Renseignements à l intention d un ou d une étudiant(e) dans une programme de formation en pharmacie

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1 Renseignements à l intention d un ou d une étudiant(e) dans une programme de formation en pharmacie Les candidats à l immatriculation en soit leur premier, deuxième ou troisième année d un programme de formation en pharmacie pour les pharmaciens approuvé par le Conseil canadien de l agrément des programmes de pharmacie (CCAPP) ou l Accreditation Council for Pharmacy Education (ACPE) aux États-Unis qui n ont jamais été immatriculés comme pharmaciens dans une province canadienne. Modifié : avril, 2015

2 Veuillez lire avec soin les pages qui suivent afin de bien comprendre les exigences visant l inscription à titre étudiant en pharmacie au Nouveau-Brunswick. Table des matières Exigences en matière de demande Formulaire de demande d inscription à titre étudiant en pharmacie Attestations Déclaration solennelle de bonne moralité Énoncé de politique Le paragraphe 25.1 du Règlement de l Ordre des pharmaciens du Nouveau-Brunswick prévoit que les étudiants sont tenus de souscrire une assurance responsabilité professionnelle (erreurs et omissions) individuelle qui : b) dans le cas des techniciens en pharmacie, des étudiants en pharmacie et des étudiants en technique pharmaceutique, garantit un minimum de $ par réclamation ou par événement et un minimum de $ au total annuellement. Pour obtenir de plus amples renseignements au sujet de l Ordre des pharmaciens du Nouveau-Brunswick, visitez le site

3 Exigences en matière de demande (Paragraphes 12.1, 12.3 et à du Règlement) Dans le présent document, le genre masculin est utilisé comme générique, dans le seul but de ne pas alourdir le texte. Être inscrit à un programme de formation en pharmacie pour les pharmaciens approuvé par le Conseil canadien d accréditation des programmes de pharmacie ou par l Accreditation Council for Pharmacy Education aux États-Unis (CCAPP ou ACPE). Présenter une carte d identité avec photo émise par un gouvernement au Canada (p. ex. : permis de conduire, certificat de naissance, passeport ou certificat de citoyenneté canadienne). Le demandeur doit présenter une photo de format passeport notariée s il n y a pas de photo sur la carte d identité. REMARQUE : Cette documentation peut être déposée en personne au bureau de l OPNB ou une copie notariée* (par un commissaire aux serments ou un avocat) peut être envoyée par la poste. *Pour les documents notariés, la signature d un pharmacien n est pas acceptée. Fournir la preuve d assurance responsabilité personnelle à votre nom (minimum de $ par réclamation ou par occurrence et minimum de $ par année). Faire vérifier le dossier judiciaire Document original exigé : le rapport de vérification transmis à l Ordre doit dater de moins de six (6) mois. Il peut d agir d un document de la Gendarmerie royale du Canada (GRC) ou de tout autre service de police canadien (y compris une évaluation d un Centre d information de la police canadienne) qui documente que vous n avez pas de dossier judiciaire en vertu du Code criminel (Canada), de la Loi réglementant certaines drogues et autre substances (Canada) et de la Loi sur les aliments et les drogues (Canada). Remplir la trousse de demande d immatriculation et d inscription en tant qu étudiant en pharmacie, ce qui comprend les documents suivants : Le formulaire d inscription en tant qu étudiant en pharmacie dûment rempli Le formulaire d attestation dûment signé La déclaration solennelle de bonne moralité dûment signée L énoncé de politique dûment signé Aptitudes linguistiques : doit maîtriser l une des deux langues officielles du Canada (français ou anglais). Paiement de tous les droits applicables

4 Formulaire de demande d inscription à titre étudiant en pharmacie *Tous les champs doivent être remplis. SECTION 1 Prénom :... Autres prénoms :... Nom de famille :... Adresse à domicile :... N o app. : Ville :... Province :... Code postal :... N o de téléphone (domicile) :... N o de téléphone (cellulaire) : Adresse courriel :... Date de naissance : Sexe : Masculin Féminin Année Mois Jour SECTION 2 Année prévue d obtention du diplôme :... Déclaration de la faculté : La présente atteste que la personne dont le nom figure ci-dessus est inscrite à un programme de pharmacie menant à un diplôme à :... (nom de l université) Signature du doyen ou d un membre du personnel autorisé Poste SECTION 3 Signature d applicant :... Date :... Le paiement doit accompagner le formulaire. Sur le site Web, voir la liste des droits. Les paiements par chèque, carte MasterCard ou Visa sont acceptables. No. de carte de crédit :... Date d expiration (mm/aa) :... Code de 3 chiffres à l endos de la carte :

