urgence : Lombosciatique paralysante Syndrome de la queue de cheval - Echec du TTT médical bien conduit 6-8 semaines après TDM/IRM Clinique + Imagerie si échec à 6-8 semaines NB : Récidive après chirurgie = Récidive herniaire ou fibrose post-opératoire ITEM 279 : NEVRALGIE CERVICO-BRACHIALE ETIOLOGIES Commune Traumatisme Spondylodiscite infectieuse Tumeur Syndrome de Pancoast-Tobias Méningo-radiculite infectieuse Syringomyélie Arthrose cervicale (> 40 ans) Fracture Luxation BK Staph - Osseuse maligne : Métastase Myélome - Osseuse bénigne : Ostéome ostéoïde Kyste anévrismal - Nerveuse : Neurinome - NCB C8/T1 rebelle - CBH homolatéral - Rx : Tumeur de l apex pulmonaire Lyse de la 1 ère côte Lyme VIH VZV HSV Interrogatoire Syndrome rachidien Syndrome radiculaire Signes d appel - ATCD de trauma - Fièvre AEG - ATCD/FdR de K - Contage infectieux : Rapport sexuel à risque Morsure de tique ID Porte d entrée Limitation modérée et élective des amplitudes articulaire si NCB commune - Signe de la sonnette - Equivalent du Lasègue lombaire : Dl reproduite à l étirement du plexus brachial /!\ Examens complémentaires systématiques contrairement aux autres localisations

5 Radio - Rachis cervical F + P + 3/4 systématique : Analyse des foramens intervertébraux - Rx thorax devant toute NCB C8-T1 Bio TDM/IRM NFS VS, CRP : Syndrome inflammatoire si suspicion - Si suspicion de forme symptomatique - Pré-thérapeutique : Avant infiltration de corticoïdes Avant chirurgie des NCB communes résistantes au TTT médical bien conduit PRISE EN CHARGE DES NCB COMMUNES Mise en condition TTT médical TTT chirurgical - Repos - Minerve d immobilisation - AINS +/- Corticothérapie PO 0,5mg/kg/j 2-3 semaines - Echec : Discuter infiltration périradiculaire de corticoïdes Si échec du TTT médical ou déficit neurologie majeur ITEM 279 : SYNDROME DU CANAL CARPIEN ETIOLOGIES Idiopathie Post-traumatisme Microtraumatisme Endocrinien Métabo Rhumato Argument de fréquence Cals vicieux - Activité sportive répétitive (volley) - Activité professionnelle répétitive (Maladie professionnelle) Grossesse Ménopause POP Hypothyroïdie Diabète Acromégalie Amylose Rhumatisme micro-cristallin PR SPA LED Arthrose Kyste synovial Terrain SF Examen physique - Primitif : Femme ans Caractère professionnel - Secondaire : ATCD médicochir Signes extra-raticulaires - Acroparésthésies dans le territoire du médian (face palmaire des 3 1 er doigts) - Irradiation dans l avant-bras - Recrudescence nocturne Au réveil- Aux activités manuelles - Diminution au secouement de la main En la trempant dans l eau chaude - Palpation : Reproduction des paresthésies Test de Tinel = Percussion de la face antérieur du poignet Test de Phalen : Flexion forcée du poignet pendant 1 min - Examen neurologique : Forme déficitaire Paresthésies permanente Déficit moteur : Déficit du pouce (opposant court abducteur - pince policidigitale) Maladresse de la main Amyotrophie de l éminence thénar Radio Poignet F + P + Incidence du défilé carpien : Anomalie osseuse? EMG - Indication : Formes frustres/atypiques Pré-opératoire - Diagnostic positif : Vitesse de conduction sensitive et/ou motrice - latence distale - DD : Sd du canal de Guyon (Nerf ulnaire) Compression du nerf médian au coude Radiculalgie C6 Atteinte du plexus brachial (défilé thoraco-brachial)

6 Bilan étiologique Uniquement si signes d appels cliniques PRISE EN CHARGE Etiologique Médical Chirurgical - Arrêt de l activité professionnelle/sportive - Déclaration en maladie professionnelle - Immobilisation du poignet pendant la nuit par attelle de repos - Infiltration de corticoïdes dans le canal (/!\ CI si matériel d ostéosynthèse) Neurolyse du nerf médian après section du ligament annulaire antérieur du carpe - Echec du TTT médical bien conduit - Formes sévères d emblée : Forme déficitaire Amyotrophie

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