Les nerfs du bassin. Nerfs du système nerveux cérébrospinal. Ce sont tous des branches ventrales des nerfs spinaux.

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1 Les nerfs du bassin Dans le bassin, contre les parois musculaires, transitent d une part des nerfs mixtes du système cérébrospinal venant de trois plexus du membre inférieur, et d autre part des nerfs du système végétatif responsables de l innervation des viscères contenus dans le bassin et des organes érectiles. Nerfs du système nerveux cérébrospinal. Ce sont tous des branches ventrales des nerfs spinaux. Le plexus lombal, situé plus haut, entre les deux chefs du muscle grand psoas, donne pour ce qui nous intéresse trois grosses terminales : - le nerf fémoral, formé des divisions postérieures des nerfs L2, L3 et L4 est un peu à distance ; en effet il émerge au bord latéral du muscle grand psoas dont il reste satellite jusque à la sortie de ce muscle du bassin par la lacune musculaire sous le ligament inguinal, puis se rend au membre inférieur; - le nerf obturateur est formé par les mêmes nerfs spinaux, mais par les divisions antérieures des nerfs L2, L3 et L4 ; il émerge au bord médial du muscle grand psoas, dans la fossette iliolombaire dans laquelle se trouve un lymphonoeud, glisse sous les gros vaisseaux dont il forme la bissectrice de l angle de division, se dirige vers le canal obturateur en cheminant à la surface du muscle obturateur interne et sort du bassin. Ce nerf est de passage dans le bassin, il n y innerve pas de muscle, et donne un territoire sensitif à la face médiale du genou ; il peut être comprimé dans ce trajet dans le bassin par une tumeur, le fœtus dans certaines positions, avec une douleur à la face médiale de la cuisse. - le tronc lombosacral, formé d une partie du nerf L4 et du nerf L5, émerge lui aussi au bord médial du muscle grand psoas, glisse sur l aile du sacrum et rejoint le plexus sacré, lequel par la partie de fibres nerveuses venant de L4 est donc en continuité avec le plexus lombal. Le plexus sacral est formé du tronc lombosacral et des branches ventrales des nerfs S1, S2 et S3, sortant par les trois premiers foramens sacraux antérieurs, formant les «racines» du plexus. Il repose sur le muscle piriforme dont le fascia le tapisse. Le plexus sacral : - fournit des collatérales étudiées avec le membre inférieur, dont nous avons évoqué le n. du muscle obturateur interne et le n. du muscle piriforme, et dont les plus volumineuses se destinent à la fesse (n. glutéal supérieur, n. glutéal inférieur) et à la sensibilité de la cuisse (n. cutané postérieur de la cuisse) qui sortent du bassin par la grande incisure ischiatique ; - et donne une branche terminale : le très gros nerf ischiatique. Celui-ci sort aussi du bassin par la grande incisure ischiatique, en dessous du corps du muscle piriforme. Comme pour le plexus lombal dans lequel il y a un plan antérieur (n. obturateur) et un plan postérieur (n. fémoral), les «racines» du plexus sacral sont divisées en deux plans antérieur et postérieur ; cette division, facile à observer, est parfois telle que dès le bassin le «nerf ischiatique» est déjà divisé en ses deux terminales qui habituellement se séparent au tiers inférieur de la cuisse : le n. tibial (antérieur) et le n. fibulaire commun (postérieur).

