B 2 - CATHÉTER AVEC CHAMBRE IMPLANTABLE TYPE : PORT-A-CATH = PAC

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1 Chimiothérapie/ B) Techniques d administration des cytostatiques B 2 - CATHÉTER AVEC CHAMBRE IMPLANTABLE TYPE : PORT-A-CATH = PAC DÉFINITION Le Port-A-Cath = PAC est un système implantable placé directement sous la peau chirurgicalement permettant l accès cutané au cathéter. INDICATIONS - solutions médicamenteuses : cytostatiques, antibiotiques, traitements virostatiques, analgésiques - transfusions - nutrition parentérale - prélèvements sanguins. CARACTÉRISTIQUES DU PAC Il est composé : - d une chambre en titane avec à sa partie supérieure une membrane siliconée (septum) à travers laquelle se font les injections - d un cathéter souple en silicone ou polyuréthane qui relie la chambre à l abord choisi - un système de verrouillage qui fixe solidement le cathéter à la chambre. LES VOIES D ABORD DU PAC - système veineux standard ou à double lumière (système à implantation thoracique) - système veineux périphérique : P.A.S. PORT (implantation dans l avant-bras) - système artériel (pour des administrations régionales) - système péritonéal (pour l administration de fluides dans la cavité péritonéale) - système intrarachidien (pour l administration d analgésiques dans l espace péridural). Les techniques développées dans ce chapitres ne concernent que la voie d abord intraveineuse. Groupe d unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, U.E.H.de l I.C.H.V., septembre 2004 HES-SO Valais, santé-social

2 Chimiothérapie/ B) Techniques d administration des cytostatiques POSITIONS DE LA CHAMBRE IMPLANTEE LES AVANTAGES DU PAC facilite l accès veineux pour - les injections - les perfusions - les prises de sang - les transfusions ménage le capital veineux évite les irritations, phlébites, scléroses du système veineux périphérique permet les chimiothérapies en continu avec des agents cytotoxiques nécrosants améliore la qualité de vie du bénéficiaire de soins, son confort, sa liberté de mouvement préserve l autonomie du bénéficiaire de soins est radio-opaque LES INCONVENIENTS DU PAC acte agressif de la pose chirurgicale risques liés à l anesthésie générale (si anesthésie locale impossible) ponctions répétées sur une surface cutanée inférieure à 1 cm 2 (escarre) risque infectieux (apport de germes) gêne esthétique ou frottement des vêtements (chez les bénéficiaires de soins maigres) douleurs risque de thrombose (cathéter bouché) Groupe d unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, U.E.H. de l I.C.H.V. septembre 2004 HES-SO Valais, santé-social

3 Chimiothérapie/ B) Techniques d administration des cytostatiques AIGUILLES SPECIALES POUR PAC L'injection dans la chambre implantable impose l'utilisation d'aiguilles spéciales dites : Aiguilles Port-A-Cath A - AIGUILLES A POINTE DE HUBER Injections bolus a) droites Prises de sang b) coudées Gauge 19 Gauge 20 Gauge 22 Gauge 24 Perfusions Transfusions Thérapies intrapéritonéales Produits de contraste Solutés à haute densité Prises de sang Transfusions Hyperhydratation Pression centrale Thérapies artérielles Thérapies veineuses Perfusions Injections de médicaments Seulement pour système épidural ou rachidien B - LE GRIPPER Pince profilée amovible Avec ou sans site d'injection Tubulure avec verrou Luer Lock avec ou sans robinet Aiguille de Huber Large plateforme coussinée Groupe d unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, U.E.H.de l I.C.H.V. septembre 2004 HES-SO Valais, santé-social

