LES LOMBOSCIATIQUES AIGUES ET CHRONIQUES

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1 Rabat le 12 avril 2011 LES LOMBOSCIATIQUES AIGUES ET CHRONIQUES en cas cliniques Pr. A. EL MAGHRAOUI

2 Introduction Lombosciatique = symptôme et non un diagnostic Lombalgie= douleur de la région lombaire Sciatique = douleurs irradiant dans le territoire du nerf sciatique Étiologies dominées par la pathologie dégénérative du rachis Motifs fréquents de consultation 40% sur une durée de vie

3 Cas clinique 1

4 Ahmed M. Prof d arabe de 35 ans, sans antécédent, vient consulter pour une lombalgie irradiant dans le membre inférieur gauche. Douleur apparue il y a 2 jours après un effort de soulèvement. Douleur lombaire basse, relativement supportable, irradiant à la face postérieure de la cuisse et du mollet gauche, et à la plante du pied. La douleur est aggravée par les efforts, soulagée par le repos, impulsive à la toux. Pas de fièvre, pas d altération de l état général.

5 Examen Attitude antalgique Rachis lombaire raide et douloureux à la palpation Signe de Lasègue à gauche à 55 Il n y a pas d anomalie à l examen neurologique

6 Lombosciatique aigue S1 gauche: Conduite à tenir 1. Je donne un traitement médical et je demande à le revoir dans une semaine 2. Je donne un traitement médical et je demande un bilan biologique + Rx standards 3. Je demande un bilan biologique + Rx standards avant de traiter 4. Je demande une IRM d abord et je déciderai en fonction du résultat 5. Je l adresse directement à un neurochirurgien

7 Je lui propose? Repos strict au lit (sur plan dur) de 10 jours Corset lombaire ou lombostat Antalgiques AINS Myorelaxants Vitaminothérapie B Corticoïdes par voie orale Infiltration épidurale de corticoïdes Rééducation fonctionnelle

8 20 jours plus tard Traitement médical efficace: il va bien maintenant: il n a plus de douleur radiculaire même s il persiste quelques douleurs lombaires mécaniques Un ami médecin lui a conseillé de faire des Rx et une IRM

9 Imagerie

10 Alors? IRM: grosse hernie discale L5-S1 Il est inquiet et pose la question: Doit-il se faire opérer?

11 2 questions Quand demander les examens d imagerie? Quand opérer?

12 Lombosciatique aiguë Commune (95%) Symptomatique Banale Déficitaire Sd queue de cheval Hyperlagique

13 EN PRATIQUE Interrogatoire et examen clinique évoquer le Dc de sciatique par hernie discale En l absence d urgence chirurgicale : Sciatique paralysante Sd de la queue de cheval Sciatique hyperalgique? Aucun examen complémentaire n est nécessaire. Il faut proposer un traitement médical.

14 Ahmed M. prof d arabe de 35 ans, sans antécédent, vient consulter pour une lombalgie irradiant dans le membre inférieur gauche. Douleur apparue il y a 2 jours après un effort de soulèvement. Douleur lombaire basse, relativement supportable, irradiant à la face postérieure de la cuisse et du mollet gauche, et à la plante du pied. La douleur est aggravée par les efforts, soulagée par le repos, impulsive à la toux. Pas de fièvre, pas d altération de l état général.

15 Lombosciatique aigue S1 gauche d allure commune: aucun signe inquiétant 1. Je donne un traitement médical et je demande à le revoir dans une semaine 2. Je donne un traitement médical et je demande un bilan biologique + Rx standards 3. Je demande un bilan biologique + Rx standards avant de traiter 4. Je demande une IRM d abord et je déciderai en fonction du résultat 5. Je l adresse directement à un neurochirurgien

16 STRATEGIE THERAPEUTIQUE TRAITEMENT INITIAL Repos : Pas de repos strict au lit même en période aiguë (pas de vertu thérapeutique du repos), Maintenir le maximum d activités tolérables. Les antalgiques : par paliers (niveaux OMS) Les AINS : VO ou IM (2 jours) : 8-10 jours Les myorelaxants? BOF! La kinésithérapie : NON Lombostat : Aucune preuve

17 Évolution Guérison : compléter par une kinésithérapie Toujours symptomatique : renforcement du traitement demander des radiographies et éventuellement un bilan biologique

