ALGORITHME DECISIONNEL

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1 ALGORITHME DECISIONNEL RACHIS LOMBAIRE SACRO ILIAQUES COXO FEMORALES BILAN 1 DIM RAS PATHOLOGIE LIMITEES TRAITEMENT 1 TNF LOMBAIRE NON TRAITE TNF SACRO ILIAQUE NON TRAITE BILAN CONTROLE 2 BIEN = DEBUT AMPHOTHERAPIE EN ACTIF BIEN = DEBUT AMPHOTHERAPIE EN ACTIF BIEN = DEBUT AMPHOTHERAPIE EN ACTIF PERSISTANCE LIMITATION TRAITEMENT 2 TNF COXO FEMORALES BILAN CONTROLE 3 BIEN = DEBUT AMPHOTHERAPIE EN ACTIF MEME DOULEURS ET LIMITATIONS TRAITEMENT 3 ARTROSCANNER + CORTICOIDES + ACIDE HYALURONIQUE (BILAN ET TRAITEMENT) BILAN 4 A 30 JOURS BIEN = DEBUT DE L AMPHOTHERAPIE ACTIF SI DOULEUR PERSISTE = TRAITEMENT DE L ETIOLOGIE TRAITEMENT 4 CHIRURGIE Si bien continuer AMPHOTHERAPIE ACTIF/ACTIF, ACTIF/PASSIF l exercice physique (marche, vélo, natation)

2 Techniques non forcées de l anneau pelvien Les techniques non forcées de l Amphothérapie sont articulaires exclusivement, les techniques réflexes ou neuro musculaires n y sont pas intégrées. Les règles demeurent celles de toute mobilisation articulaire, il est utile de les rappeler : la connaissance de l anatomie et surtout des principes fondamentaux de la biomécanique sont les prérequis indispensables pour éviter d amener l articulation en position extrême et être obligé d effectuer une manipulation. Les forces mobilisatrices sont appliquées selon une tangente à la surface articulaire. L articulation se trouve en position de détente capsulaire et ligamentaire maximale, le système nerveux arthroceptif est complétement inactif ce qui entraine une inhibition des contractures réflexes. Une sollicitation de faible puissance mobilisera l articulation, permettra de relancer la physiologie articulaire, stimulera le fort pouvoir d autoréparation et d auto régénération qui seront exploités au maximum. Pour permettre une technique très précise le segment proximal sera fixe et le distal mobilisé. La mobilisation se fera sur une seule articulation à la fois. La spécificité de l anneau pelvien : protéger et soutenir le contenu tout en transmettant les forces de la locomotion. L anneau pelvien est formé par les os du bassin (iliaque, ischiatique, pubien) et 3 articulations, les deux articulations sacro-iliaque en arrières et la symphyse pubienne en avant. L ensemble a pour fonction de permettre la transmission de forces très élevées sans détériorer la structure osseuse. Pour éviter toute fracture osseuse les différentes forces sont transformées en mouvement de torsion et absorbées et inhibées par les contractions musculaires. Les muscles en se contractant transformeront la structure formée du couple osmuscle entouré de ses fascias en «poutre composite», cette nouvelle structure définie avec précision par le Pr. Pierre Rabischong (1) présentera une résistance extrême à toutes les contraintes en flexion et extensions. La spécificité des sacro iliaques : ce sont des «non articulations» en comparaison aux autres articulations. Une articulation est caractérisée par 2 os recouverts de cartilages, le mouvement de chaque segment sera opposé comme par exemple au niveau du genou le fémur et le tibia. Dans les sacro iliaques ce n est pas le cas, les deux berges articulaires sont mobilisées dans le même sens. Les mouvements sont presque virtuels, mais leur disparition

