Le point actuel sur la radiodermite. Le point actuel sur. la RADIODERMITE

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1 Le point actuel sur la radiodermite Le point actuel sur la RADIODERMITE

2 Le point actuel sur la RADIODERMITE DE L EXPERT LE MOT Dr Marc Bollet Cancérologue Radiothérapeute, Institut de Cancérologie Hartmann & Hôpital Américain de Paris Caractérisées par des lésions cutanées précoces induites par les radiations ionisantes, les radiodermites aiguës (ou dermites radio-induites aiguës) sont considérées comme un risque majeur de la radiothérapie. En plus de générer un inconfort, voire une douleur, leurs conséquences peuvent être néfastes pour le patient et peuvent conduire à terme, à une interruption du traitement. (1, 2, 3) Même si des progrès incontestables en radiothérapie (en particulier l avènement d accélérateurs de haute et moyenne énergies), ont permis de diminuer la sévérité de ces lésions ; l arrivée récente des nouvelles thérapies anti-cancéreuses, telles que les chimiothérapies cytostatiques ou les thérapies ciblées, oblige de nouveau, à ne pas négliger les radiodermites. (1,3) Pourtant, à ce jour, aucun consensus n a été établi sur la prise en charge de cet effet secondaire. (2,3,4) Cette brochure a pour objectif de faire l état des lieux sur les radiodermites et leur prise en charge. 2

3 SOMMAIRE Facteurs de risques de radiodermites p 4 Nouvelle cotation des toxicités p 8 Etat des lieux de la prise en charge thérapeutique p 10 Au-delà de la thérapeutique, une prise en charge globale p 12, soin local des lésions cutanées radio-induites p 16 3

4 Facteurs de risques de RADIODERMITES PRINCIPAUX FACTEURS EXTRINSÈQUES La dose délivrée à la peau (1,2,4) La toxicité cutanée causée par la radiothérapie dépend de la dose délivrée par les rayonnements ionisants à la peau. Plus la dose totale et la dose hebdomadaire (fractionnement) sont importantes, plus la probabilité d apparition de toxicité est forte. Cette dose délivrée à la peau dépend de plusieurs facteurs dont : - La nature des particules ionisantes utilisées et donc l intensité énergétique du rayonnement ; Plus l intensité du rayonnement est faible, moins celui-ci pénètre en profondeur et plus la dose délivrée à la peau est importante. - Les bolus utilisés pour rendre le rayonnement perpendiculaire à la surface à traiter. 4

5 La topographie de la zone irradiée (1,2,4) Le volume et le site irradiés jouent un rôle important. Les zones qui ne permettent pas une répartition homogène de la dose sont plus à risque. C est le cas des plis cutanés (sillon sous mammaire, pli interfessier) et des reliefs marqués (clavicule, oreilles, sein ). PRINCIPAUX FACTEURS INTRINSÈQUES Caractéristiques phénotypiques et génotypiques des patients (2,3,4) Certains facteurs sont bien connus pour favoriser la survenue d une radiodermite : ce sont l âge, le diabète, l immunodépression, la dénutrition, le tabac, l obésité, le phototype cutané et l intégrité initiale du revêtement cutané. D autres facteurs moins bien connus seraient liés à des déficits des mécanismes de réparation de l ADN. Enfin il existe des facteurs plus spécifiques à la sénologie : seins volumineux, ménopause 5

6 Facteurs de risques de RADIODERMITES PRINCIPAUX FACTEURS INTRINSÈQUES (SUITE) (1, 2, 3, 4) Médicaments concomitants à l irradiation Pris de manière concomitante à la radiothérapie, certains médicaments peuvent majorer la toxicité cutanée. C est le cas : de la chimiothérapie cytostatique (anthracyclines, sels de platine, actinomycine, gemcitabine ), des thérapies ciblées (notamment les inhibiteurs du récepteur de l Epidermal Growth Factor (EGFR) et le vémurafenib), et de certains traitements plus généraux comme l amiodarone ou les statines. Remarques (5) : On parle de biothérapie ciblée lorsqu on a recours à des médicaments qui bloquent un mécanisme de croissance propre aux cellules cancéreuses. Un de ces mécanismes est celui du couple [facteur de croissance épidermique (EGF) / récepteur du facteur de croissance épidermique]. Lorsque le récepteur est activé par le facteur de croissance épidermique (EGF), il stimule la croissance et la prolifération des cellules normales mais aussi cancéreuses. Les anti-egfr agissent en contrant l action de ce couple ligand/ récepteur, pour diminuer leur action sur la division cellulaire. 6