18 Radiographies simples Rx rachis lombaire Face + Profil Cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral de face (cliché de De Sèze) Cliché centré sur L5-S1 Cliché de 3/4

19 Radiographies simples Quand? Si pas d amélioration après 8 à 10 jours. Résultats : normaux Discarthrose ou autre pathologie dégénérative du rachis Signes indirects d une HD Éliminer une cause secondaire+++++

20 Discarthrose

21 Radiographies standards

22 Spondylolisthésis sur lyse isthmique

23 Maladie de Scheuermann

24 Anomalie transitionnelle

25 STRATEGIE THERAPEUTIQUE TRAITEMENT DE SECONDE INTENTION Renforcer le traitement symptomatique Changer de classe d AINS Changer de palier d antalgiques (éventuellement passer aux opioïdes) Les infiltrations de corticoïdes Épidurales (hiatus, trou sacré, interépineuse) ou intradurales 1 à 3 à quelques jours d intervalle

26 Évolution Traitement médical au moins 4 semaines : Guérison dans 95% des cas. Compléter par la kinésithérapie Sinon : Imagerie (TDM, ou mieux IRM) Discussion: d une intervention chirurgicale d infiltrations foraminales péri-radiculaires scanno-guidées

27 Indications de la TDM ou de l IRM Examens pré-opératoires (échec du traitement médical ou quand la solution chirurgicale est discutée) Suspicion de sciatique symptomatique

28 TDM/IRM HD asymptomatique jusqu à 27% RMO : Après 4 à 8 semaines de traitement bien conduit. Signes inquiétants ou atypiques Toujours : concordance radio-clinique

29 Sciatique: HD conflictuelle

30 Lombalgie : bombement discal annulaire diffus Images utilisées avec la permission du professeur Khalid Esmat Allam

31 Lombalgie : saillie discale postérieure centrale Images utilisées avec la permission du professeur Khalid Esmat Allam

32 Lombalgie : extrusion discale postérolatérale Images utilisées avec la permission du professeur Khalid Esmat Allam

33 Lombalgie : hernie discale partiellement calcifiée Images utilisées avec la permission du professeur Khalid Esmat Allam

34 Lombalgie : bombement discal foraminal postérolatéral Images utilisées avec la permission du professeur Khalid Esmat Allam

35 Lombalgie : bombement discal annulaire diffus Images utilisées avec la permission du professeur Khalid Esmat Allam

36 Lombalgie : saillies discales postérieures centrales Images utilisées avec la permission du professeur Khalid Esmat Allam

37 Lombalgie : arthropathie bilatérale des articulations facettaires Images utilisées avec la permission du professeur Khalid Esmat Allam

38 IRM: images anatomiques

39 IRM T1 T1 T1 T2

40 IRM

41 Discopathie Modic 1

42 Discopathies étagées

43 Scheuermann

44 Infiltrations foraminales lombaires

45 Infiltrations foraminales lombaires

46 Indications de la chirurgie 1. Sciatique paralysante 2. Syndrome de la queue de cheval 3. Sciatique hyperalgique 4. Sciatique en échec d un traitement médical bien conduit avec une bonne concordance radio-clinique

47 2 ans plus tard Mr. Ahmed vient vous voir pour une reprise des douleurs après un déménagement. Cette fois la douleur est intense (EVA 8/10). Examen: Rachis lombaire raide, Lasègue à 20 Déficit moteur des muscles releveurs du pied

48 Conduite en pratique Je donne un traitement médical et je demande à le revoir dans une semaine Je demande un bilan biologique + Rx standards avant de traiter Je demande une IRM d abord et je traiterai en fonction du résultat Je l adresse au neurochirurgien en urgence

49 Conduite en pratique Je donne un traitement médical et je demande à le revoir dans une semaine Je demande un bilan biologique + Rx standards avant de traiter Je demande une IRM d abord et je traiterai en fonction du résultat Je l adresse au neurochirurgien en urgence

50 Sciatique paralysante Indication d une discectomie en urgence Mr. Ahmed vient vous voir pour une reprise des douleurs après un déménagement. Cette fois la douleur est intense (EVA 8/10). Examen: Rachis lombaire raide, Lasègue à 20 Déficit MOTEUR des muscles releveurs du pied

51 M. Ahmed est opéré avec succès Le patient est opéré et la radiculalgie disparaît en quelques jours. Cependant, il persiste des lombalgies. Il vous consulte à nouveau 4 semaines après l intervention afin de savoir : 1. S il peut reprendre ses activités sportives de loisirs? 2. S il peut reprendre ses activités professionnelles? 3. Si ses lombalgies et leurs conséquences fonctionnelles pourraient être améliorées par de la rééducation?

