ANNEXE A LA CONVENTION CONSTITUTIVE DE C.H.T. SOMMAIRE I ORGANISER LES PARCOURS DE SANTE ET GARANTIR A LA POPULATION UNE OFFRE DE SOINS DE PROXIMITE

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1 ANNEXE A LA CONVENTION CONSTITUTIVE DE C.H.T. PROJET MEDICAL DE LA COMMUNAUTE HOSPITALIERE DE TERRITOIRE (C.H.T.) CEVENNES GARD CAMARGUE SOMMAIRE PREAMBULE ELEMENTS DE CONTEXTE I ORGANISER LES PARCOURS DE SANTE ET GARANTIR A LA POPULATION UNE OFFRE DE SOINS DE PROXIMITE A STRUCTURER LA REPONSE AUX PRIORITES DE SANTE PUBLIQUE p. 8 1 Les filières d urgence.. p Les accidents vasculaires cérébraux...p Les urgences cardio-vasculaires...p La poly-traumatologie...p. 9 2 La cancérologie p. 9 3 Les soins de suite et de réadaptation. p La gérontologie... p La périnatalité... p La psychiatrie... p La prévention et les soins d accompagnement : éducation thérapeutique, douleur, soins palliatifs p. 17 B - RENFORCER L OFFRE DE SOINS DE PROXIMITE. p Soutenir les spécialités médicales et les plateaux techniques..p Conforter la permanence des soins...p Attirer et fidéliser les professionnels.p. 20 C ACCOMPAGNER LA FRAGILITE ET LA PRECARITE SOCIALES...p Permettre l accès aux soins malgré la précarité. p Faciliter la sortie pour accueillir d autres patients. p. 21 D AMELIORER LA CONNAISSANCE DE L OFFRE DE SOINS p Informer la population p Informer les professionnels et les institutions p. 22 1

2 II ACCROITRE L EFFICIENCE COLLECTIVE A FAVORISER LA CIRCULATION AU SEIN DU TERRITOIRE. p La circulation des hommes..p Le transport des patients 1.2 Les conditions d exercice multi-sites des professionnels 2 La circulation des données : les conditions de développement de la télémédecine p Le développement des infrastructures 2.2 L interopérabilité des systèmes d information et l accès aux données médicales 3 La concertation territoriale p Visioconférences et staffs multidisciplinaires La concertation médicale institutionnelle B ADAPTER LES MODALITES DE PRISE EN CHARGE ET LES ORGANISATIONS p La chirurgie ambulatoire et les consultations externes complexes p La médecine interventionnelle..p L HAD et les autres modalités de prise en charge à domicile p. 27 C FLUIDIFIER LES CIRCUITS DE PROGRAMMATION DES SOINS... p Développer les téléservices. p Développer la régulation médicale territoriale p. 28 D HARMONISER LES PRATIQUES ET PARTAGER LES SAVOIRS.p Renforcer les partenariats pour certaines prestations médicotechniques. p Partager les démarches de certification et d évaluation.. p Développer les actions de formation médicale communes p. 31 E PROMOUVOIR L INNOVATION p Mettre en œuvre une recherche clinique de territoire... p Diffuser les techniques innovantes p. 32 2

3 ANNEXE A LA CONVENTION CONSTITUTIVE DE C.H.T. PROJET MEDICAL DE LA COMMUNAUTE HOSPITALIERE DE TERRITOIRE (C.H.T.) CEVENNES GARD CAMARGUE PREAMBULE L organisation de l offre de soins publique dans le département du Gard repose sur un maillage territorial ancien et étroit, fait de conventions de partenariat nombreuses et actives, et d intégration forte aux réseaux de santé. En prenant la décision de se constituer en Communauté Hospitalière de Territoire, le CHU de Nîmes, le CH d Alès Cévennes, le CH de Bagnols sur Cèze, le CH du Ponteils, le CH d Uzès, le CH de Pont Saint Esprit et le CH du Vigan affirment leur ambition collective d une coordination encore plus efficiente de leurs missions et de leurs organisations. Cette ambition commune vise à garantir aux patients des soins d un même niveau de qualité et de sécurité quel que soit le point d entrée dans la C.H.T., à travers : - Une offre de soins structurée, organisée en filières, voire régulée, selon un principe médical de subsidiarité (proximité, recours, référence) - Une offre de soins de proximité pérennisée, équilibrée et adaptée aux besoins de santé territoriaux, grâce à des actions communes visant à limiter les fuites hors territoire et à consolider la démographie médicale - Une offre de soins publique offrant une meilleure lisibilité auprès de la population gardoise, s accompagnant d actions de communication auprès des patients et des correspondants médicaux. L action collective de la CHT Cévennes - Gard - Camargue s inscrit naturellement dans le cadre de la Loi HPST, qui a doté les acteurs de santé publique de nouveaux outils de coopération, dont la Communauté Hospitalière de Territoire constitue l un des plus représentatifs. Ces instruments sont en place depuis un an mais prennent aujourd hui toute leur mesure grâce à la redéfinition des territoires de santé par l ARS, qui permet de faire coïncider le périmètre institutionnel de la C.H.T. constitué de l ensemble des centres hospitaliers non spécialisés du département - avec le territoire de santé administratif (le Gard). Cette cohérence conforte le rôle de la CHT dans la mise en place de l action des pouvoirs publics dans le territoire. La Loi HPST a instauré un pilotage régional unifié, en confiant à l ARS la responsabilité de coordonner l évolution de l offre de soins hospitalière, ambulatoire et médicosociale : cette approche intégrée s est traduite par la mise en place de la Direction de l Offre de Soins et de l Autonomie (DOSA) au sein de l ARS Languedoc Roussillon, et est en voie d être planifiée par le Programme Régional de Santé (PRS). 3