2 Il peut être comprimé ou lésé par une tumeur (rectum, ovaire, os), une fracture de bassin, une chirurgie trop invasive le patient peut alors souffrir par exemple d une sciatique non discale Le plexus pudendal est formé par la réunion d axones des branches ventrales de S2, S3 et S4. Il se situe plus en arrière et en dehors du plexus sacré. Outre quelques branches collatérales pour les muscles élévateur de l anus et coccygien, il fournit une seule terminale : le nerf pudendal. Celui-ci sort du bassin par le foramen infrapiriforme de la grande incisure ischiatique, contourne par en dehors le ligament sacroépineux et rentre dans le bassin par la petite incisure ischiatique. Il chemine plaqué contre la face médiale de la tubérosité ischiatique par un dédoublement du fascia du muscle obturateur interne et le prolongement falciforme du ligament sacrotubéral dans le canal pudendal (d Alcock). Il donne le nerf rectal inférieur au sphincter anal, le nerf périnéal qui se divise en un rameau profond essentiellement moteur pour les muscles du périnée et un rameau superficiel sensitif pour le périnée, et se termine par le nerf dorsal du pénis ou du clitoris (un de chaque côté). Ce nerf peut être comprimé entre les ligaments sacroépineux et sacrotubéral, ou dans le canal pudendal en position assise : c est le syndrome du canal pudendal ou syndrome du canal d Alcock, qui se manifeste par des douleurs à type de brûlures au niveau du gland, de diagnostic souvent tardif faute d oser en parler, avec une chute de la vitesse de conduction du nerf à l EMG, que l on peut soulager par une infiltration ou une libération du nerf (neurotomie) en cas d échec.

3 Nerfs du système nerveux végétatif. Ce système, appelé aussi système nerveux autonome parce qu il échappe à la volonté (sans être indépendant du système cérébrospinal qui le contrôle : c est toute la différence entre l autonomie et l indépendance!), a plusieurs caractéristiques qu il faut connaître avant d en étudier les nerfs dans le bassin, sans entrer dans les détails exposés par ailleurs. - Ce système est double : orthosympathique (ou sympathique) oσ et parasympathique pσ. Ces deux systèmes ont des actions souvent «opposées» pour une régulation plus fine : globalement l orthosympathique est le système du stress, le parasympathique celui de la relaxation. - Les centres du système parasympathique sont «aux deux extrémités» du SNC : dans le tronc cérébral (parasympathique crânien, dont le plus gros nerf est le nerf vague, qui sort du crâne et se distribue partout sauf au côlon gauche et au petit bassin : vague = vagabond), et dans la moelle sacrée (parasympathique sacré, pour le petit bassin et le côlon gauche). - Le centre du système orthosympathique est situé dans la moelle épinière, entre les niveaux médullaires (myélomères) C8 et L2. - La partie périphérique du système nerveux autonome comporte, pour la motricité viscérale, une chaîne à deux neurones connectés par une synapse au sein d un ganglion : le premier neurone, préganglionnaire, va du centre nerveux au ganglion : on l appelle parfois neurone connecteur ; le second neurone postganglionnaire va du ganglion au viscère : on l appelle parfois neurone effecteur. La première synapse (ganglionnaire) est cholinergique dans les deux systèmes ; la seconde synapse (effectrice) est adrénergique dans le système oσ, cholinergique dans le système pσ. - Les neurones préganglionnaires orthosympathiques après avoir transité sur un court trajet dans le rameau ventral du nerf spinal, font relais dans les ganglions du tronc sympathique (chaîne orthosympathique latérovertébrale) ou des ganglions prévertébraux ; les neurones postganglionnaires suivent souvent les artères qui les mènent au viscère. - Le ganglion relais du système parasympathique est le plus souvent très proche du viscère, voire dans sa paroi. - Certains neurones traversent donc des ganglions sans y faire relais. Un nerf végétatif efférent d un plexus comporte habituellement des neurones ortho- et des neurones parasympathiques. - La sensibilité viscérale est véhiculée par le système orthosympathique ; elle comporte un seul neurone qui arrive à la moelle épinière en suivant à rebours le trajet des nerfs orthosympathiques, jusqu au nerf spinal. A l exception notable des gonades, testicules et ovaires qui sont descendus de la région lombaire avec leurs vaisseaux et leurs nerfs, comme un scaphandrier avec son tuyau, l innervation des viscères du petit bassin et des organes érectiles est assurée par les plexus hypogastriques inférieurs droit et gauche. Les plexus hypogastriques inférieurs sont des lames nerveuses longues de 4 à 5 cm, dans lesquelles on trouve de petits ganglions, auxquelles arrivent des nerfs afférents para- et orthosympathiques, et desquelles sont issus les nerfs viscéraux. Ils sont situés dans le tissu conjonctif de part et d autre du rectum, allant en avant jusqu aux glandes séminales ou le fornix vaginal, descendent jusqu au plancher pelvien, en dedans des vaisseaux.

