DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION

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1 DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION Formation sollicitée : Option : NOM (Nom de jeune fille pour les femmes mariées): NOM MARITAL : Prénoms : Nationalité : Date de naissance : Lieu de naissance : N Sécurité Sociale : Adresse permanente : Téléphone domicile : Portable : Bureau : N étudiant : (Pour les étudiants déjà inscrits à l UG)

2 PIECES A FOURNIR POUR L INSCRIPTION Année universitaire Fiche de renseignements dûment remplie Fiche comptable dûment remplie Fiche «situation à l entrée en formation» (complètement renseignée) Photocopie de la pièce d identité (CNI ou passeport en cours de validité, pas de permis de conduire) Pour les étrangers, titre de séjour en cours de validité 3 photos d identité portant au dos mention de votre nom, prénom et formation (dont une agrafée à la fiche de renseignements) Photocopie de l attestation de la carte de sécurité sociale à jour (pas de carte vitale) 4 timbres + 2 enveloppes kraft format 176 x 250 non libellées, non timbrées Pour les demandeurs d emploi, un historique récent (moins de 3 mois) de votre inscription à Pôle Emploi justifiant de votre situation de demandeur d emploi Pour les salariés une attestation de l employeur récente (- 3 mois) Photocopie du diplôme requis pour la formation souhaitée Lettre de motivation C.V. Copie du relevé des notes du BAC (obligatoire) Votre paiement ou justificatif de paiement (récépissé de virement ou attestation de prise en charge)

3 FICHE DE RENSEIGNEMENTS Année universitaire Coller une photo ici FORMATION SOLLICITEE : OPTION :.. ETAT CIVIL Nom patronymique : Prénom :.... Nom marital : Sexe : masculin féminin Né(e) le : /. /. Lieu :.... Nationalité : N Sécurité Sociale : Adresse personnelle : N de téléphone du domicile :.. N de téléphone portable : N de téléphone professionnel..... Adresse ... SITUATION PROFESSIONNELLE Salarié (e) : CDD CDI Autres (précisez) : Demandeur d emploi : Moins d un an Plus d un an Nom de l employeur :... Adresse :. SCOLARITE Dernière classe fréquentée :.....

4 FICHE DESTINEE A LA COMPTABILITÉ Année universitaire Formation sollicitée :.... Option :.... Nom : Nom marital :... Prénom Adresse : Salarié (e) CDI CDD Contrat aidé (précisez) Demandeur d emploi (attestation de moins de 3 mois obligatoire) Moins d un an Plus d un an Téléphone domicile :... Téléphone portable : Fax : Téléphone professionnel :... Visa de la comptabilité : CADRE RESERVEE A L ADMINISTRATION FRAIS DE FORMATION FRAIS UNIVERSITAIRES Chèque n :... Chèque n :... Reçu N : PAIEMENT UNIQUE Banque : Tireur :.. Montant :. Banque : Tireur :.. Montant :. Chèque n :... Banque :.... Tireur :.. Montant :. C.B Montant :... Espèces Montant :... Virement Montant :... C.B Montant :... Virement Montant :... Espèces Montant :. C.B Montant :... Virement Montant :... Espèces Montant :.....

5 SITUATION A L ENTREE EN FORMATION Formation sollicitée :. Option IDENTITE :.. & COORDONNEES Femme Homme NOM (nom de jeune fille pour les femmes mariées):.. NOM MARITAL : Prénoms :.. Téléphone domicile : Portable : Téléphone bureau : ... STATUT SUR LE MARCHE DE L EMPLOI Demandeur d emploi Moins d un an Indemnisé Plus d un an Non indemnisé Salarié(e) Secteur public Titulaire : Contractuel Secteur privé CDI CDD Contrat aidé Inactifs (hors «en formation»), scolaires/retraités Inactifs en formation Actifs indépendants (artisans, commerçants, entrepreneurs, artistes) NIVEAU D INSTRUCTION Niveau VI (6 e à 4 e ou formation préprofessionnelle de 1 an) Niveau Vbis (3 e ou 4 e technologique ou inférieur à la terminale de 2 nd cycle court professionnel). Niveau V (abandon avant la terminale, terminale de 2 nd cycle professionnel) Niveau IV (classe de terminale, abandon post bac - niveau bac) Niveau III (diplôme bac + 2) Niveau II & I (diplôme supérieur au bac +2) Tournez la feuille SVP (recto/verso)

6 TRANCHE D AGE Moins de 15 ans 15 à 24 ans 25 à 44 ans 45 ans à 54 ans 55 ans à 64 ans 65 ans & plus CATEGORIES SOCIOPROFESSIONNELLES Agriculteurs exploitants Artisans, commerçants, chefs d entreprise Cadres & professions intellectuelles supérieures Professions intermédiaires Employés Ouvriers Retraités Autres personnes sans activité professionnelle AUTRES CARACTERISTIQUES Migrants (nés de nationalité non-française à l étranger, résidant en France) Personnes handicapées Autres personnes défavorisées Bénéficiaires de minima sociaux Bénéficiaires d un contrat aidé Jeunes de 16 à 25 ans révolus - total Jeunes de 16 à 25 ans révolus - handicapés Jeunes de 16 à 25 ans révolus résidant en zones urbaines sensibles (ZUS) si vous habitez l un de ces quartiers, merci de cocher : Cayenne Rémire-Montjoly Matoury Kourou Anatole I & II, Cité Mirza, Eau Mahury Dégrad des Balata, Sud Bourg, Le Mairie-Bourg, Lisette, Cabassou, Galmot, Cannes, Les Ames Claires, Grand Larivot, La Monnerville, Eldo, Bonhomme, Zéphir, Thémire, Morno Coco, BP 134, Désirée, Rochambeau, Savane, Anse Leblond I & II, Mont-Lucas, Moulin à Vent Cogneau Chatenay, Mango, Palmistes