4 La CHT Cévennes Gard Camargue se veut un acteur à part entière de la mise en œuvre du PRS, en se donnant pour objectifs : - de promouvoir une offre territoriale de santé conforme aux évolutions démographiques et épidémiologiques - de contribuer, grâce à la CHT, à structurer la concertation dans le cadre de la conférence territoriale de santé. Son bassin de recrutement s étend toutefois sur la basse vallée du Rhône : le projet médical commun de la C.H.T. Cévennes-Gard-Camargue sera appelé à être complété par des partenariats avec les C.H.T. voisines, en particulier celle associant le CH d Arles et le CH des Portes de Camargue. 3 CARTOGRAPHIE DE L OFFRE DE SOINS SUR LE DEPARTEMENT DU GARD ET ALENTOURS CH Ponteils CH Pont Saint Esprit 1h11min 15 min Clin Bonnefon CH Alès 51 min Poly La Garaud CH Bagnols-sur-Cèze: CH Le Vigan CRCL Paul Lamarque 1h17min 1h15 min 48 min Clin Valdegour Clin Kennedy 41 min CH Uzès les Franciscaines CHU Nîmes Poly. du Grd Sud 49 min 34 min Centre les Hauts d Avignon Clin Ste Catherine Clin Rhône CH Durance Avignon Offre publique Offre privée Clin Urbain V CHU Montpellier Tps d accès Sources : via Michelin PMSI Institutionnellement, ce projet médical commun a pour objet de conforter le service public hospitalier face aux enjeux compétitifs et, ce faisant, à permettre le maintien d une offre de soins publique équilibrée, limitant les fuites hors du territoire. La constitution d une C.H.T. préserve les projets de coopération engagés entre chacun de ses membres et les établissements privés du territoire, qu ils prennent la forme de simples conventions ou de groupements de coopération. Enfin, à travers la priorité donnée à la structuration des filières de soins, le projet de C.H.T. implique le développement de complémentarités fortes aussi bien avec les acteurs ambulatoires, les médecins libéraux en particulier, qu avec les établissements médico-sociaux. 4

5 QUELQUES ELEMENTS DE CONTEXTE Les enjeux démographiques et épidémiologiques sont particulièrement prégnants : - entre 2010 et 2030, le Gard va voir sa population passer de habitants à habitants (+ 21%) alors que la population française va progresser de 7,9% sur cette même période - au sein de cette même population, les personnes âgées de 60 ans et plus passeront de à sur la même période (+ 53 %) CROISSANCE DE LA POPULATION ENTRE 2010 ET 2030 Evolution de la population > 60 entre 2010 et 2030 en % 70 Evolution de la population > 60 entre 2010 et 2030 en % 70 Haute Savoie BRETAGNE LANGUEDOC ROUSSILLON 55 ALSACE PAYS DE LA LOIRE 50 HAUTE NORMANDIE BASSE NORMANDIE RHÔNE - ALPES PICARDIE CORSE MIDI PYRENEES 45 POITOU PACA France METROPOLITAINE BOURGOGNE CENTRE LORRAINE FRANCHE COMTE ILE-DE-France NORD PAS DE CALAIS CHARENTESAQUITAINE CHAMPAGNE ARDENNE AUVERGNE LIMOUSIN Puy-de-Dôme Tarn Gers Hautes Pyrénées Lot-et-Garonne Saône-et-Loire Cantal Aveyron Nièvre Haute Garonne Ain Hérault Hautes-Alpes Landes Bouches-du-Rhône Alpes-Maritimes Rhône Alpes-de-Haute-Provence Gard Savoie Var Gironde Pyrénées Orientales Tarn et Garonne Yonne Isère Aude Ardèche Drôme Vaucluse Pyrénées-Atlantiques Ariège France METROPOLITAINE Lot Haute-Loire Lozère Côte-d Or Dordogne Allier Loire Evolution de la population entre 2010 et 2030 en % Evolution de la population entre 2010 et 2030 en % Source: OMPHALE - INSEE 1 Par le seul effet de cette évolution démographique, les besoins de prise en charge médicale seront appelés à se renforcer - les taux de mortalité départementaux et régionaux sont nettement supérieurs à la moyenne française, ainsi que l illustre le schéma ci-dessous. 5

6 Taux de mortalité : Nombre de décès pour tous âges pour habitants % +6% % +20% +27% France Région LR Gard % Tumeurs Maladies de l appareil circulatoire Causes externes de blessure et d empoisonmt Symptômes et états morbides mal définis Maladies de l appareil respiratoire Maladies du système nerveux Maladies de l appareil digestif Maladies endocr., nutri., métaboliques Troubles mentaux et du comportement Maladies infectieuses et parasitaires Maladies de l appareil génitourinaire Source : Statiss la proportion de personnes atteintes de tumeur maligne, de diabète, d affections psychiatriques, d insuffisance cardiaque grave est plus élevée qu en France - la population gardoise est particulièrement touchée par l hypertension artérielle sévère ALD les plus représentées dans la région et le département du Gard Personnes atteintes d'ald pour habitants ALD AUDE GARD HERAULT LOZERE PYRENEES LANGUEDOC ORIENTALES ROUSSILLON France Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique Diabète de type 1 et diabète de type Hypertension artérielle sévère Affections psychiatriques de longue durée Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires TOTAL ALD Source: Ameli 2008 Le département du Gard est par ailleurs confronté à une précarité particulièrement forte de sa population, qui rend très importantes les activités de proximité : - Le Languedoc Roussillon constitue la deuxième région en termes de part de bénéficiaires de la CMUC (10,8% de la population contre 6,8% en France), en particulier dans les grandes villes. - Plus de 30 % des salariés n occupent pas un emploi à temps complet (dont la moitié de temps partiel subi), ce qui constitue le plus fort taux en France. - La Région comporte 28 ZUS et notamment plusieurs à Bagnols-sur-Cèze (40 % de la population vivent dans des quartiers concernés par la politique de la ville la moitié de ces quartiers sont en ZUS), à Nîmes (30% de la population vivent dans ces quartiers dont les 2/3 sont en ZUS), et à un degré moindre à Alès. 6

