Les pouvoirs publics ont-ils le droit de forcer les hôpitaux à publier leurs indicateurs de qualité basés sur les données de routine?

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1 Les pouvoirs publics ont-ils le droit de forcer les hôpitaux à publier leurs indicateurs de qualité basés sur les données de routine? Une discussion confédérale Congrès sur l assurance qualité 10 février 2010 Luxembourg Dr. med. Peter Indra MPH Vice-directeur de l office fédéral de la santé publique OFSP Responsable de l unité de direction Assurance-maladie et accident 2 1

2 Qualité 3 * *LAMal = Loi sur l assurance-maladie 4 2

3 Les rôles selon la LAMal Confédération (Régulateur) Régulation Surveillance Pas de surveillance Régulation Régulation p.ex. des conditions générales pour projets d hôpitaux p.ex. autorisations, données, tarifs Cantons Assureur Mise en oeuvre Fournisseur de prestations Régulation, p.ex. projet d hôpital Contrôle 5 La qualité dans la LAMal Garantir des soins médicaux d un haut niveau de qualité est l objectif principal de la LAMal, entrée en vigueur en 1996 La LAMal ne définit pas la qualité uniquement par rapport au résultat d un traitement et à la satisfaction des patientes et patients, elle précise aussi que la garantie de la qualité médicale se doit de contribuer à amortir les coûts, car grâce à l amélioration de la qualité des structures, des processus et des résultats obtenus par les fournisseurs des prestations, les activités et prestations à long terme qui sont inutiles et inappropriées peuvent être économisées (Conseil fédéral 1991). 6 3

4 Où veut aller la Suisse? 7 Objectif : Ansicht: Bild 8 4

5 Transparence dans la «nouvelle LAMal» depuis Art. 22a Données des fournisseurs de prestations 1 Les fournisseurs de prestations doivent communiquer aux autorités fédérales compétentes les données qui sont nécessaires pour surveiller l application des dispositions de la présente loi relatives au caractère économique et à la qualité des prestations. Les indications suivantes doivent notamment être communiquées : a. le genre d activité, l infrastructure et l équipement, la forme juridique; b. l effectif du personnel et le nombre de places de formation ainsi que leur structure; c. le nombre de patients et la structure de leur effectif, sous une forme anonyme; d. le genre, l ampleur et les coûts des prestations fournies; e. les charges, les produits et le résultat d exploitation; f. les indicateurs de qualité médicaux. 4 Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement, la transmission et la publication des données, dans le respect du principe de la proportionnalité. 9 Mise en œuvre dans l Ordonnance sur l assurancemaladie (OAMal) Art. 31 Publication des données des fournisseurs de prestations L OFSP publie la synthèse des données recueillies par l Office fédéral de la statistique en vertu de l art. 22a de la loi et par l OFSP selon l art. 51 de la loi fédérale du 26 juin 2006 sur les professions médicales universitaires, de façon à ce qu apparaissent clairement, notamment, les informations ou les chiffres suivants de l assurance-maladie sociale, par fournisseur de prestations ou par catégorie de fournisseurs de prestations : a. offre de prestations des fournisseurs de prestations; b. diplômes et titres postgrades des fournisseurs de prestations; c. indicateurs de qualité médicaux; d. étendue et genre des prestations fournies; e. évolution des coûts. 10 5

6 Mandat du département fédéral de l intérieur : Mesures d urgence : calcul du nombre de cas et de la mortalité basé sur les statistiques médicales de l OFS Référence en matière de conception et de contenu au système de gestion de la qualité des cliniques HELIOS (Allemagne); collaboration étroite avec l OFS Utilisation du savoir-faire interne de l OFSP, validation à grande échelle et autorisation de publication, publication facultative Par la suite consolidation du projet et développement du concept d «indicateurs de qualité» Inscription dans la stratégie Qualité de la confédération Ce n est pas la hiérarchisation mais la durabilité qui est recherchée