4 Les nerfs afférents sont parasympathiques (nn. splanchniques pelviens) et orthosympathiques (n. hypogastrique, nn. splanchniques sacraux). Moyen mnémotechnique : Parasympathique : splanchniques Pelviens (ortho)sympathique : splanchniques Sacraux Les nerfs parasympathiques afférents aux plexus hypogastriques inférieurs sont les nerfs splanchniques pelviens, ou nerfs érecteurs (d Eckhard), issus des branches antérieures des nerfs S3 et S4, parfois S2 et/ou S5. Le système orthosympathique arrive aux plexus hypogastriques inférieurs : - par les nerfs hypogastriques droit et gauche, qui poursuivent dans le bassin le plexus hypogastrique supérieur, médian, situé en avant de la vertèbre L5, en dessous de la bifurcation de l aorte ; ce plexus hypogastrique supérieur reçoit lui-même des fibres orthosympathiques qui ont suivi l aorte, et des fibres qui proviennent de la partie lombaire du tronc sympathique (nn. splanchniques lombaires) ; nn hypogastriques D et G Vue antérieure du plexus hypogastrique supérieur, sous la bifurcation aortique et de l origine des nerfs hypogastriques droit et gauche. - par les nn. splanchniques sacraux venant des ganglions de la partie sacrale du tronc sympathique, habituellement des 2 e et 3 e ganglions. Les branches efférentes sont à la fois ortho- et parasympathiques, formant des nerfs portant le nom de l organe qu ils vont innerver : nn. rectaux, nn. vésicaux, nn. prostatiques, nn. déférentiels, nn. séminaux, nn. utérins, nn. vaginaux, et nn. caverneux pour les organes érectiles. La chirurgie pelvienne, par exemple de la prostate, doit autant que possible épargner ces nerfs pour éviter des dysfonctions érectiles iatrogènes. De plus, certains neurones des nn. splanchniques pelviens, donc parasympathiques, après avoir traversé sans relais le plexus hypogastrique inférieur, remontent par les nerfs hypogastriques, traversent le plexus hypogastrique supérieur, se mêlent aux fibres périaortiques et remontent jusqu au niveau de l artère mésentérique inférieure qu ils suivent pour apporter l innervation parasympathique au côlon gauche, dont la partie orthosympathique vient par les ganglions mésentériques inférieurs, le nerf vague innervant du point de vue parasympathique le tube digestif jusqu au côlon droit inclusivement.

5 Nerfs autonomes du petit bassin (en violet nerfs oσ, en vert nerfs pσ ; le plexus hypogastrique inférieur, comportant des fibres oσ et pσ, est symboliquement représenté des deux couleurs) Rappelons que la sensibilité viscérale, en particulier douloureuse, est véhiculée par le système orthosympathique. Dans certaines douleurs rebelles de cancers pelviens, l infiltration (bloc) du plexus hypogastrique supérieur, voire la section des nerfs hypogastriques peut être proposée. Systématisation Sur ce schéma de systématisation de l innervation des viscères du petit bassin, a été ajouté le nerf pudendal, moteur pour les muscles du périnée dont les sphincters striés (les sphincters lisses, non soumis à la volonté, sont innervés par le système nerveux autonome) et sensitif pour le périnée (seul branche sensitive représentée, le nerf dorsal du pénis ou du clitoris). La sensibilité viscérale, non représentée, suit le système oσ jusqu'au nerf spinal ; elle ne comporterait qu un seul neurone périphérique.

6 Rappelons qu un tel schéma ne respecte ni les proportions, ni les rapports! De plus, pour éviter le fouillis (réel) dans le plexus, l origine réelle et la destination de tel ou tel neurone viscéral n est pas forcément à prendre de façon absolue : l innervation du côlon gauche ne sort pas forcément par S2, ni celle du canal anal par S4!