Souscrivez simplement et rapidement à MIEL Dépendance Particuliers en suivant les étapes de la démarche d affiliation expliquée ci-dessous.

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1 DOSSIER D AFFILIATION Souscrivez simplement et rapidement à MIEL Particuliers en suivant les étapes de la démarche d affiliation expliquée ci-dessous. 1 2 Complétez soigneusement votre bulletin d affiliation Le module de garantie choisi, le montant de votre rente mensuelle, l option Capital 1ères dépenses si vous avez choisi le module Initial. Référez-vous aux grilles tarifaires présentées en fin de ce guide d affiliation Votre mode de réglement (chèque annuel ou prélèvement bancaire). Joignez un relevé d identité bancaire pour chaque bénéficiaire (qu il soit ou non le souscripteur). Remplissez votre autorisation de prélèvement bancaire Effectuer votre choix de périodicité de prélèvement, signez et joignez ce document à votre dossier d affiliation. Joignez un relevé d identité bancaire ou postal. Renseignez le questionnaire médical 3 simplifié Complétez et signez un questionnaire médical simplifié pour chaque bénéficiaire du contrat, si vous affiliez un de vos ascendants, le questionnaire médical simplifié doit être rempli et signé par leurs soins. Pour toute affiliation à deux ou plus Remplissez un bulletin d affiliation, un Questionnaire Médical Simplifié et un mandat de prélèvement SEPA par personne souhaitant souscrire à MIEL. Un seul mandat de prélèvement SEPA pourra être renseigné en cas de prélèvement de plusieurs cotisations sur un même compte. Demandez un 2 ème exemplaire de ces documents à votre conseiller MIEL Pièces justificatives supplémentaires à joindre si vous êtes dans une des situations suivantes : - Vous adhérez en couple : - En cas de concubinage : Justificatif de domicile commun (RIB, quittance EDF). - En cas de PACS : Justificatif de Pacte Civil de Solidarité. 4 Insérez-le dans l enveloppe «confidentiel» jointe prévue à cet effet et cachetez cette enveloppe. Retournez-nous votre dossier d affiliation Insérez dans une grande enveloppe : - votre bulletin d affiliation, - l enveloppe «confidentiel» cachetée, contenant le Questionnaire Médical Simplifié et vos pièces justificatives - et éventuellement votre autorisation de prélèvement. Timbrez cette enveloppe et déposez-la dans le bureau de poste le plus proche de votre domicile. - Vous affiliez un ascendant : Extrait du livret de famille justifiant la ou les filiations. - Vous souhaitez bénéficier de 10% de réduction (accordé pour toute affiliation multiple) : justificatif de domicile commun. Une réponse vous sera fournie au maximum dans les 30 jours suivant la réception de votre dossier. Un complément d informations pourra éventuellement être demandé par notre cellule médicale