52 Reprise des activités Reprise des activités sportives de loisirs : Pas de contreindication. Celle-ci est même souhaitable pour améliorer les capacités musculaires et aérobies du patient. Reprise des activités professionnelles : elle doit se faire le plus rapidement possible pour diminuer le risque de passage à la chronicité de la symptomatologie douloureuse lombaire. Cette reprise d activité n augmente pas le risque de récidive herniaire.

53 Rééducation fonctionnelle Intérêt : un programme d exercices est souhaitable chez ce patient pour permettre une récupération fonctionnelle plus rapide et plus complète Objectifs du programme : Assouplissement des plans musculaires postérieurs sus et sous pelvien Renforcement de la force et surtout de l endurance des spinaux et des muscles larges de l abdomen Amélioration des capacités aérobies

54 Exemple d ordonnance 15 séances de RF pour lombalgies communes sur HD opérée (2x/semaine) Physiothérapie, infra-rouge Massages Exercices de renforcement des muscles abdominaux et des para-vertébraux Apprentissage du verrouillage lombaire et ajustement proprioceptif

55 Éliminer une urgence chirurgicale Lombosciatique aiguë Dc clinique de sciatique par HD Se méfier d une cause secondaire guérison Rééducation fonctionnelle guérison TTT médical (antalgiques, AINS) échec Rx simples TTT médical (infiltrations, opioïdes) Échec (4-8 semaines) TDM/IRM Rediscussion Dc EMG, biologie Chirurgie Infiltration Foraminale scanno-guidée

56 Toujours Ssi Ahmed Après une amélioration relative de 2 mois après l intervention, il se plaint de lombalgies (EVA 6/10) et de paresthésies dans le même territoire qu avant son intervention. La douleur est mécanique, réveillée par les mouvements. Examen: rachis lombaire un peu raide et douloureux sans lasègue avec hypoesthésie à l examen neurologique Absence de fièvre ou de signes inflammatoires locaux

57 Diagnostics à évoquer? 1. L intervention est «ratée»: la HD est toujours là! 2. La HD enlevée n était pas responsable de la douleur! 3. C est peut-être une récidive de la HD 4. Fibrose post-opératoire 5. Spondylodiscite infectieuse post-opératoire 6. C est une douleur neuropathique par souffrance radiculaire chronique

58 Diagnostics à évoquer? 1. L intervention est «ratée»: la HD est toujours là! 2. La HD enlevée n était pas responsable de la douleur! 3. C est peut-être une récidive de la HD 4. Fibrose post-opératoire 5. Spondylodiscite infectieuse post-opératoire 6. C est une douleur neuropathique par souffrance radiculaire chronique

59 Ça n arrive pas qu aux autres Complications de la chirurgie pour HD: 1-5% Spondylodiscites infectieuses Lésions radiculaires Brèches dure-mériennes Fibrose post-opératoire Récidive Autres: hématome, phlébite, embolie pulmonaire La Pierre F. Rev Rhum 2004

60 Facteurs de risque de complications Facteurs anatomiques (compétence annulaire, hernie médiane) Durée de la symptomatologie (> 8 mois) Facteurs psychologiques Syndrome anxiodépressif Recherche de bénéfices secondaires La Pierre F. Rev Rhum 2004

61 Résultats de la chirurgie de la HD A court terme: Résultats excellents (80% de satisfaction) A long terme: Lombalgies résiduelles dans 75% à10 ans (sévère dans 12% des cas) Explications de cette détérioration : Évolution dégénérative à l étage opéré Évolution vers l AIAP des autres étages Gibson GN. Cochrane Rev Spine 1999

62 Cas clinique n 2

63 Mme Aicha B. Femme au foyer de 60 ans Ménopausée depuis 10 ans ATCD: HTA, diabète Lombalgies chroniques depuis 5 mois Intensité croissante Depuis 1 mois, exacerbation des douleurs qui la réveillent la nuit Elle a maigri : 10 Kgs en 3 mois Examen clinique sans particularités

64 Conduite à tenir 1. Je donne un traitement médical symptomatique et je demande à la revoir dans une semaine 2. Je donne un traitement médical symptomatique et je demande des examens complémentaires 3. Je demande une IRM d abord et je traiterai en fonction du résultat 4. Je l adresse au rhumatologue