5 Attestations PAR LA PRÉSENTE, J ATTESTE CE QUI SUIT : Je possède les compétences voulues pour : Parler : anglais... Lire : anglais... français... français... et que j ai la compétence requise pour m acquitter de mes fonctions et de mes obligations de membre de l Ordre des pharmaciens du Nouveau-Brunswick. Je suis : a) un citoyen canadien... ou b) un résident permanent au Canada... Je n ai jamais eu de permis pour exercer la pharmacie dans tout autre territoire. Je n ai jamais été trouvé coupable d une infraction à la Loi sur les aliments et drogues ou à la Loi réglementant certaines drogues et autres substances. (Voir les exigences de demande d immatriculation concernant la vérification du casier judiciaire) Si oui, veuillez fournir des renseignements détaillés à ce sujet. Signature :... Date :

6 Déclaration solennelle de bonne moralité Je,... déclare ce qui suit : 1. Je n ai pas été trouvé coupable au Canada ou ailleurs d une infraction qui, si elle était commise par une personne immatriculée aux termes de la Loi sur la Pharmacie, ou par un membre d une autre profession ou d un autre métier, serait considérée comme une conduite non professionnelle ou une conduite indigne d une personne immatriculée en vertu de la présente Loi. 2. Mon autorisation d exercer la pharmacie ou toute autre profession de santé n a été frappée d aucune limitation ou restriction, ni fait l objet de limites, de conditions ni de mesures disciplinaires, dans aucun territoire ni à aucun moment. 3. À l heure actuelle, aucune enquête, aucun examen ni aucune démarche n est en cours, dans aucun territoire, dont l issue pourrait provoquer la suspension ou l annulation de mon autorisation d exercer la pharmacie ou toute autre profession de la santé. 4. Dans ma conduite antérieure, rien n indique que je sois habituellement incompétent ou indigne de confiance, de manière à ce que l immatriculation soit à l encontre de l intérêt public. 5. J ai pris connaissance de la Loi sur la pharmacie, des règlements et des règlements administratifs de l Ordre des pharmaciens du Nouveau-Brunswick et je m engage à m y conformer dans l exercice de la pharmacie. 6. Je fournirai au registraire les détails de toute action me concernant ayant une incidence sur les énoncés précédents, qu elle ait eu lieu avant, durant ou après mon immatriculation auprès de l Ordre des pharmaciens du Nouveau- Brunswick. 7. Je n ai pas de trouble médical continu (y compris l abus d alcool ou d autres drogues ou la dépendance) qui aurait des effets néfastes sur ma capacité à exercer la pharmacie avec compétence et en toute sécurité ou qui me rendrait inapte à l immatriculation. Si l un des énoncés ci-dessus est contraire aux faits, donnez les renseignements détaillés pertinents. Il faut notamment inclure des renseignements détaillés sur la nature de l infraction criminelle, de la mesure disciplinaire ou de l enquête, la date de l infraction, la profession de la santé en cause et le territoire en cause; le jugement rendu, y compris des renseignements détaillés sur la sanction imposée; les circonstances atténuantes dont vous désirez qu il soit tenu compte relativement à votre demande. Par la présente, sur la foi de ma signature ci-dessous, je déclare que les renseignements fournis dans cette demande sont véridiques et complets à ma connaissance. Je comprends et reconnais que si je fais une déclaration ou une affirmation fausse ou trompeuse dans ma demande, je serai réputé ne pas avoir satisfait aux exigences d immatriculation. De plus, je comprends et reconnais de que si le certificat d immatriculation m est accordé sur la foi d une déclaration ou d une affirmation fausse ou trompeuse, l immatriculation fera l objet d une annulation immédiate Nom (en caractères d imprimerie) Signature Faite à... ce... jour de (ville) (mois) - 6 -