2 BULLETIN D AFFILIATION MIEL DÉPENDANCE Un bulletin d affiliation à remplir par chaque bénéficiaire au au contrat MIEL A retourner à MIEL Mutuelle, 11 rue du Gris de Lin, SAINT-ETIENNE Cedex 1 VOUS (à remplir si vous souhaitez vous affilier et/ou affilier un ascendant) M Mme Mlle N de Sécurité sociale : clé : Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Né(e) le : Lieu : Nationalité : Adresse : Code Postal : Ville : Tél. : Portable : Situation de famille : Marié(e) Célibataire Veuf(ve) Divorcé(e) Autre : Je m affilie au contrat MIEL Particuliers J affilie un ou plusieurs de mes ascendants en indiquant les informations suivantes (sans souscrire pour moi) Situation de famille Nom Prénom Sexe (M/F) Né(e) le N de Sécurité sociale Parents Grand-parents Adresse complète : Parents Grand-parents Adresse complète : 10% de réduction* pour toute affiliation à deux ou plus sur toute la durée du contrat. Je bénéficie des 10% de réduction, merci de préciser si : Mon conjoint ou / et un de mes ascendants s affilie(ent) simultanément avec moi en complétant et nous retournant un autre bulletin d'affiliation Mon conjoint ou un de mes ascendants est déjà affilié à MIEL Particuliers. Son n d affiliation : VOTRE GARANTIE DÉPENDANCE Je choisis le niveau de garanties : MODULE INITIAL MODULE RENFORCÉ MODULE OPTIMAL (dépendance totale uniquement) (dépendance partielle et totale) (dépendance partielle, totale et précoce ) Je choisis le module initial, je souhaite souscrire à l option capital 1ères dépenses OUI NON Je choisis le niveau de rentes : Je choisis de régler mes cotisations : Par chèque annuel Par prélèvement bancaire mensuel, trimestriel ou semestriel (remplir, signer et joindre le mandat de prélèvement SEPA) NB : Le règlement des cotisations a lieu le mois en cours. Je joins obligatoirement à ma demande d affiliation un questionnaire médical simplifié par bénéficiaire ainsi qu un relevé d identité bancaire. Je demande à être affilié à MIEL PARTICULIERS ainsi qu à la garantie assistance* assurée par Mutuaide Assistance. à compter du 1er jour du mois suivant la confirmation par MIEL Je reconnais avoir souscrit le présent contrat par l intermédiaire du Cabinet de courtage en assurance suivant : Nom : Adresse : Code Postal : Ville : Je reconnais avoir reçu et pris connaissance du Règlement Mutualiste et des Statuts, des Conditions Générales du contrat dépendance dérogeant ou complétant le règlement mutualiste, de la grille tarifaire ainsi que des conditions d exercice du délai de renonciation prévues à l article 6 du Réglement Mutualiste. Fait à : Le : Signature du souscripteur précédée de la mention «lu et approuvé» * Assureur pour la garantie Assistance : Mutuaide Assistance Entreprise régie par le Code des Assurances, siège social : 8-14, avenue des Frères Lumière Bry Sur Marne Cedex

3 BULLETIN D AFFILIATION DÉPENDANCE (suite) La constitution des garanties d assurance en complémentaire santé (branches d assurances 1 et 2) et l exécution des engagements à l égard des adhérents sont réalisées par la Mutuelle MICILS (38, rue François Peissel CALUIRE ET CUIRE), soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire SIRENE sous le n En cas de retrait de l agrément de la Mutuelle MICILS, le bulletin d adhésion sera résilié le 40ème jour à midi à compter de la date de publication du retrait d agrément, la portion de cotisation afférente à la période non garantie est restituée à l adhérent. Vous acceptez de recevoir des informations relatives à vos garanties ainsi que nos informations commerciales sur l adresse de messagerie indiquée au recto du bulletin d affiliation. Vous pouvez à tout moment et gratuitement vous opposer à cette utilisation en écrivant au siège de la mutuelle. Vous êtes informés que pour des besoins de gestion, des données relatives à votre dossier peuvent être communiquées à nos prestataires Mutuaide Assistance - siège social : 8-14, avenue des Frères Lumière Bry Sur Marne Cedex ou Bilan Santé Vitton situé 132 rue Tronchet LYON (SARL au capital de , RCS Lyon ). Nous vous rappelons que conformément aux dispositions de la loi Informatiques et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données nominatives vous concernant, en vous adressant à : MIEL Mutuelle, 11 rue du Gris de Lin, Saint-Etienne cedex 1 Tél : Fax : Conformément aux articles L et suivants du code de la mutualité, vous disposez d un droit de rétractation pouvant être exercé pendant le délai de 14 jours à compter du jour où l affiliation à pris effet, ou du jour où sont reçus les conditions contractuelles, si cette dernière date est postérieure, sans avoir à justifier de motifs ni à payer de pénalités, par envoi d un courrier simple au siège de la mutuelle. En cas d exercice du droit de rétractation, nous vous remboursons des cotisations que vous auriez éventuellement versées dans les 30 jours. Qualité du bénéficiaire Affilié Conjoint Concubin Partenaire lié par un PACS Pièces justificatives à fournir si l affilié est le bénéficiaire, seul ou avec son conjoint - Un relevé d identité bancaire, postal ou caisse d épargne - Un justificatif de domicile commun (exemple : RIB, quittance EDF) - Un justificatif de Pacte Civil de Solidarité Qualité du bénéficiaire Affilié Pièces justificatives à fournir si l affilié désigne un ascendant comme bénéficiaire au contrat - Un relevé d identité bancaire, postal ou caisse d épargne Ascendant désigné - Un questionnaire médical simplifié - Un extrait du livret de famille justifiant la ou les filiations En cas d affiliation multiple, affilié et ascendant : - Un justificatif de domicile commun entre les bénéficiaires au contrat. Vous avez une question ou souhaitez un conseil? Nous sommes à votre disposition 11 rue du Gris de Lin SAINT-ETIENNE Cedex Tél : Fax : Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité Mutuelle fondée le 15 février 1905 Numéro d immatriculation au Registre National des Mutuelles N SIRET CCPC LYON U

