MÉMOIRE. DESC de Médecine du Sport

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1 Université Bordeaux 2 Victor Segalen U.F.R. SCIENCES MÉDICALES Année 2012 MÉMOIRE DESC de Médecine du Sport Lésion aigue de la syndesmose tibiofibulaire inférieure : Actualisation des connaissances et proposition thérapeutique VOLANTE Jérémy Né le 27 juin 1983 Département Médical, Institut National du Sport, de l Expertise et de la Performance

2 Table des matières Introduction... 3 Anatomie (fig 1)... 3 Biomécanique... 5 Physiologie articulaire... 5 Etudes cadavériques... 6 Rôle coopératif du ligament deltoïdien... 8 Mécanismes lésionnels... 8 Examen clinique :... 9 Examens complémentaires Radiographies standards Radiographie en stress Echographie Tomodensitométrie IRM Classifications lésionnelle West Point Ankle Grading System (40) (fig.11): Classification radiologique de De Lee (41) Classifications en cas de fracture associée : Classification de Danis Weber : Classification de Lauge-Hansen : Données de la littérature Etudes cliniques Traitement fonctionnel et orthopédique Traitement fonctionnel Traitement orthopédique Traitement chirurgical Stratégie thérapeutique : Conclusion Bibiographie :

3 Table des figures : Figure 1 Anatomie de la syndesmose tibiofibulaire inférieure (Norkus et Al 2001)(6)... 4 Figure 2 mouvements combinés de la tibio-talienne et de la tibiofibulaire inférieure (9)... 5 Figure 3 diastasis mesuré à l'écarteur après section ligamentaire sélective... 6 Figure 4 Dispositif d'étude cadavérique de Beumer (17)... 7 Figure 5 lésion de la syndesmose lors d'un traumatisme en rotation externe de cheville (9)... 9 Figure 6 Squeeze test (9) Figure 7 Dorsiflexion-external rotation test (5) Figure 8 Dorsiflexion compression test (9) Figure 9 critères radiographiques d'atteinte de la syndesmose tibiofibulaire inférieure (29) Figure 10 Valeurs seuils selon les critères radiographiques (29) Figure 11 Classification West Point Ankle Grading System Figure 12 Etudes cliniques disponibles (43) Figure 13 Stratégie thérapeutique en cas de lésion aigue de la syndesmose tibiofibulaire inférieure 21 2

4 Introduction La syndesmose tibiofibulaire inférieure, bien que décrite il y a bien longtemps, reste mal connue des professionnels de santé. Son atteinte est trop souvent noyée dans un diagnostic générique d entorse de la cheville. Elle représente une entité nosologique à part entière comptant pour 1 à 18% de l ensemble des lésions ligamentaires de la cheville (1). Dans certains sports comme le hockey sur glace elle peut atteindre 74% (2). Nombreuses sont les lésions passant inaperçues, cependant elles ne doivent pas être négligées tant le pronostic fonctionnel de la cheville à moyen et long terme peut être réservé. Cette méconnaissance ne s explique cependant pas par un manque d attrait scientifique, en témoigne une littérature riche de plus de 250 articles dont 15 revues de littérature et une dizaine d études cliniques. Il existe néanmoins certains écueils quant aux études cliniques, la plupart étant anciennes, le diagnostic par le biais de critères radio-cliniques peu fiable et la démarche thérapeutique mal résumée ne permettant pas la réalisation de consensus. La recherche portant sur cette articulation bénéficie d un nouvel engouement sur le plan diagnostic depuis l avènement de l IRM et les progrès de l échographie. L objet de ce travail est de réaliser une actualisation des connaissances scientifiques notamment sur le plan diagnostic tout en établissant une analyse critique de la littérature. S appuyant sur des bases biomécaniques, nous proposerons une stratégie thérapeutique dépendante du bilan lésionnel. Les prises en charge orthopédiques seront détaillées, les modalités chirurgicales ne seront quant à elle que citées sans parti pris. Anatomie (fig.1) La stabilité de la syndesmose est assurée par la morphologie de la partie distale du tibia et de la fibula maintenus entre eux par un complexe ligamentaire prolongé par la membrane interosseuse (3). Ainsi la stabilité osseuse est assurée par le positionnement de la fibula dans l incisure fibulaire formée par les tubercules antérieur et postérieur du tibia. Dans une étude anatomique récente Bartonicek (4) a identifié une surface de contact articulaire cartilagineuse au sein de l incisure cartilagineuse avec contact direct tibia-fibula présent dans 75% des cas (4). Le complexe ligamentaire se compose de 4 structures, classiquement décrites : Ligament tibiofibulaire antéro-inférieur(ltfai) : trapézoïdal à base large antérolatérale tibiale sur le tubercule de Tillaux-Chaput, oblique, avec terminaison fibulaire antéro médiale sur le tubercule de Le Fort (1). Sa largeur est de 18mm et son épaisseur de 2-4 mm (4). Ligament tibiofibulaire postéro-inférieur (LTFPI): trapézoïdal également, horizontal, avec une attache tibiale postéro-latérale et une attache fibulaire postéro-médiale. Sa largeur est de 18 mm sur le versant tibial et 12 mm sur le versant fibulaire (1), son épaisseur de 6 mm (4). 3