7 Or, pour les activités de court séjour, le taux d équipement du Gard est faible par rapport à la moyenne nationale : La France possède en moyenne 36% de lits et places de plus que le Gard pour l activité de médecine (à iso-population). Ce retard dans l équipement est également perceptible dans une moindre mesure en chirurgie et obstétrique. Taux d équipement en lits et places pour habitants (source : Statiss 2009) +36% Gard Languedoc-Roussillon 1,92 2,12 France Métropolitaine +12% +16% 1,56 1,67 1,58 1,57 1,41 1,35 1,44 Médecine Chirurgie Gynéco- Obstétrique Ce moindre équipement se constate également en SSR : si la région du Languedoc Roussillon est mieux dotée en lits et places en SSR que la moyenne française avec un taux d équipement global de 2,08 pour habitants, ce n est en revanche pas vrai du Gard avec un taux de 1,33 contre 1,61 en France. Le travail mené par l ensemble des partenaires s est à ce jour conclu par l écriture des fondements juridiques de la CHT que sont la convention constitutive de la CHT et la convention constitutive du GCS support. Afin de pouvoir être présenté à l ARS, et à sa demande en application de la réglementation, la convention constitutive doit être complétée d un avant projet médical. Le projet médical in extenso sera élaboré dans le premier trimestre 2011, par le biais d échanges entre les praticiens des établissements concernés, filière par filière. Cet avant projet médical s articule autour de deux axes forts qui sont d apporter une offre de soins optimale aux populations desservies, en maintenant une offre de proximité pérenne. 7

8 I ORGANISER LES PARCOURS DE SANTE ET GARANTIR A LA POPULATION UNE OFFRE DE SOINS DE PROXIMITE A STRUCTURER LA REPONSE AUX PRIORITES DE SANTE PUBLIQUE 1 Les filières d urgence 1.1 Les urgences neuro-vasculaires (AVC) L accident vasculaire cérébral, qui touche à personnes en France chaque année (soit un AVC toutes les quatre minutes en moyenne), représente la troisième cause de décès et la première cause de handicap acquis de l adulte dans les pays développés. Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont fréquents et graves. Aussi leur prise en charge doit-elle se concevoir dans le cadre d une filière de soins et d une organisation territoriale : prise en charge urgente pré-hospitalière, traitement dans les Unités de Soins Intensifs Neuro-Vasculaires (USINV), transfert après 3 à 5 jours vers les Unités Neuro-Vasculaires, puis en fonction de la récupération, retour à domicile ou transfert en soins de suite (services de rééducation ou de soins de moyenne ou de longue durée). En liaison, avec les CH Alès-Cévennes, de Bagnols sur Cèze et d Uzès, le CHU de Nîmes a d ores et déjà organisé des consultations avancées de neurologie afin de renforcer les équipes médicales de ces établissements (temps médicaux nîmois mis à disposition : 0,7 ETP sur les CHU d Alès (0.2 ETP), Bagnols (0.4 ETP) et Uzès (0.1 ETP). Le CHU de Nîmes est doté d une USINV, qui dispose sur place d un accès prioritaire à l ensemble du plateau technique hospitalo-universitaire. Le bon fonctionnement de la filière AVC suppose toutefois le développement de cette USINV, actuellement saturée avec 4 lits, en complément d unités neuro-vasculaires de proximité et d une structuration de l offre de premier niveau sur le vasculaire (médecine et chirurgie). 1.2 Les urgences cardio-vasculaires La CHT Cévennes-Gard-Camargue se donne pour objectif de travailler à l amélioration de la prise en charge de l urgence cardiovasculaire, dans le respect des normes et préconisations actuelles. Il s agit d aller au-delà des coopérations existantes en cardiologie entre membres de la CHT en matière de consultations spécialisées et d explorations d urgence (angioplastie, coronarographie), en définissant les compétences des différents acteurs sanitaires de la CHT pour la prise en charge des urgences cardiovasculaires : - en fonction du plateau technique et des possibilités thérapeutiques - et conformément aux recommandations des sociétés savantes et des conférences de consensus. Des objectifs opérationnels devront être protocolisés, de façon à intervenir le plus précocement possible dans la chaîne de prise en charge des urgences cardiovasculaires : - en accord avec les préconisations du schéma régional SROS III (algorithme régional) - en coordination étroite et permanente avec les médecins correspondants, les cardiologues libéraux, les SMURS et le SAMU 30. 8

9 L organisation de la filière pourra également reposer sur le recours au dispositif de télémédecine CARDIONET pour demander un avis ponctuel sur un enregistrement échocardiographique ou électrophysiologique. Cette organisation devra favoriser chaque fois que possible l hospitalisation dans la structure la plus adaptée compte tenu de la technicité de l acte, au plus près du domicile du patient, et assurer une utilisation optimale des plateaux techniques des sites nîmois, alésien et bagnolais. Les USIC de ces deux derniers devront impérativement être confortées. 1.3 La poly-traumatologie Dans les pays industrialisés, les traumatismes graves représentent la première cause de décès avant 45 ans et le Languedoc-Roussillon ne déroge pas à cette réalité. Un surrisque de 20 % d être tué sur les réseaux routiers de la région est observé par rapport à la moyenne nationale. La survie des traumatisés graves dépend d une chaîne de soins structurée faisant intervenir de nombreuses spécialités médicales et chirurgicales et nécessitant une expertise de plus en plus importante ainsi que des moyens qui ne sont pas toujours disponibles au niveau départemental. Le développement récent d une activité de neurochirurgie publique / privée à Nîmes constitue à ce titre une chance supplémentaire pour le patient en complétant la couverture chirurgicale accessible sur le territoire gardois. Le CHU de Nîmes a dès lors vocation à assumer la mission de trauma center territorial et à structurer avec ses partenaires la prise en charge des urgences polytraumatologiques, en lien avec le SAMU-centre 15. Le développement d une filière en neurochirurgie programmée participe du développement des compétences neurochirurgicales nécessaires à une bonne prise en charge des polytraumatisés. 2 La cancérologie Davantage que dans le reste du pays, les tumeurs constituent dans le Languedoc Roussillon comme dans le Gard la première cause de mortalité. Le CHU de Nîmes est actuellement engagé dans un projet de création d un institut de cancérologie public / privé, permettant de regrouper dans un même bâtiment toute la radiothérapie du département (4 accélérateurs de particules). Ce bâtiment accueillera également l activité d oncologie médicale publique et privée (séances de chimiothérapie), ainsi que l onco-hématologie et la médecine nucléaire du CHU. En outre, le CHU de Nîmes a développé une chirurgie carcinologique complète et dotée d un plateau technique performant (robot chirurgical). Le CH d Alès est actuellement autorisé à exercer l activité de soins de traitement du cancer en chirurgie digestive et mammaire, et souhaiterait développer une activité de chirurgie carcinologique pour les pathologies urologiques et gynécologiques. Le CH de Bagnols-sur-Cèze dispose actuellement de deux autorisations en chirurgie dans la prise en charge du cancer, en chirurgie du sein et en digestif. Dans ces deux 9

