INJECTIONS PERIDURALES THERAPEUTIQUES PAR LE HIATUS COCCYGIEN APRES SYNDROME D ECHEC POST CHIRURGICAL «FAILED BACK SURGERY SYNDROME»

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1 INJECTIONS PERIDURALES THERAPEUTIQUES PAR LE HIATUS COCCYGIEN APRES SYNDROME D ECHEC POST CHIRURGICAL «FAILED BACK SURGERY SYNDROME» E. GOZLAN, Paris Congrès GIEDA, Bruxelles- déc En cas de résultat insuffisant, d échec ou de récidive après chirurgie de la hernie discale lombaire, un traitement par injection péridurale, «à visée décompressive», par le hiatus sacro coccygien peut être proposé. REVUE DE LA LITTERATURE Cette technique avait déjà été préconisée par J.A. SICARD en 1901 pour traiter les sciatiques et a bien résisté à l épreuve du temps. La technique que nous appliquons nous a été enseignée par Olivier TROISIER qui lui-même l avait apprise de James CYRIAX au cours d un stage en Grande Bretagne. J. CYRIAX ( 1), présente son expérience sur plus de injections péridurales par le hiatus coccygien pour le traitement des lombosciatiques par hernies discales. Notamment, il préconise cette technique pour son efficacité supérieure à celle des infiltrations de corticoïdes par voie inter-épineuse. O. TROISIER (2), décrit la même technique et livre son expérience sur une série d environ injections par le hiatus coccygien. Il précise le mode d action de celle-ci et sa supériorité par rapport aux autres techniques d infiltrations dans le traitement des conflits disco-radiculaires. De plus, à son avis, cette technique permet d affirmer le diagnostic de lésion discale. M. MALIER (3), fait part de son expérience sur une série comparative, en donnant un meilleur score pour l injection épidurale par le hiatus coccygien comparée à celle par voie inter épineuse. H. BOUKHLAFA (4), sous la direction de O. TROISIER, réalise une étude prospective sur les infiltrations épidurales basses dans le traitement des conflits discoradiculaires. Les résultats montrent 65% de succès avec un meilleur score pour le groupe avec adjonction de corticoïdes. 1

2 G. TREMOULET, sous la direction de B. LAVIGNOLLE, a réalisé une étude prospective ouverte à court et moyen terme, sur le même sujet, et à propos de 210 cas. Toutes étiologies confondues, l'amélioration est significative à 1 et 3 mois sur les 3 critères (EVA lombaire, EVA radiculaire et échelle d'incapacité de Québec) avec un taux de satisfaction de 66% à 3 mois. TECHNIQUE La technique utilisée s effectue en hospitalisation de jour, au bloc opératoire dans des conditions d asepsie chirurgicale et sous légère neurosédation. Après anesthésie locale de la peau et des plans sous cutanés, un cathéter de 20G est introduit dans le canal sacré sous radioguidage, par la voie du hiatus saccro-coccygien. Il est tout d abord effectué une injection de produit opacifiant (Iopamiron) d un volume de 10 à 15cc réalisant une saccoradiculographie par voie épidurale (saccoépidurographie (photo 1)). Photo1 : (Profil) (Face) Opacification du fourreau dural Opacification des racines sacrées Encoche en regard de L5S1 Amputation de la racine S1 droite 2

3 Ensuite, il est injecté un volume important d un mélange contenant 15cc de xylocaïne à 1% avec 30cc de sérum physiologique, ainsi qu une ampoule de 5cc d hydrocortancyl 125mg, ce qui fait un volume total de 50cc (photo 2). Photo 2 L injection doit être effectuée lentement à l aide d une seringue électrique durant 10 à 20 minutes selon les cas (photo 3). Photo 3 Une surveillance attentive est indispensable pendant et après l injection en salle de réveil. Le premier lever se fait en général 2 à 3 heures après l injection. 3

