RAKOTONDRASOA Manohiaina

Transcription

1 RAKOTONDRASOA Manohiaina : LE LOGICIEL DE GESTION DES PATIENTS ATTEINTS DE POLYARTHRITE RHUMATOIDE Thèse de Doctorat en Médecine

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3 UNIVERSITE D ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE ANNEE : 2010 N : 8047 «PRB@SE : LE LOGICIEL DE GESTION DES PATIENTS ATTEINTS DE POLYARTHRITE RHUMATOIDE» THESE Présentée et soutenue publiquement le 21 Septembre 2010 à Antananarivo Par Monsieur RAKOTONDRASOA Manohiaina Né le 24 Février 1980 à Antananarivo Pour Obtenir le grade de «DOCTEUR EN MEDECINE» (Diplôme d Etat) MEMBRES DU JURY : Président : Professeur RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa Juges : Professeur SAMISON Luc Hervé Professeur RANDRIA Mamy Jean de Dieu Rapporteur : Docteur RALANDISON Dimby Stéphane

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9 DEDICACES

10 «Par la grâce de Dieu je suis ce que je suis, et sa grâce envers moi n a pas été vaine.» (I CORINTHIENS 15 : 10 a) Je dédie cette thèse : - A Dieu tout puissant, qui ne m a jamais abandonné au cours de ma vie. - A mes parents, vous étiez toujours présents et m avez soutenu durant toutes ces années. Voici le jour que vous avez tant attendu, vos efforts ont été récompensés. Je vous remercie pour votre tendresse. Que Dieu vous garde. - A ma femme, pour sa présence et ses conseils au cours de ces années, spécialement pendant la préparation de cette thèse. Merci pour tes conseils et ton amour. - A mes frères et sœur, pour votre amour et vos tendresses. Merci de tout cœur. - A mes beau- parents, Vos conseils et vos appuis, particulièrement au cours de cette thèse m ont beaucoup aidé. Merci pour tout. - A ma famille, vous étiez à mes cotés pendant toutes les épreuves de la vie. - A mes amis, vous étiez toujours présents pour moi, merci à vous.

11 A NOTRE MAITRE, DIRECTEUR ET PRESIDENT DE THESE Monsieur le Docteur RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa Professeur Titulaire d Enseignement Supérieur et de Recherche en Dermatologie à la Faculté de Médecine d Antananarivo. Chef de Service de Rhumatologie-Dermatologie au Centre Hospitalier Universitaire Joseph Raseta Befelatanana Antananarivo. Qui nous a fait l honneur de présider cette thèse et qui nous a toujours réservé un accueil chaleureux. Veuillez retrouver ici le témoignage de notre respectueuse reconnaissance.

12 A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE Monsieur le Docteur SAMISON Luc Hervé Professeur d Enseignement Supérieur et de Recherche en Chirurgie Viscérale à la Faculté de Médecine d Antananarivo Chef de Service de Chirurgie Viscérale au Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona Antananarivo. Monsieur le Docteur RANDRIA Mamy Jean de Dieu Professeur d Enseignement Supérieur et de Recherche en Maladies Infectieuses à la Faculté de Médecine d Antananarivo Directeur du Centre Hospitalier Universitaire Joseph Raseta Befelatanana Antananarivo. Nous vous remercions pour la gentillesse et l amabilité avec laquelle vous avez accepté de juger cette thèse. Veuillez recevoir nos vifs remerciements et nos sentiments respectueux. A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE Monsieur le Docteur RALANDISON Dimby Stéphane Chef de Clinique en Rhumatologie au Service de Rhumatologie-Dermatologie du Centre Hospitalier Universitaire Joseph Raseta Befelatanana Antananarivo. Pour votre accueil bienveillant et sympathique. Pour la confiance que vous avez à notre égard. Pour toutes les sagesses et les connaissances que vous nous avez transmises. Veuillez accepter l assurance de notre profonde considération et notre sincère reconnaissance.

13 A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE D ANTANANARIVO Monsieur le Professeur RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa Pour toutes vos réalisations et les efforts que vous déployez pour faire progresser la faculté de médecine. Nos sincères reconnaissances. A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE D ANTANANARIVO Notre respectueuse reconnaissance, pour avoir contribué à notre éducation et formation en médecine et pour l enseignement que vous avez transmis. A TOUS LES MEDECINS ENCADREURS DES STAGES HOSPITALIERS Pour l enseignement et la formation que vous avez donnés dans le seul but de nous aider à devenir de bons praticiens. Veuillez trouver ici nos sincères remerciements et notre profonde gratitude. A TOUT LE PERSONNEL DE LA FACULTE DE MEDECINE D ANTANANARIVO Nous vous remercions de votre entière collaboration. A TOUS CEUX QUI ONT CONTRIBUE DE PRES OU DE LOIN A LA REALISATION DE CE TRAVAIL Nos vifs remerciements.

14 SOMMAIRE Pages INTRODUCTION... 1 PREMIERE PARTIE : RAPPEL... 2 I. Dossier médical et informatique médicale... 2 I.1 Dossier médical... 2 I.1.1 Définition... 2 I.1.2 Contenu d un dossier médical... 2 I.2 Informatique médicale... 3 I.2.1 Base de données numériques... 3 I.2.2 Logiciel... 3 I.2.3 Ordinateur... 4 II. Polyarthrite Rhumatoïde... 4 II.1 Définition... 4 II.2 Anatomie pathologique... 5 II.2.1 Inflammation... 5 II.2.2 Organes atteints... 5 II.3 Signes cliniques... 6 II.3.1 Type de description... 6 II A la phase de début... 6 II A la phase d état... 7 a. Manifestations articulaires... 7 b. Manifestations extra-articulaires... 9 II.3.2 Formes cliniques II Formes de début a. Selon les localisations b. Selon l'intensité c. Selon le facteur déclenchant II Formes selon l évolution structurale a. Forme destructrice b. Forme non destructrice II Formes selon le terrain a. En cas de grossesse... 13

15 b. En cas d'hémiplégie c. En cas de polyarthrites juvéniles II.4 Examens complémentaires II.4.1 Biologie II.4.2 Anatomie pathologique II.4.3 Imagerie II Radiographie II Echographie articulaire II Imagerie par résonnance magnétique II.5 Diagnostic positif II.6 Diagnostic différentiel II.7 Evolution II.7.1 Evolution naturelle II.7.2 Modalités de Suivi du patient et évaluation de l activité de la maladie II.8 Pronostic II.9 Traitements II.9.1 Buts II.9.2 Moyens II Hygiène de vie II Traitements médicamenteux a. Traitement symptomatique b. Traitements de fond II Traitements chirurgicaux II.9.3 Indications II En phase de début II En phase d état DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE I. Cadre de l étude II. Choix des paramètres à évaluer III. Programmation du logiciel III.1 Création d un dossier médical III.2 Gestion du dossier médical... 33

16 IV. Conception du logiciel TROISIEME PARTIE : RESULTATS I. Généralités sur le logiciel I.1 Présentation du logiciel I.2 Installation du logiciel I.3 Lancement du logiciel I.4 Eléments figurant dans le logiciel I.5 Utilisation des éléments du logiciel II. Exploitation d'un dossier médical individuel II.1 Mode «enregistrement» II.1.1 Création et remplissage du dossier médical d un nouveau patient II Interface de la rubrique : «Dossier médical» II Interface de la rubrique : «Médecin examinateur» II Interface de la rubrique : «Etat civil du patient» II Interface de la rubrique : «Histoire de la maladie» a. Interface de la sous-rubrique : «Facteurs déclenchant» b. Interface de la sous-rubrique : «Localisation initiale» c. Interface de la sous-rubrique : «Traitements déjà reçus» II Interface de la rubrique : «Antécédents» II Interface de la rubrique : «Examens cliniques et paracliniques actuels» a. Interface de la sous rubrique : «Clinique» b. Interface de la sous-rubrique : «Biologie» c. Interface de la sous-rubrique : «Imagerie» II Interface de la rubrique : «Mes prescriptions» II.1.3 Création et remplissage d un dossier médical pour le suivi d un ancien patient II.2 Mode «lecture» II.3 Mode «modification» III. Exploitation du dossier médical collectif QUATRIEME PARTIE : COMMENTAIRES CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE

17 LISTE DES FIGURES Pages Figure 1 : Schémas des différentes déformations de la main Figure 2 : Arbre décisionnel du traitement de la polyarthrite rhumatoïde Dans sa phase initiale Figure 3 : Arbre décisionnel du traitement de la polyarthrite rhumatoïde à activité élevée Figure 4 : Arbre décisionnel du traitement de la polyarthrite rhumatoïde à activité modérée Figure 5 : Arbre décisionnel du traitement de la polyarthrite rhumatoïde à faible activité ou en rémission Figure 6 : Vue d ensemble de l interface graphique générale du logiciel Figure 7 : Les éléments figurant dans le logiciel Figure 8 : Interface de la rubrique : «Dossier médical» Figure 9 : Interface de la rubrique : «Médecin examinateur» Figure 10 : Modèle de remplissage de la rubrique : «Etat civil du patient» Figure 11 : Modèle de remplissage : «Date de diagnostic» et «Evénement majeur» Figure 12: Interface de la rubrique : «Histoire de la maladie», sous-rubrique : «Facteurs déclenchant» Figure 13: Volet de la sous-rubrique : «Localisation initiale» Figure 14: Schémas de la «Localisation initiale des articulations gonflées» Figure 15 : Schémas de la «Localisation initiale des articulations douloureuses» Figure 16 : Interface de la rubrique : «Traitements déjà reçus» Figure 17 : Exemple d antécédents médicamenteux Figure 18 : Présentation de la rubrique : «Antécédents» Figure 19 : Interface de la rubrique : «Examens cliniques et paracliniques actuels» Figure 20 : Exemple de remplissage du «Score HAQ» Figure 21 : Interface de la sous-rubrique : «Biologie»... 55

18 Figure 22 : Interface de la sous rubrique : «Imagerie» Figure 23 : Schéma des «Pincements articulaires à la radiographie» Figure 24 : Schéma des «Grades des pincements articulaires» Figure 25 : Schéma des «Erosions articulaires à la radiographie» Figure 26 : Schéma des «Grades des érosions articulaires» Figure 27 : Interface de la rubrique : «Mes prescriptions» Figure 28 : Schéma de recherche de dossier médical... 64

19 LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES ACR Anti-TNFα AINS ALAT ASAT EVA Ex G6PD CHU JRB COFER Cp CRP DAS 28 DMARD EULAR FR HAS HLA Ig A Ig G Ig M IRM IM IV, IVDL SC MTX NYHA NFS OMS PO PR : American College of Rheumatology : Anti-tumor necrosis factor alpha : Anti-inflammatoire non stéroidien : Alanine Amino Transférase : Aspartate Amino Transférase : Echelle Visuelle Analogique : Exemple : Glucose-6-Phosphate-Déshydrogénase : Centre Hospitalier Universitaire Joseph Raseta Befeletanana : Collège Français des Enseignants en Rhumatologie : Comprimé : C- protéine réactive : Disease Activity Score : Disease Modifying AntiRheumatic Drugs : European League Against Rheumatism : Facteur Rhumatoïde : Haute Autorité de Santé : Human Leucocyte Antigen : Immunoglobuline A : Immunoglobuline G : Immunoglobuline M : Imagerie par Resonnance Magnétique : Intra-musculaire : Intraveineuse, intraveinneuse directe lente : Sous cutanée : Méthotrexate : New York Heart Association : Numération des Formules Sanguines : Organisation Mondiale de la Santé : Per os : Polyarthrite Rhumatoïde

20 RAM : Random Access Memory TDM : Tomodensitométrie TIC : Technologie Informatique et Communication USB : Universal Serial Bus VSH : Vitesse de Sédimentation des Hématies Ar : Ariary g : Gramme mg : Milligramme kg : Kilogramme ml : Millilitre C : Degrés Celsius H : Heure J : Jour UI : Unité Internationale µmol : Micromole mmol : Millimole

