P. Emonts, MD, PhD CHU de Liège, ULG et CSIGT FARES. V. Masson, MD, PhD et E. Mutsers, MD CHR de la Citadelle, ULG

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1 Chef de département Prof.J.M. Foidart P. Emonts, MD, PhD CHU de Liège, ULG et CSIGT FARES V. Masson, MD, PhD et E. Mutsers, MD CHR de la Citadelle, ULG

2 TABAC Multiples effets délétères connus sur la santé (cardiovasculaires, pulmonaires, ), mais effets moins bien connus du grand public sur la grossesse et l enfant Multitude de composants chimiques contenus dans la fumée de cigarette (plus de 4000 agents toxiques ) 40 % des femmes enceintes fumaient avant le début de la grossesse et 25 % continuent pdt la gross

3 Le CO se lie de manière réversible à l Hb avec une affinité x 240 / oxygène (carboxyhb) Son élimination se fait par voie respiratoire dans l air expiré > mesure du CO expiré Son affinité pour Hb fœtale > pour Hb maternelle (20x mieux capté et 20x moins bien libéré) Taux élévés de carboxyhb fœtale responsables d une hypoxie fœtale chronique Corrélation entre la mesure du CO expiré et le taux de carboxyhb fœtale

4 SENSIBILISATION Le tabagisme de la gestante représente une inégalité de santé et d espérance de vie importante pour l enfant à naître Incidence sur la procréation Incidence sur le décours de la grossesse Incidence sur l enfant à court, moyen et long terme

5 SENSIBILISATION Le tabagisme PASSIF de la gestante possède les mêmes effets sur l enfant ànaître, plus faibles certes mais RÉELS Incidence sur la procréation Incidence sur le décours de la grossesse Incidence sur l enfant à court, moyen et long terme

6 Aucune étude ne montre qu en dessous d un certain seuil de cigarettes (<10 ou >5) le risque disparaît pour la femme enceinte et son BB

7 Ce fumeur de 5 cigarettes/jour absorbe... Cotininémie (ng par ml)...1,5 fois plus que ce fumeur de 5 paquets!...2,6 fois plus de nicotine que ce fumeur de 3 paquets Nombre de cigarettes par jour

8 QUESTIONS MAJEURES Quelles sont les conséquences du tabagisme? 1. Sur la procréation AVANT 2. Sur le décours de la grossesse et de l accouchement PENDANT 3. A court, moyen et long terme après exposition in utero APRES

9 1. SUR LA PROCREATION Fertilité masculine Fertilité féminine

10 CONSEQUENCES DU TABAC SUR LA FERTILITE MASCULINE Altération directe des SPZ = diminution du pouvoir fécondant Altération des embryons issus de ces SPZ = répercussion sur la descendance

11 ALTERATION DU SPERMOGRAMME «oligospermie» «nécrospermie» «asthénospermie» - Diminution du nombre de SPZ (- 22 %) {N: M/ml} (Stillman, Rozenberg - Fertil Steril) = Effet délétère de la nicotine - Diminution de la vitalité des SPZ {N: 50 % vivants} (Zavos, Correa Fertil Steril 1998) = Toxicité du plasma séminal - Diminution de la mobilité des SPZ {N: >25 % a et >50% a+b} (Gandini, Lenzi Human Reprod 1997) =Altération ultrastructurale du flagelle par certains composants autres que la nicotine

12 - Diminution de la normalité morphologique des SPZ {N: 15 % } (Anomalies tête, pièce intermédiaire, flagelle) «tératospermie» (Rubes et al, Fertil Steril 1998) =Fragmentation de l ADN, portant surtout sur la tête du SPZ Altération de la qualité globale du sperme Diminution du pouvoir fécondant

13 ALTÉRATION QUALITÉ NUCLEAIRE DES SPZ Effets délétères de la cigarette sur le noyau des SPZ = substances mutagènes et carcinogènes parmi les composants de la fumée de cigarette (benzopyrènes, hydrocarbures poly-aromatiques) 2 conséquences essentielles 1. Fragmentation de l ADN des SPZ (stress oxyslatif) = diminution chances de grossesse 2. Augmentation de la prévalence d anomalies chromosomiques (substances mutagènes interférant avec fuseau méiotique) = répercussion sur l embryon

14 REPERCUSSION SUR LA DESCENDANCE Faibles capacités de réparation des SPZ Développement in utero compromis (déficit placentation, FC précoces, GEU) Prévalence augmentée de cancers infantils (leucémies aiguës, lymphomes, tumeurs cérébrales) Conséquence à plus long terme?