4 Chimiothérapie/ B) Techniques d administration des cytostatiques TECHNIQUE DE POSE DE L AIGUILLE DANS LE PORT-A-CATH MATÉRIEL TECHNIQUE - tondeuse électrique - pommade Emla 5 % ou Patch - Tégaderm - masque chirurgical - solution alcoolique pour les mains - set à pansement stérile - 1 ampoule de NaCl 0,9% à 20 ml - tondre si nécessaire - appliquer sur le septum du PAC le produit anesthésiant et poser le film semi-perméable en laissant agir 1 heure - installer le bénéficiaire de soins sur le dos en position demi-assise - mettre le masque - se désinfecter les mains - ouvrir le set et disposer le matériel stérile sur le champ (ouvrir tout le matériel) - ouvrir les ampoules - désinfectant - gants stériles - 1 aiguille à prélèvement - 1 seringue de 20 ml 1 - verser le désinfectant sur les tampons - enfiler les gants - adapter l aiguille à prélèvement à la seringue - prélever 20 ml de NaCl 0,9 % - désinfecter la peau trois fois - aiguille de Huber + robinet à 3 voies avec rallonge ou - Gripper + robinet à 3 voies - champ percé stérile 1 - connecter : l aiguille de Huber à la rallonge puis adapter la seringue de NaCl 0,9 % au robinet ou connecter : le Gripper au robinet puis adapter la seringue de NaCl 0,9 % 2 - purger le système 3 - refermer le robinet et le clamp du Gripper - installer le champ percé - maintenir le PAC avec une main - insérer l aiguille dans la membrane du septum en piquant la peau et l enfoncer jusqu au fond (il faut sentir la résistance du fond métallique de la chambre) - ouvrir le système - injecter quelques ml de NaCl 0,9 %, aspirer pour contrôler le reflux sanguin puis injecter le reste du NaCl 0,9 % 1 RSV.- SERVICE VALAISAN D ONCOLOGIE-HEMATOLOGIE.- Lettre adressée aux infirmières d oncologie hématologie ambulatoire CHVCs et Hôpital du Chablais Médecine H3 CHCVs. Rinçage et verrou des port-à-caths, patients adultes Sion, le 17 décembre 2007 Groupe d unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, U.E.H.de l I.C.H.V. septembre 2004 modifié en mars 2008 HES-SO Valais, santé-social

5 Chimiothérapie/ B) Techniques d administration des cytostatiques TECHNIQUE DE POSE DE L AIGUILLE DANS LE PORT-A-CATH (SUITE) MATÉRIEL TECHNIQUE - perfusion prête - solution alcoolique pour les mains - compresse 5/5 stérile - film transparent stérile adapté ou - compresses en Y - scotch ou Méfix - refermer le système - connecter la perfusion et rouvrir le système - enlever l ailette du Gripper - ôter les gants et se désinfecter les mains - placer la compresse 5/5 sur le Gripper et fixer le film transparent par dessus ; tunéliser la tubulure du Gripper ou - disposer la compresse en Y autour de l aiguille de Huber et la fixer avec l adhésif N.B. : La pose doit se faire en respectant scrupuleusement l asepsie. Le choix du calibre de l aiguille se fait en fonction de la viscosité du produit à injecter et du débit. Le choix de la longueur de l aiguille se fait en fonction de la profondeur de l implantation du PAC et de la corpulence du bénéficiaire de soins. L utilisation de seringues de 10 ou 20 ml est impérative (des seringues de plus petite contenance exercent une pression trop forte et risquent de léser la connection du cathéter à la chambre). TECHNIQUE DU RETRAIT DE L AIGUILLE MATÉRIEL TECHNIQUE - solution alcoolique pour les mains - set à pansement - gants - 1 seringue de 20 ml 3-1 aiguille de prélèvement - 2 ampoules de NaCl 0,9% 10 ml. - se désinfecter les mains - ouvrir le set - retirer le pansement - se redésinfecter les mains et enfiler les gants - préparer 20 ml de NaCl 0,9% - clamper le système - débrancher la perfusion - connecter la seringue - ouvrir le système et injecter le NaCl 0,9% - fermer le robinet tout en fermant le système en fin d injection pour maintenir une pression positive dans la chambre du PAC = verrou 3 RSV.- SERVICE VALAISAN D ONCOLOGIE-HEMATOLOGIE.- Lettre adressée aux infirmières d oncologie hématologie ambulatoire CHVCs et Hôpital du Chablais Médecine H3 CHCVs. Rinçage et verrou des port-à-caths, patients adultes Sion, le 17 décembre 2007 Groupe d unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, U.E.H.de l I.C.H.V. décembre 2003 modifié en mars 2008 HES-SO Valais, santé-social

