La prothèse amovible supra-implantaire sur barre implanto-portée : la SFI-Bar

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1 La prothèse amovible supra-implantaire sur barre implanto-portée : la SFI-Bar Auteur_Dr Tussavir Tambra, Royaume-Uni Fig. 2a Fig. 2b Fig. 3 Fig. 2c _Introduction Fig. 1 L avènement de la technologie de conception et fabrication assistée par ordinateur (CFAO), et la généralisation des implants en médecine dentaire moderne, ont débouché sur un foisonnement de solutions de traitement, permettant à l omnipra - ticien d aborder presque toutes les situations. Au fil du temps, les patients ont pris davantage conscience de l intérêt du traitement implantaire et ont commencé à exiger une restauration plus immédiate de leurs dents. La pose d une prothèse fixe a toujours été la finalité de la médecine dentaire ; malheureusement, le coût du traitement chasse encore la grande majorité des patients du marché des implants. Un protocole de mise en charge immédiate, qui permet d éviter les techniques conventionnelles de greffe en plaçant des implants à diverses angulations (All-on-4, Nobel Biocare ; Columbus Bridge, BIOMET3i), est fort apprécié par les patients souffrant d un édentement ou d une denture défaillante. La réduction des durées de traitement, qui se résument à des heures plutôt qu à des mois, et le port d un bridge fixe au lieu d une prothèse amovible classique en sont les principales raisons. La plupart des patients édentés tolèrent relativement bien une prothèse maxillaire totale. Presque tous les problèmes surviennent au niveau de la mandibule, où les tissus de soutien sous-jacents ne sont pas adaptés à fonctionner sous ce type de charge occlusale. Même une prothèse mandibulaire totale bien conçue peut bouger de près de 10 mm, sous l effet des forces de mastication. Ce mouvement incessant mène à une perte du support osseux (ou remodelage), qui déstabilise d autant plus la prothèse. Un profil médiocre de la crête alvéolaire augmente l instabilité de la prothèse, qui provoque à son tour un remodelage encore plus important. Selon la définition de l OMS, l édentement correspond à un handicap physique. _Protocole de traitement Le problème de l édentement a été résolu par un protocole de traitement très simple. Deux implants dentaires sont placés dans la zone interforaminale de la mandibule, puis un attachement à barre ou à bouton-pression y est ancré, afin de stabiliser la prothèse. Ce traitement améliore fortement chez les patients, la fonction masticatoire, ainsi que son efficacité. Les deux dernières décennies ont vu les efforts se déployer pour faire de la prothèse amovible supra-implantaire le traitement usuel de l édentement, 1 comme l a conclu il y a quelques temps le consensus de McGill. 2 Il s est avéré que l échec du traitement prothétique, généralement une perte de rétention, et les 18 I

2 recherche _ SFI-Bar I Fig. 4b Fig. 4a Fig. 5 difficultés techniques rencontrées lors d un re - basage ou d un changement d attaches de type bouton-pression, étaient les principaux facteurs responsables de l attitude négative du chirurgiendentiste vis-à-vis de cette modalité de traitement. Plusieurs tentatives ont bien été faites pour repenser et améliorer les fixations, mais les expériences négatives vécues précédemment par les praticiens dentaires, ont accru leur réticence à adopter les prothèses amovibles implanto-portées comme choix ordinaire de traitement. La tendance à placer davantage d implants dans l espoir d améliorer la situation a mené à l utilisation de la prothèse amovible supra-implantaire stabilisée par un système de barre et cavaliers. Cette technique s est révélée plus concluante que les prothèses amovibles stabilisées par des attaches de type boutonpression, mais elle s est malgré tout heurtée aux mêmes problèmes. 3 Outre les complications chirurgicales et prothétiques, une mauvaise transmission des tensions de la prothèse aux implants supports, débouche sur une perte osseuse péri-implantaire (surtout autour des implants les plus distaux s il s agit d une version à barre multiple). 