10 spécialités, l activité doit être développée afin d éviter de passer sous les seuils autorisés. Le CH souhaite par ailleurs développer une activité de chirurgie carcinologique en urologie avec l équipe du CHU. Les CH d Alès Cévennes et de Bagnols sur Cèze sont tous deux autorisés pour l activité de chimiothérapie. Le CH Alès-Cévennes a signé avec les oncologues libéraux d Oncogard une convention d association qui autorise ces derniers à exercer des activités de consultation, de chimiothérapie ambulatoire et de chimiothérapie en hospitalisation complète, dans l unité hospitalière réservée à cet effet, et dans le strict respect du libre choix du patient. Dans ce contexte, la CHT Cévennes Gard Camargue s engage : - à maintenir et à développer une cancérologie de proximité (chirurgie et séances de chimiothérapies) - à structurer les filières par discipline et à développer des partages d expertise (en particulier les RCP territoriales) Dans ce cadre et en complément des 3 C actuellement en place, le fonctionnement d un 3 C territorial pourra être envisagé. La réflexion territoriale sur les soins palliatifs, évoquée infra, viendra utilement compléter le dispositif. 3 Les soins de suite et de réadaptation Le département du Gard présente un sous-équipement en structures SSR au regard de la moyenne nationale, alors même que ces structures desservent également les départements frontaliers (l hôpital du Grau du Roi est largement orienté vers l Hérault). Il en résulte logiquement un taux d occupation de 90% en moyenne dans le territoire. Lits et places publics et privés installés au Taux d'équipement - Disciplines soins de suite Gard LANGUEDOC ROUSSILLON France métropolitaine Taux d'équipement pour habitants : Réadaptation fonctionnelle : 0,59 1,08 0,56 Equipement global : 1,33 2,08 1,61 Source: Statiss 2009 La CHT Cévennes-Gard-Camargue souhaite, dans le cadre de la conférence territoriale de santé, participer à une réflexion approfondie sur l évolution des capacités SSR offertes à la population gardoise. Les projets de développement portés par ses membres s inscrivent dans un objectif de proximité des SSR avec les populations, conformément au cadre réglementaire. Indépendamment de cette problématique capacitaire, l enjeu pour la Communauté Hospitalière de Territoire est de mettre en place une filière structurée et régulée. 10

11 Il s agit de : Structurer les filières et le réseau SSR selon une gradation en 3 niveaux : - Prise en charge de proximité par les SSR polyvalents adultes de la CHT - Prise en charge d expertise et de recours par les SSR spécialisés - Prise en charge de référence régionale par le Centre de référence universitaire régional en SSR (CHU de Nîmes) Permettre une fluidité des filières, notamment entre les services MCO et SSR, grâce à une action concertée au sein de la CHT, selon les axes suivants : - Favoriser la standardisation des demandes et de l organisation du circuit de la demande - Formaliser et entretenir un annuaire des structures SSR (recensement des accueils par typologie des prises en charge, répertoire opérationnel des ressources) - Apporter une aide au choix et éventuellement au placement : rôle de conseil et d expertise au cas par cas - Assurer l évaluation des filières Favoriser la constitution des réseaux d aval en étendant la régulation aux structures sociales et médico-sociales : - Institutions d hébergement (EHPAD, FAM) - Structures d interventions (SIAD, Samsah, SAVS) - Médecine de ville - Associations de malades Développer une politique d assurance - qualité en proposant la mise en place d indicateurs adaptés concernant aussi bien la fluidité de la filière que la conformité de l orientation. 4 La gérontologie Alors que la part des personnes âgées dans le département du Gard est aujourd hui proche de la moyenne nationale, il faut s attendre dans les vingt prochaines années à un accroissement de 52 % des personnes âgées de 60 à 79 ans et de 60 % des personnes âgées de 80 ans et plus (source : Omphale INSEE). Les établissements de la CHT présentent déjà un case-mix MCO très orienté sur la prise en charge des personnes âgées, indépendamment de l activité de court séjour gériatrique Le CHU de Nîmes est ainsi le CHU dont la part des plus de 70 ans dans les séjours de médecine et de chirurgie est la plus importante : en médecine en particulier, 27,6 % des séjours concernent des patients de 70 ans et plus alors que la part de cette classe d âge ne représente que 12,4 % de la population du territoire de santé. Des filières territoriales ont déjà été constituées : les établissements membres de la CHT ont tissé de nombreux liens conventionnels avec les établissements médicosociaux du territoire. Le Centre Hospitalier d Uzès est siège d un GCS de direction commune qui englobe les EHPAD de Redessan, Aramon, Cabrières et Montfrin. 11

12 Or, la couverture des besoins de prise en charge des personnes âgées est actuellement faible dans le Gard : - au niveau national, on décompte 32% de plus de bénéficiaires de structures d hébergement complet et 34 % de plus de bénéficiaires de lits médicalisés que dans le Gard (à iso-population) - en revanche, le Gard offre un nombre de places SSAD quasi égal à celui de la France (toujours à iso-population). Cette faible couverture des besoins de prise en charge des personnes âgées sera de plus en plus problématique dans les deux décennies à venir au vu du vieillissement rapide et massif de la population du Gard si l offre de soins pour l accueil des personnes âgées n évolue pas ou peu. La gérontologie constitue à ce titre un enjeu majeur pour l ensemble des établissements de la C.H.T. et leurs partenaires médico-sociaux et libéraux. 4.1 Une priorité stratégique clairement énoncée par projet médical de chaque établissement La volonté de suivre les préconisations de la circulaire du 18 mars 2002 sur la prise en charge des patients gériatriques se retrouve dans les projets médicaux des établissements de la CHT : - Le développement des courts séjours gériatriques : o Le CHU de Nîmes et les CH d Alès et de Bagnols sur Cèze sont dotés de services de court séjour gériatrique et ont développé des compétences spécifiques dans les autres disciplines MCO (neurogériatrie, oncogériatrie, etc.). Le savoir faire gériatrique, permettant une approche globale des patients âgés fragiles, fait de ces services l axe principal autour duquel s articulent les autres composantes de la filière. o Les consultations de médecine interne gériatrique (CHU) et les consultations mémoires labellisées y sont clairement repérées 12