5 Ligament transverse (LT): postérieur, horizontal, avec un renforcement fibrocartilagineux, ce ligament fait débat, certains auteurs le considérant seulement comme la partie distale du LTFPI voir un renforcement capsulaire postérieur de la tibio-talienne (4). Ligament interosseux (LIO) pyramidal à base tibiale, horizontal, il correspond au renforcement distal de la membrane interosseuse situé 1-1,5 cm au-dessus de l articulation tibio-talienne. Il intervient dans la limitation rotationnelle ainsi que dans le transfert de charge axiale du tibia vers la fibula (5). Figure 1 Anatomie de la syndesmose tibiofibulaire inférieure (Norkus et Al 2001)(6) Par extension on en rapproche la membrane interosseuse (MOI), constituée de fibres aponévrotiques prolongeant les ligaments proximaux tibiofibulaires antérieur et postérieur. Les fibres constitutives sont plus longues et plus fines que celles du LIO et sont en continuité directe avec ce dernier 4-5 cm au-dessus de l interligne articulaire tibio-talien (1). Bien que ne faisant pas directement partie du complexe ligamentaire de la syndesmose tibiofibulaire inférieure le ligament deltoïdien interne fait indirectement office de 5ème ligament tant son atteinte est péjorative pour la biomécanique articulaire tibiofibulaire avec perte de son rôle de mortaise et genèse précoce de phénomènes arthrosiques tibio-talien (7)(8). 4

6 Biomécanique Physiologie articulaire L articulation tibio-talienne et la syndesmose tibiofibulaire inférieure sont interdépendantes de par la morphologie particulière du talus de forme trapézoïdale (la surface articulaire trochléenne talienne antérieure est 3-4 mm plus large que la postérieure)(9). Ainsi la mobilisation de la tibiotalienne nécessite une adaptation automatique de l écartement de la tibiofibulaire ; et un diastasis de la tibiofibulaire modifie les surfaces de contact articulaire avec majoration des pics de pression locaux et genèse d arthrose précoce (10). Lors de la flexion plantaire la talus effectue une rotation interne avec conjointement déplacement antéro-inférieur et rotation interne de la fibula (9). Lors de la flexion dorsale le talus effectue une rotation externe, la syndesmose s ouvre avec déplacement postéro supérieure et rotation externe de la fibula.(fig. 2) (9) Figure 2 mouvements combinés de la tibio-talienne et de la tibiofibulaire inférieure (9) Ces mouvements restent cependant limités, ainsi lors du passage de la flexion plantaire à la dorsiflexion l écartement de la syndesmose est seulement de 1 mm et la rotation externe de la fibula de 2 (11). De même, un stress en rotation externe de la cheville avec une charge de 7,5N.m-1, la rotation externe de la fibula n est que de 2-5, avec un déplacement médial de 0-2,5 mm, et postérieur de 1-3,1mm (12)(1). Le ligament tibiofibulaire antéro-inférieur serait le premier à être atteint lors de mécanismes vulnérants et le tibiofibulaire postéro-inférieur le dernier (5)(13). Le ligament interosseux et la membrane interosseuse jouent plutôt un rôle de transfert de charge axiale du tibia vers la fibula (14). Cette observation pose les bases de la mise en décharge thérapeutique en cas d atteinte lésionnelle du ligament inter osseux et de la membrane interosseuse. 5

7 Etudes cadavériques Plusieurs auteurs ont tenté d évaluer le rôle de chacun des ligaments du complexe de la syndesmose tibiofibulaire inférieure dans leur résistance à l écartement, ainsi que dans la genèse de diastasis au travers d études cadavériques. Les appareillages expérimentaux permettaient une mise en contrainte sélective (flexion plantaire, dorsiflexion, rotation externe) avec charges connues, et section progressive des ligaments, ainsi que l ajout d un dispositif d évaluation métrique et angulaire permettant de comparer les différents effets (mobilisation, section ligamentaire) sur la biomécanique articulaire. Ainsi Ogilvie Harris et al (15) évaluant la résistance à l écartement des 4 principaux ligaments impliqués montrent qu une force latérale moyenne de 87 N est nécessaire pour causer un diastasis de 2mm. Le LTFAI compte pour 35% des forces de résistance à l écartement, le complexe LTFPI et ligament transverse pour 42% (9% LFTPI et 33% ligament transverse) et le ligament interosseux pour 22%. La membrane osseuse quant à elle n a que peu d impact sur le diastasis et la lésion de 2 ligaments entraîne la perte de 50% des forces de résistance à l écartement. Boden et al(8) dans une étude évaluant le rôle du ligament deltoïdien confirment que la section isolée de la membrane interosseuse jusqu à 15 cm (limite expérimentale) ne majore que très peu le diastasis. La meilleure résistance du LTFAI en comparaison avec l IOL a été récemment remise en question par les travaux sur cadavres de Hoefnagels et de Bachmann (16). Les travaux du premier mesurant la résistance à l écartement ont montré la supériorité du ligament interosseux (force de rupture 822 +/- 298 N versus 625 +/- 255 N p<0,05). Pour Bachmann, dont les travaux sont repris dans la revue de littérature de Rammelt (1), la lésion isolée du LIO provoque un diastasis (mesuré à l écarteur) supérieur à celui obtenu en cas de section du LTFAI (fig.3). Figure 3 diastasis mesuré à l'écarteur après section ligamentaire sélective 6