4 Ces désavantages ont poussé les fabricants d implants et les cliniciens à rejeter le traitement par prothèse amovible stabilisée par deux implants, au bénéfice de solutions fixes, telles que les bridges de type roundhouse, constitués de plusieurs pontiques et scellés sur quatre implants ou plus. Malheureusement, la plupart des patients ne peuvent se permettre un tel traitement im - plantaire en raison des contraintes financières. Les conclusions du consensus de McGill sur la prothèse amovible implanto-portée, ont ravivé les espoirs d élargir l accès à l implantologie et d améliorer la qualité de vie des patients. Le perfectionnement des techniques de fabrication des composants, ainsi que la vigilance grandissante apportée à la plani fication des interventions chirurgicales et restau ratrices, ont considérablement rehaussé les résultats du traitement au moyen de prothèses amovibles supra-implantaires. 5 Récemment, le secteur dentaire s est enrichi de la SFI-Bar, une barre reposant sans tension sur les implants, mise au point par Cendres+Métaux. Cette solution particulière permet de restaurer la mandibule au moyen d une prothèse amovible, stabilisée par une barre implanto-portée, constituée d un système de barre et cavaliers faisant preuve d une adaptation réellement passive sur deux implants ou plus (Fig. 1). Des études sur les éléments finis et une évaluation clinique du système, ont démontré une transmission minimale des tensions de la prothèse aux implants mis en charge (Figs. 2a c), ainsi qu une répartition uniforme de la plupart des tensions entre les implants. Ces derniers supportent efficacement Fig. 6b Fig. 6a Fig. 6c I19

3 Fig. 7a Fig. 7c Fig. 8 Fig. 7b Fig. 7d les charges verticales, tandis que les contraintes latérales indésirables sont en grande partie éliminées. Les dernières études cliniques sur le système l ont également présenté comme une solution de traitement viable, autorisant une mise en charge immédiate. La technique n en est cependant qu à ses balbutiements et ne dispose pas encore de données à long terme (cinq ans ou plus). La SFI-Bar est un système modulaire qui relie plusieurs implants dentaires, sans articulations brasées ou soudées au laser. La distance entre implants est de 8 mm au minimum et de 26 mm au maximum. La barre est constituée d un système apte à recevoir des extensions, grâce à divers accessoires complémentaires (Fig. 3) qui permettent d intégrer plusieurs implants et de créer une barre de type «roundhouse». Des adaptateurs pour implants sont d abord vissés sur les implants en respectant un certain couple de serrage (Figs. 4a et b). Ils constituent la moitié d un attachement-boule universel dont l autre moitié est intégrée dans la barre. Cette barre est elle-même formée d un tube creux dont l extrémité s ajuste sur chaque attachement-boule (Fig. 5), après avoir été sectionnée à la longueur appropriée au moyen d une jauge et d un disque de coupe spéciaux (Figs. 6a c). La jauge, conçue de façon à ressembler à une boule de liaison, offre la garantie d une coupe toujours parfaite. Elle glisse le long de la barre tubulaire jusqu à atteindre l adaptateur pour implant et détermine la taille exacte de la barre. La barre tubulaire est ensuite solidarisée et sectionnée à longueur, au moyen du disque de coupe (Fig. 6c). La coupe peut être effectuée au fauteuil (barre à deux implants) ou en laboratoire (barre à quatre implants ou plus). Dans le second cas, il sera nécessaire de confectionner un modèle original indiquant le niveau de l implant. Il est important de noter que le sectionnement de la barre tubulaire doit toujours être réalisé hors de la bouche. Une fois la barre tubulaire sectionnée, les attachements-boules y sont insérés à chaque extrémité. Ils sont ensuite placés sur les adaptateurs pour implant (Figs. 7a d), et vissés en respectant un certain couple de serrage. La préparation de la SFI-Bar est alors terminée pour le patient et le cavalier de rétention peut être intégré dans sa prothèse. Il est possible d adapter les attachements-boules sur des implants non parallèles, dont la divergence d angulation n excède pas 15. L absence de toute soudure ou brasure signifie que le cavalier de rétention peut être clipsé sur une plus grande longueur de barre. Alors que, dans les techniques conventionnelles, la présence d une soudure augmente le diamètre de la barre et empêche la mise en place d un cavalier de rétention à cet endroit. La SFI-Bar permet de clipser un cavalier sur toute la longueur disponible entre les attachements-boules (Fig. 8). La barre doit être parallèle au plan occlusal. Il est donc nécessaire de disposer d un choix d adaptateurs pour implant de diverses longueurs. La plupart des grands fabricants d implants proposent des solutions de barre et cavaliers élaborées par CFAO. Cependant, ces barres sont relativement coûteuses et fabriquées par le biais de la technique conventionnelle d empreinte et de moulage de la situation originale. Des études ont indiqué que 50 pour cent de toutes les erreurs survenant pendant la prise d empreinte et la fabrication du modèle, 20 I