13 - Les équipes mobiles de gériatrie : o En intra-hospitalier elles interviennent essentiellement : Dans les services d urgence Dans les unités d hospitalisation de courte durée pour l aide à la gestion des urgences médico-chirurgicales et l organisation d un retour à domicile rapide Dans les services de spécialités médicales et chirurgicales pour les consultations avancées o Elles ont également une action communautaire dans une activité de coordination et de liaison notamment pour la régulation vers l hôpital des situations de crise médico-sociales o Elles sont l interface naturelle entre l Hôpital et la ville et contribuent naturellement au développement des réseaux ville-hôpital - L équipe gériatrique de réinsertion et intervention (EGERI) du CHU a pour mission : o De faciliter le maintien et/ou le retour à domicile o De mettre en adéquation les capacités résiduelles de la personne âgée et les contraintes de son environnement, notamment en intervenant à domicile en amont d une hospitalisation - Le renforcement de l accès aux soins de proximité : o Des consultations d évaluation gériatrique avancées ont été mises en place dans les centres hospitaliers ex-hôpitaux locaux. Elles sont assurées par des gériatres des centres hospitaliers. o Une association des médecins coordonnateurs d EHPAD du département (UMECO 30) permet la diffusion auprès des médecins généralistes des règles de bonnes pratiques gériatriques o Des Unités médicales polyvalentes à forte connotation gériatrique existent dans chacun des centres hospitaliers de proximité (ex-hôpitaux locaux). - L organisation post-hospitalisation des séjours de courte durée existe également grâce aux articulations mises en place avec les SSR gériatriques, les trois services d HAD - Les hôpitaux de jour, les hébergements permanents (USLD et EHPAD), les hébergements temporaires, les accueils de jour, les SSIAD, les CLICs et la médecine libérale complètent le dispositif de prise en charge des personnes âgées. Ainsi le département dispose de services fédérant la totalité des maillons de l activité gériatrique. Le souci d une filière gériatrique privilégiant la proximité, la fluidité et la qualité de la prise en charge est également une constante des projets médicaux des établissements de la CHT. Les établissements ont su s adapter en développant des activités mutualisées avec d autres établissements (temps partagés de gériatre par exemple), les accès aux plateaux techniques, les interventions de médecins spécialistes et les consultations avancées. L idée d anticiper la perte d autonomie ou que l incapacité peut être réversible est prépondérante dans les équipes. Les structures de court séjour gériatrique ont compris que, pour être efficaces, elles ne doivent pas être isolées fonctionnellement. 13

14 La trajectoire du patient doit être réfléchie pour être la plus courte possible tout en restant suffisante pour prendre le temps de répondre à l ensemble des problèmes et éviter les hospitalisations «boomerang». Le maintien d une activité USLD comme activité de proximité a été clairement affichée par les Etablissements du Gard. 4.2 Une vision territorialisée de la gérontologie dans le cadre de la CHT L organisation recherchée par les membres de la CHT va privilégier la meilleure réponse aux besoins en tenant compte de la spécificité du patient gériatrique et d un juste soin au regard des prises en charge définies (proximité, recours, référence). Une réflexion centrée sur la santé de la population âgée plutôt que sur le soin L intrication forte, dans le domaine de la gérontologie, entre les composantes médicales, réadaptatives, psychologiques et sociales impose l intervention de professionnels, de services et d établissements différents. La fragilité intrinsèque liée à l état de santé de la personne âgée ne permet pas toujours de réaliser un projet de retour à domicile aussitôt après le temps d expertise et de traitement. Aussi, la CHT se donne pour objectif de : - privilégier les entrées directes et programmées en ciblant mieux le profil des personnes âgées - éviter les entrées par les urgences - construire une filière d aval adaptée et suffisante du court séjour gériatrique (SSIAD, EHPAD, hébergement temporaire) - éviter les hospitalisations injustifiées en cout séjour par une capacité suffisante de lits de SSR gériatrique et d USLD - anticiper dès l entrée à l hôpital la prise en charge sociale au domicile - éviter pour les personnes âgées fragiles d accroître le risque de perte d autonomie et de mortalité par iatrogénie ou soins techniques inadéquats - prévenir les syndromes d immobilisation, les escarres, les infections nosocomiales, les chutes, la dénutrition et les troubles psychocomportementaux - repérer à l aide d outils gériatriques un état physiologique clinique particulier permettant de : o ne pas soumettre des patients trop «malades» à des évaluations trop complexes et inutiles (phase terminale, soins palliatifs, démence sévère) o ne pas engager des procédures d évaluation complexe et sans pertinence chez des malades monopathologiques et indépendants dont la trajectoire de vie paraît stable o proposer des procédures de dépistage et de traitement approfondies à des patients à risque susceptibles d en tirer le maximum de bénéfices - formaliser un réseau par le maillage des services des différents établissements de la CHT, en les ajustant au cours du temps en s aidant d outils gériatriques partagés Les services et les équipes existent et sont en mesure de développer une culture gériatrique commune. 14