7 FOCUS Les anti-egfr concomitants à la radiothérapie (3) La radio-chimiothérapie aux anti-egfr induit plus de radiodermites que la radiothérapie seule. fréquence des grades 3 et 4 d environ 30 % vs 10 % Risque relatif : 2,38 Des études rapportent en plus d une fréquence élevée de radiodermite, une sémiologie particulière, inflammatoire, exsudative et croûteuse. Les croûtes peuvent apparaître précocement mais ne représentent pas une nécrose épidermique, elles n ont donc pas le même critère de gravité qu en cas de radiothérapie seule. La gravité de l éruption vient de son étendue, notamment en dehors du champ d irradiation, de son caractère hémorragique et du risque de surinfection. Pour ce cas là, la classification CTCAE n est pas adaptée aux symptômes observés. La prise en charge est calquée sur les mesures habituellement préconisées pour la folliculite aux inhibiteurs de l EGFR, avec dermocorticoïdes, et antibiotiques par voies locale et générale, associés à des pansements visant à déterger les croûtes, comme les pansements hydrogels. 7

8 Nouvelle cotation des TOXICITÉS DERNIÈRE VERSION DE LA CLASSIFICATION CONSENSUELLE Cette classification «Common Terminology Criteria for Adverse Events» (CTCAE) du oncologiques en matière de toxicité cutanée de la radiothérapie. Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 Absence de toxicité Faible érythème ou desquamation Érythème modéré à vif ; Desquamation suintante en plaques, Œdème modéré Desquamation suintante en plaques, Saignement induit par des trauma Mise en jeu du pronostic vital ; Nécrose cutanée ou ulcération de Saignement spontané des sites Indication de greffe cutanée Décès Grade 1* Grade 2* * Unité plaies et cicatrisation - Institut Curie - France. ** Institut Català d oncologia - Espagne. 8

9 ET INTERNATIONALE DU NCI-CTCAE (1,2,3) National Cancer Institut (NCI), a permis d unifier le discours et le langage sèche affectant principalement les plis et replis cutanés ; affectant d autres zones que les plis et replis cutanés ; tismes ou abrasions mineurs toute l épaisseur du derme ; affectés ; Grade 3** 9

10 Etat des lieux de la PRISE EN CHARGE A CE JOUR AUCUNE ÉTUDE CONTRÔLÉE OU SUFFISAMMENT INFORMATIVE N A FAIT L UNANIMITÉ Aucune étude n a fait la démonstration de la supériorité d un traitement préventif ou curatif dans la prise en charge des épithélites radiques. (3) En conséquence aucune substance radio-protectrice utilisable par voie interne ou topique n est indiquée en prévention des radiodermites chez l homme. (3) Trolamine Large utilisation de ce produit due à sa facilité de prescription (AMM pour les radiodermites érythémateuses). Pourtant la littérature existante ne permet pas de retrouver un essai de phase III montrant la supériorité de ce produit dans cette indication. (3,6,7) Calendula officinal Acide hyaluronique Une étude publiée de phase III retrouve un résultat significatif du Calendula officinal par rapport à la Trolamine dans le traitement préventif des radiodermites. (3,8) Mais, selon plusieurs équipes, l éducation et la surveillance rapprochée du patient permettent d observer des taux de radiodermites de grade 2 moins importants que ceux observés dans cet essai. Un essai contrôlé de phase III comparant l effet du Ialuset à un émollient simple (placebo), a montré qu il n y avait pas de bénéfice à appliquer l acide hyaluronique, chez des patients traités par une radiothérapie. (9) Dermocorticoïdes Largement utilisés dans cette indication pour leur effet vasoconstricteur et anti-inflammatoire, mais les publications sont assez contradictoires. (3,10,11,12) 10

