DOSSIER ADMINISTRATIF BORDEREAU DES PIECES

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1 Etablissement d affectation 1 er DEGRE PRIVE DOSSIER ADMINISTRATIF BORDEREAU DES PIECES NOM PATRONYMIQUE (nom de j eune fille) PIECES A COMPLETER PIECES A FOURNIR Notice individuelle destinée à la gestion administrative et financière Etat des services antérieurs (fonction publique) Procès-verbal d installation (2 exemplaires) Photocopie de la carte vitale Photocopie lisible de la carte nationale d identité recto verso en cours de validité ou, à défaut, du passeport en cours de validité ou de la carte de séjour Photocopie du livret de famille et/ou du certificat de concubinage et/ou du PACS Certificat médical d aptitude à l emploi délivré par un médecin agréé Un relevé d identité bancaire ou postal Si besoin, dossier de demande de supplément familial de traitement à compléter. Photocopie des diplômes, du CLES, du C2I Certificat de situation militaire Extrait n 3 du casier judiciaire Curriculum Vitae TOUT DOSSIER INCOMPLET OU NON CONFORME SERA RETOURNE AUX INTERESSES PAR LA VOIE HIERARCHIQUE Fait à le Signature de l intéressé(e)

2 1 er DEGRE PRIVE NOTICE INDIVIDUELLE DESTINEE A LA GESTION ADMINISTRATIVE ET FINANCIERE ETABLISSEMENT : N établissement : 081 ETAT CIVIL MME MELLE M. NOM DE JEUNE FILLE : DATE DE NAISSANCE : LIEU DE NAISSANCE : NATIONALITE : NATURALISE LE : N DE SECURITE SOCIALE : S AGIT-IL DE VOTRE PREMIER EMPLOI OUI NON N NUMEN :... (Obligatoire si vous avez déjà exercé dans l Education Nationale) ADRESSE PERSONNELLE : TELEPHONE :... PORTABLE :... ADRESSE MAIL :... DIPLOMES ET TITRES UNIVERSITAIRES : TITRES DATE CLES : Date... C2I : Date....

3 SITUATION MILITAIRE : Réformé Dispensé Exempté Accompli du..... au... Objecteur de conscience (service civil) du.. au. JAPD ou JAPC : Date : VOTRE SITUATION ADMINISTRATIVE ANTERIEURE : (Services dans la fonction publique (Education Nationale, Trésor Public oui autre) ANNEES FONCTIONS EMPLOYEUR SITUATION MARITALE Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) Concubin(e) Pacs depuis le././.. CONJOINT : NOM DE JEUNE FILLE : PROFESSION : SANS PROFESSION EMPLOYEUR (NOM ADRESSE) :... Si fonctionnaire, préciser dans quel Ministère. Le conjoint perçoit-il le supplément familial de traitement? Oui Non ENFANTS : NOM et PRENOMS DATE DE NAISSANCE LIEN JURIDIQUE (1) Je soussigné(e) certifie sur l honneur l exactitude des renseignements ci-dessus et m engage à informer par écrit le service gestionnaire de toute modification concernant les renseignements figurant à la présente, par l intermédiaire de mon chef d établissement (voie hiérarchique). Fait à le Signature de l intéressé(e) (1) légitime, adopté, recueilli, confié

4 1 er DEGRE PRIVE ETAT DES SERVICES ANTERIEURS (depuis l âge de 18 ans) Née le PERIODES (dates de début et de fin) FONCTIONS EXERCEES NOM ET ADRESSE DE L EMPLOYEUR HORAIRE HEBDOMADAIRE Toutes les périodes doivent être impérativement accompagnées d un justificatif mentionnant les dates de début et de fin d exercice, l horaire hebdomadaire ainsi que les fonctions exercées. Je certifie que les renseignements indiqués ci-dessus sont EXACTS ET COMPLETS Fait à le Signature de l intéressé(e)

5 CERTIFICAT MEDICAL D APTITUDE AUX FONCTIONS A retourner à Direction des Services Départementaux de l Education Nationale du Tarn DRH, 69 avenue du Maréchal Foch ALBI Cedex 9 Je soussigné(e), docteur Médecin généraliste agréé(e) par les services préfectoraux, Certifie, après avoir examiné le., Nom, Prénoms :. Date de naissance : Professeur des écoles et qu il/elle n est atteint(e) d aucune maladie ou infirmité constatée incompatible avec l exercice des fonctions postulées. Cachet et signature Rappel : Les médecins agréés appelés à examiner des fonctionnaires ou des candidats aux emplois publics dont ils sont les médecins traitants sont tenus de se récuser (art 4 du décret n du 14 mars 1986) PARTIE A CONSERVER PAR LE PROFESSEUR DES ECOLES STAGIAIRE Je soussigné(e), docteur Médecin généraliste agréé(e) par les services préfectoraux, Certifie, après avoir examiné le., Nom, Prénoms :. Date de naissance : Professeur des écoles. et qu il/elle n est atteint(e) d aucune maladie ou infirmité constatée incompatible avec l exercice des fonctions postulées. Cachet et signature Rappel : Les médecins agréés appelés à examiner des fonctionnaires ou des candidats aux emplois publics dont ils sont les médecins traitants sont tenus de se récuser (art 4 du décret n du 14 mars 1986)

6 CONVOCATION AU CONTROLE MEDICAL Relevé des honoraires Division des Ressources Humaines 69, Av Maréchal Foch ALBI Cedex 07 Dû à Madame ou Monsieur le Docteur Médecin généraliste, agréé par les services préfectoraux, Numéro d enregistrement au Conseil de l Ordre :. Mode de paiement : Virement à un compte bancaire ou postal. Cachet et signature JOINDRE OBLIGATOIREMENT UN RELEVE D IDENTITE BANCAIRE OU POSTAL ACCOMPAGNE DE VOTRE N SIRET (POUR LES MEDECINS EXERÇANT EN MILIEU HOSPITALIER) (A compléter par l examiné) NOM, Prénom Grade Etablissement Date de l examen Nature de l acte Somme due Certifié sincère et véritable le présent relevé à la somme de : Cachet du praticien et signature A établir en double exemplaire, accompagné de la convocation et à retourner au Rectorat de l Académie de Toulouse : - à la DBCG Bureau des affaires financières Place Saint Jacques TOULOUSE CEDEX 7 - Si l avis est réservé, au Docteur Félix Navarro, Médecin conseiller du Recteur, avec le certificat médical d aptitude, Service Médical du Rectorat 12 rue Mondran TOULOUSE

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