21 INTRODUCTION

22 1 INTRODUCTION La Polyarthrite Rhumatoïde fait partie des connectivites, à tropisme articulaire généralement handicapante et pouvant atteindre d autres organes. C est une maladie chronique et le pronostic vital peut être mis en jeu dans certaines formes avec atteinte viscérale sévère. A ce jour, il y a peu d études concernant cette maladie à Madagascar. Toutefois, le nombre de cas recensés au sein des services de Rhumatologie et de Médecine Interne au CHU-JRB, atteste la fréquence non négligeable de cette pathologie. Mis à part les quelques spécialistes en la matière, la Polyarthrite Rhumatoïde est encore peu connue des médecins, en raison de l insuffisance d informations concernant les critères diagnostiques et les attitudes thérapeutiques nouvellement établis. Actuellement, les moyens employés pour le diagnostic et le suivi des patients sont différents d un médecin à l autre. Le seul et unique Service Spécialisé en Rhumatologie dans tout Madagascar, rend encore plus difficile l établissement d un consensus sur la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde. Il serait donc utile d instaurer une gestion des données facilitant le regroupement, le recoupement et la classification des informations collectées sur les patients, qui sont encore presque inexistants et loin d être parfaits. L informatique médicale, moyen de communication moderne, peut résoudre en partie le problème. Cette méthode rendrait ainsi plus aisée l étude épidémio-clinique de la Polyarthrite Rhumatoïde. La numérisation des données permettrait aussi d uniformiser les informations et d en limiter les pertes sur le plan diagnostic, traitement et suivi des patients. L exploitation de la «technologie de l informatique et de la communication» ou TIC, faciliterait par ailleurs, la conception de données numériques et accélérerait le transfert et l échange des dossiers médicaux entre médecins. La tendance est d ailleurs de numériser et de sauvegarder toutes les données sur un support plus petit, transportable et présentant plus de sécurité, avec une meilleure qualité de service. Notre objectif est par conséquent, de créer un moyen capable de gérer d une manière rapide, précise, complète et exploitable à l échelle individuelle et collective, toutes les données permettant le diagnostic, le traitement et le suivi des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, ceci à travers un logiciel informatique dénommé PRB@se. Pour y parvenir, nous allons adopter le plan classique consistant en rappel, méthodologie, résultats, commentaires et conclusion.

23 PREMIERE PARTIE : RAPPEL

24 2 PREMIERE PARTIE : RAPPEL I. Dossier médical et informatique médicale I.1 Dossier médical I.1.1 Définition Le dossier médical est constitué par l ensemble des données concernant le malade. Il contient tous les comptes-rendus établis aussi bien sur les consultations que les hospitalisations. La conservation et la sécurité des données et renseignements doivent être rigoureux pour éviter les falsifications. La durée de cette conservation est au moins de cinq ans mais il est préconisé de garder les dossiers médicaux un peu plus longtemps pour permettre une étude plus approfondie de la pathologie. Toutefois, le secret médical doit être préservé par le corps médical et toute autre personne ayant droit d accès à ces dossiers. L utilisation de ces derniers peut être individuelle, c'est-à-dire par le médecin traitant uniquement ou collectif, à savoir entre des médecins sollicitant un avis médical ou le transfert d un patient. Les thésards, les épidémiologistes et les gestionnaires hospitaliers peuvent également y avoir recours. I.1.2 Contenu d un dossier médical Le dossier médical doit contenir au minimum les éléments ci-après: - L état civil du patient, comprenant les renseignements suivants : nom et prénoms, date et lieu de naissance, âge, sexe, profession, adresse, contacts. - La date et le motif de consultation ou d hospitalisation. - L histoire de la maladie, les antécédents personnels et familiaux de l intéressé. - L examen clinique détaillé. - Les examens complémentaires entrepris et les résultats. - L ordonnance prescrite avec la date du prochain suivi. Les dossiers sous forme numérique, doivent porter la date de leur création et l identité de leur auteur.

25 3 I.2 Informatique médicale L informatique médicale est l utilisation de l outil informatique dans le cadre médical. Les différents domaines médicaux touchés par cette rénovation, surtout pour les pays développés, sont nombreux. Tel est le cas pour la gestion hospitalière et/ou celle du cabinet médical par la création de dossier médical numérique des patients et par l intégration dans les laboratoires biologiques et d imagerie médicale, d appareils partiellement ou totalement informatisés. Ce système facilite l enregistrement des dossiers médicaux et la création de ces derniers sur papier est plus aisée avec le procédé de l impression. La TIC a permis une nette rénovation au niveau médical, par l acquisition facile et rapide d informations. Les différents consensus et recommandations sont aussi actuellement accessibles par l intermédiaire de l internet. Ce dernier a permis une rénovation sur le plan transfert et partage des dossiers médicaux. Dans notre cas, c est le dossier médical que nous voulons traduire en forme numérique jouissant de la TIC. Du point de vue informatique, cela consiste en la création de bases de données numériques contenant les informations utiles pour l élaboration d un dossier médical respectant toutes les conditions requises et nécessaires à sa validation. I.2.1 Base de données numériques Une base de données est un ensemble d informations numériques logiques et structurées. Son exploitation nécessite un matériel logique adéquat dénommé «logiciel» et un matériel physique appelé «ordinateur». (1) I.2.2 Logiciel Le logiciel est l ensemble d applications ou programmes informatiques capable d exécuter des commandes précises, utiles pour l exploitation d une base de données. C est le lien entre l utilisateur et les données ou informations contenues et/ou à insérer dans l ordinateur. Chaque logiciel diffère selon sa conception, sa fonction et utilisation. La création d un logiciel nécessite plusieurs étapes. Dans un premier temps, on crée l interface graphique du logiciel qui est la présentation de ce dernier à l écran. C est l insertion des différents «contrôles» dans l interface graphique. Le contrôle est

26 4 un objet affiché sur l interface utilisateur. Il y a plusieurs types d objets qui se manipulent soit avec le clavier, soit avec la souris. Pour illustrer, on a pris quelques exemples de contrôle: le «check box» ou «case à cocher», qui est une case carrée dont on peut cocher l intérieur, juste en y cliquant avec le bouton gauche de la souris et décocher en y recliquant. La «liste box» ou «liste à choix», qui est un contrôle faisant défiler une liste de plusieurs textes dont on choisit un en cliquant dessus. Un «bouton de défilement» qui permet de faire défiler un texte dans la feuille. Dans un deuxième temps, on crée les différentes «procédures» qui gèrent les différents contrôles et assurent le fonctionnement du logiciel. Ce sont les instructions internes du logiciel, c est-à-dire celles qui constituent la logique faisant fonctionner le logiciel. Elles sont le centre des décisions et d enchainements qui met tout en ordre, donc assument tout le contrôle du logiciel. Chaque contrôle de l interface graphique a sa propre procédure bien définie. (2) (3) I.2.3 Ordinateur C est l ensemble de différents matériels que l utilisateur peut toucher : l écran, le clavier, la souris, l unité centrale Il se subdivise en deux catégories : l unité centrale et les périphériques. Pour pouvoir fonctionner, l unité centrale doit avoir au moins les éléments suivants : un disque dur, un mémoire RAM, une carte mère, un processeur, un bloc d alimentation. Les périphéries peuvent être soit une périphérie d entrée (clavier, souris, scanner ), soit une périphérie de sortie (écran, haut parleur, imprimante ), soit une périphérie mixte (lecteur / graveur, clé USB, lecteur de disquette ) II. Polyarthrite rhumatoïde II.1 Définition La polyarthrite rhumatoïde fait partie des rhumatismes inflammatoires chroniques. Elle est caractérisée par des poussées inflammatoires des articulations provoquant des douleurs et des déformations progressives et symétriques des articulations atteintes avec ou sans manifestations systémiques.

27 5 II.2 Anatomie pathologique II.2.1 Inflammation Le mécanisme de déclenchement du processus pathologique reste inconnu. Le premier événement pourrait être une réponse inflammatoire «non spécifique» en réponse à un stimulus encore non identifié, avec accumulation locale de monocytes et de macrophages qui produisent des cytokines pro-inflammatoires comme l'il1, le TNF-α et l'il6. On tend actuellement à incriminer les peptides d'origine exogène, issus de bactéries ou de virus, les auto-antigènes situés dans l articulation tels que les collagènes de type 2, les protéoglycanes et les protéines de la matrice. Le processus inflammatoire est donc initié par les macrophages. Ceux-ci contribuent ensuite au recrutement non spécifique des lymphocytes T et polynucléaires sanguins, grâce à l'action de cytokines à activité chimiotactique et à l'augmentation, par le TNF-α, de l'expression des molécules d adhésion sur les cellules endothéliales. Les macrophages interagissent in situ avec les lymphocytes T en leur présentant des peptides antigéniques associés aux molécules du complexe majeur d histocompatibilité. Cette activation est ensuite amplifiée par les lymphocytes T CD4, responsables d'activations cellulaires en cascade, de la production accrue de cytokines et de molécules effectrices, amplifiant l'inflammation locale et provoquant des destructions tissulaires. (4) (5) (6) (7) (8) (9) II.2.2 Organes atteints L atteinte synoviale passe par la congestion de la membrane synoviale, puis par son épaississement. A l examen histologique, on a une hyperplasie, une infiltration lympho-plasmocytaire avec présence de nodule lymphocytaire et/ou dépôt de substances fibrinoides et/ou d hémosidérine. Le liquide synovial est de type inflammatoire. La cicatrisation est fibreuse et parfois il y a une rétraction capsulaire. Le cartilage subit une détérioration due à la dégradation de complexes proteinopolysaccharides qui, conduit à l abrasion du cartilage articulaire. L évolution conduit vers la formation d une lame conjonctivo-vasculaire et devient de plus en plus fibreuse et fixe progressivement l articulation.

28 6 L os dont le voisinage est atteint d une ostéoporose et d une érosion marginale aboutit à la détérioration de son cartilage. Il y a possibilité d ostéolyse avec destruction partielle ou totale de l épiphyse. Les ligaments peuvent subir un envahissement par la prolifération inflammatoire et les tendons par l invasion des nodules granulomateux qui est parfois responsable de la rupture spontanée du tendon. Des nodosités sous-cutanées, constituées par un foyer de nécrose centrale entourée d une couronne d histiocytes et de fibroblastes, peuvent apparaitre. Des nodules granulomateux peuvent être retrouvés dans le myocarde, les valvules et le péricarde et il y a aussi possibilité de vascularite de la petite et moyenne artère. Au niveau pulmonaire, des pleurésies peuvent se voir au cours de la polyarthrite rhumatoïde avec facteur rhumatoïde positif. (4) (5) II.3 Signes cliniques II.3.1 Type de description II A la phase de début Les signes généraux sont souvent de début intense, avec un état fébricule, une grande asthénie souvent accompagnée d amaigrissement. Les douleurs siègent habituellement aux poignets et aux mains (les articulations métacarpo-phalangiennes distales et inter-phalangiennes proximales), au niveau de l avant-pied et au niveau des métatarso-phalangiennes proximales et parfois au niveau du genou. Elles sont de début insidieux et progressif, retenues à partir de 6 semaines d évolution, et considérées comme chroniques à partir de 3 mois. Les douleurs sont d'horaire inflammatoire, non calmées par le repos et à prédominance nocturne et matinale. Les réveils nocturnes surviennent en milieu de nuit, sont dus à la douleur qui empêche le patient de se rendormir. Le dérouillage matinal désigne le temps pendant lequel le patient ressent une raideur matinale articulaire très invalidante, qui est à distinguer de la douleur. Si la raideur est inférieure à 10 mn, elle n est pas forcément inflammatoire mais si elle persiste plus de 1 heure, elle est intense et parfois, perdure toute la matinée, voire la journée.