8 Parmi les études biomécaniques, la plus importante selon nous est celle de Beumer et al (17), qui a évalué par radio stéréométrie sur 10 cadavres, l effet d une charge axiale de 750N (correspondant à un poids de corps humain moyen de 75 kg)sur le déplacement de la fibula (rotation, déplacement antéropostérieur, écartement latéral) en fonction de la position préalable de la cheville (neutre, rotation externe, rotation externe + abduction, ou flexion dorsale). Il a d abord évalué ces paramètres en situation d intégrité de la syndesmose puis en sectionnant de manière sélective ou couplée le LTFAI, le ligament deltoïdien et le LTFPI. (fig.4) Figure 4 Dispositif d'étude cadavérique de Beumer (17) Ainsi il a relevé qu une lésion isolée du LTFAI entraine, en charge, cheville placée en rotation externe, un écartement de la fibula supérieur à celui observé dans la même situation si la syndesmose est intacte. Cependant l écartement de la fibula n est jamais supérieur à celui observé quand la syndesmose est intacte et la cheville placée en position neutre. Il en est de même pour le LTFPI. Une lésion du ligament deltoïdien n entraine jamais de diastasis ou de déplacement de la fibula supérieurs à ceux observés en situation non lésionnelle. L atteinte couplée LTFAI + ligament deltoïdien entraine une majoration du déplacement de la fibula dans tous les plans de l espace. Cependant, les mesures obtenues en charge, cheville placée en position neutre ne dépassent jamais celles retrouvées quand la syndesmose est intacte en dehors de la situation où la cheville est placée en position neutre. Ces données maintiennent la possibilité d un traitement orthopédique, en verrouillant la cheville en position neutre. Par opposition, en cas d atteinte lésionnelle combiné LTFAI + LFTPI les déplacements de la fibula sont majorés par comparaison à la situation où la syndesmose est intacte, et ce, quelle que soit la position de la cheville. Cependant cette double lésion semble peu pertinente cliniquement étant bien souvent associée à une lésion de la membrane interosseuse et du ligament interosseux difficilement explorable. La prise en charge orthopédique ne semble alors pas pertinente. 7

9 Rôle coopératif du ligament deltoïdien Plusieurs auteurs ont insisté sur les rôles de coopération et d interdépendance du ligament deltoïdien. On peut d ailleurs avoir une atteinte combinée dans les traumatismes associant rotation externe et pronation. Boden en 1989 (8) montre que la section progressive de la membrane interosseuse pied en rotation externe et pronation entraine un diastasis progressif modéré, et ce, jusqu à 15 cm de hauteur si le ligament deltoïdien est intact. En cas de section combinée avec le ligament deltoïdien, le diastasis est majoré jusqu à 4,5mm. Il observe également qu en cas d association lésionnelle, le diastasis augmente rapidement quand on sectionne la MIO à 4,5 cm de hauteur. Ces observations sont corroborées par les travaux de Burns et al et ceux de Thordarson(10)(18) qui rajoutent la notion d interdépendance où l atteinte de la syndesmose favorise l apparition de lésions du plan ligamentaire médial et vice-versa. En cas d association lésionnelle, la zone de contact tibio-talienne est diminuée de 39% et augmente de 42% le pic de pression articulaire tibio-talien aboutissant à des arthroses précoces. Au total, de nombreuses études biomécaniques expliquent le rôle de chaque ligament de la syndesmose et l intérêt de stabiliser le plan ligamentaire médial quand il est atteint. Les travaux de Beumer et al (17) couplés à ceux de Thordarson et Burns posent pour nous les bases de notre raisonnement thérapeutique. Un écueil existe cependant dans les analyses biomécaniques à savoir l absence d évaluation du rôle du LIO noyé dans la section de la membrane interosseuse ou non évalué et dont l implication dans la stabilité de la pince malléolaire est sans cesse revalorisée. La limite établie par Boden correspond à la zone de section du LIO (19) montrant alors son rôle majeur dans la résistance à l écartement tibiofibulaire. Mécanismes lésionnels Le mécanisme lésionnel classiquement décrit est la rotation externe, cheville en éversion (3). Ce mécanisme est supporté par des études biomécaniques montrant une augmentation de la rotation externe du talus parallèlement à la section ligamentaire de la syndesmose et la mise en évidence de forces de rupture ligamentaire inférieures lors d un stress en rotation externe par rapport à un stress latéral (20). Ce mécanisme lésionnel implique également un risque de lésion du ligament deltoïdien dont l intégrité est essentielle en cas de lésion de la syndesmose. Le pied plat valgus serait un facteur de vulnérabilité(3). Pas toujours isolée, l atteinte de la syndesmose peut être retrouvée dans les fractures bi-malléolaires (100% des cas si type Weber C, ou Lauge Hansen supination/re, % des cas si type Weber B ou Maisonneuve)(7). Hopkinson (21) a mis en évidence 2 autres mécanismes au cours de son suivi rétrospectif des lésions de la syndesmose des Cadets de l United State Military Academy de West Point, à savoir l éversion talienne et l hyperdorsiflexion plantaire. Pour lui les 3 mécanismes peuvent être impliqués de manière égale statistiquement. Tous les sports pivots peuvent être pourvoyeurs de lésions de la syndesmose à hauteur de 1 à 18% de l ensemble des entorses de cheville. Dans la littérature, les sports les plus étudiés sont le football américain (22)(impact direct sur la jambe, pied bloqué au sol avec rotation externe du pied, 8

