LES SCIATALGIES. DR EKOUELE MBAKI HB UPR de NEUROCHIRURGIE RABAT, MAROC Avril 2013

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1 LES SCIATALGIES DR EKOUELE MBAKI HB UPR de NEUROCHIRURGIE RABAT, MAROC Avril 2013

2 Introduction! Motif fréquent de consultation en neurochirurgie et en rhumatologie! Elle correspond le plus souvent à une atteinte périphérique (sciatique cordonale?)! Richesse sémiologique! Examen neurologique rigoureux

3 Introduction (I)! Objectifs: 1. Décrire le trajet des nerfs sciatiques 2. Décrire les éléments du diagnostic positif 3. Citer les étapes de l examen clinique en cas de sciatique 4. Décrire la conduite du diagnostic étiologique 5. Décrire le traitement symptomatique

4 Plan 1. Généralités ü Définition ü Rappel anatomique 2. Diagnostic: ü Diagnostic positif ü Diagnostic différentiel ü Diagnostic étiologique 3. Traitement symptomatique: ü Traitement médical ü Rééducation fonctionnelle

5 Plan 1. Généralités 2. Diagnostic: 3. Traitement symptomatique:

6 Définition! La sciatalgie est une douleur (douleur sciatique)! Cette douleur est liée à une atteinte de la racine du sciatique! Il s agit en général d une inflammation (RADICULITE)! La cause la plus fréquente est une compression du nerf sciatique sur son trajet! C est une atteinte PÉRIPHÉRIQUE

7 Rappels anatomiques

8 Ostéologie du rachis Cervicales (C1-C7) Thoraciques (T1-T12) Dorsales (D1-D12) Lombaires (L1-L5) Sacrum Coccyx

9 Vertèbre type

10 Vertèbre lombaires (L1-L5)

11 Vertèbre lombaires (L1-L5)

12 Sacrum - Coccyx

13 Ostéologie du bassin

14 Articulations intervertébrales

15 Articulations intervertébrales

16 Articulations intervertébrales

17 Articulations intervertébrales

18 Hernie

19 Système ligamentaire rachis

20 Système ligamentaire rachis

21 Anatomie du nerf sciatique

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25 Plan 1. Généralités 2. Diagnostic: 3. Traitement symptomatique:

26 Diagnostic positif! Type de description: Sciatique commune Antécédent: lombalgie ancienne ou lumbago Signes fonctionnels ü ü ü ü ü Douleur RADICULAIRE: augmente à la toux, la station assise prolongée, et calmée par le DÉCUBITUS STRICTE Douleur de la fesse, face postérieure de la cuisse, face antéro externe de la jambe, dos du pied jusqu au gros orteil pour L5 Douleur de la fesse, face postérieure de la cuisse, face postérieure de la jambe, plante du pied et dernier orteil pour S1 Il y a des topographies moins typiques (mal systématisée) ou tronquées (au genou, à la cheville), ou une association des deux Parfois des paresthésies associées

27 Diagnostic positif (I)! Examen physique: c est la recherche d un syndrome rachidien et de signes de gravité neurologique (sciatique paralysante ou parésiante) 1 Examen en position debout 2 Examen en décubitus dorsal 3 Examen en décubitus ventral

28 Examen en position debout! Posture générale: inclinaison latérale (scoliose), inclinaison sagittale (cyphose), appui monopodal! Cyphose lombaire = L5-S1 ++! Apprécier la trophicité des membres, symétrie du bassin, recherche d une inégalité des membres! Distance doigt-sol, indice de Schober (10 à 15 cm)! Inclinaisons et rotations! Recherche du signe de la sonnette

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30 Examen en décubitus dorsal! Manœuvre de Lasègue: surélévation du membre inférieur; on recherche soit une douleur lombaire, soit une douleur lombaire et ou radiculaire! Recherche d un déficit moteur:! Extension des orteils: L5! Extension du gros orteil : L5! Marche sur les talons : L5! Flexion plantaire: S1! Flexion dorsale du pied: L4-L5! Marche sur la pointe des pieds: S1! On recherche une amyotrophie de la cuisse et du mollet! On recherche une hypo esthésie à tous les modes! Reflexe achilléen : S1! Reflexe cutané plantaire! Examen de la hanche

