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1 Pics à fournir par ls parnts, Ttout dossir incomplt sra rfusé pour inscriptions à l Ecol, Cantin, Alaé t Als ds mrcrdis t vacancs scolairs Justificatif d domicil récnt d Numéro d allocatair CA moins d 3 mois (ED/Télépon) ou MSA ou autrs ou Crtificat d ébrgmnt Cart aids au tmps libr CA Livrt d famill ou MSA ou autrs un act d état civil ou autr rsponsabilité civil couvrant l nfant Numéro d Sécurité Social ou à défaut Attstation d assuranc n Pour ls parnts séparés : l act d jugmnt ou un lttr d attstation d l avocat pour la rsponsabilité Crtificat médical pour ls activités pysiqus t sportivs Un poto d idntité Attstation d pris n carg du Comité d Entrpris (CE) Potocopi ds vaccinations obligatoirs Imprimé par nos soins Srvic Enfanc Junss 5 ru d la Matrnité PAMIERS ax Courril : Mairi d Pamirs Plac du Mrcadal B.P PAMIERS cdx ax

2 ic 1 ic d rnsignmnts amill Situation familial : Marié() Célibatair Rsponsabl 1 - Divorcé() Vuf(v) Vi marital Autrs Madam Monsiur : : Nom d jun fill : Liu d naissanc : : CP : domicil : Vill : portabl : Profssion : Employur : dirct : standard : Rsponsabl 2 : Nom d jun fill : Liu d naissanc : : - Monsiur Madam 1 ic : CP : domicil : portabl : Profssion : Employur : dirct : standard : N allocatair C.A.. : quotint familial : N d acturation Nom Vill : Départmnt C.A.. Aid aux tmps librs : oui non Cantin - ALAÉ (Accuil Loisirs Associé à l'écol) - ALSH (Accuil Loisirs Sans Hébrgmnt)

3 ic 1 ic d rnsignmnts amill Autr prsonn rsponsabl légal Prsonn pysiqu ou moral Rsponsabl 3 Madam Monsiur Tutur/Tutric ou autrs Organism : Prsonn référnt : : Autorité parntal : onction : : domicil : portabl : 1 c i Régim couvrtur social : oui CPAM non MSA MGEN AUTRES N d sécurité social : N allocatair d l nfant : Si la prsonn xrc un activité profssionnll ors d son domicil Employur : : Cod postal : Vill : standard : dirct :

4 ic 2 ic d rnsignmnts Enfant poto : s : Sx : M Liu d naissanc : Départmnt d naissanc : Régim couvrtur social : CPAM MSA MGEN AUTRES N d sécurité social : Compagni d assuranc : N d Contrat : ic 2 LES DEUX PARENTS SONT -ILS TITULAIRES PLEINEMENT ET CONJOINTEMENT DE L AUTORITÉ PARENTALE? OUI NON SI LES DEUX PARENTS NE SONT PAS TITULAIRES PLEINEMENT ET CONJOINTEMENT DE L AUTORITÉ PARENTALE : joindr la copi d l act Résrvé à l Administration Etablissmnt scolair fréqunté Au momnt d l inscription Pour l inscription à vnir Matrnll Class Class Élémntair Class Class

5 ic 2 d l nfant : : Autorisations A.L.A.E. ACCUEIL DE LOISIRS J soussigné() agissant pour l nsmbl ds titulairs d l autorité parntal, autoris l nfant dont l imag put apparaîtr sur ls différnts supports qu utilis la vill pour sa communication : Potos/vidéos : Affics : Prss : Plaqutts : Dépliants : Intrnt : 2 c i Enfants d plus d 6 ans : Put-il quittr sul ls structurs municipals : après la class du midi après la class du soir après l C.L.A.E. ou l Accuil d Loisirs à midi ou l soir Prsonns autorisés à vnir crcr l nfant

6 ic J soussigné() rsponsabl d l nfant déclar xacts ls rnsignmnts portés sur ctt fic t autoris l rsponsabl d établissmnt à prndr, l cas écéant, touts ls msurs (traitmnt médical, ospitalisation, intrvntion cirurgical) rndus nécssairs par l état d santé d l nfant. du médcin traitant : : d l nfant : : ic médical dstiné au srvic Enfanc-Junss ic 3 L nfant présnt-t-il ds troubls d santé particulirs, si oui, lsquls ( x : allrgis, astm, intolérancs, tc...) Du fait d ctt maladi, l nfant suit-il un traitmnt médical (prmannt ou ponctul) particulir? Si oui, joindr un ordonnanc récnt t ls médicamnts corrspondants si cux-ci doivnt êtr administrés pndant son tmps d accuil. En fonction du dgré ds troubls d santé d votr nfant, un procédur particulièr sra mis n rout. V accinations Vaccins obligatoirs : D.T.P. Dat du drnir rappl : Si l nfant n st pas à jour ds vaccinations obligatoirs, joindr obligatoirmnt un crtificat d contr-indication ait à Signatur du rsponsabl, Signatur,, l

7 ic 3 d l nfant : : Crtificat Médical dstiné au srvic Enfanc-Junss (à fair rmplir par l médcin) J soussigné() Dr crtifi avoir xaminé né() l t l déclar apt à pratiqur touts ls activités sportivs t nautiqus miss n plac dans l cadr ds programms d animation ds différnts structurs municipals (Srvic 3 c i Enfanc-Junss, Srvic ds Sports), xcpté (citr xactmnt ls activités non praticabls) ait à, l Cact t signatur du médcin obligatoirs,

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