15 Un projet donnant du sens à la notion de filière gériatrique fondée sur une gradation des soins Le maillage territorial existe, il reste à l affiner en travaillant sur une identification fonctionnelle précise de la filière gériatrique (limite des compétences de prise en charge, déplacement des spécialistes plutôt que des personnes âgées, construction de ponts solides entre sanitaire et médico-social). Les complémentarités et les coopérations tenteront de privilégier, chaque fois que possible le principe de subsidiarité. Le projet favorisera, pour les membres de la CHT, un accès aux plateaux techniques et aux spécialistes. Les Equipes Mobiles Gériatriques y joueront un rôle central comme pôle d expertise et de formation. Ces EMG pourraient intervenir dans les centres hospitaliers de proximité (ex- Hôpitaux Locaux) et leurs EHPAD. Certes la circulaire définissant les EMG leur assigne une mission strictement hospitalière, néanmoins dans le cadre de la CHT il paraît possible de les faire intervenir dans les autres structures. Une des originalités de la CHT Cévennes Gard - Camargue est d avoir clairement affichée comme essentielle la prise en compte des problématiques des territoires d immédiate proximité en associant les centres hospitaliers ex-hôpitaux locaux. Dans le domaine de la gérontologie, cette volonté est un plus considérable qui permettra, en s appuyant sur les ressources de ces établissements et de leurs EHPAD, de réduire les temps d accès aux soins et d éviter les déplacements des personnes âgées. Les articulations entre les différents niveaux de soin, les liaisons entre les services d urgence, de court séjour, de SSR, de SLD et d EHPAD seront particulièrement travaillées de manière à améliorer la fluidité de la filière. A partir des compétences existantes, la mutualisation des moyens humains, le partage de temps de gériatres, le développement de consultations avancées et des politiques de prévention et de formation communes seront envisagées. La problématique de la Géronto-psychiatrie devra être traitée à l intérieur de la CHT mais aussi avec l établissement spécialisé du département. Enfin, les préconisations de la circulaire du 6 juillet 2009 relative à la mise en œuvre du volet médico-social du plan Alzheimer et des maladies apparentées seront prises en compte (PASA et UHR en EHPAD et USLD). Une meilleure déclinaison de l offre dès lors que tous les acteurs sont associés à la définition des besoins, à leur révision et à leur promotion Le projet gérontologique décliné à l intérieur de la CHT donnera une lisibilité accrue de l offre de soins. La filière gériatrique sera identifiée fonctionnellement. En privilégiant une méthode se fondant sur la contribution de chacun des ses membres, le projet gérontologique permettra une appropriation et une meilleure articulation de l ensemble des acteurs, y compris dans le dialogue entre l hôpital et la ville. 15

16 L assurance que l organisation de la filière gériatrique est clairement perçue et partagée par tous les acteurs des établissements de la CHT sera un gage de son efficacité. 5 La périnatalité A Alès, le passage en 2011 à une maternité unique sur le site de l Hôpital accentue l engagement de la CHT à maintenir et à conforter la périnatalité. Si le Languedoc-Roussillon a comblé son retard en matière de périnatalité, il est désormais nécessaire de travailler sur la prévention du handicap d origine périnatale. Le suivi des femmes enceintes et des nouveau-nés à risques, dans un contexte de forte précarité sociale, participe pleinement de ce dispositif. Cela passe par : - la pérennisation d une offre de niveau 2 de proximité à Alès et Bagnols sur Cèze - un développement des capacités de réanimation néonatale, très nettement sousdimensionnées dans le Gard. Le réseau Gard-Lozère Maternet piloté par le CHU de Nîmes et auquel participent les centres hospitaliers d Alès Cévennes et de Bagnols sur Cèze répond également à cet objectif et doit être consolidé. La réflexion sur un dossier informatisé communiquant avec les autres structures de la CHT, ainsi qu avec le niveau régional (Naitre en Languedoc Roussillon) et national (réseau Sentinelle), doit aboutir. 6 La psychiatrie La précarité de la population gardoise, conjuguée à son accroissement démographique et à son vieillissement, vont dans le sens d un accroissement des besoins de prise en charge psychiatrique chez l adulte et plus spécifiquement en géronto-psychiatrie : une coopération entre la CHT et le CH du Mas Careiron est à structurer pour répondre au mieux à ces enjeux. En pédopsychiatrie, le CHU de Nîmes et le CH d Alès Cévennes, en lien avec le CH du Mas Careiron et les acteurs médico-sociaux et associatifs du Gard et de la Lozère, ont répondu ensemble à un appel à projets visant à constituer une Equipe Inter- Départementale d Evaluation des Troubles Envahissants du Développement (EIDETED) chez l enfant de 0 à 18 ans. Ce projet, conforme aux mesures 10, 12 et 27 du dernier plan autisme, vise à : - mettre en œuvre une évaluation pluridisciplinaire spécialisée de recours, en articulation avec le Centre de Ressources Autisme de Montpellier, - proposer, en lien avec les équipes de proximité et avec la MDPH, des projets personnalisés de prise en charge, - animer un réseau sanitaire et médico-social permettant de faciliter le repérage précoce des TED et de mieux coordonner les compétences des différents acteurs de proximité. 16

17 Par ailleurs, le CHU de Nîmes et le CH d Alès sont signataires d une convention de partenariat dans le cadre de la mise en œuvre de la Maison Départementale des Adolescents. 7 La prévention et les soins d accompagnement : éducation thérapeutique, douleur, soins palliatifs La CHT Cévennes Gard Camargue se donne pour mission d organiser les soins d accompagnement selon les principes de gradation territoriale (proximité, recours, référence) et de partage des expertises. Le parcours de soins territorial en matière de douleur et de soins palliatifs devra ainsi intégrer les structures existantes (lits identifiés de soins palliatifs, centre de traitement de la douleur, équipes mobiles) et futures (unité de soins palliatifs de 12 lits au CHU), ainsi que les comités d experts : - les CLUD, le travail mené régionalement dans le cadre du réseau inter-clud pouvant se décliner au niveau du territoire gardois - les comités d éthique, lorsqu ils existent. L ensemble des sites fait face à une demande croissante en soins palliatifs. La CHT s engage à y répondre et à soutenir les demandes sur le bassin, au plus près des patients. L éducation thérapeutique constitue également un champ d expertise en plein développement. Les décrets du 2 août 2010 sont venus apporter un cadre juridique à cette activité. Aujourd hui structurés comme des programmes de recherche clinique et devant répondre à un cahier des charges rigoureux (recueil du consentement du patient, bonnes pratiques HAS), les programmes d éducation thérapeutique nécessitent une expertise méthodologiques importante, ainsi que la recherche de financements publics et privés. La CHT se doit de conduire une réflexion sur la place de l éducation thérapeutique dans le parcours de santé du patient, en partenariat étroit avec les professionnels libéraux et associatifs. Le CHU de Nîmes, le CH Alès-Cévennes et le CH de Bagnols-sur-Cèze se sont chacun dotés d une structure de coordination de l éducation thérapeutique du patient, composée de professionnels de santé hospitaliers et libéraux et de représentants de patients, dont la mission est de promouvoir, accompagner et coordonner les actions d éducation thérapeutique sur leur bassin de santé. Une ouverture de ces comités aux autres établissements de la CHT pourrait être envisagée, de même que des rencontres inter-comités. A un degré supérieur, la mise en place d une équipe transversale d éducation thérapeutique pourrait être pensée à l échelle de la Communauté. Par ailleurs, la prévention devra faire l objet d une réflexion dans le cadre de la CHT, visant à déterminer une approche territoriale pertinente de cette mission (ce qui relève des hôpitaux et du secteur ambulatoire). 17