7 Énoncé de politique Collecte, utilisation et divulgation des renseignements d immatriculation par l Ordre des pharmaciens du Nouveau- Brunswick TERMES/DÉFINITIONS Inscrit Tout pharmacien, dispensateur agréé, technicien en pharmacie ou étudiant faisant partie de tout registre de l OPNB. Collecte Collecte de renseignements personnels ou autres exigés par l OPNB que doit fournir le candidat à l immatriculation pour obtenir l immatriculation et demeurer titulaire d un permis à l état actif ou inactif. Divulgation Transmission de renseignements à une personne, à une organisation, à un organisme de réglementation ou autre, ou à un gestionnaire de l information agissant au nom d un organisme de réglementation ou autre qui n est pas une pharmacie. Renseignements relatifs à l immatriculation Données personnelles exigées par l OPNB dans le but d accorder l immatriculation au candidat à l immatriculation et recueillies par l OPNB ou un gestionnaire de l information agissant en son nom. Utilisation Utilisation des renseignements d immatriculation par l OPNB ou un gestionnaire de l information agissant en son nom dans le but de remplir le mandat de l OPNB prescrit par la Loi. PRINCIPES 1. À l exception de ce que prévoit le paragraphe 11.7 du règlement, les renseignements personnels d immatriculation du candidat à l immatriculation sont considérés confidentiels et la divulgation des renseignements d immatriculation exige le consentement du candidat à l immatriculation. 2. L OPNB peut utiliser les renseignements d immatriculation pour la conduite des activités dont elle est chargée en vertu des lois fédérales et provinciales. 3. L OPNB peut confier la gestion des renseignements d immatriculation à un gestionnaire de l information contractuel. 4. Le gestionnaire de l information effectue la collecte, l utilisation et la divulgation des renseignements d immatriculation en conformité avec les règles acceptées par l OPNB. 5. La divulgation des renseignements d immatriculation exige le consentement du candidat à l immatriculation en cause. 6. Le candidat à l immatriculation a accès aux renseignements d immatriculation à son sujet qui figurent à son dossier. POLITIQUES 1. L OPNB recueille les renseignements d immatriculation suivants directement auprès des candidats à l immatriculation ou indirectement auprès d autres organismes de réglementation : Données démographiques : nom, date de naissance, adresse du domicile, numéro de téléphone et de télécopieur du domicile, adresse courriel, sexe et lieu de naissance Données sur les études : diplômes, établissements ayant accordé les diplômes, date d obtention des diplômes, numéro d identification du Bureau des examinateurs en pharmacie du Canada - 7 -

8 État du permis : catégorie d immatriculation, conditions rattachées à l exercice, renseignements sur les compétences, renseignements touchant les plaintes ou la discipline; immatriculation actuelle ou antérieure dans d autres territoires ou auprès d autres organismes de réglementation Données d emploi : lieu de tous les emplois, adresse des employeurs, numéro de téléphone, numéro de télécopieur et adresse courriel des employeurs 2. La divulgation des renseignements d immatriculation, sauf ceux prévus par la présente politique, ne peut avoir lieu sans le consentement du membre. 3. Conformément à la politique établie par le Conseil qui est mentionnée au paragraphe 10.3 du règlement, l OPNB est autorisé à divulguer des renseignements d immatriculation aux fins suivantes : a. le perfectionnement professionnel et la formation des membres b. la recherche axée sur la pratique c. les programmes de promotion de la santé d. le versement de données dans les systèmes électroniques d information sur la santé e. la planification et la gestion de la main-d œuvre en pharmacie f. la confirmation de l immatriculation et de l état du permis auprès d autres organismes de réglementation g. la confirmation de l immatriculation auprès de tiers payants h. la confirmation de l immatriculation auprès des centres de distribution de médicaments (grossistes et fabricants) i. la confirmation de l immatriculation auprès de tout membre de la population ou de la presse j. l accès à l information d un organisme effectuant la gestion contractuelle des renseignements d immatriculation, afin de conduire les activités faisant partie du mandat de l organisme de réglementation en vertu de la loi provinciale. k. L accès à l information d un organisme qui fournit des communications aux candidats à l immatriculation aux fins suivantes : I. le perfectionnement professionnel et la formation des pharmaciens II. La diffusion de renseignements axés sur la pratique III. La diffusion des avis de Santé Canada IV. La recherche axée sur la pratique V. Les programmes de promotion de la santé Nom (en caractères d imprimerie) :... Signature :... Date :

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