4 recherche _ SFI-Bar I donnent lieu à une adaptation non passive des barres et des armatures. Par conséquent, toute barre fabriquée au moyen d une technique d empreinte ou de moulage ne peut être totalement passive. 6 8 Le cas clinique présenté cidessous va permettre d il - lustrer la restauration d une mandibule édentée au moyen d une SFI-Bar sur deux implants, en technique directe au fauteuil. Les points essentiels de la préparation en méthode indirecte seront également évoqués. Fig. 9a Fig. 9b _Étude de cas En 2006, une patiente âgée de 60 ans s est présentée à nous une première fois, se plaignant d une prothèse mandibulaire mal ajustée. La patiente portait cette prothèse totale conventionnelle depuis plus de 20 ans, ainsi qu une prothèse partielle maxillaire à armature métallique. La patiente avait consulté un denturologiste à plusieurs reprises afin d améliorer la situation. Après de nombreuses procédures de rebasage, elle avait décidé de s adresser à un spécialiste. Une radiographie panoramique (OPG) avait révélé une résorption man - dibulaire importante, cliniquement classée comme une déficience classique en forme de bol (Figs. 9a c). L examen radiographique montrait cependant un volume osseux suffisant pour la pose d implants dans la région antérieure. Une solution fixe n aurait néanmoins mené qu à un raccourcissement de l arcade dentaire, car la résorption osseuse avait entraîné un déplacement du foramen mentonnier en direction mésiale. La pose d implants distaux par rapport au foramen mentonnier n aurait pas été une solution, en raison de la proximité du nerf alvéolaire inférieur et du manque de hauteur osseuse. Or la patiente n était guère disposée à subir un repositionnement du nerf ou une greffe osseuse complexe. Un autre facteur important s opposant à la solution fixe, était le volume de perte osseuse qu il aurait été difficile de corriger et de conserver par la suite. Le résultat esthétique n aurait également pas été une réussite. Le volume supplémentaire de fausses gencives prothétiques permettait un soutien facial adéquat. Fig. 9c Fig. 10 patiente, celle-ci avait décidé qu une prothèse amovible supra-implantaire stabilisée par deux implants, représentait le meilleur choix de traitement et aussi le moins compliqué pour elle. La prothèse maxillaire ne lui posait pas de problème vu qu elle était rétentive et stable, et pour limiter les coûts, celle-ci n a donc pas été remplacée. Un guide chirurgical a été fabriqué après correction de la dimension verticale et des paramètres tant esthétiques que phonétiques, au moyen d une prothèse d essai en cire. Deux implants de liaison (Straumann), diamètre d épaulement de 4,1 mm et longueur de 8 mm, ont été placés aux positions dentaires 32 et 42 (Figs. 7a et 9b). Après un délai de trois mois pour permettre l ostéointégration, une prothèse amovible sta - bilisée par des piliers-boules a été posée. Cette prothèse n a présenté aucun problème pro thétique Fig. 11a Après avoir examiné les différents problèmes avec la Fig. 11b Fig. 12 I21

5 Fig. 13a Fig. 13c Fig. 13b Fig. 13d ou chirurgical durant cinq ans. Malheureusement, la patiente a revu son denturologiste et une tentative de rebasage intra-oral a donné lieu à des complications. L examen a dé terminé une détérioration des piliers-boules et la nécessité de les remplacer. N étant plus correctement positionnées sur les piliers-boules, les parties femelles devaient être renouvelées. La patiente avait le choix entre une autre prothèse amovible sur piliers-boules et une prothèse amovible stabilisée par un système de barre et ca - valiers. Elle s est décidée pour la seconde solution. La première étape a consisté à éliminer les piliersboules endommagés et à fixer les adaptateurs