11 THÉRAPEUTIQUE Emollient à base de sucralfate, eau thermale ou aloe vera (3) L analyse systématique de la littérature ne permet pas d affirmer l intérêt de ces produits dans le traitement des épithélites radiques. RÉFLEXES THÉRAPEUTIQUES (3) La prise en charge thérapeutique ne fait effectivement pas état d un consensus. Cependant, il existe quelques réflexes fondamentaux qui doivent être respectés. Voici les principaux : Globalement, le traitement symptomatique est proche de celui des brûlures, donc les solutions thérapeutiques choisies doivent être non adhérentes à la peau, et ne doivent laisser aucun résidu sur le champ de radiothérapie (de façon générale et surtout au stade de radiodermites exsudatives). En cas de phénomène intense, il vaut mieux suspendre l irradiation, quitte à augmenter la dose totale pour compenser la repopulation des cellules tumorales. L antalgie doit être adaptée dans tous les cas. 11

12 Au-delà de la thérapeutique, une PRISE EN CHARGE GLOBALE Comme dans toute prise en charge, celle des radiodermites s accompagne d une composante plus globale. AVANT LE DÉBUT DU TRAITEMENT Informer, dépister (1,4) Avant le début du traitement, une première visite chez le radiothérapeute et/ou l oncologue peut être l occasion : de dépister et prendre en charge les facteurs de risques ; d informer le patient sur les règles hygiéno-diététiques à observer tout le long de sa radiothérapie ; de corriger un certain nombre d idées reçues sur la radiothérapie. Des explications simples concernant le risque d apparition de lésions cutanées (causes, divers aspects cliniques, délais d apparition) permettront au patient de mieux appréhender cet effet secondaire. Conseils au patient Bien assimiler les règles d hygiène ; Surveiller l apparition d une rougeur sur sa peau et ne pas hésiter à alerter son médecin dès son apparition. Deux idées reçues courantes : Nécessité du rasage de la zone irradiée ; Interdiction de toilette à l eau et au savon. Faux NB: Il est aussi important de dépister et prendre en charge d autres facteurs favorisants : diabète, tabagisme et dénutrition. Retrouvez les conseils en vidéo du Dr Kirova de l Institut Curie sur notre site : / nos solutions / cicatrisation et perfusion / toxicités cutanées radio-induites / Vous allez être traité(e) par radiothérapie : les conseils en vidéo du Dr Kirova, Institut Curie Faux 12

13 FOCUS Les règles d hygiène (1,2,4) Une bonne hygiène locale fait effectivement partie de la prise en charge des radiodermites. Celle-ci permet de prévenir une surinfection. Les conseils au patient Se laver tous les jours à l eau et au savon doux, surgras, non détergent, ph neutre ; Éviter les bains chauds et privilégier les douches tièdes courtes ; Se sécher par tamponnement ou à l aide d un séchoir à froid ; Éviter les traumatismes même minimes sur la zone traitée ; Se raser (uniquement si nécessaire) avec un rasoir électrique plutôt que mécanique ; Porter des vêtements amples (en coton si possible, éviter les textiles type synthétique, nylon, lainage) ; Utiliser une lessive peu détergente, ne pas utiliser d assouplisseur de linge ; Pour les femmes traitées pour un cancer du sein, porter un soutien-gorge sans baleine ; Éviter toute exposition solaire de la zone irradiée ; Éviter toute utilisation de topique irritant (parfum, déodorant ) ; Ne jamais rien appliquer sur sa peau sans l aval de son médecin ; Ne jamais prendre de médicament par voie orale sans l aval de son médecin. 13

14 Au-delà de la thérapeutique, une PRISE EN CHARGE PENDANT LE TRAITEMENT Règles d hygiène strictes et réduction éventuelle de la dose à la peau (1,2,4) Pendant le traitement, selon le patient, ses facteurs de risques vis-à-vis d une radiodermite et l effectivité éventuelle d un érythème cutané radio-induit, le radiothérapeute pourra optimiser : le volume à irradier ; le type de rayonnement utilisé ; l énergie du rayonnement ; la façon de délivrer l irradiation. Ceci afin de trouver le compromis optimal entre l efficacité du traitement et la tolérance des tissus sains compris dans le volume irradié. Conseils au patient Bien suivre les règles d hygiène ; Ne surtout rien appliquer sur sa peau sans avis médical ; Alerter et échanger avec ses soignants sur les effets secondaires constatés. 14