18 B RENFORCER L OFFRE DE SOINS DE PROXIMITE 1 Soutenir les spécialités médicales et médico- techniques L évolution de la démographie médicale constitue un enjeu stratégique pour la Communauté Hospitalière du Territoire. La période fait d ores et déjà apparaître un certain nombre de tendances lourdes dans le Languedoc Roussillon, qui en fonction de la pyramide des âges des établissements de la C.H.T., peuvent conditionner la pérennisation de certaines activités. Projections de la démographie médicale du LR à horizon 2013 Evolution population médicale Hématologie Oncologie et Radiothérapie Augmentation de la 42 Augmentation de la population médicale population médicale d ici 2013 d ici 2013 Densité actuelle forte 36 Densité actuelle faible 34 Médecine nucléaire Neurologie Néphrologie 14 Santé publique 12 Anatomie et cytologie pathologique 10 Pédiatrie Biologie médicale Médecine interne 8 Pneumologie 6 Endocrinologie 4 2 Gynécologie obstétrique Cardiologie Chirurgie générale Rhumatologie 0 Anesthésie- Réanimation -2 Neurochirurgie -4 ORL -6 Psychiatries Gynécologie médicale Radiodiagnostic Gastro-entérologie Ophtalmologie -12 Baisse de la Dermatologie Médecine physique et réadaptation de la population -16 d ici 2013 médicale d ici Densité actuelle Densité actuelle forte -20 faible -14 population médicale Baisse 0,60 0,65 0,70 0,75 0,80 0,85 0,90 0,95 1,00 1,05 1,10 1,15 1,20 1,25 1,30 1,75 1,80 1,85 Densité médicale relative 2008 en % Sources : Le recensement des effectifs médicaux ONDPS /Décret du 12 Juillet 2010 (nb internes sur ) Evolution population médicale : (Nb de médecins internes sur Nb de départs à la retraite sur ) Conscients de l importance d un développement partagé et pérenne pour le devenir des activités qui répondent à un besoin de proximité des populations, les établissements de la C.H.T. ont développé trois types de réponse à cette problématique : - la mise en place de temps partagés médicaux, - la création de consultations avancées par mise à disposition de praticiens, - le développement de la télémédecine, notamment dans son volet téléexpertise. Le schéma ci-dessous illustre cette cartographie des flux médicaux. 18

19 Les principaux flux de temps partagé et de mise à disposition des médecins entre le CHU de Nîmes et ses voisins CH Alès CH Bagnols-sur-Cèze CH Orange 2,25 ETP Divers Ets: Avignon, Beausoleil, Palavas St Pierre etc. 1 ETP 1,35 ETP 2 ETP 0,2 ETP CHU Nîmes CH Uzès 0,6 ETP 0,3 ETP 4,85 ETP Divers Ets: EHPAD, Centre de vaccination, Beausoleil, Les hôpitaux des Portes de Camargue, etc. 0,6 ETP 3,4 ETP 2,2 ETP 0,8 ETP CHU Montpellier CH Arles 0,2 ETP AH-PM La CHT Cévennes- Gard- Camargue se donne pour objectif de poursuivre le développement de ces actions, et pour impératif catégorique de maintenir une offre de proximité. Les spécialités médicales et chirurgicales à soutenir prioritairement, conformément aux besoins de santé publique et en fonction des demandes des établissements, sont les suivantes : - l anesthésie-réanimation, qui constitue une problématique particulièrement sensible - l imagerie - la neurologie, la cardiologie, la gériatrie - la chirurgie carcinologique, en particulier l urologie, la chirurgie digestive et la gynécologie - l ORL et l ophtalmologie Le développement de la télémédecine s est vu apporter un fondement juridique par le décret n du 19 octobre 2010, notamment la télé-imagerie qui fait l objet d une attente importante de la part de certains établissements de la CHT. 19

20 Avant cette consécration réglementaire, la CHT Cévennes- Gard Camargue a commencé à se doter d un réseau de télé-interprétation des EEG, effectif entre les hôpitaux de Nîmes et d Alès, et sur le point d intégrer celui de Bagnols sur Cèze. D autres projets de télémédecine pourront être promus en fonction des demandes des établissements. La priorité demeure de privilégier les dispositifs permettant le maintien d équipes de proximité. 2 Conforter la permanence des soins et les soins de premiers recours Le maintien de soins de proximité constitue une problématique aiguë pour le territoire dès lors qu il s agit d organiser leur continuité : les enjeux démographiques deviennent alors plus prégnants, les systèmes d astreinte étant particulièrement consommateurs en ressources médicales. La CHT Cévennes Gard Camargue exerce à ce titre une responsabilité territoriale, qu il lui appartient d assumer au mieux : - en promouvant l organisation d astreintes territoriales notamment en HAD ou en imagerie - en lien avec le développement de la télémédecine, chaque fois que nécessaire - en jouant un rôle fédérateur dans la mise en place de maisons médicales de garde et de permanences des soins dans les territoires isolés. Dans l arrière-pays gardois, en particulier dans les Cévennes, les distances et temps d accès aux bases SMUR mettent en évidence la nécessité de développer des relais dans la prise en charge des urgences, notamment à partir du Centre Hospitalier du PONTEILS, qui a vocation à fédérer les professionnels de santé libéraux autour de la mise en place d un réseau de correspondants du SAMU. 3 Attirer et fidéliser les professionnels Les actions visant à contrer une démographie médicale défavorable en partageant le temps médical ne pourront aboutir que si elles s accompagnent d une politique d attractivité et de fidélisation forte. La consolidation des filières et de la réponse aux besoins de santé publique en dépend et il s agit à ce titre d une priorité stratégique de la CHT Cévennes Gard Camargue. 20