7 Base de données Données de routine de la statistique médicale des hôpitaux; diagnostics classés avec ICD-10, traitements codés avec CHOP Les chiffres de la mortalité sont ajustés aux risques selon l âge et le sexe; impossibilité d un ajustement aux risques en fonction des comorbidités à cause d un codage encore incomplet, un ajustement aux risques selon l âge est une bonne alternative au niveau qualitatif. 13 Un dossier individuel par hôpital En premier lieu il a été nécessaire de définir une spécification pour les indicateurs adaptée aux systèmes de classification habituellement utilisés en Suisse. Suite aux données des statistiques médicales chronologiquement disponibles de 1998 à 2006 un dossier de 150 pages a été réalisé pour chacun des 180 hôpitaux de soins aigus suisses. Celui-ci donnent pour chaque indicateur, au-delà des taux de mortalité indirects standardisés, une vue d ensemble du codage médical des groupes de patients ainsi que d autres caractéristiques importantes. 14 7

8 Plausibilisation / Possibilité de réaction L'objectif était de donner aux hôpitaux la possibilité de faire part à l OFSP de leurs réactions sur l évaluation pilote réalisée. Ce feed-back doit permettre d obtenir des informations sur la plausibilisation des évaluations, permettre une prise de position des hôpitaux quant à la qualité des données relatives à leur activité, permettre de témoigner de l utilité des évaluations quant à leur contribution à une amélioration interne et de donner au hôpitaux la possibilité de faire des propositions relatives à l'amélioration du système. 15 Principaux résultats du feed-back Tous les hôpitaux universitaires approuvent, dans l ensemble 26% des hôpitaux ayant répondus autorisent la publication. Nouveauté du taux de mortalité dans les discussions en Suisse. Remise en question de la relation entre la mortalité et la qualité Réserves méthodologiques : qualité des données, question de fiabilité des résultats pour les cas faiblement représentés et question de l ajustement aux risques en fonction des comorbidités Réalisation stratégique : une culture de comparaison doit d abord être instaurée, tout comme l acceptation de la méthode des «Peer- Reviews» et de discussions sur les cas de décès en tant que «critical incidendes» dans les hôpitaux 16 8

9 Publication (2/2009) Adaptation du concept HELIOS aux conditions présentes en Suisse Coordination avec les hôpitaux universitaires Envoi à 180 hôpitaux de soins aigus : dossier très complet avec des évaluations individuelles Feed-back structuré, autorisation de publication des résultats des différents hôpitaux 17 Exemple : infarctus du myocarde 18 9

10 Exemple : obstétrique et gynécologie 19 Réactions OFSP 20 10

11 21 Pour La transparence imposée par l OFSP mène à la prise de mesures au sein des hôpitaux et sociétés spécialisées Grâce à la publication (du processus en cours) le thème devient présent et ainsi plus familier ; la mesure de la qualité devient normale; Objectif : uniformisation, établissement d un niveau standard 22 11

12 Contre Une crainte existe : afin de faire baisser la mortalité, des patients pourraient se voir refuser ou réorienter vers d autres hôpitaux, on empêcherait les gens de mourir à l hôpital. 23 Contre La signifiance des taux de mortalité publiés est limitée à cause des raisons suivantes : la qualité du codage diverge d'hôpital en hôpital et influence fortement les résultats La qualité du codage augmente avec l expérience et la sensibilisation dans les hôpitaux Seule la mortalité durant l hospitalisation est prise en compte, les cas de décès intervenant 30 à 90 jours après l hospitalisation ne seront pas indiqués Ces chiffres ne sont pas indiqués à l heure actuelle pour des raisons de protection des données nominatives La publication des taux de mortalité pour les cas faiblement représentés n est pas que statistiquement douteux cela pose aussi un problème au niveau de la protection des données nominatives 24 12

13 Évaluation (1) En principe cette initiative est jugée dans presque toutes les réponses de manière positive (l initiative est bien accueillie, rendre les résultats disponibles aussi, permettre une comparaison, type de présentation, calcul central, méthode neutre standardisée pour tous identique, le choix des indicateurs est jugé au niveau médical de manière positive). 25 Évaluation (2) Mais dans l ensemble les réticences dominent (ce qui est compréhensible étant donné la manière «autoritaire» utilisée). Seul dans certains cas, les cas de décès ont été dévoilés mais uniquement de manière à les justifier, leur dénominateur commun ayant inclus encore plus de cas, ainsi les pourcentages restent bas

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15 Prochaines étapes La 2ème édition chiffrée jusqu en 2007 est en préparation, son volume reste inchangé Les spécifications pour le calcul des indicateurs de qualité seront adaptées/retravaillées en collaboration avec des experts Publication prévue pour le deuxième trimestre 2010; ici aussi selon le principe d «autorisation de publication» À partir de 2011 : tous les hôpitaux! 29 Merci de votre attention!