10 ou impact sur le genou pied au sol avec rotation interne du corps) et le ski où l incidence peut monter jusqu à 75% de l ensemble des entorses de cheville (23) (si valgus rotation externe du genou lors d un accrochage sur une porte, on retrouve soit une lésion du ligament croisé antérieur soit une atteinte de la syndesmose). Selon Boytim (22) la charge du traumatisme doit être importante car il n a retrouvé aucune lésion à l entrainement. Dans notre expérience l incidence des lésions de la syndesmose est également élevée au judo et en lutte (fig.5). Figure 5 lésion de la syndesmose lors d'un traumatisme en rotation externe de cheville (9) Examen clinique : La suspicion clinique de lésion de la syndesmose tibiofibulaire inférieure passe avant tout par l anamnèse. Un certain nombre de tests cliniques ont été décrits dont pour certains la validité scientifique reste à établir. Quatre tests semblent être plus pertinents avec une meilleure sensibilité quand ils sont combinés entres eux : Sensibilité à la palpation du trajet ligamentaire 1 cm au-dessus de l interligne articulaire : ce test est de loin le plus sensible (Se : 70%), et la fiabilité inter-observateur est de 0,36. Selon Nussbaum (24) il existerait une corrélation entre la longueur de sensibilité et le délai de retour au sport via la formule : Délai de retour au sport (en jours) = 5 + (0,93*longueur de sensibilité en cm) +/- 3,75 Squeeze test : test emblématique des lésions de la syndesmose. Le patient est assis, les jambes pendantes. On retrouve une reproduction de la douleur sur le trajet du LTFAI lors de la compression bi-manuelle du 1/3 supérieur de la jambe. Bien que spécifique (93%)(25), sa sensibilité est faible (30%) ; sa fiabilité inter-observateur est de 0,5 (26). Certains auteurs 9

11 l ont ancestralement associé à un retour retardé sur le terrain et à l apparition d ossification hétérotopique secondaire(21)(24). Cependant l absence de bilan lésionnel précis réalisé dans leurs études et de confirmation diagnostique rend caduque leurs conclusions, tant le risque d erreur diagnostique reste important. Pour eux un squeeze test positif signe une atteinte étendue de la syndesmose. Les études biomécaniques maintiennent la controverse. Ainsi Teitz et al (27) ont réalisé un analyse biomécanique du squeeze test, qui montre un écart moyen entre le tibia et la fibula seulement de 0,24mm sur les sujets étudiés présentant un squeeze test positif, appuyant alors la thèse inverse de la positivité du squeeze test en cas de lésion partielle du LTFAI (fig.6). Figure 6 Squeeze test (9) Dorsiflexion-external rotational test : le patient est installé au bord de la table, assis, les jambes pendantes, la douleur est reproduite avec l application d une force en rotation externe combinée à une dorsiflexion de la cheville. Ce test peut signer également une lésion du ligament deltoïdien quand la douleur est reproduite sur le versant interne (5). Sa sensibilité est de 20%, sa spécificité de 85%(25) et la fiabilité inter-observateur de 0,75 (26)(fig.7). Figure 7 Dorsiflexion-external rotation test (5) 10

12 Dorsiflexion-compression test : ce test est positif si la flexion dorsale en charge est majorée après compression bi manuelle de la syndesmose(9). Il n existe pas de lien direct avec une atteinte de la membrane interosseuse. Ce test a une valeur prédictive positive de 47% et une fiabilité interindividuelle de 0,36(26)(fig.8). Figure 8 Dorsiflexion compression test (9) D autres tests ont été décrits sans être évalués ou avec une pertinence clinique faible comme la mesure du déplacement de la fibula (9) peu fiable avec bon nombre de faux positifs, le Cross leg test (28) mal évalué, le One leg hop test (24) non réalisable avant radiographie et non évalué, ou le Heel thumb test (9) non spécifique. Comme cité précédemment le squeeze test a longtemps été considéré comme un facteur pronostic péjoratif. Cependant les fondements scientifiques sont vides tant le bilan lésionnel réalisé est absent. Les travaux d Alonso (26) évaluant la fiabilité inter-observateur et la valeur pronostique des 4 tests majeurs ont démontré que l association de tests positifs était supérieure, à la valeur pronostique d un test unique. Ainsi pour eux le patient risque un allongement du retour à la compétition en cas de combinaison de tests positifs rotation externe/dorsiflexion et du dorsiflexion compression test, ou si 3 tests cliniques reviennent positifs. Examens complémentaires Plusieurs examens peuvent être utilisés pour établir l atteinte de la syndesmose tibiofibulaire inférieure, cependant les progrès dans l établissement du bilan lésionnel n ont été réalisés que depuis l avènement de l IRM et l amélioration des sondes échographiques. Radiographies standards Trois incidences sont utilisées pour diagnostiquer une atteinte de la syndesmose tibiofibulaire : le cliché de face antéropostérieur, le cliché de mortaise de face avec 20 de rotation interne et le profil. Dans la mesure du possible les clichés en charge sont préférés. 11