29 7 L'examen physique cherche les arthrites par la mise en évidence de synovites. Les articulations prennent un aspect rouge, légèrement enflé en " fuseau ". La palpation est douloureuse et les articulations sont chaudes. La tuméfaction ferme des bords de l articulation est possible et traduit l épaississement synovial qui constitue la pannus. Les épanchements intra-articulaires sont difficiles à mettre en évidence pour les petites articulations. L examen recherche également des inflammations des gaines synoviales ou ténosynovite des fléchisseurs qui sont des tuméfactions de la paume de la main, crépitant à la flexion palmaire, parfois elles sont localisées au niveau du canal carpien. En résumé, c est donc une polyarthrite bilatérale, symétrique, fixe et de durée supérieure à 6 semaines. (10) (11) (12) (13) II A la phase d état a. Manifestations articulaires Après cette phase de début qui dure de quelques mois à 3 ans, la maladie évolue le plus souvent par poussées douloureuses successives survenant sur un fond douloureux articulaire inflammatoire permanent. Chaque poussée peut toucher de nouvelles articulations et aggrave les destructions précédentes de ces dernières et peuvent être très invalidantes. Habituellement, les rachis dorso-lombaires et sacroiliaques sont respectés. Le profil évolutif et la rapidité des destructions pour un patient donné, ne sont pas prévisibles. Il existe des formes qui évoluent de façon insidieuse. Environ 30% des patients n ont pas ou peu de déformations invalidantes et 20 % ont une forme destructrice sévère. Les lésions articulaires et ligamentaires entraînent peu à peu des déformations irréversibles inesthétiques et invalidantes. Aux douleurs inflammatoires se superposent des douleurs mécaniques liées aux arthropathies destructrices. (8) Atteinte des mains L atteinte des mains est la plus caractéristique, souvent inaugurale. Les déformations les plus caractéristiques sont : la déviation cubitale qui peut se présenter sous la forme de «coup de vent», d un «col de cygne», de «boutonnière», ou encore de «marteau». L atteinte du pouce, qui est particulièrement fréquente et invalidante,

30 8 prend l aspect classique de «pouce en Z», est liée à une arthrite métacarpophalangienne. Figure 1 : Schémas des différentes déformations de la main Atteinte des poignets Il s agit d une atteinte précoce de l articulation radio-cubitale inférieure et/ou une luxation de la styloïde cubitale, avec un aspect de «touche de piano». Cette arthrite radio-carpienne entraîne également l aggravation de la déformation en «coup de vent». Atteinte des pieds Elle survient chez 90 % des patients. Elle occasionne un trouble de la marche et entraine rapidement un handicap fonctionnel majeur. L atteinte de l avant pied évolue peu à peu vers un avant-pied plat et des zones d appui anormales qui peuvent être source de durillons et de plaies. La luxation en griffe des orteils et en hallux valgus du premier orteil produisent un avant-pied triangulaire caractéristique. L atteinte du médiopied et de l arrière-pied par un valgus calcanéen provoque une arthrite chronique sous astragalienne. Une ténosynovite chronique du jambier antérieur, puis sa rupture sont responsables de l effondrement de l arrière-pied, qui est à l origine d un pied plat valgus et d une marche douloureuse et difficile. Atteinte du rachis cervical Les arthrites des articulations temporo-mandibulaires sont très évocatrices de polyarthrite rhumatoïde. L atteinte du rachis cervical est source de cervicalgies postérieures inflammatoires et doit être systématiquement recherchée au moyen de

31 9 radiographies car elle peut être asymptomatique. L'atteinte de l atlas et axis (C1-C2) est typique. Au début, il y a une sub-luxation visible sur des clichés dynamiques en profil et en flexion et ensuite une évolution vers une luxation antérieure par la destruction du ligament transverse, cette atteinte de C1 C2 est marquée en profil, par une distance supérieur à 3 mm entre l arc antérieur et l atlas-odontoïde. Un pannus synovial autour de l'odontoïde, avec luxation supérieure, est possible. Les complications neurologiques comme la névralgie d'arnold et la compression médullaire sont rares. Atteinte des genoux Elle comprend une synovite avec épanchement, puis un flessum et une amyotrophie du quadriceps. La destruction touche les 3 compartiments : le fémoro-tibial interne, le fémoro-tibial externe et le fémoro-patellaire. Atteinte des épaules et des coudes L atteinte des épaules est fréquente et surtout méconnue. Les coudes sont touchés dans 40 % des cas, aboutissant rapidement à une attitude vicieuse en flessum. Atteinte des hanches La coxite rhumatoïde est tardive et atteint environ 20 % des cas. Elle est fréquemment bilatérale avec protrusion acétabulaire et grève particulièrement le pronostic fonctionnel. (8) (10) (11) (12) (13) b. Manifestations extra-articulaires Nodules rhumatoïdes Ils sont rares au début de la maladie et sont retrouvés chez 10 à 20 % des patients. Il s agit de nodules fermes, mobiles et indolores, siégeant au niveau des crêtes cubitales, des tendons extenseurs des doigts et également au niveau du tendon d Achille, parfois au sein d un hygroma au coude. Ces nodules ne sont pas pathognomoniques de la polyarthrite rhumatoïde et sont rencontrés dans d autres connectivites. Les localisations viscérales sont très rares.

32 10 Adénopathies Elles sont retrouvées dans 20 à 30 % des cas et sont superficielles, mobiles. En général, elles sont infra-centimétriques. Syndrome sec Il est présent dans 20 à 25 % des cas et se traduit par une xérophtalmie ou une xérostomie. Vascularite rhumatoïde Elle est due à des dépôts de complexes immuns circulant dans la paroi vasculaire. L atteinte siège sur les artères de petit ou moyen calibre, avec nécrose fibrinoide et réalise divers tableaux : vascularite leucocytoclasique, angéite nécrosante, périarthrite noueux sans micro anévrisme. Les atteintes peuvent être cutanées (en forme de purpura vasculaire, d ulcères, de lésions nécrotiques), sous forme neurologique tel que (mono ou multi-névrite sensitivomotrice, lésion viscérale au niveau mésentérique), rarement au niveau rénal. Elles surviennent surtout dans la polyarthrite rhumatoïde séropositive ancienne. L'artérite digitale est proche de l'artérite fibrosante de la sclérodermie. On constate un syndrome de Raynaud qui est un micro-infarctus périunguéaux et parfois des nécroses digitales. Manifestation neurologique Elle est marquée par l atteinte du système nerveux central par une compression médullaire cervicale, une atteinte du système nerveux périphérique par la vascularite, une compression tronculaire juxta-articulaire au niveau du médian du canal carpien, au niveau du cubital pour la coude, du nerf tibial postérieur et du tunnel tarsien. Manifestation pleuro-pulmonaire Les méthodes d'investigation comme l exploration de la fonction respiratoire, la tomodensitométrie thoracique de haute résolution ou en coupes millimétriques, le lavage broncho-alvéolaire, ont montré que le poumon fait partie d une localisation extra-articulaire, souvent asymptomatique et très fréquente de la Polyarthrite Rhumatoïde.

33 11 La pleurésie rhumatoïde constituée de liquide inflammatoire, avec prédominance de lymphocytes. Le syndrome de Caplan-Colinet est confluent chez les patients silicosés. Une pneumopathie interstitielle diffuse est fréquente. D où l intérêt de la tomodensitométrie thoracique en coupes millimétriques. Le lavage broncho-alvéolaire montre initialement une hyper-lymphocytose, avec élévation du rapport entre lymphocyte T CD4 et lymphocyte T CD8. L'évolution vers la fibrose s'accompagne d'une diminution de cette lymphocytose remplacée par une polynucléose et peut aller jusqu'à l insuffisance respiratoire chronique. Les bronchectasies ou dilatations des bronches sont fréquentes. Elles sont rarement symptomatiques et sont responsables d'épisodes récidivantes de surinfection bronchique et pulmonaire. Les bronchiolites oblitérantes sont rares mais graves. Elles atteignent généralement les petites bronches responsables d'un syndrome obstructif distal sévère. Enfin, il peut y avoir une hypertension artérielle pulmonaire. Manifestation cardiaque Un épanchement péricardique peu abondant est fréquent à l'échographie dans 30% des cas et souvent asymptomatique. Manifestation oculaire La sclérite et l épisclérite sont rares, de l ordre de 1 à 5 % des patients mais de mauvais pronostic car il existe un risque de scléromalacie perforante. Syndrome de Gougerot-Sjögren Il est présent dans 15 % des cas et rarement sévère. Il associe typiquement une xérophtalmie, qui se présente comme une impression de sable dans les yeux avec hypolacrymie au test de Schirmer et kératite ponctuée superficielle au Rose Bengale. Une xérostomie peut se voir et se manifeste par une sécheresse buccale pouvant se compliquer de stomatite avec altérations dentaires. A la biopsie des glandes salivaires accessoires, on a une infiltration inflammatoire lympho-plasmocytaire avec régression canalaire.

34 12 Amylose de type AA L apparition de signes rénaux au cours de la maladie rhumatoïde doit faire redouter une amylose AA ou une atteinte iatrogène avec une glomérulonéphrite interstitielle ou une glomérulonéphrite extra-membraneuse. Une atteinte propre liée à la polyarthrite rhumatoïde est beaucoup plus rare. (8) (10) (11) (12) (13) II.3.2 Formes cliniques II Formes de début a. Selon les localisations Selon la topographie, on peut avoir un début asymétrique monomélique, un début ténosynovial ou bursal surtout au niveau des mains, un début monoarticulaire touchant surtout le poignet, plus rarement le genou, exceptionnellement la hanche, un début par les grosses articulations des membres, au niveau des genoux, épaules, chevilles, rarement coudes ou hanches et enfin un début par atteinte isolée des avantpieds se manifestant par une métatarsalgie avec raideur matinale. b. Selon l'intensité Le début peut être aigu du fait de la brusquerie des signes et de l'intensité des phénomènes inflammatoires pouvant simuler un rhumatisme articulaire aigu. La polyarthrite rhumatoïde peut débuter par une arthralgie simple, sans gonflement ni enraidissement. Mais aussi, on peut avoir un début à type de rhumatisme palindromique, voire un début extra-articulaire. c. Selon le facteur déclenchant Il s agit d une polyarthrite post-angineuse posant un problème diagnostic avec le rhumatisme articulaire aigu ou une polyarthrite débutant sur une articulation traumatisée. (8) (10) (13)

35 13 II Formes selon l évolution structurale a. Forme destructrice La polyarthrite rhumatoïde peut être destructrice pour l articulation, aboutissant parfois au niveau de la main par l'aspect classique de doigts en lorgnette et peut causer une destruction tendineuse, conséquence d'une ténosynovite négligée ou d'une luxation de la tête cubitale. Un traitement préventif doit permettre d'éviter cette complication. d'évolution. b. Forme non destructrice La polyarthrite rhumatoïde peut être non destructrice après plusieurs années II Formes selon le terrain a. En cas de grossesse Au cours de la grossesse, la polyarthrite entre souvent en rémission spontanée. La rechute survient après l'accouchement. b. En cas d'hémiplégie Les signes articulaires du côté paralysé vont habituellement régresser. c. En cas de polyarthrites juvéniles La polyarthrite rhumatoïde avec facteurs rhumatoïdes IgM peut survenir chez l'enfant de moins de 15 ans, souvent aux alentours de la puberté et volontiers chez les filles. Mais l'enfant fait habituellement une maladie différente de celle de l'adulte, parce qu elle est surtout séronégative. Cette entité est à séparer des autres rhumatismes inflammatoires de l'enfant. On a la forme systémique ou maladie de Still, la forme oligoarticulaire avec anticorps antinucléaires, qui est extensive ou non, avec un risque d'uvéite torpide à rechercher systématiquement par un examen bisannuel, la forme oligoarticulaire avec un dosage HLA B27 positive se complique volontiers d'une spondylarthrite ankylosante et sera associée à un psoriasis cutané. (8) (9) (11) (13)