15 CONSEQUENCES DU TABAC SUR LA FERTILITE FEMININE Qualité de l ovulation Qualité de l ovule Qualité de la fécondation et de l implantation Période de fertilité en espace temps

16 Altération QUALITE de L OVULATION Action de la nicotine sur axe HT-HP Altération du métabolisme des gonadotrophines Altération de la libération des gonadotrophines Altération du métabolisme des hormones sexuelles mâles

17 Altération de la QUALITE de L OVULE Stress oxydatif dans le follicule de Graaf

18 Altération QUALITE de la FECONDATION et de l IMPLANTATION Altération motilité tubaire et fonction ciliaire Altération du mucus cervical Hypoxie aire de placentation Diminution de fertilité avec relation de causalité

19 Altération FERTILITE GLOBALE Élévation du taux de ménopause précoce et une diminution de l âge moyen de la ménopause Effet additif lorsque les deux partenaires fument Difficulté d évaluer l exposition réelle (active + passive) intérêt du CO-analyser

20 2. Sur le décours de la grossesse et de l accouchement GEU Complications gravidiques Fœtales et /ou Maternelles? Embryo-foetopathie?

21 GEU GEU = altération de la fonction tubaire Tabac Adhésion déficiente Battement cils réduits Capter l ovocyte Tabac Altération de la contractilité tubaire Relation causale risque GEU tabagisme (35 %, RR x 3) Transit vers le lieu de fécondation Tabac Transport de l œuf fécondé dans la cavité utérine

22 EMBRYO-FOETOPATHIE Nombreuses études épidémiologiques mais nombreux écueils méthodologiques Le tabac n a pas d effet tératogène important car il n augmente pas la fréquence GLOBALE des malformations (2 à 3 %) NB: alcool x 10 Le tabac augmente toutefois la fréquence SPECIFIQUE de certaines malformations, mais pas assez pour augmenter la fréquence globale fentes labio-palatines : RR = 1,3 anomalies réductionnelles membres : RR 1,1 Information patiente AVANT grossesse (organogenèse 2 premiers mois)

23 COMPLICATION GRAVIDIQUES 1 ER TRIMESTRE FC spontanées (RR x 3) diminution du flux sanguin utérin endomètre impropre à la nidation mauvaise qualité ovocytaire GEU (RR x 3) Malformations fœtales (RR x 1,2)

24 COMPLICATION GRAVIDIQUES 2 ème et 3 ème TRIMESTRE Hématome rétroplacentaire (RR x 3) 20 % HRT Placenta praevia (RR x 2,5) Rupture prématurée des membranes = RPM (RR x 3) PAF > PG > contractions hypoxie membranaire sensibilité aux infections < immunodépression

25 COMPLICATION GRAVIDIQUES 2 ème et 3 ème TRIMESTRE Retard de croissance intra-utérin RCIU dose dépendant (RR x 2 à x 6) déficit pondéral 150 à 300 gr déficit «harmonieux»: taille, PC origine multifactorielle hypoxie chronique (HbCO) vasoconstriction a. utérines effet anorexigène de la nicotine toxicité du cadmium (déficit Zn) déficit en vit B12 diminution de synthèse hormones thyroïdiennes fœtales (compétition iodures/thiorynates) RCIU = donnée essentielle de la toxicité tabagique pour la grossesse

26 COMPLICATION GRAVIDIQUES 2 ème et 3 ème TRIMESTRE Mort in utero (MFIU) RR x 1,6 Prématurité (RR x 2) En relation avec la RPM Pré-éclampsie (RR x 0,7) Effet protecteur paradoxal

27 Interférences tabac soucis gravidiques Les 3 TRIMESTRES et l accouchement Vergetures Cicatrices Prurit et eczéma Acné Varices Pathologies maternelles

28 Vergetures Surviennent plus fréquemment chez les fumeuses (OR 2) et correspondent à des zones d atrophie cutanée (fractures des réseaux de fibres collagènes) (Schmutz,2003)

29 Cicatrices Evolution péjorative de la cicatrisation La moyenne des largeurs des cicatrisations est plus large chez les fumeuses, tant dans les incisions médianes que dans les incisions transversales (Bour-Guichenez G, peau et tabagisme,2001)

30 Prurit et eczéma Le tabagisme augmente la prévalence des prurits et eczéma de contact (fumée, parfum) (Bour-Guichenez G, peau et tabagisme,2001)

31 Acné Relation dose-dépendante entre acné et tabagisme, ainsi que complications de l acné (Schafer T, Br J Dermatol, 2001)

32 Varices Insuffisance veineuse (OR:2.2) et varices (OR:1.2) majorés par le tabac (Gourgou S, Am J epidemiol, 2002)

33 Condylomotose Le risque de condylomatose chez les fumeuses est X4, la nicotine favorisant la pénétration du virus dans l épithélium (Vander Stratent M., Southern Medical Journal, 2001)

34 Maladies bénignesb Lupus érythémateux Méta analyse confirme association faible mais SS entre le tabagisme et le LE systémique (Costenbader KH, Arthritis Rheum,2004) Psoriasis Augmentation de la prévalence du psoriasis chez les fumeuses (Raychaudhuri SP,Int J dermatol,2003)

35 Cancer du col utérin Risque du cancer in situ du col chez la femme tabagique<45a est x 2 / non fumeuses (Daling JR, Cancer Epidemiol 1996)