65 Conduite à tenir 1. Je donne un traitement médical symptomatique et je demande à la revoir dans une semaine 2. Je donne un traitement médical symptomatique et je demande des examens complémentaires 3. Je demande une IRM d abord et je traiterai en fonction du résultat 4. Je l adresse au rhumatologue

66 Lombalgies symptomatiques Mme Aicha, femme au foyer de 60 ans Ménopausée depuis 10 ans ATCD: HTA, diabète Lombalgies chroniques depuis 5 mois Intensité croissante Depuis 1 mois, exacerbation des douleurs qui la réveillent la nuit Elle a maigri : 10 Kgs en 3 mois Examen clinique sans particularités

67 Quels examens? VS, CRP, NFS Protidogramme Bilan rénal Radiographies du rachis IRM lombaire Ostéodensitométrie Scintigraphie osseuse

68 Quel bilan? VS, CRP, NFS Protidogramme Bilan rénal Radiographies du rachis IRM lombaire Ostéodensitométrie Scintigraphie osseuse

69 Examens complémentaires VS 10 mm, CRP 12 mg/l EPP: hypogammaglobulinémie à 4g/l Bilan rénal normal Rx:

70 Faut-il aller plus loin? Le bilan est rassurant, il faut traiter l ostéoporose Myélogramme IRM lombaire Biopsie ostéo-médullaire Scintigraphie osseuse Marqueurs tumoraux Biopsie vertébrale

71 Dans un premier temps Le bilan est rassurant, il faut traiter l ostéoporose Myélogramme IRM lombaire Biopsie ostéo-médullaire Scintigraphie osseuse Myélome à chaines légères Marqueurs tumoraux Biopsie vertébrale

72 LOMBALGIES/SCIATIQUES SYMPTOMATIQUES

73 SIGNES ALARMANTS Âge < 20 ou >55 ans Antécédents néoplasiques Douleur inflammatoire Fièvre Altération de l état général Image radiologique suspecte VS élevée

74 Lombalgies symptomatiques Infectieuses: spondylodiscite infectieuse Inflammatoires: spondylarthrite ankylosante Tumorales: myélome multiple ou métastases Ostéopathies diffuses bénignes: ostéoporose, ostéomalacie, hyperparathyroïdie Causes très rares: tumeurs (méningiomes, épendymomes ), kystes, lésions de voisinage (cancer du rein, anevrysme de l aorte...)

75 Lombosciatiques symptomatiques Extra-rachidiennes : Tronculaires : injection IM, hématome de la fesse, neurinome Plexulaires : compression du plexus sacré par une tumeur gynécologique, osseuse ou musculaire, un abcès, ou un fibrome Rachidiennes : Tumeurs osseuses : primitives (myélome) ou secondaires (métastases) Tumeurs intracanalaires bénignes (neurinome) ou malignes Kystes méningés lombo-sacrés Sacro-iliites infectieuses ou inflammatoires Infections disco-vertébrales Méningo-radiculites infectieuses

76 Exemple d image Rx suspecte Vertèbre borgne

77 Compléter par TDM/IRM

78 Exemple d image Rx suspecte Vertèbre d ivoire

79 Cas clinique n 3

80 Mme Fatima L. 55 ans, ménopausée depuis 10 ans, Antécédent de diabète et d HTA Elle se plaint de lombalgies chroniques depuis des années évoluant par poussées Exacerbation depuis quelques mois Examen: P=85 Kgs, T=1,60 m Hyperlordose lombaire Relâchement de la sangle abdominale Douleur à l hyperextension du rachis

81 Conduite à tenir 1. Je donne un traitement médical symptomatique : c est de l arthrose 2. Je donne un traitement médical symptomatique et je demande des examens complémentaires 3. Je demande une IRM d abord et je traiterai en fonction du résultat 4. Je l adresse au rhumatologue

82 Conduite à tenir 1. Je donne un traitement médical symptomatique : c est de l arthrose 2. Je donne un traitement médical symptomatique et je demande des examens complémentaires 3. Je demande une IRM d abord et je traiterai en fonction du résultat 4. Je l adresse au rhumatologue

83 Syndrome trophostatique post-ménopausique Arthrose interapophysaire postérieure secondaire Spondylolisthésis par lyse isthmique Conduite à tenir: Traitement médical + conseils d hygiène du dos Infiltrations cortisoniques Rééducation en cyphose Lombostat?