36 14 II.4 Examens complémentaires II.4.1 Biologie Le dosage de la vitesse de sédimentation est important car souvent on constate un syndrome inflammatoire chronique. Ce dosage est prescrit systématiquement après chaque consultation car le résultat est utile pour établir le calcul de DAS 28, qui évalue l activité de la maladie. La protéine C réactive est dosée en complément des marqueurs inflammatoires. Elle est élevée au cours de la polyarthrite rhumatoïde. Dans les premiers mois d évolution, le dosage du facteur rhumatoïde est positif dans 40 à 50% des cas. Il peut se positiver en cours d évolution. Il n est pas spécifique de la Polyarthrite Rhumatoïde et peut être positif dans certaine maladie chronique. Les seuils de positivité sont exprimés en dilution 1/80 test au latex, 1/64 test Waaler-Rose, s il s agit de dosage néphélométrique, le résultat est exprimé en unités internationales et est plus sensible. Le dosage de l anticorps anti-peptides citrullinés est plus spécifique de la polyarthrite rhumatoïde, avec un résultat positif en faveur de celle-ci. Toutefois, un résultat négatif ne permet pas d écarter la maladie. La numération de la formule sanguine est utile pour le suivi de la maladie, surtout pour en rechercher les complications et le traitement à instaurer. On peut constater une anémie inflammatoire, une baisse de la leucocytose et des plaquettes qui constituent un signe de gravité. Le dosage de la transaminase est nécessaire pour le suivi. Les traitements de fond de la polyarthrite rhumatoïde peuvent entrainer des complications hépatiques. (7) (8) (13) (14) (15) (16). II.4.2 Anatomie pathologique La biopsie synoviale n'est nullement nécessaire au diagnostic, mais peut rendre parfois service dans les formes oligoarticulaires. Lorsqu'elle est pratiquée, elle peut montrer plusieurs modifications dont le groupement permet d'évoquer le diagnostic : la multiplication des synoviocytes de surface qui s'agencent en 3 à 5 assises cellulaires, l hypertrophie des villosités synoviales, l infiltrat cellulaire lymphoplasmocytaire péri-

37 15 vasculaire peuvent se grouper en nodules, déposés fibrineux à la surface ou à l'intérieur des franges synoviales et dans les foyers de nécrose. (8) (13) (14) II.4.3 Imagerie II Radiographie L'examen radiologique est toujours bilatéral et comparatif. Il comprend un cliché de face et parfois de profil selon l'article intéressé. Au début, les radiographies ne montrent pas grand chose : parfois on note une déminéralisation juxta-articulaire " en bande " des métacarpo-phalangiennes mais les interlignes articulaires sont respectés dans leur hauteur et leur forme. A la phase d état, on aura comme résultats, un épaississement des parties molles, et/ou une déminéralisation des épiphyses et/ou un pincement de l'interligne articulaire traduisant l'amincissement du cartilage et/ou des érosions osseuses juxta cartilagineuses au voisinage des zones de réflexion synoviale et/ou des géodes sous-chondrales. Au niveau de C1 - C2, on recherche une luxation du C1 et C2 en mesurant la distance entre l'arc antérieur de l'atlas et le bord antérieur de l'odontoïde qui ne doit pas dépasser 5 mm sur un cliché de profil en flexion active. On doit établir le score de Sharp modifié par Van Der Heijde à chaque consultation pour le suivi des atteintes articulaires. - Les érosions : Mains : Styloïde ulnaire droite et gauche, extrémité inférieure du radius droite et gauche, trapèze/trapézoïde droit et gauche, os naviculaire droit et gauche, lunatum droit et gauche, 1er métacarpe droit et gauche, 10 métacarpophalangiennes, 2 interphalangiennes du pouce, 8 interphalangiennes proximales. Pieds : 10 métatarsophalangiennes, 2 interphalangiennes du gros orteil. - Les cotations : Grade 1 = lésions discrètes. Grade 2 = lésions certaines Grade 3 = Destruction articulaire moyenne Grade 4 = Destruction articulaire sévère Grade 5 = Destruction articulaire très sévère

38 16 - Les pincements articulaires : Mains : Radiocarpienne droite et gauche, trapèzo-trapézoïdo-naviculaire droite et gauche, capito-naviculo-lunaire droite et gauche, 3 ème à 5 ème carpométacarpiennes droite et gauche, 10 métacarpophalangiennes, 8 interphalangiennes proximales. Pieds : 10 métatarsophalangiennes, 2 interphalangiennes du gros orteil. - Les cotations : Grade 0 = pas de pincement osseux Grade 1 = pincement focal ou douteux Grade 2 = perte de < 50 % de la surface articulaire Grade 3 = perte de > 50 % de la surface articulaire, luxation Grade 4 = ankylose. (10) (11) (13) (14) (16) (17) (18) II Echographie articulaire Examen simple, non invasif et peu coûteux, elle est le prolongement de la clinique et sensibilise grandement la détection des arthrites des petites articulations. Elle est en cours de développement et reste opérateur dépendant. (10) (13) (14) (19) II Imagerie par résonance magnétique Comme l échographie, elle permet de mettre en évidence des arthrites que la clinique n arrive pas à affirmer. Elle est utile dans le diagnostic positif de l affection, donne des arguments pour conclure à un rhumatisme inflammatoire chronique débutant et peut décider la mise en route d un traitement. Elle permet de conserver un cliché de l examen et de l interpréter à plusieurs reprises. Elle peut être prescrite en remplacement de la radiographie standard ou en complément de cette dernière. Elle est plus difficile d accès. (14) (16) (20)

39 17 II.5 Diagnostic positif Une raideur articulaire ou péri-articulaire matinale, durant au moins une heure avant l'amélioration maximale. Une arthrite d'au moins 3 groupes articulaires touchés simultanément avec un gonflement des tissus mous ou épanchement, observée par un médecin. Les 14 groupes articulaires possibles à droite ou à gauche sont : les interphalangiennes proximales, les métacarpo-phalangiennes, les poignets, les coudes, les genoux, les chevilles et les métatarso-phalangiennes. Une arthrite des articulations des mains avec gonflement d'au moins un groupe articulaire parmi les poignets, les inter-phalangiennes proximales ou les métacarpo- phalangiennes. Une arthrite symétrique avec atteinte simultanée des mêmes groupes articulaires des deux côtés du corps. L'atteinte bilatérale des interphalangiennes proximales, des métacarpo- phalangiennes ou des métatarsophalangiennes est acceptable sans symétrie absolue. Un nodule rhumatoïde qui est un nodule sous-cutané, sur les proéminences osseuses, sur les surfaces d'extension ou dans les régions para-articulaires, observées par un médecin. Un facteur rhumatoïde sérique positif. Une modification radiologique typique de polyarthrite rhumatoïde sur les radiographies de face des mains et des poignets, avec obligatoirement des érosions ou une décalcification osseuse évidente localisée des articulations atteintes ou de façon plus nette dans les régions adjacentes à ces articulations. D après l ACR, on peut retenir le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde si le patient remplit les critères suivants : il y a au moins 4 critères parmi les 7 suscités, et les 4 premiers critères doivent être présents depuis au moins 6 semaines. (10) (11) (13) (14)

40 18 II.6 Diagnostic différentiel Le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde se pose différemment selon le tableau clinique réalisé. Devant un début aigu polyarticulaire, il faut distinguer les affections suivantes : - Le rhumatisme articulaire aigu - La polyarthrite inaugurale d'hépatite virale - Une manifestation articulaire de l endocardite d'osler Devant un début monoarticulaire, on élimine: - La tuberculose - Une crise de goutte ou plus souvent de chondrocalcinose articulaire - Une arthrite infectieuse d expression frustre après un traitement antibiotique Devant une polyarthrite évoluée, on élimine : - Les connectivites - Un syndrome de Sjögren - Le rhumatisme psoriasique - Les manifestations périphériques d une spondylarthrite ankylosante Les autres diagnostics différentiels sont : - Le pseudo polyarthrite rhizomélique - Le rhumatisme de l'hypogammaglobulinémie (10) (14) (15) (16) II.7 Evolution II.7.1 Evolution naturelle La maladie rhumatoïde est une affection chronique dont la progression est le plus souvent régulière, sans rémission: l'inflammation gagne toutes les jointures, aboutissant à une impotence douloureuse plus ou moins importante. Parfois l'évolution se fait par poussées successives, sans facteur déclenchant, laissant des séquelles fonctionnelles croissantes. Il est rare que la polyarthrite s'éteigne totalement et les causes de rémission spontanée sont la grossesse, l'ictère et l'hémiplégie. (14) (17)

41 19 II.7.2 Modalités de Suivi du patient et évaluation de l activité de la maladie Evaluation mensuelle jusqu à la rémission du nombre d articulations douloureuses et d articulations gonflées. Evaluation de l activité de la maladie et de l intensité de la douleur par le patient en utilisant l échelle visuelle analogique ou EVA. Calcul du score de DAS 28 à chaque consultation. : C est un indice composite d activité de la polyarthrite rhumatoïde élaboré par l EULAR. On établit le score à partir de 28 articulations (2 épaules, 2 coudes, 2 poignets, 10 métacarpophalangienne proximales, 8 inter-phalangiennes proximales, 2 interphalangiennes des pouces, 2 genoux) selon le calcul suivant : DAS 28 = 0,56 X (nombre d articulations douloureuses) + 0,28 X (nombre de synovites) + 0,7 X ln VS + 0,014 X (appréciation globale du patient) Une polyarthrite rhumatoïde d activité élevée se définit par un score de DAS 28 supérieur à 5,1 ou un score de DAS 28 supérieur à 3,2 s il y a corticodépendance. Une polyarthrite rhumatoïde d activité moyenne se définit par un score de DAS 28 entre 3,2 et 5,1. Une polyarthrite rhumatoïde d activité faible se définit par un score de DAS 28 inférieur à 3,2. Une polyarthrite rhumatoïde en rémission se définit par un score de DAS 28 inférieur à 2,6. Calcul du score radiologique de Sharp modifié par Van der Heijde. Détermination de l indice HAQ. Recherche des manifestations extra-articulaires Surveillance de la tolérance des traitements de fond, des corticoïdes et des AINS (10) (11) (13) (14) (15) (17)

42 20 II.8 Pronostic Les formes à début aigu seraient de meilleur pronostic. Il en serait peut-être de même pour les formes à début tardif. Le nombre de synovite et l existence de syndrome inflammatoire tiennent un rôle important dans la destruction articulaire. La précocité des érosions osseuses laisse présager une évolution fonctionnelle défavorable. L'atteinte de la hanche est fonctionnellement grave chez les jeunes. La forte séropositivité et la présence d'anticorps antinucléaires accompagnent les formes sévères, avec souvent des manifestations extra articulaires. Le décès est le fait des complications du décubitus, plus rarement des complications neurologiques par compression du bulbe et de la moelle cervicale. Il provient aussi d'une insuffisance rénale, de cancers et parfois des complications iatrogènes comme les infections, la perforation d'ulcère, l accident cardiovasculaire. Les patients atteints de Polyarthrite Rhumatoïde ont une espérance de vie réduite de 10 ans par rapport à la population générale. (14) (15) (16) II.9 Traitements II.9.1 Buts L'objectif, consiste à contrôler et à réduire l activité de la maladie. Il s agit de prévenir et/ou de contrôler l évolution des lésions structurales articulaires. Il faut prévenir la perte de la fonction dans les activités quotidiennes et préserver la qualité de vie du patient ainsi que son espérance de vie. Il y a aussi lieu de contrôler la douleur ressentie par le patient. Il faut enfin limiter les conséquences psychosociales et la limitation de l effet secondaire des traitements. (13) (21) (22) (23) II.9.2 Moyens II Hygiène de vie Le repos physique et psychologique est indispensable. L arrêt du tabac et de l alcool est souhaitable.