13 Différents critères sont utilisés dans l interprétation des radiographies dont les plus importants sont ceux de Harper et Keller (29) à savoir le tibiofibular overlap (ou chevauchement tibiofibulaire), le tibial clear space (ou espace clair tibial), et le medial clear space (ou espace clair médial) (fig. 9 et 10). Figure 9 critères radiographiques d'atteinte de la syndesmose tibiofibulaire inférieure (29) Figure 10 Valeurs seuils selon les critères radiographiques (29) Les valeurs seuils décrites, longtemps utilisées comme références, sont remises en question aujourd hui, notamment par les travaux de Takao (30) et Ostrum (31). Le premier a comparé la positivité des critères radiographiques classiques avec les lésions objectivées sous arthroscopie. La sensibilité des critères est de 44,1% sur une vue antéro-postérieure (spécificité 100%, fiabilité interindividuelle 63,5%) et de 58,3% sur une vue type mortaise (spécificité 100%, fiabilité interindividuelle 71,2%). Cette faible sensibilité s explique par les limites de la radiographie où tous les diastasis de 1 et 2 mm, ainsi que la moitié des diastasis de 3 mm passent inaperçus (32). Les 12

14 travaux d Ostrum ont montré une variabilité de l espace clair tibiofibulaire (TCS) en fonction du genre (TCS normal < 5,2 mm chez la femme, et <6,5 mm chez l homme soit une valeur seuil trop basse pour 20% des hommes) et du chevauchement tibiofibulaire (TFO) (valeurs normales TFO>2,1mm chez la femme et > 5,7mm chez l homme IC 90% soit une valeur seuil des critères trop haute pour les femmes, jusqu à 92%). Les valeurs mesurées du TCS et TFO ramenées en pourcentage de la largeur de la fibula sont eux invariables en fonction du genre (31)(fig.10). A noter que le medial clear space (MCS) a longtemps été corrélé à une atteinte du ligament deltoïdien. Cette notion a fortement été remise en question avec les travaux de Hermans sur la corrélation radiographie-irm (p=1)(33). Les clichés de profil quant à eux sont réalisés à la recherche d un déplacement postérieur sans pour autant qu il y ait de critères définis. Radiographie en stress Ce type d imagerie est souvent cité dans les études cliniques sans pour autant avoir bien été évalué. La technique consiste à réaliser les mêmes clichés standards après une rotation externe de la cheville via une force extérieure de 7,5Nm. Les critères de positivité sont les mêmes que précédemment. L observation d un écartement tibiofibulaire versus clichés standard >2mm est également considéré comme critère de positivité. Comme pour les clichés standard il existe bon nombre de faux négatifs (13) pour des raisons de définition et de performance de la radiographie elle-même. Beumer et al 2003 (12), reproduisant sur cadavre les conditions d exploration par radiographie en stress ont appliqué une force de 7,5N.m en rotation externe après section ligamentaire progressive. L évaluation a été faite par radio stéréométrie. Après section du ligament deltoïdien, du LTFAI et du LTFPI la valeur d écartement moyen retrouvée est de 1mm (0,1-2,1mm IC 95%) et après section de 2 ligaments ils observent une majoration de la rotation externe fibulaire (visible via radio stéréométrie mais non sur les radiographies) couplée à un déplacement postérieur. Ils en concluent que les radiographies de stress ne peuvent pas être fiables. Les travaux de Xenos et al (34) avec un protocole similaire (cependant section préalable du ligament deltoïdien antérieur, et double mesure du diastasis, directe et radiographique) montrent des valeurs pathologiques bien supérieures (2,3mm lors de la section isolée du LTFAI, 7,4 mm en cas de section complète de la syndesmose) mais confirment l absence de corrélation entre les résultats des radiographies dynamiques de face et le diastasis clinique mesuré (r=0,41, p<0,0001) ; les clichés de profil ayant une meilleure corrélation (r=0,81, p<0,0001). Cette étude montre une fois de plus les limites de la radiographie, même en stress pour diagnostiquer les diastasis modérés 2-3 mm correspondant pourtant à des lésions anatomiques sévères. Les clichés dynamiques sont utilisés en peropératoire en cas de fracture type Weber B ou C pour tester la solidité de la syndesmose. La rotation externe est progressivement remplacée par le Hook test (test du crochet, par sollicitation directe multiaxiale(35)). Quand le stress est latéral, une valeur de tibial clear space supérieure à 5 mm est considérée comme pathologique(36). Ainsi les valeurs de positivité définies par les clichés dynamiques sont tellement larges qu une positivité signe une atteinte sévère de la syndesmose et nécessite une stabilisation chirurgicale. 13

15 Echographie D utilisation récente, cette technique n est pas pour l heure bien évaluée, mais semble disposer d une bonne sensibilité et spécificité, avec l aval des praticiens. Outre le bilan lésionnel, elle permet une analyse dynamique avec recherche de diastasis latent (37). Malheureusement l échographie reste opérateur dépendant et garde des limites quant à l exploration du LTFPI et du LIO. Tomodensitométrie Longtemps utilisée en alternative à la radiographie pour le diagnostic, elle garde un intérêt mineur actuellement, utilisée parfois pour vérifier la bonne réduction en post-opératoire. Les travaux d Ebraheim ont montré la supériorité des coupes axiales bilatérales dans l évaluation des diastasis de 2-3 mm passant inaperçus aux clichés standard (7) (32). IRM Actuellement considérée comme le gold standard de l imagerie pour la tibiofibulaire, elle a apporté des notions de bilan lésionnel précis que nous pouvons alors croiser avec les données biomécaniques existantes pour tenter de définir une stratégie thérapeutique. Elle a permis de démontrer les failles diagnostiques des clichés radiographiques et l absence de correspondance avec le bilan lésionnel(33). Bien évaluée versus arthroscopie, sa sensibilité est de 100% (spécificité 93%) pour le LTFAI et de 100% pour le LTFPI (spécificité 100%)(30)(38). Elle garderait une bonne performance diagnostique dans les lésions chroniques (sensibilité 90%, spécificité 95%)(39). Certains écueils existent cependant, à savoir le prix et la disponibilité de l IRM ainsi que l absence d analyse dynamique possible. L IRM a également un intérêt dans le bilan des lésions associées comme l œdème osseux sous-chondral, les lésions ostéo-chondrales, et les incongruences de la partie distale de la tibiofibulaire inférieure (5). Classifications lésionnelles Plusieurs auteurs ont tenté de réaliser des classifications avec en ligne de mire une application thérapeutique. Ainsi on retrouve 2 classifications reconnues pour les suspicions de lésions de la syndesmose sans fracture associée et 2 classifications répandues en cas de fracture associée (ne faisant pas l objet de ce mémoire). 14