6 Chimiothérapie/ B) Techniques d administration des cytostatiques TECHNIQUE DU RETRAIT DE L AIGUILLE (SUITE) MATÉRIEL Technique - compresses 5/5 stériles - désinfectant - compresses 5/5 stériles - scotch - retirer l aiguille en maintenant le PAC - désinfecter le site d implantation - mettre le pansement N.B. : Il y a risque d accident professionnel lors du retrait de l aiguille! Pour le retrait du Gripper il existe le système Glift qui permet le retrait en toute sécurité. TECHNIQUE DE LA PONCTION VEINEUSE SUR PAC MATÉRIEL TECHNIQUE - solution alcoolique pour les mains - gants - 1 seringue 20 ml - aiguille à prélèvement - 2 ampoules de NaCl 0,9 % - 1 seringue 10 ml - système ad hoc pour prises de sang - 1 seringue 50 ml 5-5 ampoules de NaCl 0,9 % - 1 bouchon - se désinfecter les mains - enfiler les gants - arrêter la perfusion - clamper le système - connecter la seringue - ouvrir le système - rincer avec 20 ml de NaCl 0,9 % - clamper le système - adapter la seringue - ouvrir le système et prélever 10 ml de sang - clamper le système - jeter la seringue avec le sang dans le container prévu à cet effet - adapter le système de prise de sang au robinet - ouvrir et faire le prélèvement sanguin - clamper le système et retirer le matériel - rincer avec 50 ml de NACl 0,9 % puis reconnecter la perfusion ou selon la technique du verrou fixer un bouchon ou retirer l aiguille 5 RSV.- SERVICE VALAISAN D ONCOLOGIE-HEMATOLOGIE.- Lettre adressée aux infirmières d oncologie hématologie ambulatoire CHVCs et Hôpital du Chablais Médecine H3 CHCVs. Rinçage et verrou des port-à-caths, patients adultes Sion, le 17 décembre 2007 Groupe d unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, U.E.H.de l I.C.H.V. septembre 2004 HES-SO Valais, santé-social

7 Chimiothérapie/ B) Techniques d administration des cytostatiques -7 - Désinfecter Purger le système Repérer la chambre Piquer à travers la membrane Vérifier la perméabilité du Cath Brancher la perfusion Groupe d unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, U.E.H.de l I.C.H.V. septembre 2004 HES-SO Valais, santé-social

8 Chimiothérapie/ B) Techniques d administration des cytostatiques Injection - déclamper le Gripper ou arrêter la perfusion - vérifier le reflux sanguin - rincer avec 20 ml de NaCl 0,9 % - connecter la seringue (de 10 ou 20 ml) de médicament au Gripper ou au robinet - rincer entre chaque médicament avec 20 ml d un soluté physiologique compatible pour éviter les mélanges dans le PAC et après avoir terminé les injections - connecter la perfusion ou terminer selon la technique du verrou Le verrou 7 Le verrou se fait chaque fois que l on arrête le flux continu, après une prise de sang et lors du retrait de l aiguille - rincer avec 20 ml de NaCl 0,9% - fermer le clamp du Gripper en continuant l injection, afin de maintenir une pression positive à l intérieur du boîtier L utilisation d un verrou hépariné ne doit se faire que sur ordre médical Entretien du port-a-cath Rinçage du PAC Avec au minimum 20 ml de NaCl 0,9 % ou autre soluté physiologique - après une perfusion d un produit à haute viscosité (lipides, produits sanguins ) - entre chaque flacon lors d alimentation parentérale continue - avant et après une injection de médicament - après un prélèvement sanguin - avant un verrou Le PAC doit être rincé selon le schéma suivant - à la pose de l aiguille - à la fin des perfusions - après chaque retour sanguin ou prise de sang - lors de chaque retrait de Gripper ou aiguille de Huber Si le PAC n est pas utilisé, rinçage au minimum - le 3 ème jour après la pose - le 10 ème jour lors de l ablation des fils - tous les 3 mois Changement de l aiguille - l aiguille sera changée tous les 7 jours - les pansements seront changés s ils sont souillés ou décollés. 7 RSV.- SERVICE VALAISAN D ONCOLOGIE-HEMATOLOGIE.- Lettre adressée aux infirmières d oncologie hématologie ambulatoire CHVCs et Hôpital du Chablais Médecine H3 CHCVs. Rinçage et verrou des port-à-caths, patients adultes Sion, le 17 décembre 2007 Groupe d unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, U.E.H.de l I.C.H.V. septembre 2004 modifié en mars 2008 HES-SO Valais, santé-social