43 21 II Traitements médicamenteux a. Traitement symptomatique Antalgiques Elles sont prescrites selon la classification de l OMS, mais tiennent une place limitée pour le contrôle de la douleur au cours de la polyarthrite rhumatoïde. Le paracétamol est utilisé en première intention. On peut passer par la suite au palier supérieur en y associant des opioïdes faibles. Si nécessaire, on peut utiliser les opioïdes fortes mais celles-ci doivent être arrêtées le plus rapidement possible car ne sont pas des traitements de fond de la polyarthrite rhumatoïde. (13) (14) (23) (24) (25) Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires non stéroïdiens On peut utiliser les AINS jusqu'à la dose maximale, en la répartissant dans la journée. Les effets secondaires des AINS sont surtout d ordre digestif. L'ulcère gastroduodénal en poussée reste une contre-indication à respecter. L avènement très proche d'ains anti-cox2 exclusifs sera peut-être d'un apport utile chez les malades ne tolérant pas les AINS anti-cox-1 prédominants. (13) (14) (23) Anti-inflammatoires stéroïdiens Les corticostéroïdes sont très efficaces pour les manifestations inflammatoires générales et articulaires mais exposent, à long terme, à des effets secondaires graves tels le diabète, l hypertension artérielle, l ostéoporose, la myopathie, l infection, la tuberculose, les troubles psychiques, l ulcère digestif. Ainsi, des précautions d'emploi s imposent: il ne faut pas les utiliser en première intention chez les sujets jeunes. Il faut préférer d'abord les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Il ne faut pas dépasser la dose de 0,15 mg/kg/24 h en Prednisone. Une surveillance régulière est indispensable : tension artérielle, glycémie, radiographie des poumons et l'ostéoporose cortisonique. Les infiltrations locales sont particulièrement utiles lorsqu une ou deux articulations restent actives et inflammatoires, malgré un traitement général globalement efficace. Les infiltrations cortisoniques (de préférence un corticoïde retard pour les

44 22 grosses articulations), les synoviorthèses isotopiques sont proposées lorsque l articulation reste inflammatoire malgré une ou plusieurs infiltrations cortisoniques. (13) (14) (24) (25) (26) b. Traitements de fond Traitements conventionnels ou DMARD Méthotrexate Le méthotrexate est prescrit par voie orale, à la posologie initiale de 7,5 mg par semaine. Cette posologie peut être mensuellement augmentée, jusqu'à 25 mg en cas d inefficacité. En effet, c'est aujourd'hui le produit qui a le meilleur taux de maintenance. Celui-ci traduit à la fois l'efficacité et la tolérance. Les intolérances sont avant tout hépatiques : une hépatite cytolytique voire fibrose ou cirrhose hépatique et hématologique. Avant le traitement, on demandera des transaminases et une radiographie pulmonaire. On surveillera les transaminases 2 fois par mois au début, puis mensuellement. Une numération de la formule sanguine sera faite tous les mois. Une adjonction d'acide folique de 5 mg, diminuerait la toxicité du méthotrexate. Une contraception efficace est indispensable. Anti malarique A la dose de 400 mg/24 h, l'hydroxychloroquine est un traitement de fond efficace dans les polyarthrites modérées. Elle expose à des accidents d'intolérance digestive mais surtout des accidents oculaires comme la rétinite, ce qui impose une surveillance ophtalmologique biannuelle et un électrorétinogramme tous les deux ans. Sulfasalazine Elle s'utilise per os à la dose de 2 g/jour, à atteindre au bout de 4 semaines. Elle expose à des intolérances digestives, hépatiques comme l hépatite cytolytique, hématologiques comme l agranulocytose et la thrombopénie qui sont à dépister par une surveillance mensuelle. Son emploi sera précédé d'une recherche d'un déficit en G6PD, auquel cas elle serait contre-indiquée.

45 23 Léflunomide Il s emploi par voie orale, à la dose initiale de 10 mg/j pendant les trois premiers jours, puis quotidiennement de 20 mg/jour. Son efficacité est comparable à celle du méthotrexate. Les effets secondaires principaux sont la cytolyse hépatique précoce, l'hypertension artérielle et parfois une alopécie et un amaigrissement important. La surveillance impose le dosage de la transaminase tous les 15 jours. Une contraception efficace est indispensable. Ciclosporine Elle s'utilise à la posologie initiale de 2.5 mg/kg/j, avec augmentation mensuelle par paliers de 0,5 mg/kg/j, sans jamais dépasser 5 mg/kg/j. Une surveillance de la tension artérielle et de la créatininemie toutes les deux semaines est nécessaire au début, pour adapter la posologie à la tolérance. Cyclophosphamides Les immunosuppresseurs, cytolytiques alkylants furent longtemps employés, mais exposent à des effets secondaires immédiats d'hypoplasie et tardifs oncogènes. Leur emploi est à réserver aux formes mettant en jeu le pronostic vital et rebelles aux autres thérapeutiques.on leur préfère actuellement l'azathioprine à 3 mg/kg/j. Dérivés thiolés Ils s'utilisent par voie orale. A la dose progressivement croissante de 300 mg puis de 600 mg/24 h, elle constitue un traitement de fond d'efficacité comparable aux sels d'or. Comme ces derniers, elle expose à des accidents multiples, d'où une surveillance régulière : rénale, sanguine, cutanée et musculaire. La Thiopronine s'utilise per os à la dose de 4 ou 6 cp/j. Elle comporte les mêmes effets secondaires donc nécessite la même surveillance. Sel d'or Il s'utilise par voie intra musculaire à la dose de 0,05 à 0,10 g par injection, une fois par semaine, jusqu'à une dose totale de 1,20 g, puis en traitement d'entretien à la

46 24 même dose mais une fois par mois ou toutes les trois semaines après un arrêt de quelques mois de traitement en dose hebdomadaire. Une surveillance attentive est indispensable car les sels d'or exposent à des accidents cutanés, à des atteintes rénales et hématologiques. Une forme orale de sels d'or est disponible. A la dose de 6 mg/24 h, son efficacité est nulle et nous en déconseillons l'emploi. (13) (14) (24) (27) (28) (29) Biothérapies Anti-TNF α L infliximab est présentée sous forme injectable de 100mg et prescrite à 3 mg/kg en IV en 2 h, toutes les 2 semaines au cours des 4 premières semaines, puis suivie d une dose après 4 semaines et elle se poursuit toutes les 8 semaines. Elle est indiquée pour la réduction des signes et symptômes articulaires de la polyarthrite rhumatoïde. Elle améliore les capacités fonctionnelles chez : Les patients ayant une maladie active lorsque la réponse aux traitements de fond, dont le méthotrexate, a été inappropriée. Les patients ayant une maladie active, sévère et évolutive, non traitée auparavant par le méthotrexate ni aux autres DMARDs. Dans ces populations de patients, un ralentissement de la destruction articulaire, mesuré par la radiographie, a été démontré. En association avec le MTX, elle est indiquée dans le traitement de la Polyarthrite Rhumatoïde active modérée à sévère de l adulte. L etanercept est présentée sous forme injectable de 25mg, elle est prescrite en SC de 25 mg 2 fois/sem. Elle peut être donnée en monothérapie en cas d intolérance au MTX ou lorsque la poursuite du MTX est inappropriée. Elle est également indiquée dans le traitement de la Polyarthrite Rhumatoïde sévère, active et évolutive de l adulte non précédemment traitée par le méthotrexate. Chez les patients atteints de Polyarthrite Rhumatoïde, il a été démontré qu utilisée seule ou en association avec le méthotrexate, elle ralentit l évolution des dommages structuraux associés à la maladie mesurée par la radiographie.

47 25 L adalimumab est présentée sous forme injectable de 40mg, elle est prescrite en SC de 40 mg 2 fois/sem. Elle est prescrite en association avec le méthotrexate et est indiquée dans : - le traitement de la Polyarthrite Rhumatoïde d activité modérée à sévère de l'adulte, lorsque la réponse aux traitements de fond, y compris le méthotrexate, est inadéquate. - le traitement de la Polyarthrite Rhumatoïde sévère, active et évolutive chez les adultes non précédemment traités par le méthotrexate. Il a été montré que l'adalimumab ralentit la progression des dommages structuraux articulaires mesurée par la radiographie et améliore les capacités fonctionnelles lorsqu elle est administrée en association au méthotrexate. Les anti-tnf α ont un effet suspensif et prédisposent aux infections notamment tuberculeuses. Elles agissent souvent dès la première perfusion. Tous ces traitements de fond n'agissent qu'après un mois et demi à trois mois d application. Leurs effets se dissipent dans les trois mois qui suivent la cessation de leur utilisation. Elles sont contre indiquées au cours d allergie à la molécule, septicémie ou sepsis, tuberculose évolutive, infection chronique, tuberculose, abcès, insuffisance cardiaque NYHA III ou IV, déficit en G6PD. Modulateurs sélectifs de la costimulation L abatacept est utilisée dans les cas de Polyarthrite Rhumatoïde réfractaire à la dose selon le poids : si poids <60kg : 500mg, si poids entre 60 et 100 kg : 750mg, si le poids est supérieur à 100Kg : 1000mg. Dose : une injection la 2 ème semaine et la 4 ème semaine puis toutes les 4 semaines. Les contre-indications sont l allergie à la molécule et l infection sévère. Anticorps monoclonal chimérique anti CD 20 La rituximab est utilisée dans les cas de Polyarthrite Rhumatoïde réfractaire à la dose selon le poids : si poids <60kg : 500mg, si poids entre 60 et 100 kg : 750mg, si le poids est supérieur à 100Kg : 1000mg. Dose : une injection la 2 ème semaine et la 4 ème semaine puis toutes les 4 semaines. La rituximab induit une déplétion sélective transitoire des cellules circulantes et une chute rapide des lymphocytes B. La dose est de 1000mg/ 2 semaines en injection, l utilisation ne doit pas dépasser 5 injections.

48 26 Contre-indications : allergie à la molécule, infection sévère, insuffisance cardiaque NYHA IV. (13) (14) (28) (29) II Traitements chirurgicaux Le traitement chirurgical a transformé le pronostic fonctionnel en permettant la pose de prothèses des grosses articulations. Les indications chirurgicales sont discutées au mieux au cours de consultations médico-chirurgicales. Il faut privilégier une chirurgie précoce pour la libération du canal carpien et la ténosynovectomie des extenseurs ou des fléchisseurs des doigts pour prévenir la rupture de tendon. Une chirurgie précoce est aussi nécessaire pour la synovectomie de l'épaule et une synovectomie du poignet associées à une résection de la tête cubitale. On procède à une chirurgie tardive pour l arthroplastie de la hanche ou du genou, à l arthroplastie de l'épaule, du coude, à des métacarpo-phalangiennes, au réalignement des avant-pieds par arthrodèse, à l arthrodèse métacarpo-phalangienne du pouce ou du poignet, à une arthrodèse occipitaux C1- C2 en cas de luxation atloïdo-axoïdienne avec risque médullaire ou douleurs chroniques. (16) (17) II.9.3 Indications Les recommandations commentées ci-après sont issues des diagrammes thérapeutiques de la HAS 2007 illustrés par les figures ci-dessous. II En phase de début En phase de début de polyarthrite rhumatoïde active sans signe de sévérité, le traitement de première intention : - en l absence de contre-indication est le méthotrexate par voie orale associé à l acide folique. - S il y a une insuffisance de réponse : il faut utiliser le méthotrexate injectable avec infiltration de corticoïde local. -S il y a une contre indication à la méthotrexate, on utilise le léflunomide En phase de début de polyarthrite rhumatoïde active sévère, le traitement est basé sur l association de molécule, méthotrexate avec sulfasalazine, hydroxychloroquine ou corticoïde. (13) (14)

49 27 Figure 2 : Arbre décisionnel du traitement de la polyarthrite rhumatoïde dans sa phase initiale II En phase d état En cas de polyarthrite active ou évolutive, soit un score de DAS 28 supérieur à 5,1 soit un DAS 28 supérieur à 3,2 avec une corticodépendance, soit une progression ou des lésions structurales à l imagerie, le traitement sera basé sur le méthotrexate associé à l anti-tnf α, soit l adalimumab, l etanercept ou l infliximab. S il y a contre-indication de l anti TNF α, le méthotrexate sera associé soit avec la sulfasalazine, soit sulfasalazine et hydroxychloroquine, soit sulfasalazine et léflunomide, soit sulfasalazine et sels d or, soit avec ciclosporine, soit avec le rituximab ou l abatacept. S il y a intolérance au méthotrexate, l anti TNF α sera associé soit avec le léflunomide, soit avec la sulfasalazine, soit avec l azathioprine, soit avec l hydroxychloroquine. L adalimumab et l etanercept peuvent être prescris en monothérapie. (13) (14)