pour implant appropriés sur chaque implant (adaptateurs H1 d une longueur de 1 mm ; Figs. 4a et b). La barre tubulaire a été insérée dans l outil de coupe et sectionnée à la bonne longueur au moyen du disque (Figs. 6a c). Puis elle a été placée sur les adaptateurs pour implant et vissée en appliquant un couple de serrage défini. Le caractère universel de l attachement-boule permet le positionnement de la barre tubulaire dans le plan horizontal, selon un alignement parfaitement exempt de tensions (Figs. 2a-c et 7b-c). Les adaptateurs pour implant ont été choisis de sorte à obtenir un parallélisme entre le plan occlusal et la barre après sa mise en place, tout en laissant un espace d au moins 1,0 mm par rapport au tissu gingival (Fig. 7b). Cet espace libre permet une maintenance efficace de l hygiène buccale autour des implants dentaires et réduit le risque d hyperplasie tissulaire autour de la barre lorsque la prothèse est en place. Sur le plan chirurgical, des procédures de réduction de la crête osseuse peuvent être né - cessaires, non seulement pour favoriser la pose idéale des implants, mais aussi pour garantir la présence d un espace suffisant à la prothèse amovible définitive qui sera ancrée sur la barre. Si des implants multiples sont utilisés, il y a lieu d utiliser des adaptateurs de diverses longueurs. Les implants multiples sont en effet plus difficiles à positionner parallèlement les uns par rapport aux autres. Néanmoins, les attachements-boules permettent une marge de divergence des implants allant jusqu à 15. Les prothèses amovibles stabilisées par un système de barre et cavaliers, entraînent plus fréquemment des complications chirurgicales que les prothèses amovibles maintenues par un attachement à boutonpression. Cliniquement, la procédure entière nous a pris six minutes, du retrait des piliers-boules au vissage de la barre. La prothèse conçue pour l utilisation sur les piliers-boules a ensuite été creusée afin d être ajustée sur la barre et de servir d appareil provisoire pendant la fabrication de la nouvelle prothèse amovible définitive. Après le blocage de la barre, un porteempreinte sur mesure a permis de réaliser l empreinte finale par la technique de moulage des bords (matériau d empreinte Impregum, 3M ESPE), (Fig. 10). Un bourrelet de cire pour enregistrement occlusal a ensuite été utilisé pour déterminer la dimension verticale de l occlusion et obtenir un enregistrement de la relation centrée (RC). Ensuite, un essayage de la maquette en cire a été réalisé, afin de vérifier l adéquation des paramètres occlusaux, phonétiques et esthétiques. À ce stade, la prothèse était prête pour la fabrication. Celle-ci peut être réalisée selon deux modalités : _Fabrication en laboratoire. Le cavalier femelle en titane pur de grade 4 (cavalier T) est intégré dans la prothèse, qui est retournée complète au centre dentaire. Cette partie T est contre-indiquée dans le cas des barres à deux implants (Figs. 11a et b). _Fabrication au fauteuil. Le cavalier femelle en Elitor, un alliage d or à 68,6 pour cent (cavalier E ), positionné sur la barre, peut être retiré par le praticien dentaire au travers d une fenêtre pratiquée dans la prothèse. Une résine acrylique autopolymérisable permet de fixer le cavalier femelle à la prothèse dans la cavité buccale du patient, après la pose d un profil de résilience entre ce cavalier et 22 I

6 recherche _ SFI-Bar I la barre, et le blocage de certains points de la partie inférieure de la barre (Fig. 10). Lorsque le cavalier E est mis en place, le diamètre total de la barre mesure 4,3 mm (Fig. 12). En présence du ca - valier T, la dimension est de 3,6 mm (Fig. 11a). Il y a lieu d en tenir compte dans le plan du traitement car une réduc - tion de la crête peut être nécessaire pour garantir assez d espace à la prothèse. Lors de la fabrication en laboratoire, la prothèse est réalisée en y intégrant le cavalier femelle T. Le praticien dentaire choisit ensuite le niveau de rétention requis, en sélectionnant les gaines de rétention en plastique appropriées, et en les insérant dans le cavalier (Fig. 11b). Ces gaines de rétention en plastique sont conçues pour compenser les im - précisions de transfert entre l empreinte, le modèle original et les étapes ultérieures intra-orales. Dans le cas de la technique au