4 L objectif est d obtenir un effet mécanique décompressif et également pharmacologique sur les radiculalgies rebelles. En effet, en cas de persistance d une hernie discale compressive ou d une récidive, une douleur passagère apparait très fréquemment lors de l injection et celle-ci est notée à l aide d une E.V.A. De plus, cette technique réalise un véritable «lavage épidural» permettant d évacuer les produits de l inflammation due au conflit disco-radiculaire. INCIDENTS Les incidents sont relativement rares et nous n en avons rencontré aucun dans cette série. Cependant, des céphalées peuvent apparaitre si l injection est effectuée trop rapidement et qui sont spontanément résolutives dés l arrêt de celle-ci. C est pourquoi, nous utilisons depuis quelques années, une seringue électrique. D autre part, dans notre expérience, il s est déjà produit des céphalées après brèche dure mérienne, le cul de sac dural descendant plus bas que la normale. Plus rarement encore, peut apparaître un bloc sensitivomoteur, l injection ayant été effectuée involontairement en intrathécale. C est pourquoi, une surveillance anesthésique est nécessaire du fait également du risque de malaises vagaux par chute de tension. INDICATIONS Les diagnostics évoqués étaient corrélés avec l imagerie, soit par la persistance d une hernie discale ou d une récidive, soit par une fibrose post opératoire ou encore des phénomènes de sténoses préexistants ou acquis après intervention. POPULATION Nous avons réuni dans cette étude 27 patients entre juin 2005 et juin Ceux-ci continuaient à souffrir d une radiculalgie, après une chirurgie d exérèse discale et résistant au traitement médical, y compris des infiltrations épidurales ou foraminales de corticoïdes. Un scanner ou le plus souvent une IRM, avait été effectué précisant la cause de la symptomatologie persistante. Le sexe ratio était de H/F = 10/17, la moyenne d âge de 53 ans. Le délai de l injection après intervention variait de 6 semaines à 24 mois. 4

5 INTERET DE LA SACCO EPIDUROGRAPHIE L avantage de cette technique est principalement d être moins invasive que l injection intratéchale, tout en apportant de précieux renseignements diagnostiques. Elle permet en premier lieu de s assurer que le cathéter est correctement placé dans le canal sacré. En effet, plusieurs expériences ont montré qu en l absence de radio guidage, le cathéter n était pas placé dans le canal sacré dans environ 40% des cas. (photo 4), expliquant l inefficacité de certaines infiltrations. Photo 4 : Produit de contraste en extra canalaire L interprétation est très proche de la Saccoradiculographie, permettant d observer : A/ Une encoche en regard d un disque, traduisant la présence d une hernie discale (photo 5). Photo 5 : (Profil) (Face) Importante encoche en regard de L4L5 5

6 B/ Une véritable image d arrêt de la colonne liquide de contraste témoignant d une importante sténose canalaire due à une hernie discale plus ou moins associée à un canal lombaire rétréci. (photo 6) Photo 6 : (Profil) (Face) Disque L4L5 opéré : arrêt du liquide de contraste en dessous de L4L5 C/ D un canal en sablier traduisant une étroitesse canalaire acquise ou congénitale. (photo 7) Photo 7 : (Profil) (Face) Canal rétréci en sablier, seul la partie antérieure du fourreau dural est opacifiée 6

7 RESULTATS Les résultats ont été évalués entre 2 et 4 semaines après l injection, puis à 3, 6 et 12 mois. Ceux-ci ont été considérés comme satisfaisants, à 1 mois, dans 21 cas sur 27 (77%) avec des résultats qui sont demeurés stables à 12 mois dans 15 cas sur 27 (55%). DISCUSSION Cette petite série ne permet pas de tirer de conclusions statistiques. Cependant, notre expérience sur plus de injections en 30 ans, nous a permis de constater la supériorité de cette technique par rapport aux injections épidurales de corticoïdes qui n ont qu un effet symptomatique souvent non durable. L action mécanique décompressive et de lavage épidural de cette technique peut entraîner dans un certain nombre de cas une véritable guérison. Elle peut d ailleurs être effectuée en première intention ou après chirurgie discale ou encore après laminectomie pour canal lombaire étroit. CONCLUSION L injection péridurale à visée décompressive et sous contrôle radio guidé effectué par le hiatus coccygien peut constituer un traitement efficace dans le cadre du «Failed Back Surgery Syndrome» et éviter dans un certain nombre de cas, une réintervention. BIBLIOGRAPHIE 1 - J. CYRIAX "Text-book of Orthopaedic Medecine" (Baillère Tindall, 1982) 2 - O. TROISIER "Sémiologie et traitement des algies discales et ligamentaires du Rachis" (Masson et Cie, 1973) 3 - M. MALIER " Acquisitions Rhumatologiques" (Masson 1990) 4 - H. BOUKHLAFA, Mémoire pour D.U. de Pathologie Rachidienne : "Les infiltrations épidurales basses dans le traitement des conflits disco-radiculaires". 5 - G. TREMOULET, Thèse Médecine 2005, n 58 (Directeur de Thèse B. LAVIGNOLLE): "Evaluation des infiltrations épidurales par le hiatus sacro-coccygien dans le traitement des lomboradiculalgies"- (étude prospective ouverte à court et moyen terme = 210 cas). 7

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