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51 29 Figure 3 : Arbre décisionnel du traitement de la polyarthrite rhumatoïde à activité élevée En cas de polyarthrite rhumatoïde peu évolutive, avec un score de DAS 28 entre 3,2 et 5,1 sans signe de progression radiologique structurale ni de corticodépendance, le traitement sera une monothérapie à base de léflunomide ou sulfasalazine. S il y a échec, le traitement sera : Soit un traitement monothérapie de léflunomide ou de sulfasalazine

52 30 Soit une association de la méthotrexate avec: sulfasalazine ou ciclosporine ou sulfasalazine et hydroxychloroquine ou sulfasalazine et léflunomide ou sulfasalazine et sels d or. Soit une monothérapie d etanercept ou d adalimumab Soit une association de méthotrexate avec un anti-tnfα, soit : etanercept, adalimumab ou infliximab. (13) (14) Figure 4 : Arbre décisionnel du traitement de la polyarthrite rhumatoïde à activité Modérée

53 31 En cas de polyarthrite rhumatoïde de faible niveau d activité ou en rémission avec un score de DAS 28 inférieur à 3,2 ou score de DAS 28 inférieur à 2,6 et une absence de progression structurale, le traitement par AINS et corticothérapie sera réduit progressivement. Si l activité est toujours faible ou en rémission, on réduit progressivement aussi le traitement de fond qui se fera, en 6 à 12 mois. Un arrêt d un ou des traitements de fond peut être envisagé, mais il faut informer le patient du risque de récidive. (13) (14) Figure 5 : Arbre décisionnel du traitement de la polyarthrite rhumatoïde à faible activité ou en rémission

54 DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE

55 32 DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE I. Cadre de l étude Il s agit d une étude relative à la conception de logiciel informatique de gestion de patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. L étude a été réalisée dans le Service de Rhumatologie - Dermatologie du Centre Hospitalier Universitaire de Joseph Raseta Befelatanana où ont été effectuées les recherches préliminaires sur l identification des paramètres utiles à la conception du logiciel projeté. II. Choix des paramètres à évaluer Nous avons défini les paramètres à traiter par le logiciel à partir des données de la littérature, dont notamment une bibliographie axée sur la séméiologie, la thérapeutique et la surveillance de la Polyarthrite Rhumatoïde. Nous avons aussi mené des enquêtes auprès des médecins spécialistes ou généralistes prenant en charge les Polyarthrites Rhumatoïdes. Ces enquêtes avaient pour objectif d identifier les difficultés rencontrées face à cette pathologie sur le plan séméiologique, para clinique, thérapeutique, les évolutions et pronostics et tous les renseignements qu ils veulent disposer en permanence au cours des consultations. Nous avons également sélectionné des éléments importants à partir d une fiche d enquêtes élaborée au sein du Service dans le cadre d une étude épidémio-clinique de la Polyarthrite Rhumatoïde. Suite à toutes ces investigations, il s est avéré que différents paramètres sont à respecter et à insérer dans le logiciel. Ce dernier a été conçu dans le but de guider le médecin étape par étape, dans la création d un dossier médical et la prise en charge des patients atteints de la polyarthrite rhumatoïde. III. Programmation du logiciel III.1 Création d un dossier médical Nous avons programmé le logiciel pour que : le médecin soit guidé au fur et à mesure de l avancement de l observation. le médecin soit guidé à travers différents items affichés par le logiciel et ce du remplissage de l état civil du patient jusqu à la partie évolution et traitement de la maladie.

56 33 l état civil contient toutes les informations nécessaires dont : le nom, l âge, le sexe, l adresse, le téléphone, la profession, le revenu mensuel du foyer,... le médecin soit orienté vers les éléments anamnestiques importants et l histoire de la maladie (les facteurs déclenchant, les localisations articulaires et les traitements déjà reçus) jusqu aux antécédents. le médecin puisse inscrire facilement le nombre d articulations gonflées, douloureuses. Le tout doit être représenté par un schéma. la rubrique concernant les examens cliniques et paracliniques soit complète et comprenne les signes généraux, les signes fonctionnels et les signes physiques. les signes physiques articulaires soient condensés sur un schéma. l emplacement réservé aux examens complémentaires biologiques soit bien orienté et permet d interpréter les résultats. les examens d imagerie radiologique soient représentés sur un schéma qui est capable d établir le Score de Sharp modifié par Van der Heidje. les autres examens d imagerie puissent être interprétés. le Score de DAS 28 soit établi automatiquement au cours du remplissage. le médecin puisse faire l Indice HAQ et évaluer l impact de la maladie sur l activité quotidienne. le médecin puisse voir un résumé sur l évolution de la maladie (Score de DAS 28 et Score de Sharp, séropositivité, Indice HAQ ). le médecin soit guidé dans la conduite du traitement selon le Score de DAS 28 et que le remplissage de la prescription soit aisé et standardisé. les différents bilans nécessaires pour le suivi du patient soient faciles à compléter et puisse fixer le prochain rendez-vous. III.2 Gestion du dossier médical Nous avons programmé le logiciel pour que : le médecin puisse trouver facilement le dossier médical d un patient par l intermédiaire du numéro de dossier, le nom, le prénom ou dans une liste contenant tous les patients. le nombre de dossiers médical de patient pouvant être enregistrés soit illimité.

57 34 la consultation du dossier médical d un patient puisse se faire d un ordinateur à l autre utilisant le logiciel. le médecin puisse faire rapidement une revue des anciens dossiers d un patient ou faire défiler le dossier de différents patients. IV. Conception du logiciel Pour cette conception, nous avons choisi comme outils de développement le logiciel «Visual Basic». En premier lieu, nous avons créé l «interface utilisateur» ou «interface graphique» qui est formée de plusieurs rubriques contenant des sousrubriques, des items, des schémas et des cases. Puis on va insérer les «contrôles» un à un et ce sont ces derniers qui vont former les éléments de l interface graphique. Chaque contrôle utilisé est ajusté par rapport aux résultats recherchés. On les insère sur la feuille de base de l interface graphique, on saisit le texte accompagnant et explicatif de la case et on obtient l interface complète de la case. La même action est exécutée autant de fois que nécessaire pour introduire tous les éléments qui doivent constituer l interface du logiciel donc toutes les rubriques, sous-rubriques, items, schémas et cases nécessaires à la création du dossier médical numérique. Dans notre cas, nous avons eu recours à 10 rubriques, 6 sous rubriques, 16 items, 6 schémas et nombreuses cases pour disposer d un dossier médical acceptable. Pour être fonctionnels, les contrôles constituant l interface graphique doivent chacun recevoir des attributions : c est la création des «procédures», qui permettent l interactivité entre chaque élément et ainsi, instaurer la cohérence entre les différentes cases. Le logiciel est l ensemble des «contrôles» et des «procédures». Tous ces éléments du logiciel seront stockés dans une table. La compilation du logiciel se fait après l amélioration de l interface graphique. Enfin, on copie la compilation faite sur le support définitif. On a notre logiciel qui est indépendant et fonctionnant avec le système d exploitation Windows.

58 TROISIEME PARTIE : RESULTATS

59 35 TROISIEME PARTIE : RESULTATS I. Généralités sur le logiciel I.1 Présentation du logiciel Le logiciel est nommé : PRB@se. Il est gravé sur un cd-rom et doit être installé sur un micro-ordinateur pour pouvoir être utilisé. Il est compatible avec le système d exploitation Windows : 98, XP, Vista. Pour son fonctionnement, un processeur d au moins pentium 500 Mhz ou équivalent, une carte graphique d au moins 8 Mo de mémoire, une Ram de 256 Mo, un espace disque de 10 Mo et enfin un écran capable d afficher 1024 X 756, sont indispensables. I.2 Installation du logiciel L installation du logiciel s effectue par l insertion du CD-Rom dans le lecteur. Le lancement du programme se fait suivant la procédure ci-dessous : - Dans le menu «Démarrer», choisir «Exécuter». - Taper «D:\setup» (si D représente le lecteur du CD-Rom utilisé). Ensuite, on suit les instructions imposées par l assistant d installation. Aucune modification de l emplacement «c:\program files\prb@se\» n est admise. I.3 Lancement du logiciel Avant l opération, une mise à jour de la date de l ordinateur est impérative car toute erreur aura un effet néfaste sur beaucoup de paramètres automatiques du logiciel, comme l âge, la clairance de la créatininémie Le logiciel est lancé à partir du «menu démarrer», puis dans «programme». On clique ensuite sur l application «PRB@se». Le démarrage du logiciel nous conduit vers l interface graphique générale du logiciel, illustré dans la figure 6.

60 Figure 6 : Vue d ensemble de l interface graphique générale du logiciel

61 37 I.4 Eléments figurant dans le logiciel On est actuellement dans l interface graphique générale du logiciel. Sur la feuille de base se trouvent plusieurs «contrôles» qui sont les éléments actifs et représentatifs du logiciel, ex : onglet, texte, bouton, zone de texte, schéma, cadre, combo liste, case à cocher. Chaque «contrôle» correspond à un «élément» du dossier médical, ex : rubrique, sous-rubrique, schéma, item et case. Plusieurs types de contrôle ont été crées pour couvrir tous les termes utilisés par le logiciel. La correspondance entre un contrôle et son équivalent dans le dossier médical, est présentée dans la figure Figure 7 : Les éléments figurant dans le logiciel Légende 1 : Rubrique 2 : Sous rubrique 3 : Item 4 : Case / case à cocher avec son texte indicatif

62 38 5 : Case / zone de texte avec son texte indicatif 6 : Case / combo liste 7 : Case / zone de texte associée à un combo liste 8 : Case / bouton I.5 Utilisation des éléments du logiciel La «rubrique» est formée d un cadre, avec son nom en gras, en haut à gauche, et chevauchant la ligne même du cadre. C est le premier contrôle du logiciel. La rubrique peut avoir des «sous rubriques» constituées d onglets. Ceux-ci se présentent sous forme de boutons alignés en haut de la feuille, avec leur nom. Ils sont situés sous le nom de la rubrique mère et jouent le rôle de deuxième contrôle. Chaque sous-rubrique peut comporter de nombreux «schémas», «items» et «cases». La particularité des sous-rubriques est qu on peut se déplacer rapidement de l une à l autre au moyen de la souris et ce en cliquant seulement sur l onglet concerné. Le «schéma» représente ici un squelette du corps humain dont seules certaines parties sont actives, c est-à-dire sensibles à la clique gauche de la souris. Il s agit des différentes articulations pouvant être atteintes au cours de la polyarthrite rhumatoïde. Pour localiser une articulation atteinte, on clique gauche sur celle-ci. Elle sera alors marquée par un petit cercle rouge ou bleu, selon le type de lésion. On laissera libres les articulations indemnes. L «item» est un texte libre pouvant contenir un groupe de «cases». Il se trouve, soit dans une rubrique, soit dans une sous-rubrique.. La «case» est toujours accompagnée d un texte indicatif, soit à sa gauche, soit à sa droite. Elle est formée de zones de textes, boutons, cases à cocher, combo listes ou options. Les «zones de texte» sont des espaces vides rectangulaires de tailles différentes, dans lesquels on peut saisir un texte. Le curseur clignote dans la case quand elle est active. Des insertions de lettres et de chiffres peuvent se faire et leur validation s accomplit en appuyant sur la touche «entrée». Cette action envoie le curseur dans la case suivante. Le «bouton» est un petit rectangle surélevé, portant un texte écrit. Pour sa manipulation, il est plus pratique d utiliser la souris. Une clique gauche sur le