15 GLOBALE APRÈS LA FIN DU TRAITEMENT Rester vigilant (1,3) Normalement, après le traitement, la peau abimée par une radiodermite a la capacité de se réparer. Il faut cependant rester vigilant car la peau peut encore subir des réactions tardives. La survenue d un carcinome radio-induit par exemple, est d autant plus à craindre que la dose d irradiation est élevée et qu il existe une radiodermite sévère. Cependant, des carcinomes basocellulaires ont été rapportés en peau irradiée non radiodystrophique. Là encore, il n existe pas de consensus sur la fréquence de la surveillance, mais celle-ci est nécessaire. Conseils au patient Continuer de surveiller sa peau ; Continuer la protection vis-à-vis du soleil ; Éviter les irritations cutanées (par exemple éviter la piscine). Téléchargez la fiche conseils pour vos patients sur notre site : / nos solutions / cicatrisation et perfusion / toxicités cutanées radio-induites / Vous allez être traité(e) par radiothérapie : les conseils en vidéo du Dr Kirova, Institut Curie 15

16 Soin local des lésions cutanées La gestion des effets secondaires de la radiothérapie impose une prise en charge préventive et curative de la radiodermite lors de la consultation médicale hebdomadaire perthérapeutique. Elle repose sur une étroite collaboration avec les infirmiers, les manipulateurs en électroradiologie médicale. L aide d un dermatologue peut s avérer nécessaire. (2) TOXICITÉ CUTANÉE RADIO-INDUITE Un enjeu au quotidien pour les patients et l équipe soignante : Limiter l apparition des lésions cutanées liées à la radiothérapie Ne pas interrompre le traitement Les crèmes, émollients et solutions asséchantes présentent de nombreux inconvénients : Résidus gras, risque d effets bolus Coloration indésirable 16

17 radio-induites UNE SOLUTION INNOVANTE Déja adopté par plusieurs centres de radiothérapie en France (13) Actuellement évalué dans le cadre d un RCT multicentrique sous l égide de l Institut Curie* (13) Pansement hydro-apaisant Pour traiter les lésions cutanées radio-induites de grades 1 et 2 en continuant la radiothérapie (13,14,15) Réduire la desquamation (15) Retarder l apparition ou l aggravation de l érythème (15) Soulager inconfort et douleur du patient (15,16) * Evaluation de l efficacité de l anciennement nommé Hydrosorb (pansement hydrogel en plaque) vs placebo (brumisateur d eau de Castalie) dans le traitement local des épithélites radiques aiguës grades 1 et 2). Identifiez vous sur et retrouvez les témoignages vidéo de patients et de soignants : / nos solutions / cicatrisation et perfusion / toxicités cutanées radio-induites / Pansement adapté et cas cliniques : témoignages vidéo de patients et soignants 17

18 Soin local des lésions cutanées radio-induites (suite) GEL HYDRO-APAISANT Polyurée - Polyuréthane + eau (14) Ne laisse aucun résidu sur la peau : pas d effet bolus (14) Apaise instantanément (15) Action hydratante continue (14) FILM de polyuréthane protecteur (14) Retrait atraumatique et sans douleur (14,16) Existe en format : - 5x7,5 cm - 10x10 cm - 10x20 cm - 20x20 cm 40 Capacité d'hydratation d'hydrotac transparent * % d'eau délivrée Sur un modèle de peau Peau normale Peau sèche, nécrotique * test réalisé selon la méthode allemande DIN EN laboratory REPORT N 5205; Le coussin en gel de polyuréthane d HydroTac transparent est directement en contact avec la peau et dispose d une forte teneur en eau (60 %) ce qui permet une hydratation continue pendant toute la durée de port du pansement. Le pansement doit être changé lorsque la vésicule formée par l absorption des exsudats atteint les berges de la plaie et que le gel se trouble (2 à 7 jours). (14) 18