84 Examens complémentaires

85 Pour les conseils de prévention

86 Infiltrations des articulations interapophysaires postérieures: injections intra-articulaires

87 Sous TDM

88 Cas clinique n 4

89 Haj Lahcen 70 ans Antécédents lombalgies et sciatique Claudication intermittente avec un périmètre de marche de 100 m: il est obligé de s arrêter à cause d une douleur lombaire irradiant dans le membre inférieur gauche (fesse, face postérieure de la cuisse et jambe). Il est soulagé par la position penchée en avant Examen clinique sans particularités (neurologique et vasculaire)

90 Diagnostics à évoquer 1. Lombosciatique sur HD 2. Lombosciatique symptomatique 3. Canal lombaire rétréci 4. Myélopathie cervicarthrosique 5. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

91 Diagnostics à évoquer 1. Lombosciatique sur HD 2. Lombosciatique symptomatique 3. Canal lombaire rétréci 4. Myélopathie cervicarthrosique 5. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

92 Claudication radiculaire M. Lahcen 70 ans Antécédents lombalgies et sciatique Claudication intermittente avec un périmètre de marche de 100 m: il est obligé de s arrêter à cause d une douleur lombaire irradiant dans le membre inférieur gauche (fesse, face postérieure de la cuisse et jambe). Il est soulagé par la position penchée en avant Examen clinique sans particularités (neurologique et vasculaire)

93 Imagerie

94

95 Conduite à tenir 1. Traitement symptomatique (antalgiques et AINS) 2. Infiltrations de corticoïdes 3. Rééducation fonctionnelle 4. Discuter une laminectomie en fonction de l état général du patient 5. Il faut opérer en urgence: sinon c est la paraplégie

96 Conduite à tenir 1. Traitement symptomatique (antalgiques et AINS) 2. Infiltrations de corticoïdes 3. Rééducation fonctionnelle 4. Discuter une laminectomie en fonction de l état général du patient 5. Il faut opérer en urgence: sinon c est la paraplégie

97 Cas clinique n 5

98 M. Hassan 29 ans, cadre dans une banque Il se plaint de lombalgies depuis plus de 5 ans C est des douleurs qui surviennent par crises de quelques jours: maximales au réveil et en fin de journée, le réveillant la nuit et disparaissant rapidement sous AINS qu il prend donc tout seul en auto-médication Examen: rachis enraidi Le reste de l examen normal

99 Conduite à tenir 1. C est banal: il faut continuer de prendre les AINS à la demande 2. Je demande des examens complémentaires (bio + Rx) 3. Je demande une IRM lombaire 4. Je prescris de la rééducation fonctionnelle

100 Conduite à tenir 1. C est banal: il faut continuer de prendre les AINS à la demande 2. Je demande des examens complémentaires (bio + Rx) 3. Je demande une IRM lombaire 4. Je prescris de la rééducation fonctionnelle

101 Lombalgies inflammatoires sensibles aux AINS M. Hassan 29 ans, cadre dans une banque Il se plaint de lombalgies depuis plus de 5 ans C est des douleurs qui surviennent par crises de quelques jours: maximales au réveil et en fin de journée, le réveillant la nuit et disparaissant rapidement sous AINS qu il prend donc tout seul en auto-médication Examen: rachis enraidi Le reste de l examen normal

102 Spondylarthrite ankylosante VS à 10 mm CRP à 6 mg/l NFS: normale

103 Diagnostic précoce Absence de syndrome inflammatoire biologique dans 2/3 des cas Sacro-iliaques difficiles à interpréter dans les stades précoces Arguments cliniques: Caractère inflammatoire des douleurs (lombaires ou fessières) Raideur du rachis Sensibilité aux AINS Antécédents familiaux Dans les cas difficiles: TDM/IRM des sacro-iliaques HLA B27

104 TDM des SI Images utilisées avec la permission du professeur Khalid Esmat Allam

105 IRM des SI

106 Conclusion Les lombalgies et sciatiques: traitement médical dans 95% D abord s assurer que c est une lombalgie ou lombosciatique commune TDM et IRM : indications précises Importance de l interrogatoire++++, examen clinique++ et parfois les examens complémentaires La prévention : hygiène du dos (www.rhumato.info) Toujours prendre en compte les facteurs psychologiques

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