63 39 bouton entraine l ouverture d une nouvelle fenêtre permettant, soit l accès à la rubrique suivante, soit la validation de la fenêtre en cours. Le «combo liste» est un rectangle semblable à une zone de texte mais avec un carré fléché (combo) à son extrême droit. Il peut être seul ou associé à une zone de texte. Pour faire dérouler la liste qu il contient, on clique gauche sur le combo avec le curseur de la souris. On y fait un choix que l on valide avec une clique gauche. Au cas où le combo liste est seul et que la liste ne contient pas le choix nécessaire, la saisie d un texte est possible. Si le combo liste est associé à une zone de texte, le choix fait à son niveau est affiché automatiquement dans celleci. Pour pouvoir insérer des commentaires sur cette zone, il est indispensable de cliquer gauche, la touche «entrée» permettant de passer d une ligne à l autre. La «case à cocher» est formée d un petit carré surélevé, dans lequel une clique gauche permet d afficher un «V» signifiant que la réponse au texte associé à la case est un «oui». On laisse libre cette dernière en cas de réponse «non». L «option» est un petit cercle surélevé où une clique gauche permet d afficher un «point noir» en son centre, ce qui signifie que l on a choisi le texte associé à cette option. Le remplissage du dossier médical s effectue de haut en bas et de gauche à droite, selon les indications préétablies par le logiciel. II. Exploitation d un dossier médical individuel Le logiciel présente 3 différents modes d utilisation, à savoir le mode «enregistrement» qui est l insertion des données du patient nécessaires à la création de son dossier médical, puis le mode «lecture» qui permet la revue des dossiers médicaux déjà enregistrés dans le logiciel et enfin le mode «modification» qui permet la correction de ces derniers. II.1 Mode «enregistrement» C est la création d un dossier médical pour un «nouveau patient» ou l insertion d une nouvelle consultation pour le suivi d un «ancien patient». Le remplissage de certaines cases est obligatoire. Il en est ainsi pour les dates de naissance, poids, EVA Les autres cases peuvent être laissées vides mais quelques-unes nécessitent leur

64 40 validation par la touche «entrée», pour pouvoir passer à la case suivante. Parfois, l utilisation de la souris permet de sauter des cases, comme c est le cas pour «l histoire de la maladie». II.1.1 Création et remplissage du dossier médical d un nouveau patient Il y a tout d abord lieu de faire le choix entre «Nouveau patient» et «Ancien patient» dans la rubrique «Dossier médical». II Interface de la rubrique : «Dossier médical» Figure 8: Interface de la rubrique : «Dossier médical» Pour constituer le dossier médical d un nouveau patient, il convient de cliquer sur le bouton correspondant, ce qui transforme celui-ci en «annuler» (nécessaire en cas d erreur) et désactive automatiquement le bouton «ancien patient». II Interface de la rubrique : «Médecin examinateur» Figure 9 : Interface de la rubrique : «Médecin examinateur»

65 41 Le curseur se déplace de lui-même dans la case «Nom» figurant dans la rubrique «Médecin examinateur». Cette case doit être remplie soigneusement pour que le dossier soit légal. L insertion doit être ensuite validée par la touche «entrée». Le curseur passe alors dans la case suivante, qui est un combo liste comprenant des spécialités médicales : soit on opte pour une spécialité existant dans la liste, soit on insère une spécialité hors liste. Quel que soit le choix, on doit valider pour pouvoir passer à la rubrique suivante qui est l «Etat civil du patient». II Interface de la rubrique : «Etat civil du patient» Figure 10: Modèle de remplissage de la rubrique : «Etat civil du patient» Dans cette rubrique, le remplissage commence par les cases réservées aux «Nom» et «Prénoms» qui sont traitées de la même façon que des zones de texte. Concernant la «Date de naissance», la forme ci-après doit être respectée : jour, mois et année de naissance (jj/mm/aaaa). La validation avec la touche «Entrée» fait apparaitre une fenêtre et un texte demandant la confirmation ou non de la date saisie. Dans l affirmative, on clique sur «Ok». Dans le cas contraire ou pour corriger la date saisie, on opte pour «Annuler».

66 42 La case attribuée au «Lieu de naissance» se remplit comme une zone de texte. La validation de l insertion entraine automatiquement l indication de l âge dans la case suivante. Pour ce qui est du «Sexe du patient», cette case est constituée d un combo liste et il y a donc lieu de choisir entre «masculin» qui est affiché en permanence et «féminin» qui se trouve dans la liste. Le remplissage des cases consacrées aux «Téléphone», «Adresse» et «Profession» s effectue de la même manière que celui d une zone de texte. Quant au «Revenu mensuel du foyer», il s agit d un combo liste où l on se fixe sur la somme adéquate. Toutefois, on peut aussi saisir une somme libellée en chiffres. Pour le «Nombre de personnes prises en charge dans le foyer» il doit être saisi et ce tout en chiffres pour permettre le calcul automatique du budget alloué mensuellement au patient. Le remplissage de la case intitulée «Dernier diplôme» est identique à celui du combo liste vu précédemment. En ce qui concerne la case de la «Date de diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde» qui est une zone de texte, elle permet d insérer des chiffres et des lettres et ainsi d éviter tout blocage en cas d oubli de la date exacte par le patient. On peut donc avancer une date approximative comme : vers mi-juin Toutefois, si le diagnostic n a pas encore été prononcé, la case peut être laissée libre mais dans les deux cas, il est impératif de la valider avec la touche «entrée», pour activer la rubrique d après. Figure 11 : Modèle de remplissage : «Date de diagnostic» et «Evénement majeur» Le remplissage de la rubrique «Evénement majeur à considérer» se fait automatiquement car c est l image d un court texte de la rubrique «Antécédent».

67 43 II Interface de la rubrique : «Histoire de la maladie» La validation de la dernière case dite «Date de diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde» permet l activation de cette rubrique qui est formée de trois sous rubriques dénommées «Facteurs déclenchants», «Localisation initiale» et «Traitements déjà reçus». a. Interface de la sous-rubrique : facteurs déclenchant Figure 12: Interface de la rubrique : «Histoire de la maladie», sous-rubrique : «Facteurs déclenchant»

68 44 La première case à prendre en considération dans cette sous-rubrique intitulée «Facteurs déclenchant», est celle de la «Date du début des symptômes articulaires» qui se remplit comme une zone de texte, avec l insertion d une date approximative (ex : vers mi-juin 1995). L item «Facteurs psychologiques et physiques» est le suivant : il est composé d un groupe de trois cases, dont deux cases à cocher, à savoir les «Facteurs psychologiques» et les «Facteurs physiques» et une zone de texte dite «Autres facteurs» qui permet à l examinateur de saisir un texte précis. Le remplissage de ces cases n est pas obligatoire. Si aucune des propositions ne correspond au cas du patient, on peut passer outre et cliquer immédiatement dans la case comportant des symptômes rencontrés chez l intéressé. L «Evénement infectieux» est l item qui suit. Il est composé de combo liste associé à une zone de texte. On clique d abord sur le combo liste et on fait un choix que l on valide avec une clique gauche. Le choix est alors affiché dans la zone de texte à droite où on insère le commentaire y afférent. Si on veut insérer d autres localisations infectieuses, on suit la même procédure. On passe après au prochain item qui est celui de l «Evénement gynécologique». Ce dernier se remplit de la même manière que l item précédent. Si aucune case ne répond au cas du patient, on passe tout de suite dans la sous-rubrique «Localisation initiale» avec une clique gauche sur l onglet correspondant, pour faire apparaitre son contenu.

69 45 b. Interface de la sous-rubrique : «Localisation initiale» Figure 13 : Volet de la sous-rubrique : «Localisation initiale» Le premier item de cette sous-rubrique est la «Localisation initiale des atteintes articulaires». Il est constitué de trois cases dont un bouton pour accéder au schéma et deux zones de texte affichant automatiquement le nombre des articulations gonflées et celui des articulations douloureuses. Une clique gauche sur le bouton «Veuillez cliquer ici» permet d ouvrir une nouvelle fenêtre contenant trois schémas, à savoir un squelette humain, ainsi que des squelettes des deux mains et des deux pieds. Cela consiste à localiser les articulations gonflées en les marquant d un cercle bleu au moyen d une clique gauche. Il est à noter que l utilisation du bouton «Annuler» se trouvant en bas à droite, entraine la suppression systématique de tous les marquages effectués. Aussi, le manipulateur doit être conscient de ce fait, sinon il sera dans l obligation de recommencer le remplissage des schémas tout entier.

70 46 Figure 14 : Schémas de la «Localisation initiale des articulations gonflées» En ce qui concerne le schéma des «Articulations douloureuses» il y a lieu de cliquer sur le bouton «Douleur» situé en bas à droite. Une nouvelle fenêtre contenant les mêmes schémas apparait. Elle se remplit de la même façon que précédemment, mais seulement par des cercles de couleur rouge. Le bouton «Gonflement» sis en bas, permet de revenir aux schémas des articulations gonflées déjà marqués et de les corriger si nécessaire. Une fois satisfait, on clique sur le bouton «Terminer» qui nous ramène à la sous-rubrique «Localisation initiale».

71 47 Figure 15 : Schémas de la «Localisation initiale des articulations douloureuses» L item qui suit concerne l «Horaire de la douleur». Il est formé de cases à cocher et se remplit comme tel. Le dernier item est relatif à la «Durée de la raideur matinale». Il s agit d un combo liste et on suit donc le même processus. Si aucun item ne correspond au cas du patient, on passe à la sous-rubrique «Traitements déjà reçus» en cliquant gauche sur l onglet concerné.

72 48 c. Interface de la sous-rubrique : «Traitements déjà reçus» Figure 16 : Interface de la sous-rubrique : «Traitements déjà reçus» Dans cette sous-rubrique, on a quatre combo listes, à savoir : - l «Antalgique» - l «AINS» - le «Corticoïde» - le «Traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde». La dernière case de cette colonne est réservée aux «autres médicaments». C est une zone de texte qui doit être validée par la touche d entrée. Le choix d un médicament dans l une de ces cases fait apparaitre une fenêtre qui affiche plusieurs autres cases relatant l usage détaillé du médicament prescrit antérieurement.

73 49 Figure 17 : Exemple d antécédents médicamenteux Le nom du médicament sélectionné précédemment est inscrit dans la première case. Il est suivi de la «Forme de présentation du médicament» qui consiste en un combo liste. Une forme galénique n existant pas dans la liste, peut être toujours insérée. La case attribuée à la «Dose de l unité» est une zone de texte et se remplit comme telle. A propos des cases suivantes, il faut opter entre la «Prise journalière» et la «Prise hebdomadaire», ce qui permet d activer le groupe de boutons correspondant au choix ainsi fait. Si celui-ci porte sur la «Prise médicamenteuse journalière», le groupe de vingt quatre boutons (de 1h à 24h), dénommé «Horaire de la prise», est automatiquement disponible. Ainsi, pour des prises de médicament fixées par exemple à 8h, à 14h et à 20h, on doit cliquer les boutons y afférents dans l ordre. Si le choix porte sur la «Prise médicamenteuse hebdomadaire», le groupe de boutons s y rapportant et correspondant aux sept jours de la semaine est activé. Une clique sur l un des boutons désactive les autres. Pour le remplissage des cases de droite, on clique en premier lieu dans celle dite «Posologie par prise», ce qui permet d insérer des chiffres et des lettres comme par exemple : 2 cp ou 400 mg. L heure ou le jour de prise médicamenteuse sélectionné

74 50 précédemment s inscrit automatiquement dans la case intitulée «Heure ou jour de prise». La case relative aux «Observations» est consacrée aux conditions particulières de la prise médicamenteuse. Tel est par exemple le cas si à 20h, la moitie de la dose prescrite doit être administrée au milieu du repas ou si la prise médicamenteuse prescrite est journalière, à l exception du Jeudi. La dernière case dite «Durée du traitement» se remplit comme une zone de texte. L appui sur la touche «entrée» permet d activer le bouton «Valider» situé en bas. Toute correction est permise jusqu ici. Cela peut se réaliser en cliquant dans la case à rectifier, à l aide de la souris. Pour terminer la prescription, on clique sur le bouton «Valider». Pour sortir sans aucun enregistrement, on opte pour le bouton «Annuler». La prescription une fois établie, est automatiquement affichée dans un tableau figurant dans la sous-rubrique «Traitements déjà reçus». L insertion de médicaments peut se faire autant de fois que nécessaire. A gauche, existent des cases permettant de calculer l équivalence en prédnisone des différents corticoïdes. Ce calcul n est pas obligatoire, mais aide le prescripteur à faire une conversion de la dose voulue. Pour ce faire, on choisit la molécule à convertir dans la première case, puis la dose à évaluer dans la deuxième case. L équivalence en prédnisone s obtient automatiquement dans la troisième case. Le bouton «Suivant», sis en bas à droite, termine le remplissage de la rubrique «Histoire de la maladie» et ouvre une nouvelle fenêtre sur les «Antécédents».