16 West Point Ankle Grading System (40) (fig.11): Figure 11 Classification West Point Ankle Grading System Cette classification est avant tout clinique basée sur différents critères de gravité couplés à 2 tests parmi les plus spécifiques d une lésion de la syndesmose tibiofibulaire inférieure. L élément essentiel de leur classification par rapport aux orientations thérapeutiques qu ils ont défini est la présence ou non d un diastasis radiologique. Cette classification bien que répandue dans les études cliniques existantes souffre de l absence de bilan lésionnel précis confirmant une atteinte de la syndesmose et du ratio élevé de faux négatifs des clichés standards ne permettant pas d écarter une atteinte lésionnelle sévère. Classification radiologique de De Lee (41) Cette classification plus simpliste utilise une orientation diagnostique clinique, mais reste purement radiographique par couplage radiographies statiques/dynamiques en stress dans sa définition des stades (pas de diastasis, diastasis latent c est-à-dire présent uniquement sur les clichés en stress, et diastasis permanent). Comme la précédente, elle souffre de l absence de bilan lésionnel précis et de la faible performance diagnostique à cause des nombreux faux négatifs des clichés statiques et dynamiques. Classifications en cas de fracture associée : Deux classifications que nous ne détaillerons pas ici permettent d évaluer le risque d une atteinte de la syndesmose tibiofibulaire inférieure en cas de fracture bi-malléolaire. Elles ne seront pas détaillées précisément. 15

17 Classification de Danis Weber : Cette classification radiographique est basée sur le niveau de hauteur du trait de fracture fibulaire à savoir le type A avec un trait de fracture sous l interligne tibio-talien, le type B avec un trait au niveau de l interligne tibio-talien et le type C avec un trait au-dessus de l interligne tibio-talien. Cette classification est globalement peu sensible (47%) bien que spécifique (100%)(33). Ainsi on retrouve une atteinte de la syndesmose tibiofibulaire dans 100% des types C et % des types B(7). Communément il est recommandé l usage du Hook test peropératoire pour juger de la stabilité de la syndesmose. Ce testing dynamique par traction dans le plan sagittal avec évaluation par clichés standards latéraux semble le plus sensible(36)(35). Classification de Lauge-Hansen : Beaucoup plus complexe elle repose sur la combinaison du type de fracture et du mécanisme lésionnel. Elle bénéficie d une bonne sensibilité (92%) et d une bonne spécificité (92%)(7) dans le dépistage des lésions de la syndesmose. Données de la littérature Etudes cliniques Plusieurs études cliniques existent sur la prise en charge des lésions de la syndesmose tibiofibulaire inférieure (2)(22)(24)(42)(21)(40), bien reprises dans la revue de littérature de Amendola et al (43). Leur pertinence reste cependant limitée du fait de leur faible niveau de preuve (niveau 4) et des critères diagnostiques utilisés (squeeze test, critères radiographiques) pouvant laisser planer un doute majeur quant à la rigueur du diagnostic. Cet écueil est dû en grande partie à leur ancienneté (< aux années 2000) ne permettant pas de bénéficier des outils diagnostiques performants actuels. Seuls 3 auteurs ont décrit leur protocole thérapeutique (40)(24)(44) et l hétérogénéité de méthodologie et de résultats obtenus (exemple du délai de reprise sportive évalué entre 2 et 137 jours) ne permet pas de dégager une stratégie thérapeutique fiable et consensuelle.(fig.12) 16