9 Chimiothérapie/ B) Techniques d administration des cytostatiques Ouverture du PAC Le PAC est fonctionnel aussitôt après la pose, dès que le médecin a confirmé l emplacement selon la radiographie de contrôle et a donné son accord : - vérifier la perméabilité du système et le reflux sanguin Il arrive que le système soit perméable sans reflux sanguin. - s assurer avec le médecin qu il n y a pas d autres problèmes sous-jacents et attendre un ordre médical avant de débuter le traitement (éventuellement une radiographie de thorax). Contrôle radiologique Après la pose du PAC,. - s assurer qu une radiographie du thorax a été effectuée et contrôlée par le médecin avant de débuter les traitements IRM possible avec un boîtier de PAC (titane) mais l aiguille doit être enlevée. Anesthésie locale Avant la pose du Gripper, il est possible d anesthésier la peau avec la pommade ou le patch EMLA. EMLA patch doit être appliqué au moins 1 heure avant l intervention prévue. Après le retrait, l effet persiste au moins 2 heures. Carnet du bénéficiaire de soins Un carnet «Port à cath» destiné aux bénéficiaires de soins doit être rempli et remis aux personnes porteuses du système. B 3 - SOLUTIONS AUX PROBLEMES LIES AU PORT-A-CATH = PAC PROBLÈMES DYSFONCTIONNEMENTS ATTITUDES ET RÉSOLUTIONS Occlusion du cathéter ou alarme de haute pression - rinçage de la chambre difficile ou impossible - résistance sentie en appuyant avec le piston de la seringue - aspiration de sang difficile - perfusions lentes - déclenchement de l alarme haute pression durant l administration intraveineuse à l aide de la pompe de perfusion - le dispositif élastomère (Easypum) ou le système de gravité ne montre aucune ou une plus lente diminution du volume initial que d habitude NE JAMAIS ESSAYER DE DEBLOQUER LE SYSTEME EN INJECTANT SOUS PRESSION, CELA RISQUERAIT DE FAIRE ECLATER LE CATHETER - faire changer le bénéficiaire de soins de position en lui faisant faire un mouvement des bras et du tronc (épaule/ tête) pour repositionner le cathéter et la chambre - vérifier que le prolongateur n est pas clampé, que le robinet 3 voies est ouvert, qu il n y ait pas de coudure - vérifier que l aiguille n a pas été déplacée sous le pansement. Insérer l aiguille jusqu à sentir le fond de la chambre ou procéder à un nouvel accès avec une longueur d aiguille appropriée. Groupe d unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, U.E.H.de l I.C.H.V. décembre 2003 HES-SO Valais, santé-social

10 Chimiothérapie/ Techniques d administration des cytostatiques SOLUTIONS AUX PROBLEMES (SUITE) PROBLÈMES DYSFONCTIONNEMENTS Occlusion du cathéter ou alarme de haute pression (suite) Douleurs ressenties lors de la palpation de la chambre Humidité au niveau du site d injection - rougeur, sensibilité à la palpation ou gonflement au niveau du système, chaleur de la peau - infection de la loge, de la chambre ou du site d injection du cathéter - irritation de la veine - l aiguille a peut-être été retirée du septum ; la solution se déverse dans les tissus - pansement humide ou saturé, gonflement sous le pansement - fuite du fluide du site de la chambre durant la palpation - connexion lâche entre le capuchon et le connecteur - déplacement éventuel de l aiguille - l aiguille n est pas insérée dans le septum mais dans les tissus adjacents - l intégrité du septum n est plus garantie et le fluide fuit de la chambre - pansement exposé à une humidité excessive ATTITUDES ET RÉSOLUTIONS - il se peut que l extrémité du cathéter soit contre la paroi veineuse, empêchant ainsi le reflux. Dans ce cas essayer de rincer le cathéter en alternant irrigation avec 10ml de sérum physiologique et aspiration sans exercer de pression excessive! - si l occlusion est due à un caillot sanguin, ne pas essayer de débloquer en injectant sous pression. Envisager l administration d un agent fibrinolytique (par du personnel expérimenté). Cela doit être fait avec l accord et sous contrôle du médecin. - examiner le bénéficiaire de soins pour vous assurer qu il ne présente aucun signe d infection, en cas de fièvre et frissons, aviser le médecin - vérifier l absence d écoulement au site d insertion, aviser le médecin - réévaluer le protocole de soins du site et la procédure d implantation - resserrer la connexion - insérer l aiguille jusqu au fond de la chambre ou procéder à un nouvel accès en utilisant une longueur d aiguille appropriée - aspirer du sang pour vous assurer du placement correct de l aiguille - retirer l aiguille et vérifier sa perméabilité - vérifier 1 éventuelle présence de silicone - demander au bénéficiaire de soins quelles ont été ses dernières activités Groupe d unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, U.E.H.de l I.C.H.V. septembre 2004 HES-SO Valais, santé-social

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