36 ACCOUCHEMENT Modification du score biophysique : diminution des mouvements respiratoires, activités d éveil «forcées» sur le rythme cardiaque fœtal nature des changements? Incidence? Pas de modification significative du taux de césarienne, d extraction instrumentale Littérature insuffisante pour établir un lien entre asphyxie fœtale per partale et tabagisme

37 3. A COURT, MOYEN ET LONG TERME APRES EXPOSITION IN UTERO Risques liés à la prématurité, à la RPM et au RCIU Conséquences cérébrales démontrées Conséquences vasculaires Conséquences pulmonaires Conséquence immunitaires

38 Rôle précoce des néonatologues et des pédiatres ainsi que des MG Pour identifier les conséquences du tabagisme durant la grossesse Pour poursuivre les efforts consentis pendant la grossesse, l allaitement mais aussi en prévention du tabagisme passif de retour à la maison et bien au-delà lors du suivi de l enfant et de l adolescent.

39 Importance de la sensibilisation Des gestantes Du corps médical Des structures paramédicales Des pouvoirs publics

40 Sensibilisation au tabagisme pr Sensibilisation au tabagisme prénatal natal Le tabac est une drogue dure qui induit rapidement une triple dépendance physique, psychologique et comportementale Son arrêt induit un syndrome de sevrage très inconfortable, avec signes physiques et comportementaux Le désir de grossesse et la gestation représentent une motivation très importante pour arrêter de fumer MAIS TRÈS difficile

41 EN PRATIQUE Le tabagisme de la femme enceinte ou souhaitant être enceinte fait partie intégrante de l anamnèse médicale et du suivi obstétrical Le médecin doit évaluer LUI-MÊME ce facteur de risque et informer clairement la patiente sur les risques encourus

42 EN PRATIQUE Seul l arrêt total doit être préconisé mais une substitution nicotinique est possible Les co-morbidités, co-dépendances (alcool, cannabis, héroïne, cocaïne,.)et les situations socio-économiques et familiales difficiles doivent être évaluées Un suivi multidisciplinaire est efficace Le médecin doit connaître les réseaux d aide en place ainsi que leur coût

43 Recommandations européennes ennes L aide au sevrage tabagique DOIT être accessible pour les femmes enceintes dans toutes les maternités et structures de suivi de la grossesse Cochrane DataBase 2010

44 The non-existence of this information can be considered as a fortune-loss for the upcoming child with all the medico-legal consequences that it underlies!

45 Maternité et famille sans tabac Projet pilote Anamnèse Tabacologique.

46 Consultations prénatales Rôle du gynécologue et sage femme: 1. Identification du statut tabagique de la patiente. 2. Evaluation dépendance physique (Test de Fagerström simplifié) Mesure du CO exhalé à chaque consultation chez toutes les patientes moyen simple et fiable de dépister en temps réel les fœtus à risque d hypoxie. 3. Discussion du résultat et de la corrélation avec échelle CO fœtus + arguments 4. Conseil d arrêt clair de manière univoque «Comment souhaitez-vous réagir par rapport à votre mesure?» Seul arrêt de l exposition à la source de CO et donc l absence d inhalation corrige l hypoxie fœtale en moins de 24h. 5. Evaluer la motivation à l arrêt : «Maintenant que vous êtes enceinte, souhaiter-vous arrêter de fumer? Quand?»

47 Taux de CO à interpréter Expliquer l implication du CO sur la grossesse Expliquer que le taux de CO redevient normal après 48h d arrêt! Toujours proposer de l aide (substituts nicotiniques ou orientation vers un tabacologue) Taux de CO estimé du fœtus = celui de la mère + 15% Résultats

48 Consultations prénatales 5. Si patiente motivée à l arrêt : 3 possibilités : 1. Prise en charge par substituts nicotiniques directement par le gynécologue ou la sage-femme 2. Référer vers médecin traitant 3. Proposer un rendez-vous au Centre d'aide aux Fumeurs 6. Si patiente en arrêt : renforcer l arrêt / prévenir la rechute 7. Evaluer la substitution à chaque consultation 8. Adapter si nécessaire

49 De façon concrète 1. Prise en charge des femmes enceintes Actions en consultations prénatales. 2. MIC ou hospitalisation antépartum Prise en charge des patientes alitées en sevrage brutal Accompagnement des patientes motivées à l arrêt 3. Bloc accouchement - Distribution du bavoir «Merci de ne pas fumer autour de moi» avec la documentation sur la mort subite. - Distribution de la brochure sur le tabagisme passif du CHR, lors de la sortie du bloc d accouchement. 4. Maternité Soutien à l arrêt Sensibilisation au tabagisme passif Info allaitement et tabac Consultations préconceptionnelles Néonatologie/ Pédiatrie

50 CONCLUSION Morbidité et Mortalité périnatale Bien-être des enfants Survie de l espèce