18 Figure 12 Etudes cliniques disponibles (43) Les analyses biomécaniques ont montré le rôle arthrogène d une instabilité chronique de la syndesmose tibiofibulaire inférieure (10) Le suivi des patients inclus dans les études cliniques (maximum 47 mois), ne permet pas d évaluation de ce risque. Cependant il amène des informations importantes quant aux complications à court et moyen terme. Deux complications semblent les plus fréquentes à savoir l ossification hétérotopique de la membrane interosseuse et la douleur résiduelle. Les ossifications hétérotopiques de la membrane interosseuse sont retrouvées dans 25 à 90% des cas (13) (21) et peuvent aller jusqu à la synostose calcifiée dans de très rares cas (45). Leur caractère péjoratif pour le pronostic fonctionnel reste flou. Pour certains auteurs, leur apparition précoce dans les 2-3 premières semaines de traitement serait associée à un retour retardé à la compétition (42). Les douleurs résiduelles sont fréquentes également et peuvent persister plus de 6 mois sans retarder cependant le retour à la compétition (13). Elles seraient dues principalement à la genèse d un conflit antéro-externe par hypertrophie cicatricielle(46). Les récurrences ne sont pas rares et la fragilisation de la syndesmose favorise les entorses des plans ligamentaires externes (42). Traitement fonctionnel et orthopédique Traitement fonctionnel Le traitement fonctionnel quand il est choisi comme solution thérapeutique et décrit est proposé en 3 ou 4 phases (40)(24)(3)(44) avec des critères de progressivité d une phase à l autre. Il existe peu de différence selon que le protocole soit en 3 ou 4 phases, le contenu étant globalement identique, de même pour la progressivité. Ainsi quel que soit le protocole et son nombre de phases les auteurs sont globalement consensuels sur la progressivité basée sur la réponse clinique du patient. On retrouve alors : Phase aiguë : contrôle de la douleur et de la réponse inflammatoire (ecchymose/œdème) par un protocole RICE (+/- décharge et immobilisation temporaire par attelle postérieure, orthèse, talonnette), associé aux outils de physiothérapie (électrothérapie, cryothérapie, bain chauds et froids, iontophorèse, ultrasons). Phase subaiguë : restauration des mobilités articulaires, étirement et réveil musculaire statique des muscles stabilisateurs de la cheville (notamment le jambier postérieur pour limiter le valgus calcanéen), reprise d appui partiel puis total et déambulation normale, début de la proprioception statique bilatérale. Phase avancée de préparation à la réathlétisation : renforcement musculaire avec progressivité vers un travail unilatéral (montée en pointe bilatérale puis unilatérale par exemple), proprioception statique unilatérale puis dynamique, marche rapide avec début 17

19 travail de course linéaire de faible célérité. Cette phase correspond à la phase supplémentaire retrouvée dans les protocoles en 4 phases(5)(44). Phase de réathlétisation : progressivité type jog-to-run, avec mise en place de déplacements latéraux et travaux d appuis dynamiques, sauts. Préparation à l entrainement spécifique de la discipline. Bien évidemment les principes fondamentaux en kinésithérapie comme le respect de l indolence doivent rester la règle. La phase avancée peut être démarrée quand la déambulation normale est acquise, et la phase de réathlétisation quand le patient est capable de courir à faible célérité sans douleur et de réaliser des montées en pointe unilatérales sans douleur(5). Plusieurs critères sont décrits pour valider le retour au sport comme la possibilité de réaliser la combinaison suivante sans douleur : sauts multiaxiaux, parcours type 8-drill, sprints (3)(24). Bien évidemment un testing se rapprochant plus spécifiquement des sollicitations exigées par le type de sport pratiqué semble bien plus adapté mais pas toujours réalisable pour l ensemble de la population générale. L intérêt de donner des délais de reprise est limité, car sujet à de fortes variations interindividuelles comme l atteste l amplitude des délais de retour à la compétition. Comme pour le reste des éléments décisionnels concernant le traitement, le bilan lésionnel (omis dans les études) a une importance à la fois dans la stratégie thérapeutique que nous proposerons et dans la vitesse de la progressivité. Une attitude trop uniciste serait fatalement associée à une perte de pertinence du protocole rédigé. Traitement orthopédique L intérêt de l immobilisation par attelle ou par plâtre/résine, avec en ligne de mire le verrouillage de la dorsiflexion et de la rotation externe, fait débat au sein des auteurs. Alors que dans la plupart des études cliniques le traitement fonctionnel a été la règle (40)(21)(24), les résultats obtenus sont plus ou moins bons avec notamment dans l étude de Gerber un résultat fonctionnel considéré comme acceptable dans seulement 44% des cas à 6 mois (40). Le suivi à moyen terme de Taylor montre 43% de récurrence ou nouvel épisode d entorse de cheville, 50% de séquelle douloureuse, 36% de raideur, et 18% de gonflement (42). Il apparait dès lors délicat de valider la stratégie fonctionnelle pure d autant plus que la méthodologie diagnostique est insuffisante. Dans les revues de littérature plus récentes, les auteurs prônent une attitude fonction de leur expérience personnelle. Clanton (47) utilise la classification de West Point pour guider sa stratégie thérapeutique, avec de façon rigoureuse une immobilisation par plâtre ou botte de marche de 4 à 6 semaines en cas de diastasis latent, un traitement fonctionnel en l absence de diastasis et un traitement chirurgical en cas de diastasis permanent. Zalavras, dans la même lignée thérapeutique diffère uniquement par l ajout de la décharge pour 2 à 3 semaines en cas d immobilisation(48). Pour Lin (5), le traitement conservateur peut être instauré en cas d absence de lésion ligamentaire sévère (sans cependant en préciser les détails) et en l absence de diastasis radiologique. La décharge et l immobilisation initiale de quelques jours est préconisée, quelle qu en soit le mode (attelle 18