fauteuil, la présence d un technicien de laboratoire est conseillée. Un profil de résilience est placé sur la barre tubulaire avant l ajustement du cavalier E, afin de garantir une résilience verticale. Le profil de résilience assure le maintien d un petit espace entre le cavalier E et la barre tubulaire, de sorte que le cavalier E ne transmette pas de contrainte importante ou ne déforme pas la barre ou les infrastructures implantaires dans la muqueuse de soutien, lorsque le patient exerce une pression occlusale. Dans le cas de notre patiente, tous les points inférieurs à la barre, surtout entre le cavalier et les tissus, ont été bloqués avec un matériau à base de silicone (Fig. 10). Puis une fenêtre a été pratiquée du côté lingual de la prothèse, afin d exposer le cavalier E dans la bouche de la patiente (Fig. 13a). Une petite bille de résine acrylique polymérisable à froid a été placée sur le cavalier E, de façon à en recouvrir l élément de rétention. Le cavalier E a ensuite été fixé à la prothèse, en ajoutant de la résine par petites quantités (Fig. 13b). Après le durcissement complet de toute la résine, la prothèse et le cavalier E ont été retirés de la bouche de la patiente. Les volumes vides résiduels ont finalement été comblés avec une résine polymérisable à froid, que l on a laissée durcir en dehors de la cavité buccale (Figs. 13c et d). Pour bien faire, cette étape devrait être réalisée dans un autocuiseur. Un guide de transfert, qui s ajuste dans le cavalier E et correspond en fait à une réplique de la barre tubulaire, peut être utilisé si un important volume de résine acrylique est utilisé pour fixer le cavalier E. La prothèse assortie du guide de transfert placé dans le cavalier E est incorporée dans une semelle de plâtre à prise rapide, comme pour une procédure de réparation prothétique. Après la prise du plâtre, la prothèse est placée dans un autocuiseur contenant de l eau chaude, jusqu au durcissement complet de la résine autopolymérisable. Une fois durcie, la résine est séparée de la base de plâtre et du guide de transfert, et tout l excès de résine est éliminé. Les lamelles du cavalier E doivent être exemptes de résine jusqu à moitié au moins. Seule la partie supérieure du cavalier E comprenant la partie d attachement et l épaulement, est bloquée dans la résine acrylique (Fig. 13c). Les lamelles latérales doivent pouvoir jouer sur la barre tubulaire pendant l insertion et le retrait de la prothèse. Si la résine est en contact direct avec les lamelles, la prothèse ne peut être clipsée, car les lamelles du cavalier E ne peuvent pas fléchir. Finalement, la prothèse défi - nitive est mise en place (Figs. 14a et b). Le niveau de rétention du cavalier E a été ajusté au moyen des outils d activation et de désactivation fournis dans la trousse de restauration. Après un contrôle de la mise en place correcte de la prothèse, l occlusion a été vérifiée et adaptée à l aide d une pâte d enregistrement occlusal. La barre est nécessaire pour la stabilisation de la prothèse lors du choix de deux implants. Le support est assuré par les zones de sustentation composées des tissus durs et mous, telles que la crête résiduelle et la table vestibulaire. La patiente a ensuite reçu des conseils sur les soins appropriés des implants et de la prothèse, et des visites de rappel en routine ainsi qu un plan d entretien ont été prévus. _Discussion Fig. 14a Il est impératif que la procédure de blocage de la barre soit correctement réalisée sinon la résine acrylique pourra atteindre des zones inférieures et se polymérisera, ce qui solidarisera la prothèse et la barre. La seule solution serait alors de sectionner la prothèse pour la libérer de la barre. Une telle procédure endommagerait irrémédiablement la prothèse, mais peut-être aussi la barre une erreur Fig. 14b I23