75 51 II Interface de la rubrique : «Antécédents» Figure 18 : Présentation de la rubrique : «Antécédents» Cette rubrique comporte quatre cases qui sont : les «Antécédents médicaux» les «Antécédents chirurgicaux», les «Autres antécédents» et l «Evénement à considérer à chaque consultation». Ce sont toutes des zones de texte. Il est à remarquer que la case portant sur l «Evénement à considérer à chaque consultation», est réservée à de courts textes importants (ex : allergie au méthotrexate). Ledit texte est affiché en rouge dans la rubrique «Evénement majeur à considérer» mentionnée auparavant.

76 52 Pour apporter des corrections dans la rubrique «Histoire de la maladie», le retour à celle-ci est possible en cliquant sur le bouton «Précédent» situé en bas à droite de la feuille. Pour mettre fin à cette rubrique, on clique sur le bouton «Terminer» sis en bas à gauche. Il est important de savoir que le retour aux rubriques «Histoire de la maladie» et «Antécédents» se trouve définitivement bloqué, dès que le bouton «Terminer» est validé. II Interface de la rubrique : «Examens cliniques et paracliniques actuels» Cette rubrique est formée de trois onglets, à savoir la «Clinique», la «Biologie» et l «Imagerie». Figure 19 : Interface de la rubrique : «Examens cliniques et paracliniques actuels»

77 53 a. Interface de la sous rubrique : «Clinique» Le premier item de cette sous-rubrique est celui des «Signes généraux». Il comporte des cases ayant l aspect de zones de texte attribuées à la température, au poids, à la taille et à l IMC. La case réservée à l IMC se remplit automatiquement en fonction des tailles et poids saisis. La deuxième ligne de ce premier item est composée de cases à cocher relatives à l anorexie, à l asthénie, à la sueur et à l amaigrissement. Si ce dernier existe, les cases permettant de préciser le poids perdu et sa durée sont activées. L item suivant est celui des «Signes fonctionnels». Il contient deux combo listes pour les signes articulaires «Douleur réveillant la nuit» et «Dérouillage matinal», une zone de texte pour les «Autres appareils», un bouton pour le «Score HAQ» et un nouveau combo liste pour l «EVA». Le remplissage de la case consacrée au «Score HAQ» commence par une clique sur le bouton correspondant, faisant ainsi apparaître une fenêtre ouvrant sur le procédé à suivre, ainsi que sur différentes questions listées, allant du score 0 à 3. On note la capacité du patient conformément à sa réponse aux questions. L interprétation du score s affiche automatiquement en rouge. Pour terminer le remplissage, on clique sur le bouton «Terminer".

78 Figure 20 : Exemple de remplissage du «Score HAQ»

79 55 Concernant le remplissage de la case réservée à l EVA, il faut et il suffit de répondre à la question posée. Passons enfin au dernier item de la sous-rubrique «Clinique», dénommé «Signes physiques». Celui-ci est divisé en deux : En premier lieu, on a les «Appareils locomoteurs» dont une clique sur le bouton ouvre une fenêtre contenant les schémas d un squelette humain, des deux mains et des deux pieds. Ces schémas sont à remplir de la même façon que ceux de l item «Localisation initiale». En second lieu, on a les «Remarques sur les autres appareils». Cette case est traitée pareillement à un combo liste associé à une zone de texte. b. Interface de la sous-rubrique : «Biologie» Figure 21 : Interface de la sous-rubrique : «Biologie»

80 56 Dans cette sous-rubrique, on a une liste des bilans standards nécessaires au cours de la polyarthrite rhumatoïde, qui se remplit par l insertion de chiffres. Le déplacement dans cette sous-rubrique est plus aisé avec la souris, car on peut sauter les cases n ayant aucun lien avec le patient. Il est à remarquer que, une fois la case «Créatininemie» remplie, une simple clique dans l une des suivantes permet d obtenir une valeur de la «Clairance de la créatininémie». En ce qui concerne l «ASAT» et l «ALAT», il convient de choisir une unité de mesure en «mg/l» ou en «mmol/l» et de remplir les zones de texte avec des chiffres. Pour les cases «Remarques sur les autres examens biologiques», on fait un choix dans la liste proposée et on insère les commentaires dans la zone de texte associée.

81 57 c. Interface de la sous-rubrique : «Imagerie» Figure 22 : Interface de la sous rubrique : «Imagerie» Dans la sous-rubrique «Imagerie», il existe un item consacré à la «Radiographie» permettant d établir le «Score de Sharp modifié par Van Der Heidje». En cliquant sur le bouton correspondant, une fenêtre contenant les schémas d un squelette humain, des deux mains et des deux pieds, apparait.

82 58 Figure 23 : Schéma des «Pincements radiographiques articulaires» Toutes les articulations utiles pour établir le score en question, sont activées. A chaque clique sur l une d elles, une petite fenêtre contenant cinq mini-schémas de pincements articulaires, gradés de 0 à 4 et accompagnés d un texte explicatif, s ouvre au milieu des trois premiers schémas. En cliquant sur l image correspondant au grade du patient, on obtient le nom de l articulation sélectionnée et le grade du pincement articulaire en bas de la petite fenêtre. Si tout est correct, on valide en appuyant sur le bouton «OK». Dans le cas contraire on peut modifier le grade par une simple clique sur l image appropriée et on valide. Après confirmation, la petite fenêtre contenant les images et grades de pincement articulaire disparait de l écran. Il convient de noter que ladite procédure est à recommencer autant de fois qu il y a pincement articulaire. Par ailleurs, la manœuvre nécessite une attention particulière car une clique portée sur le bouton «Annuler», entraine systématiquement la suppression de tous les marquages et gradations effectués précédemment.

83 59 Figure 24 : Schéma des «Grades des pincements articulaires» Pour passer au schéma suivant qui est celui des érosions articulaires, on clique sur le bouton «Erosion» en bas à gauche. Les schémas du squelette humain, des deux mains et des deux pieds réapparaissent.

84 60 Figure 25 : Schéma des «Erosions radiographiques articulaires» Les érosions articulaires des mains, utiles pour le calcul du score de Sharp modifié par Van Der Heidje, sont activées. Le remplissage suit le même principe que celui du pincement articulaire et une clique sur l une des articulations fait apparaitre une nouvelle fenêtre, mais cette fois ci, il s agit des images d érosions articulaires gradées de 1 à 5 et toujours accompagnées d un texte explicatif.

85 61 Figure 26 : Schéma des «Grades des érosions articulaires» En cliquant sur l image correspondant au grade du patient, le nom de l articulation sélectionnée et le grade de l érosion articulaire apparait en bas de la petite fenêtre. Si tout est convenable, on valide par le bouton «OK». La modification du grade peut s effectuer conformément à la même méthode que celle des pincements.

86 62 Pour pouvoir effectuer des rectifications sur les schémas des pincements articulaires, on clique sur le bouton «Pincement» qui se trouve en bas à droite des schémas des érosions radiographiques articulaires. Le bouton «Terminer» quant à lui, permet de valider les marquages portés sur les schémas et de revenir dans la sous rubrique imagerie. Les cases réservées au «Score de Sharp modifié par Van Der Heidje» dans la sous-rubrique «Imagerie», sont remplies automatiquement. Les prochaines cases sont attribuées aux autres examens d imagerie comme l échographie, l imagerie par résonnance magnétique ou autres. Le remplissage se fait comme celui d une zone de texte. Pour en terminer avec la rubrique «Examens cliniques et paracliniques actuels», on clique sur le bouton «Suivant» situé en bas. II Interface de la rubrique : «Mes prescriptions» Figure 27 : Interface de la rubrique : «Mes prescriptions»

87 63 Cette dernière rubrique nous présente les résultats du score de DAS 28 qui est utile pour la détermination du traitement, et ceux du score HAQ qui reflète l aptitude du patient à ses activités habituelles et quotidiennes. Le remplissage des cases affectées à la prescription des médicaments, est similaire à celui prévu pour l «Histoire de la maladie». Il suit le même principe, avec la seule différence que deux cases supplémentaires y sont réservées aux «Examens complémentaires» et au «Prochain rendez-vous», qui sont indispensables pour le suivi du patient. La première est un combo liste associé à une zone de texte destinée au commentaire. La seconde est constituée d une zone de texte permettant l insertion de date et heure précises. Il est à signaler qu il est possible de revenir à la rubrique «examens cliniques et paracliniques actuels» pour y apporter des modifications et ce en cliquant sur le bouton «retour». Pour enregistrer le dossier du patient, on clique sur le bouton «Terminer» qui affiche une fenêtre demandant la confirmation de l enregistrement. Après cette opération, le logiciel revient automatiquement à l étape de début, c'est-à-dire au niveau du choix entre «Nouveau patient» et «Ancien patient». II.1.2 Création et remplissage d un dossier médical pour le suivi d un ancien patient Dans ce cas, le patient possède déjà un dossier médical dûment enregistré. On clique sur le bouton «Ancien patient», qui se transforme en «Retour». Les cases permettant la recherche du dossier à partir de son numéro ou des nom et prénoms du patient sont activées. Il en est de même pour le groupe de boutons intitulé «Navigation des dossiers médicaux» qui permet le déplacement d un dossier à l autre et le combo liste «Numéro de consultation» qui est utile pour passer en revue les anciennes consultations du patient. Pour rechercher le dossier d un patient, on choisit une des options précitées (numéro de dossier, nom, ou prénoms de l intéressé), en cliquant dans la case y afférente. Si on est pour la première, on clique sur le combo liste et on choisit le numéro de dossier correspondant. Si on opte pour le nom ou le prénom, on choisit ceux qui lui sont appropriés dans la liste. A la suite de cette démarche, le dossier médical du patient s affiche automatiquement dans les différentes rubriques.

88 64 Le groupe de boutons «Navigation de dossiers médicaux» situé sous le combo liste précité, permet aussi d afficher les dossiers des patients un par un, sans passer par l option recherche. Ces boutons sont au nombre de quatre et sont, de gauche à droite, la touche ramenant au premier patient, la touche ramenant au patient précédent, la touche ramenant au patient suivant et la touche ramenant au dernier patient. La case dite «Numéro de consultation» permet de voir les examens cliniques et paracliniques, ainsi que les traitements prescrits lors des consultations antérieures. Pour créer un dossier médical de suivi pour les consultations de contrôle, on clique sur le bouton «Nouvelle consultation» dans la rubrique «Dossier médical». Le remplissage de ce dossier annexe est identique à celui du «Nouveau patient». Cependant, au lieu de débuter à la rubrique «Médecin examinateur», celui-ci commence au niveau de la rubrique «Examens cliniques et paracliniques actuels». S il y a des corrections à faire dans les rubriques précédentes comme l état civil, l histoire de la maladie et les antécédents du patient, on est obligé de terminer le remplissage de ce dossier médical de suivi, de l enregistrer et de corriger les informations du dossier médical mère, en utilisant le mode «Modification». II.2 Mode «lecture» Figure 28 : Schéma de recherche de dossier médical Le mode lecture s active en cliquant sur le bouton «Ancien patient», qui se transforme en bouton «Retour». Les cases permettant la recherche du dossier médical au moyen de son numéro ou des nom et prénoms du patient sont également activées. Tel est aussi le cas du groupe de boutons dénommé «Navigation de dossiers médicaux»