20 postérieure, attelle rigide, attelle thermoformée). L ajout d une talonnette à la reprise de la marche est conseillé. La durée d immobilisation n est pas précisée. Enfin pour Williams (3), après un bilan d imagerie initial ne montrant pas de diastasis, l immobilisation par plâtre/attelle rigide se justifie sur des critères cliniques (œdème et douleur importants, faible activation musculaire) ou un bilan lésionnel étendu. Traitement chirurgical Les indications actuelles de stabilisation chirurgicale en cas de lésion aigue de la syndesmose, sont basées sur la preuve radiographique d instabilité (diastasis aux clichés standards) ou la mise en évidence à l IRM d une atteinte étendue. Dans les cas de fractures bi-malléolaires de type Weber B ou C, un testing dynamique sous scopie (Hook-Cotton test, stress en rotation externe) après réduction/fixation permet de vérifier la stabilité de la tibiofibulaire inférieure et de juger de l intérêt d un traitement combiné (3). L état ligamentaire médial doit être également vérifié. Ainsi pour Yamaguchi et Boden (8)(49) dans les fractures type Weber C ayant un trait de fracture fibulaire situé au-delà de 4,5 cm par rapport à l interligne tibio-talien, la fixation devient obligatoire si le plan interne ne peut être stabilisé. Une fois l indication chirurgicale posée, la technique utilisée dépend du chirurgien et comporte également son lot de problématiques. Ne faisant pas partie à proprement parlé de notre sujet nous ne rapporterons que quelques notions succinctes. La stabilisation de la syndesmose, essentielle à la bonne récupération fonctionnelle de la cheville peut être effectuée par vissage (1 ou deux vis, métallique ou bioabsorbable (50), tri- ou quadricorticale (51), 3,5mm ou 4,5 mm) ou par suture entre le tibia et la fibula. Le choix de la technique fait toujours office de débat et reste donc laissé à l expérience du praticien. La réduction per opératoire doit être vérifiée. Classiquement une immobilisation en décharge est recommandée pour 6 à 8 semaines, suivie de l ablation du plâtre et de la remise en charge progressive, plus ou moins sous couvert d une botte de marche orthopédique (5). En cas de fixation par vis, leur retrait est effectué approximativement à la 12ème semaine post opératoire(47). Stratégie thérapeutique : Les analyses biomécaniques disponibles et l avènement de techniques d imagerie permettant l établissement d un bilan lésionnel précis permettent aujourd hui d élaborer une stratégie thérapeutique moins uniciste (fig.13) fondée sur la seule suspicion clinique et la présence ou l absence de diastasis. Ainsi s inspirant majoritairement sur les travaux de Beumer(17), Boden(8) et Lin (5), nous avons élaboré une stratégie thérapeutique en rapport avec les connaissances actuelles de la science. Fondée sur des données fiables et des travaux reconnus par les auteurs, elle vise à guider le thérapeute et proposer une prise en charge associée à un risque de morbidité le plus faible possible (plâtre, intervention chirurgical). Un écueil persiste cependant quant au rôle du LIO dans la stabilisation de la syndesmose. Difficilement visible à l imagerie son atteinte doit être suspectée en cas d atteinte de la membrane interosseuse ou du LTFPI (le mécanisme lésionnel alors à l origine de 19

21 cette lésion entraîne très fréquemment une atteinte du LIO)(17). Le gold standard en imagerie pour l exploration est représenté par l IRM. Une échographie réalisée par un opérateur compétent en imagerie ostéo-articulaire peut être suffisante en cas d atteinte isolée du LTFAI. Une analyse dynamique à la recherche de diastasis est alors réalisée. En cas de suspicion d atteinte étendue de la syndesmose, en aucun cas l échographie ne saurait suffire. Un contrôle IRM (ou échographique en cas d atteinte isolée du LTFAI) à la 3ème semaine permet de s assurer de la bonne évolution de la cicatrisation, et ce, avant la remise en charge si une lésion de la membrane interosseuse a été objectivée, ou la progressivité vers un travail dynamique en charge dans les autres cas (toujours sous couvert de l indolence). Conclusion Les progrès récents de l imagerie ont permis une meilleure performance diagnostique quant à la suspicion de lésion de la tibiofibulaire inférieure. Cela nous apparaît important tant une mauvaise attitude thérapeutique peut être préjudiciable pour le pronostic fonctionnel de la cheville en cas de lésion sous-évaluée. Nous nous sommes appuyés sur les progrès technologiques récents et sur les données biomécaniques existantes pour définir une stratégie thérapeutique que nous employons déjà dans notre service. Ce mémoire fait office d actualisation de nos connaissances et expose les bases scientifiques guidant notre choix notamment quant aux immobilisations et aux attitudes chirurgicales. Ayant connaissance de l impossibilité de réaliser un consensus par l absence de confrontation de données issues d études de haut niveau de preuve, nous mettrons en œuvre prochainement un protocole d étude permettant d évaluer notre stratégie. 20

22 Suspicion clinique de lésion de la syndesmose (palpation, RE compression test, squeeze test) Bilan imagerie clichés standards (Mortaise/AP/P) Diastasis radiologique Absence de diastasis radiologique Avis chirurgical Bilan lésionnel (Echographie dynamique/irm ) Distension LTFAI Rupture partielle/totale LTFAI +/- associée à une lésion du ligament deltoïdien Rupture partielle/totale LTFAI + lésion MOI (LIO) Rupture LTFAI + LTFPI +/- MOI (LIO) +/- ligament deltoïdien Traitement fonctionnel progressif Avis chirurgical Immobilisation en position neutre 3 semaines avec botte orthopédique/attelle type Sober thermo ACH A et B Début immédiat du traitement fonctionnel (respect de la RE et DF, pas de travail dynamique en charge) Immobilisation en position neutre en décharge 3 semaines avec botte orthopédique/attelle type Sober thermo ACH A et B Début immédiat du traitement fonctionnel (respect de la RE et DF, pas de travail en charge) Figure 13 Stratégie thérapeutique en cas de lésion aigue de la syndesmose tibiofibulaire inférieure 21

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