IVT de CORTICOIDES et GLAUCOME UN COUPLE SOUS HAUTE PRESSION. Pr GAROUT Pr KARAOUAT

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1 IVT de CORTICOIDES et GLAUCOME UN COUPLE SOUS HAUTE PRESSION Pr GAROUT Pr KARAOUAT

2 Voie d administration des corticoïdes Collyres Injection s/conjonctivale Injection peribulbaire IVT Voie systémique

3 LE VITRE Matrice extracellulaire qui remplit cavité oculaire Acide Hyaluronique, protéines, facteurs de croissance Joue un rôle dans de nombreux processus dont l angiogenèse

4 IVT Inclusion faite dans notre arsenal thérapeutique

5 IVT Accès direct et immédiat court circuite les barrières hemato-retiniennes Effets secondaires locaux +++ Effets généraux diminues

6 HISTORIQUE 1970 : 1ere IVT accidentelle de ctc 1981 : 1 ère étude contrôlée sur 3 mois (lapin) 1 mg de triam (TA) conservateur free = pas de toxicité 1986 : toxicité des conservateur Chlo Benzalkonium et EDTA absents dans la triam 2000 : étude IVT mg de triam sur œil silicone = absence de toxicité après 140 jours Etudes récentes ont montre une toxicité relative du conservateur alcool benzylique Mais Toute toxicité n est pas exclue en clinique Effet retard possible: 1\2 vie 18,6 jours œil non vitrectomise versus 3,2 jours œil vitrectomise La présence de TA confirmée a 3 mois œil non vitrectomise versus 16 jours œil vitrectomise En marge de la recherche toxicologique nous savons que les IVT de TA sont responsable de CPC qui sont liées au produit et/ou a la technique d administration

7 IVT Bloc opératoire Anesthésie topique Iso Bétadine paupières et conjonctive Champs opératoire, Blepharostat Quadrant temporal inferieur 4mm du limbe, aiguille 30G Contrôle post IVT stricte

8 IMPLANT OZURDEX Implant biodégradable Copolymère d acide polyglycolactique hydrolysé en acide lactique et glycolique 700 ug de dexamethasone Aiguille 20G

9 TECHNIQUE IVT

10 PUISSANCE COMPAREE DES CORTICOSTEROIDES Cortisone 0,8 Cortisol 1 Prednisone. 4 Methylprednisone.. 5 Triamcinolone.5 Betamethasone.. 25 Dexamethasone. 25 Fluocinolone acetonide. 25

11 INJECTION INTRA VITREENNES DE TRIAMCINOLONE Augmentation de la PIO : 10-50% des cas Début HTO au bout de 2-3 semaines Pic HTO au bout de jours Survenue précoce et tardive (>140 jours)

12 HTO IMMEDIATE OU PRECOCE IVT de 0,1 ml = PIO s élevé a 42 mm Hg et équilibre en 15

13 HTO INDUITE IVT de TA source HTO : incidence 21 a 52% IVT multiple HTO apparatît dans les yeux ayant déjà fait une HTO lors de la 1ere IVT Causes : réponse classique aux CTC mais aussi aux dépôts TA au niveau trabeculum Patients glaucomateux risque majore : plus grande incidence 66,6% Autres facteurs prédictifs non prouves. Age jeune, diabète, HTA, sexe et tabac Si HTO induite = TRT hypotenseur souvent < 6 mois max mais 12% dvp un glaucome dont 1% non contrôle = XIE

14 ESTIMATION DES FACTEURS DE RISQUE COMPLICATIONS LIEES AU PRODUIT LIEES A LA TECHNIQUE HTO CATARACTE ENDOPHTALMIE PSEUDO ENDPHTALMIE + ++ HEMORRAGIR DU VITRE _ +++ DECOLLEMNENT RETINE _ +++