31 Examen en décubitus ventral! On recherche un point local douloureux entre D10 et S1! Palpation, pression, friction longitudinale

32 Examen clinique! On examine l appareil neurologique! On réalise ensuite un examen clinique général! Il ne faut pas oublier la palpation le long du trajet du sciatique, à la recherche d une neurinome

33 Formes cliniques! Formes associant une cruralgie! Formes hyper-algique: douleur augmentant d intensité malgré un traitement bien conduit, et nécessitant une administration soutenue de morphiniques! Forme paralysante: avec un déficit moteur S1 et ou L5, avec ou sans amyotrophie! Forme compliquée de syndrome de la queue de cheval: avec des troubles génito-sphinctériens! Formes étiologiques: pathologie infectieuse, pathologie tumorale, d où l intérêt de l examen général (fièvre, adénopathie, amaigrissement, foyer pulmonaire, contexte à risque d hydatidose )

34 Diagnostic différentiel! Douleur d origine vasculaire:! Dans les cas d artériopathie oblitérante des membres inférieurs! La douleur n est pas accentuée par la toux! Le décubitus ne soulage pas la douleur! Cette douleur ne suit pas un trajet radiculaire! L examen neurologique est normal! Troubles vaso-moteurs (froideur des extrémités, déficit d un pouls)

35 Diagnostic étiologique Il nécessite une triple enquête, anamnestique, clinique puis paraclinique Interrogatoire Examen physique Bilan paraclinique

36 Interrogatoire! Activité professionnelle: l activité physique soutenue (de manière générale) est corrélée au risque de développer une hernie discale (hernie discale lombaire)! Facteurs d exposition au kyste hydatique! Contage tuberculeux ou antécédent de tuberculose (mal de Pott)! Passé de lombalgie chronique (hernie discale)! Amaigrissement (pathologie tumorale)

37 Examen physique! En sus des éléments cités plus haut, il est question de mener un examen général approfondi en fonction du contexte! Ne pas omettre un examen du bassin (sacro-iléite)! La présence d un syndrome rachidien et le caractère mécanique++ sont en faveur d un conflit discoradiculaire

38 Examens complémentaires! Radiographie standard! Scanner! IRM! Place du bilan biologique! Place de l EMG

39 Radiographie standard! Incidence de Face et de Profil du rachis lombaire! Radiographie du bassin de face Le but n est pas de rechercher des signes d atteinte discale, mais de rechercher des signes pouvant orienter vers une cause infectieuse, tumorale, ou vers une sacro-iléite

40 Scanner lombaire! C est l examen qui permet surtout le diagnostic de la hernie discale lombaire! Il permet également d orienter vers une pathologie autre, lorsque le contexte clinique n a pas permis une orientation étiologique! Il est utile lorsqu une sanction chirurgicale est envisagée! En général, si le scanner est normal, en cas de suspicion de hernie discale, il n est pas nécessaire de prévoir des explorations supplémentaires

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42 Place de l IRM! En cas de sciatique commune sans complication, la TDM suffit! En cas de déficit, l IRM est nécessaire! En cas de pathologie infectieuse et tumorale, elle est indiquée! Elle permet l exploration endocanalaire

43 Autres explorations! Le bilan biologique n est nécessaire qu en fonction du contexte étiologique! L EMG n est pas utile dans la sciatique classique

44 Plan 1. Généralités 2. Diagnostic: 3. Traitement symptomatique:

45 ! But: soulager la douleur! Antalgiques per os, injectables! AINS pour une courte durée! Kinésithérapie posturale et renforcement musculaire! Ceci est surtout considéré dans les cas de pathologie dégénérative (hernie discale )

46 Conclusion! Symptôme fréquent! Sauf contexte particulier, il s agit souvent d une hernie discale! Nécessité d une évaluation sémiologique rigoureuse! NB: ne pas oublier la topographie des sciatiques L5 et S1

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