7 non seulement chronophage mais également très coûteuse. Le cavalier E est conçu pour être utilisé avec une barre sur deux implants et doit être intégré à la prothèse avec une résine autopolymérisable, comme indiqué. Le cavalier T est réservé à une prothèse destinée à quatre implants ou plus et élaborée en laboratoire, car les gaines de rétention en plastique accompagnant le cavalier permettent de compenser les erreurs de fabrication. Il ne peut être utilisé pour une prothèse sur deux implants. Plusieurs études ont démontré que les prothèses amovibles conventionnelles, stabilisées par un système de barre et cavaliers, transmettent une contrainte importante aux tissus de soutien périimplantaires (principalement osseux) L avantage essentiel du système SFI-Bar est l assemblage de la barre dans la bouche du patient sans besoin de brasage, soudage au laser ou techniques conventionnelles de collage, ce qui réduit la transmission des tensions et la perte osseuse autour des implants. Les études ont démontré que toute technique de laboratoire requérant un modèle principal, élaboré à partir d une empreinte dentaire, conduit à une barre qui n est pas vraiment passive. 8, 9 Par conséquent, plusieurs auteurs ont évoqué que la seule façon d obtenir une adaptation passive serait d assembler l armature intra-oralement puis d y fixer le bridge. 12, 13 C est la méthode utilisée avec ce système. Aucune coulée, aucun brasage, soudage au laser ou collage des composants n est nécessaire lors de la fabrication de la barre définitive. Combinée avec les caractéristiques universelles des attachementsboules, cette barre garantit une adaptation par - faitement passive lors de l assemblage. L analyse des éléments finis montre clairement l absence de tensions au niveau de la barre, lors de sa pose et de la mise en charge de la prothèse (Figs. 2a-c). Aucun temps de préparation en laboratoire n est requis pour fabriquer la barre, qui ne nécessite ellemême aucun composant implantaire ou alliage d or coûteux. Sur le plan clinique, les éléments de la barre ne requièrent pas de brasage en vue d obtenir une adaptation passive une étape du traitement susceptible de devoir être répétée comme c est le cas pour la méthode conventionnelle. Comme il n existe aucune articulation brasée ou soudée au laser, la barre ne comporte pas de points faibles inhérents au soudage et risquant de provoquer une fracture ou une corrosion. La barre est assemblée par le clinicien, qui intègre également le cavalier E à la prothèse dans la cavité buccale. Le nombre réduit de visites cliniques, la diminution du temps de préparation en laboratoire et les coûts moindres des composants, débouchent sur des frais de traitement moins importants pour le patient. Par exemple, dans le cas concerné par cet article, la réalisation de la barre n a nécessité que six minutes. C est approximativement le temps de prise d un matériau à empreinte en polyéther (tel que l Impregum)! _Conclusion La SFI-Bar est relativement bon marché com - parativement aux coulées en or conventionnelles et aux solutions réalisées par CFAO. Le coût global de la prothèse et la durée du traitement sont considérablement réduits en regard des techniques classiques et CFAO. Les pièces usinées avec précision offrent une meilleure qualité d ajustement. Les propriétés physiques et mécaniques des matériaux des composants peuvent être contrôlées précisément, contrairement aux techniques conventionnelles de coulée. Le système SFI-Bar peut être relié à deux implants, ou plus si nécessaire, pour créer une barre intéressant toute l arcade, tout en permettant une adaptation passive, ainsi que l a attesté l analyse des éléments finis. L adaptation passive de la barre conduit à une réduction considérable de la transmission des tensions aux implants supports. Les études ont également démontré la viabilité de cette solution de traitement dans les cas de mise en charge mandibulaire immédiate, à condition que les implants aient été vissés avec des couples de serrage supérieurs à 50 Ncm approximativement. Les données et les clichés des éléments finis ont été aimablement fournis par le Dr Ludger Keilig, titulaire d une chaire des technologies orales, université de Bonn, Allemagne. Clause de non-responsabilité : le système SFI- Bar, les adaptateurs pour implant et les cavaliers E ont été fournis par Cendres+Métaux. L auteur n a reçu ni avantage financier pour la rédaction de cet article, ni versement imputé aux coûts de laboratoire, ni autre type de paiement, quel qu il soit. Note de la rédaction : une liste complète des références est disponible auprès de l éditeur. Cet article est paru dans la version anglaise de numéro 3/2012. _contact Dr Tussavir Tambra BDS, DDS, MS Prosthodontics (Michigan) Wolverhampton Royaume-Uni dr.tambra@hotmail.co.uk 24 I