19 FOCUS LE SEIN UNE RÉGION TRÈS SOUVENT TOUCHÉE >90% La dermite radio-induite apparaît chez plus de 90 % des patientes traitées par radiothérapie pour un cancer du sein. (17) Dans le cadre d un traitement conservateur du cancer du sein, l irradiation est le plus souvent réalisée par deux faisceaux tangentiels opposés, incluant l ensemble de la glande mammaire. La distribution de dose au sein de la glande est relativement inhomogène. En effet, étant donnée la forme du sein, les rayonnements ionisants traversent davantage d épaisseurs de tissus le long de la paroi thoracique, alors qu ils en traversent moins au niveau de la zone péri-aréolaire ou du sillon sousmammaire. Ils peuvent donc provoquer une majoration de la dose (plus de 10 % de la dose prescrite) dans des zones dites «points chauds» et ce malgré l utilisation de filtres en coin ou plus récemment de collimateurs multilames. (2) Exemple d application d HydroTac transparent Mme G. âgée de 65 ans présente un cancer du sein droit, traité par radiothérapie Objectif : limiter le risque de radiodermite de grade plus élevé 19

20 BIBLIOGRAPHIE 1. Benomar S. et al. Mise au point - Traitement et prévention des radiodermites aiguës. Cancer/Radiothérapie 2010 ; 14 : pp Modesto A. et al. Mise au point - Évaluation et prise en charge de la toxicité cutanée en cours de radiothérapie. Cancer/Radiothérapie 2012 ; 16 : pp Thomas M et Mateus C. Prise en charge des effets secondaires cutanés de la radiothérapie. Mise au point. Dermatologie Pratique 2013 ; n 373 : pp Clavère P. et al. Réactions cutanées induites par la radiothérapie. Annales de dermatologie ; hors série 1 : pp Institut National du Cancer. «Les biothérapies ciblées», Cancer Info. [en ligne]. Mise à jour [date de consultation ]. 6. Fisher J et al. Randomized phase III study comparing BSC to Biafine as a prophylactic agent for radiation-induced skin toxicity for women undergoing breast irradiation: RTOG Int J Radiat Oncol Biol Phys ; 48 (5) : pp Elliott EA et al. Phase III trial of an emulsion containing trolamine for the prevention of radiation dermatitis in patients with advanced SCC of the head and neck: Results of RTOG Trial 99-13, J Clin Oncol ; 24 (13) : pp Pommier P et al. Phase III randomized trial of Calendula Officinalis compared with Trolamine for the prevention of acute dermatitis during irradiation for breast cancer. J Clin Oncol ; 2218 : pp Kirova Y.M. et al. Phase III randomised trial. Can we decrease the skin reaction in breast cancer patients using hyaluronic acid during radiation therapy? Results of phase III randomised trial. Radiotherapy and Oncology ; 100 : pp Schmuth M et al. Topical corticosteroid therapy for acute radiation dermatitis: a prospective, randomized, double-blind study. Br J Dermatol ; 146 : pp Potera ME, Lookingbill DP, Stryker JA. Prophylaxis of radiation dermatitis with a topical cortisone cream. Radiology ; 143 (3) : pp Bostrom A et al. Potent corticosteroid cream (mometazone furoate) significantly reduces acute radiation dermatitis: results from a double blind randomized study. Radiotherapy and oncology ; 59 (3) pp Chargari C et al. Intérêt des applications cutanées en cours de radiothérapie pour la prévention et le traitement des épithéliites radio-induites. Cancer/radiothérapie ; 13 : pp evidal HYDROTAC TRANSPARENT, HYDROTAC TRANSPARENT COMFORT pansements hydro-apaisants. [en ligne]. Disponible sur html?packid= (mise à jour le 20/02/2014, consulté le 18/03/2014). 15. Bailly C. et al. Utilisation d un pansement hydrogel (Hydrosorb ) dans la prévention et le traitement des radiodermites. JPC Zoellner P. et al. Clinical performance of a hydrogel dressing in chronic wounds : a prospective observational study. Journal of wounds care. 16(3) Pinnix C. et al. Topical Hyaluronic Acid vs. Standard of Care for the Prevention of Radiation Dermatitis After Adjuvant Radiotherapy for Breast Cancer: Single-Blind Randomized Phase III Clinical Trial. Int J Radiation Oncol Biol Phys ; 83 (4) : pp /3 HydroTac transparent est un dispositif médical de classe IIb - Fabricant : PAUL HARTMANN AG - Organisme notifié : CE Lire attentivement les instructions figurant dans la notice (et/ou sur l étiquetage). Ces produits peuvent être pris en charge sous certaines conditions, consultez-les sur : Date de création du document : février 2014.