21 Cette politique suppose une réflexion commune sur les conditions de recrutement des praticiens au niveau du territoire, au regard notamment des nouveaux dispositifs statutaires définis par loi HPST comme le statut de clinicien hospitalier. La création de profils de carrière territoriaux pourra être envisagée. Les actions de fidélisation reposent également sur des mesures non statutaires, qui relèvent des conditions d exercice des praticiens et de leur développement professionnel. L accès aux techniques innovantes du CHU des praticiens des autres établissements (robot chirurgical, imagerie interventionnelle ) participe de cet objectif, de même que les mesures destinées à faciliter l exercice de fonctions multi-sites, développées infra. C ACCOMPAGNER LA FRAGILITE ET LA PRECARITE SOCIALES 1 Permettre l accès aux soins malgré la précarité La problématique des inégalités sociales de santé est particulièrement sensible dans le Gard, d autant qu elle se double d une inégalité territoriale en matière d offre de soins de proximité. Le renoncement aux soins est de plus en plus fréquent (32 % chez les patients sans CMUC et CCP, 19 % pour les patients avec CMUC). Or, les urgences constituent la porte d entrée de cette population fragilisée. Au-delà de la consolidation des structures de soins de premier recours, évoquée supra, la Communauté Hospitalière de territoire est appelée, en tant qu entité de service public, à développer des actions communes et à partager ses expertises en matière de prise en charge de la précarité (CLAT, PASS, addictologie, CDAG/CIDDIST, psychiatrie, médecine légale ), en lien notamment avec la Préfecture et le Conseil Général. En matière de périnatalité, le développement de la gynécologie sociale, à travers la prise en charge de l orthogénie, des grossesses pathologiques, des violences faites aux femmes et du traitement chirurgical des mutilations féminines, justifie d un programme d actions spécifique et coordonné, en collaboration avec la PMI, les services de psychiatrie adulte et infanto-juvéniles et les services d addictologie du département. 2 Faciliter la sortie pour accueillir d autres patients La fluidité des filières est souvent mise à mal par des problématiques d aval qui sont sources d hospitalisations prolongées injustifiées et pénalisent l efficience collective. Ces problématiques sont pour partie liées à la forte précarité de la population gardoise. A ce titre, la CHT Gard Cévennes Camargue aura naturellement vocation à négocier une meilleure réactivité territoriale dans la gestion du handicap, auprès de la MDPH, et dans celle des mises sous tutelle, mais aussi à plaider départementalement dans le sens d une une consolidation des structures d hébergement d urgence (CHRS). Elle sera appelée parallèlement à développer sa propre performance en promouvant un diagnostic social le plus précoce possible, quel que soit le mode d entrée du patient, et en assurant une continuité du suivi social tout au long du parcours territorial du patient. 21

22 D AMELIORER LA CONNAISSANCE DE L OFFRE DE SOINS 1 Informer la population L accès aux soins passe par une bonne information de la population. Le projet de portail internet grand public de la CHT répond en partie à cet objectif, mais pourrait être complété, plus globalement, par une politique commune de communication qui intègre l ensemble des supports disponibles. C est moins l identité de la CHT qu il s agit de promouvoir que les parcours de soins structurés sur lesquels elle repose et donc une meilleure lisibilité de l offre de soins territoriale et de son organisation. 2 Informer les professionnels et les institutions Un travail d information plus important est à réaliser à l adresse des correspondants libéraux et des institutions partenaires : le parcours de soins du patient est rarement spontané urgences mises à part mais orienté par le médecin traitant ou d autres professionnels. L information de ces correspondants au sens large doit être approfondie et porter sur : - un annuaire de la CHT permettant d identifier les référents médicaux des filières au sein de chaque établissement, - les protocoles, guides de bonne pratique et supports existants pour chacune des filières de référence, y compris par redirection vers d'autres sites Internet d'informations ciblées (référencement), - l actualité de ces filières. Dans cet objectif, la mise en place d un portail multimédia commun est projetée pour 2011 par la CHT. 22

23 II ACCROITRE L EFFICIENCE COLLECTIVE A FAVORISER LA CIRCULATION AU SEIN DU TERRITOIRE 1 La circulation des hommes 1.1 Le transport des patients La réussite de nouvelles organisations sanitaires territoriales réside dans la mise en œuvre de systèmes de transport adaptés. Cela concerne au premier chef les transports en urgence assurés par les SMUR, en particulier pour la prise en charge des AVC, syndromes coronariens aigus et polytraumatismes sévères, puis les transferts secondaires. Globalement ces dispositifs fonctionnent bien, grâce aux lignes de SMUR en place à Nîmes, Bagnols et Alès. Mais l organisation du retour à proximité du domicile a été identifiée par l ensemble des partenaires comme un point critique dans le parcours de santé : une fois que l hospitalisation dans une unité de recours du CHU (USINV, par exemple) n est plus nécessaire, il serait souhaitable que le patient puisse poursuivre ses soins MCO dans le centre hospitalier qui l a adressé. Le développement des transports infirmiers inter-hospitaliers (TIIH) constitue à ce titre une priorité forte pour la CHT. Une étude devra par ailleurs être menée afin d organiser territorialement le transport des échantillons humains (prélèvements notamment) dans le cadre des activités de recours de biologie. 1.2 Les conditions d exercice multi-sites des professionnels L exercice multi-site des praticiens, dans le cadre de temps partagés ou de mises à disposition, constitue une situation particulièrement contraignante, qu il convient d aménager au mieux pour pérenniser ces dispositifs. Au-delà des questions de rémunération, cela passe par une amélioration sensible du confort matériel de ces praticiens. Cet objectif implique de régler un ensemble de situations pratiques, qu elles relèvent de la prise en charge des transports, de l accès aux parkings ou de la mise à disposition d un bureau. Les conditions d intégration dans les équipes d accueil (participation aux staffs, accès au plateau technique, etc.) sont également fondamentales. Enfin, la mutualisation des interventions multi-sites entre les praticiens d une même équipe médicale peut contribuer à pourvoir un poste partagé qui n aurait pas trouvé candidat. 23