4 MANDAT de Prélèvement SEPA A retourner à : MIEL Mutuelle, 11 rue du Gris de Lin Saint-Etienne Cedex 1 En signant ce formulaire de mandat SEPA (Single Euro Payments Area), vous autorisez MIEL Mutuelle à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de MIEL Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, - sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. MIEL Mutuelle FR72ZZZ rue du Gris de Lin Saint-Etienne Cedex 1 FRANCE Votre nom... Civilité / Nom / Prénom du débiteur Votre adresse... Entrée, bat, immeuble / Numéro et libellé de la voie / Lieu dit Les coordonnées de votre compte... Code Postal / Ville / Cedex... Pays Numéro d identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number Code international d identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) Type de paiement Paiement récurrent Paiement ponctuel Signé à... / / Ville (35 caractères maximum) Date : JJ/MM/AAAA Signature(s) Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque

5 QUESTIONNAIRE MEDICAL SIMPLIFIÉ BéNéFICIAIRE M Mme Mlle NOM : Prénom : NOM de jeune fille éventuel : DATE DE NAISSANCE : LIEU DE NAISSANCE (Département, Ville, Arrondissement) : N Sécurité Sociale : ADRESSE : Situation de famille : Célibataire Marié(e) ou concubin(e) Veuf(ve) Divorcé(e) ou séparé(e) Situation professionnelle : Actif Retraité ou Préretraité (date de départ en retraite ou préretraite : / / ) Autre situation à préciser : À remplir exclusivement par le bénéficiaire, du contrat dépendance, tout questionnaire raturé ou incomplet sera retourné. A transmettre dans l enveloppe jointe, sous pli confidentiel, cachetée. Chaque question nécessite obligatoirement une réponse par OUI ou NON OUI* NON 1. Bénéficiez-vous du remboursement à 100% de vos dépenses de santé pour une maladie donnée, par la Sécurité Sociale ou un régime assimilé, ou une demande est-elle prévue? 2. Etes-vous ou avez-vous été titulaire d une pension d invalidité supérieure ou égale à 10 %, ou une demande de pension d invalidité est-elle en cours? Avez-vous été hospitalisé 5 jours consécutifs ou plus, au cours des 5 dernières années, pour un autre motif qu une ablation de la vésicule biliaire, une cure de hernie inguinale, une appendicectomie, une hémorroïdectomie ou une varicectomie? Au cours des 5 dernières années avez-vous suivi un traitement médical d une durée supérieure à 3 semaines (par médicaments, kinésithérapie, psychothérapie, autres) pour une autre affection qu une hypercholestérolémie, une maladie de la thyroide ou la ménopause? 5. Devez-vous subir prochainement des examens médicaux, un traitement, une intervention chirurgicale, ou être hospitalisé? * Si vous avez répondu «OUI» à l une de ces questions veuillez apporter des précisions complémentaires : Si l espace vous manque, merci de compléter sur une feuille blanche Fait à : Le : / / 2 0 Signature du bénéficiaire : Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifié, l affilié dispose d un droit d accès et de rectification de toutes informations le concernant figurant dans ce questionnaire en s adressant par écrit au Médecin Conseil de BSV (132 rue Tronchet, LYON) Je certifie exactes et sincères les présentes déclarations dont je prends la responsabilité et reconnais savoir que toute réticence ou fausse déclaration entrainera la nullité des garanties du contrat, leur résiliation ou leur réduction en application des articles L et L du code de la Mutualité. J accepte que ce questionnaire soit transmis au service médical de Bilan Santé Vitton qui, après examen pourra si nécessaire me demander des renseignements ou documents médicaux complémentaires. Mutuelle Interprofessionnelle Economique Ligérienne : 11 rue du Gris de Lin, SAINT-ETIENNE CEDEX 1 Internet : Téléphone : du lundi au vendredi de 8h00 à 18h00, Fax : Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité - Mutuelle fondée le 15 février Numéro d immatriculation au Registre National des Mutuelles N SIRET CCPC LYON U

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