15 HTO ET CORTISONE IVT TRIAMCINOLONE RESPONSABLE AUGMENTATION INCIDENCE HTO : Uvéites, OVR, Diabète, neovx choroïdienne Meta analyse recente post IVT Triamcinolone : Jonas Risque d élévation PIO >21 mm Hg chez 41% et >30 mm Hg chez 11% Produit injecte peut rester 9 mois dans l œil la clearance étant plus faible chez les patients vitrectomises HTO post IVT de Triam peut survenir de façon : rapide, précoce ou retardée

16 IVT ET HTO PRECOCE HTO survenant 8 jours post IVT en rapport directe avec le volume injecte et nature du produit Conseiller pour ce type de patients (pseudophaque) le décubitus dorsal (vadantham,arvo 2011)

17 AUGMENTATION IMMEDIATE DE LA PIO PAR AUGMENTATION DE VOLUME DE L OEIL INJECTION DE 0,1 ml environ Si reflux de vitre retour a la normale immédiat Sans reflux de vitre *PIO passe de 15 a 45 mm Hg (moy 32 mm Hg, Hemig AAO 2013) *retour a la normale en 15 mn En cas de Glaucome Préexistant *Pic de PIO plus élevé *retour a la normale différé Les facteurs de risque de pic élevé *état phake *Hypermétropie *Glaucome connu *Aiguille fine *Large volume injecté

18 AUGMENTATION DIFFEREE DE LA PIO Augmentation de la résistance a l écoulement de HA *Hyperhydratation des GAGs *Inhibition des métalloprotéines *Obstruction du collagène ou la myocilline *Obstruction mécanique de l angle par des dépôts blanchâtres de triamcinolone Smithen et al : 89 patients, PIO moy après IVT de 4mg triam PIO augmente de 8 mm Hg, 40% des cas >24 mm Hg Cette HTO survient 100 jours post IVT

19 JONAS; 2008 SUITE Plus PIO basale élevée plus les patients risquaient d avoir une HTO > 24mmHg (60% PIO > 15mmHg contre 23% pour HTO < 15 mm Hg) Si patients avec GPAO risque PIO > 24 mm Hg est de 50%

20 Comment expliquer ces différences Différences entre les corticoïdes *Structure moléculaire *Affinité aux récepteurs glucocorticoïdes trabeculaires *Dose totale delivree au trabeculum Differences de pharmacocinetique oculaire *Temps cinetique de relargage *Exposition continue/discontinue aux steroides *Conditions anatomiques: vitre, barriere hemato retinienne.

21 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE DE L HYPERTONIE OCULAIRE AGE JEUNE UVEITE PIO initiale > 15 mmhg Glaucome pré-éxistant Hypertonie survenue lors d une injection précédant risquex3 Dose élevée Fluocinolone > dexamethasone

22 FREQUENCE DE SURVEILLANCE IVT TRIAMCINOLONE 30 mn 1 semaine 3 semaines Tous les mois pendant 6 mois IVT IMPLANT 30 mn 1 semaine 3 semaines Tous les mois pendant 9 mois dexamethasone et 12 mois fluocinolone

23 SI HTO SURVIENT : COMMENT SURVEILLER LES CONSEQUENCES? Champ visuel B-B ou B-J Excavation du NO : Retinographies, HRT 3 OCT

24 SI HTO SURVIENT : COMMENT SURVEILLER LES CONSEQUENCES? Efficacite des nouveaux systemes de relargage de corticoides Risque d hypertonie difficilement predectible: test aux steroides préalable? Necessité d une évaluation efficacité: tolerance Comparaison avec prise en charge classique Evaluation du rapport benefice / risque de glaucome

25 HTO et Glaucome cortico-induit : situation connue depuis 50 ans Facteurs de risque identifies: Atcds Glaucome, Ages extremes, Diabète type1, forte myopie et Mies de Système Augmentation des IVT CTC conduira vers une élévation incidence de HTO La mesure de la PIO doit être un élément de surveillance systématique lors du suivi des IVT répétées quelque soit le principe actif selon un protocole bien defini.

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