3 par restriction de mobilité ou par blocage peut entrainer une symptomatologie douloureuse qui peut vite devenir importante et parfois invalidante. Les douleurs ressenties par le patient au niveau de l anneau pelvien peuvent donc provenir de pathologies très diverses. Pour simplifier et résumer, nous pourrons trouver une origine provenant du contenu (coliques néphrétiques, vésiculaires, tumeurs etc) Puis du contenant : les os par fracture de fatigue ou post traumatique, les articulations comme les sacro- iliaques, la symphyse pubienne sans oublier les coxo-fémorales. Mais ces douleurs peuvent également être des douleurs projetées, des douleurs radiculaires provenant de la jonction dorso lombaire décrites par Robert Maigne, et bien sûr de la jonction lombosacrée. Indications du traitement par techniques non forcées (TNF) Après l échec des traitements symptomatiques par un traitement médical bien conduit et un repos relatif, le principe de l indication des TNF se retrouve dans l algorithme décisionnel permettant d éliminer tous les diagnostics différentiels et de traiter l étiopathogénie ou l étiologie de la douleur. Actuellement le type de patient à qui s adresse le traitement par TNF a évolué. Initialement réservé aux sujets sportifs, ce traitement est proposé jusqu à un âge très avancé, dépassant fréquemment les 80ans. Ces patients ont la particularité d avoir souvent déjà bénéficié de la mise en place de prothèses totales de hanches souvent associées à des prothèses de genoux. Le diagnostic de l origine de a douleur en sera encore plus difficile. Objectifs et principes du diagnostic étiologique et du traitement par TNF Le diagnostic et le traitement de l étiopathogénie suivra l algorithme décisionnel et les principes de la médecine physique et réadaptation. Il débute par un bilan initial qui chiffre en degrés les limitations d amplitude de chaque articulation, il en déduit un protocole de traitement par TNF pour les récupérer, enfin un nouveau bilan final pour vérifier si l objectif des gains d amplitude a été acquis et poursuivre l algorithme. Les objectifs du traitement par TNF sont doubles : Traiter l étiologie de la douleur qui amène le patient à consulter. Eviter la récidive en traitant le facteur aggravant par la 2eme phase qui sera une phase active de l Amphothérapie, effectuée par le patient.

4 Description de l algorithme et des techniques. 1. Le bilan initial Codifié, il suit un protocole très rigoureux d examens programmés successifs. Il débute par la colonne lombaire depuis la jonction dorsolombaire jusqu en L5/S1 pour mettre en évidence un DIM (dérangement inter vertébral mineur), bilan classique du rachis en global bien codifié par R.Maigne (2), sans oublier l index de Schöber (fig1, fig2, fig3) et de la manœuvre de Lasègue (Fig 6). Suivi du bilan segmentaire spécifique, propres aux TNF, la latéroflexion étagée de D12 à L4, elle recherche une limitation de l étage exploré par un appui du pouce à chaque segment vertébral. (Fig 4, fig 5). La pression est de faible intensité, surtout proprioceptive pour limiter le mouvement à ce segment. La limitation trouvée signe le niveau du DIM et l implication du disque ou des zygapophyses. Vient ensuite le bilan des sacro-iliaques selon la technique décrite par Gérard Biannick (6) (Fig 10, Fig 11) Fig 1 : flexion antérieure, distance doigt sol. Mesure rapide mais impécise.

5 Fig 2 : index de Schöber, mesure à 10 cm prise debout. Fig 3 : index de Schöber, le 1 er trait au niveau de L5/S1 le deuxième à 10 cm au-dessus, en flexion la distance passe à 15 cm normalement.

6 Fig 4, fig 5 : Recherche d une limitation en latéroflexion de D12 à L4, l avancée du basin permet de détendre les ligaments ilio lombaire et de tester le segment L5/S1, Fig 6 : Bilan neurologique, recherche d un conflit disco radiculaire et notation de l angle par la manœuvre de Lasègue. Côté droit.

7 Fig 7 : Bilan des coxo-fémorales : flexion. Fig 8 : Bilan des coxo-fémorales : abduction

8 Fig 9 : Bilan des coxo-fémorales : rotation interne

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